社区健康管理.ppt

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1、社区健康管理与社区慢性病防治社区健康管理与社区慢性病防治健康管理师培训课件健康管理师培训课件健康管理师培训课件健康管理师培训课件 第一部分第一部分社区健康管理社区健康管理概念概念发展趋势发展趋势国际国际国内国内发展建议：网络模式、运作、人才培养发展建议：网络模式、运作、人才培养第二部分第二部分社区慢性病防治社区慢性病防治概念概念规划规划案例案例第一部分第一部分社区健康管理社区健康管理一、一、社区社区健康管理概念健康管理概念社区、健康、管理社区、健康、管理是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、疾病人群的健康危

2、险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的全过程。能的全过程。实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。健康管理质的飞跃。社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。解决民生问题的全方位优势。二、社区健康管理的发展趋势二、社区健康管理的发展趋势（一）国际发展趋势（一）国际发展趋势1 1萌芽期萌芽期19781978年，年，WH

3、OWHO和联合国儿童基金会在哈萨克和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦的阿拉木图召开了国际初级卫生保斯坦的阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议（健会议（PHC PHC 简称阿拉木图会议）。简称阿拉木图会议）。2 2形成期形成期19941994年西太区会员国批准了题为年西太区会员国批准了题为“健康新健康新地平线地平线”的政策框架。的政策框架。“健康新地平线健康新地平线”提出有关卫生政策的长提出有关卫生政策的长远观点，旨在为制定和计划远观点，旨在为制定和计划2121世纪的未世纪的未来政策方向起推动作用。来政策方向起推动作用。它建议按三个方面来安排和调拨卫生资源。它建议按三个方面来安排和调拨卫生资源。准备生

4、命准备生命 、保护中青年的生命、保护中青年的生命 、提高老、提高老年人的生活质量年人的生活质量 。3 3发展期发展期2121世纪人人健康战略的总目标和具体指标。世纪人人健康战略的总目标和具体指标。（1 1）总目标）总目标1 1）提高全体人民的期望寿命和生活质量；）提高全体人民的期望寿命和生活质量；2)2)改善国改善国家间和国家内部的健康公平；家间和国家内部的健康公平；3)3)建立和完善使人人建立和完善使人人享有可持续发展的卫生保健体制与服务。享有可持续发展的卫生保健体制与服务。（2 2）两项政策性目标来实现总目标）两项政策性目标来实现总目标1 1）使健康成为人类发展的核心；）使健康成为人类发展

5、的核心；2 2）发展可持续的卫）发展可持续的卫生保健体制以期满足人民的需要；重要的问题在于生保健体制以期满足人民的需要；重要的问题在于认识到健康不能脱离人类和社会的发展而孤立地发认识到健康不能脱离人类和社会的发展而孤立地发展。展。（二）国内发展（二）国内发展1 1萌芽期萌芽期19971997年，年，中共中央、国务院关于卫生改中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定革与发展的决定作出了决定，要作出了决定，要“改改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络的卫生服务网络”。这是中国社区健康。

6、这是中国社区健康管理的开始。管理的开始。2 2形成期形成期国家劳动和社会保障部在国家劳动和社会保障部在20052005年年1010月正式月正式推出推出“健康管理师健康管理师”这一新的职业，说这一新的职业，说明我国政府已经意识到健康管理的重要明我国政府已经意识到健康管理的重要性和必要性。性和必要性。3 3发展期发展期胡锦涛总书记在十七大报告中关于卫生工作的胡锦涛总书记在十七大报告中关于卫生工作的重要指示，标志着卫生事业发展的春天已经重要指示，标志着卫生事业发展的春天已经到来。国家要从全局来考虑卫生事业的改革到来。国家要从全局来考虑卫生事业的改革和发展，把人人享有基本医疗卫生服务作为和发展，把人人

7、享有基本医疗卫生服务作为历史使命，使之服务于社会主义和谐社会建历史使命，使之服务于社会主义和谐社会建设的伟大目标。设的伟大目标。最近国家卫生部提出实施最近国家卫生部提出实施“健康中国健康中国2020”2020”战战略。略。健康护小康，小康看健康健康护小康，小康看健康三步走战略（陈竺部长）三步走战略（陈竺部长）2010年，建立覆盖城乡居民基本卫生保健制年，建立覆盖城乡居民基本卫生保健制度，进入实施全民基本卫生保健国家行列度，进入实施全民基本卫生保健国家行列2015年，进入发展中国家前列地位年，进入发展中国家前列地位2020年，保持发展中国家前列地位，东部地年，保持发展中国家前列地位，东部地区和中

8、西部地区部分城乡接近或达到中等发区和中西部地区部分城乡接近或达到中等发达国家水平达国家水平2008年年10月发改委正式公布新医改方案月发改委正式公布新医改方案 指导思想。指导思想。从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐

9、三、社区健康管理的重大意义三、社区健康管理的重大意义1 1发展社区健康管理是全面建设小康社会、发展社区健康管理是全面建设小康社会、坚持党的基本路线和改革开放的方针政坚持党的基本路线和改革开放的方针政策，坚持全心全意为人民服务宗旨的具策，坚持全心全意为人民服务宗旨的具体体现。体体现。医疗保障体系医疗保障体系公共卫生服务体系公共卫生服务体系医疗医疗服务服务体系体系药品药品供应供应保障保障体系体系医医疗疗管管理理机机制制 运运营营机机制制 筹筹资资投投入入 监监管管机机制制 人人力力资资源源 定定价价机机制制 信信息息技技术术 立立法法保保障障 公立医院管理制度公立医院管理制度基本药物制度基本药物

10、制度2 2健康管理是从上游解决民众健康管理是从上游解决民众“看病贵、看病看病贵、看病难难”问题的最有效办法和举措。问题的最有效办法和举措。慢性病威胁和医疗负担加重是引发当前健康管理慢性病威胁和医疗负担加重是引发当前健康管理“热潮热潮”的直接原因和最大需求。的直接原因和最大需求。只有实施战略前移（从疾病发生的只有实施战略前移（从疾病发生的“上游上游”入手，入手，即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管理，从以病人为中心转向健康理，从以病人为中心转向健康/亚健康人群为亚健康人群为中心）和重心下移（即将卫生防病工作的重点中心）和重心下移（即将卫生防病工作的重点

11、放在社区、农村和家庭），才是解决民众放在社区、农村和家庭），才是解决民众“看看病贵、看病难病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。问题的最有效办法和举措。3 3增强企业核心竞争力增强企业核心竞争力企业健康管理能降低企业总医疗保健费用。企业健康管理能降低企业总医疗保健费用。美国的企业健康管理经验表明：健康管美国的企业健康管理经验表明：健康管理对于任何企业及个人都有这样一个秘理对于任何企业及个人都有这样一个秘密，即密，即9090和和1010。具体地说就是。具体地说就是9090的个人和企业通过健康管理后，医疗费的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的用降到原来的1010。企业健康管理能大大减少员

12、工因患病或健企业健康管理能大大减少员工因患病或健康事假而带来的间接经济损失。康事假而带来的间接经济损失。企业健康管理是一项吸引优秀员工的福利企业健康管理是一项吸引优秀员工的福利项目。项目。4 4发展社区健康管理是社区群众越来越迫发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要切的需要WHO WHO 认为所有就诊病人中，只有认为所有就诊病人中，只有1010左右左右的患者需要专科医生诊治，而人群中的患者需要专科医生诊治，而人群中80908090以上的基本健康问题，可以通以上的基本健康问题，可以通过以训练有素的全科医生和社区健康管过以训练有素的全科医生和社区健康管理师为骨干的社区卫生服务工作人员来理师为骨

13、干的社区卫生服务工作人员来解决。解决。出现疾病症状的出现疾病症状的危险人群危险人群 只有危险因素但只有危险因素但 没有生病的人群没有生病的人群没有已知危险没有已知危险因子的人群因子的人群 疾病管理疾病管理 生活方式管理生活方式管理 健康管理健康管理人群健康管理人群健康管理5 5发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要20062006年卫生部公布的全国城乡调查数据显示：恶性肿年卫生部公布的全国城乡调查数据显示：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系内分泌营

14、养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度大幅度上升。大幅度上升。世界卫生组织发布的健康公式（健康世界卫生组织发布的健康公式（健康=15%=15%遗传遗传+10%+10%社社会因素会因素+8%+8%医疗医疗+7%+7%气候因素气候因素+60%+60%生活方式）也明生活方式）也明确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理有效活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理有效地预防的。地预防的。为幸福生活拼命工作，赚钱买好房子、车子、为幸福生活拼命工作

15、赚钱买好房子、车子、高的社会地位；高的社会地位；长期工作压力、不规律饮食方式、超负荷工作长期工作压力、不规律饮食方式、超负荷工作:缺乏运动成为一代人的生活方式缺乏运动成为一代人的生活方式；随着经济的发达，越来越多人超重、肥胖，血随着经济的发达，越来越多人超重、肥胖，血脂异常，糖尿病、高血压等脂异常，糖尿病、高血压等老年性疾病呈现了老年性疾病呈现了年轻化趋势年轻化趋势心脑血管病猝死不鲜心脑血管病猝死不鲜举例高质量高质量高质量生活目标生活目标生活目标努力挣钱的生活方式精神压力饮食不合理体力活动来自上级压力来自竞争压力来自市场压力出门坐车回家乘电梯一天以坐为主工作餐饮为主不按时用餐膳食结构问题导致

16、后果：导致后果：超重、肥胖、血脂异常、代谢紊乱、三高、慢性病、心源性猝死超重、肥胖、血脂异常、代谢紊乱、三高、慢性病、心源性猝死努力花钱治病需要花钱预防 疾病预防与控制疾病预防与控制疾病预防与控制疾病预防与控制成为健康产业的一个市场需求成为健康产业的一个市场需求成为健康产业的一个市场需求成为健康产业的一个市场需求 健康管理服务健康管理服务健康管理服务健康管理服务0505年年8 8月月4646岁的著名演员高秀敏在家突发心脏病去世；岁的著名演员高秀敏在家突发心脏病去世；0505年年7 7月月2 2日特型演员古月突发心肌梗塞抢救无效去世；日特型演员古月突发心肌梗塞抢救无效去世；0606年年1212月

17、相声大师马季在家中突发心肌梗塞幸去世；月相声大师马季在家中突发心肌梗塞幸去世；0707年年6 6月相声大师候耀文在家中突发心肌梗塞去世月相声大师候耀文在家中突发心肌梗塞去世拿什么来拯救你尚年轻的生命！造成猝死的主因造成猝死的主因 1 1、工作压力大：精神压力导致内分泌失调，殃及睡眠、工作压力大：精神压力导致内分泌失调，殃及睡眠和食欲；和食欲；2 2、同时成为高血压、颈椎病、糖尿病、心血管病高发、同时成为高血压、颈椎病、糖尿病、心血管病高发人群。人群。3 3、生活都不规律，为了熬夜就抽烟，加剧了心脑血管、生活都不规律，为了熬夜就抽烟，加剧了心脑血管病发生。病发生。4 4、经常吃快餐，不健康饮食。

18、经常吃快餐，不健康饮食。社会中坚层的发病社会中坚层的发病“同本不同标同本不同标”，病情各异，病根，病情各异，病根就是就是：高强度脑力劳动+运动缺乏+营养不均衡+精神压力生活方式疾病四、社区健康管理可持续发展的战略四、社区健康管理可持续发展的战略（一）领导重视，社会关注，形成国家和（一）领导重视，社会关注，形成国家和人民共同发展社区健康管理的景愿。人民共同发展社区健康管理的景愿。在党的十七大报告中，胡锦涛总书记对深在党的十七大报告中，胡锦涛总书记对深化卫生改革与发展、完善国民健康政策，化卫生改革与发展、完善国民健康政策，提高全民健康水平，指明了目标和方向。提高全民健康水平，指明了目标和方向。要

19、求我们应当始终坚持卫生工作为人民要求我们应当始终坚持卫生工作为人民健康服务的方针，把追求人人享有健康健康服务的方针，把追求人人享有健康作为矢志不渝的奋斗目标。作为矢志不渝的奋斗目标。（二）构建基本卫生健康保健模式，探讨（二）构建基本卫生健康保健模式，探讨特色社区健康管理模式，可持续发展社区特色社区健康管理模式，可持续发展社区健康管理事业。健康管理事业。1 1基本卫生健康保健模式。日前，作者提出基本卫生健康保健模式。日前，作者提出了基本卫生健康保健模式了基本卫生健康保健模式“54321”“54321”模模式。该模式的构架是：式。该模式的构架是：5 5定即定首诊医疗机定即定首诊医疗机构、医疗保险费

20、用、医疗服务数量、质量和构、医疗保险费用、医疗服务数量、质量和费用、公共卫生服务数量、质量和费用、服费用、公共卫生服务数量、质量和费用、服务人群；务人群；4 4付即政府、保险机构、医疗机构付即政府、保险机构、医疗机构和个人四方付费；和个人四方付费；3 3督即政府、居民、社会督即政府、居民、社会（第三方）进行监督；（第三方）进行监督；2 2转即首诊医疗机构转即首诊医疗机构和综合性医院双向转诊；和综合性医院双向转诊；1 1考即考即1 1年年1 1次考核。次考核。2 2探索特色社区健康管理模式。探索特色社区健康管理模式。（1 1）社区卫生服务机构和综合性医院的联盟）社区卫生服务机构和综合性医院的联盟

21、模式模式该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，综合性医院实施设档案并进行动态管理，综合性医院实施设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和综合性医院保持良好的双向服务务机构和综合性医院保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。（2 2）社区卫生服务机构和健康体检中心的）社区卫生服务机构和健康体检中心的联盟模式联盟模式该模式由社区卫生服务机构提供健康状况该模式由社区卫生服务机构

22、提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，健康体检中健康档案并进行动态管理，健康体检中心提供设计健康指导方案并进行评价；心提供设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和健康体检中心保持社区卫生服务机构和健康体检中心保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。加的健康管理服务。（3 3）综合性社区健康管理模式）综合性社区健康管理模式社区卫生服务机构、健康体检中心、健康社区卫生服务机构、健康体检中心、健康管理中心和综合性医院构建联盟，各个管理中心和综合性医院构建联盟，各个机构各负其责，各

23、尽所能，为社区健康机构各负其责，各尽所能，为社区健康管理共同出力。管理共同出力。（三）社区健康管理基本内容（三）社区健康管理基本内容社区健康档案社区健康档案1 1、建立健康档案和进行有效管理的意义、建立健康档案和进行有效管理的意义建立个人和家庭健康档案是社区健康服务的依据。建立个人和家庭健康档案是社区健康服务的依据。建建立立个个人人和和家家庭庭健健康康档档案案是是对对社社区区居居民民进进行行动动态态管理的最好工具。管理的最好工具。个人和家庭健康档案是医学研究的基础。个人和家庭健康档案是医学研究的基础。个个人人和和家家庭庭健健康康档档案案的的电电脑脑化化管管理理可可使使资资料料地地域域化化和和全

24、全球球化化，尤尤其其是是使使资资料料可可以以进进行行广广泛泛地地应应用。用。2 2、主要内容、主要内容个人健康档案主要内容个人健康档案主要内容基本资料基本资料（1 1）人人口口学学资资料料：如如年年龄龄、性性别别、教教育育程程度度、职职业业、婚姻、民族、社会经济状况等；婚姻、民族、社会经济状况等；（2 2）健健康康行行为为资资料料：如如吸吸烟烟、饮饮酒酒、饮饮食食习习惯惯、行行为、运动、就医行为等；为、运动、就医行为等；（3 3）临临床床资资料料：如如过过去去史史、家家族族史史、个个人人史史(药药物物过过敏、月经史等敏、月经史等)、各种检查结果、心理评估等资料。、各种检查结果、心理评估等资料。

25、问题目录问题目录(1)(1)所所记记录录的的问问题题是是指指过过去去影影响响、现现在在正正在在影影响响或或将将来来还还要要影影响响病病人人健健康康的的异异常常情情况况，可可以以是是明明确确的的或或不不明明确确的的诊诊断断，可可以以是是无无法法解解释释的的症症状状、体体征征或或实实验验室室检检查查结结果果，也也可可以以是是社社会会、经经济济、心心理理、行行为为问问题题(如失业、丧偶、异常行为等如失业、丧偶、异常行为等)。(2)(2)问题目录常以表格的形式记录，将确认后的问题按问题目录常以表格的形式记录，将确认后的问题按发生的年代顺序逐一编号记入表中，分主要问题目发生的年代顺序逐一编号记入表中，分

26、主要问题目录和暂时性问题目录，前者多列慢性问题及尚未解录和暂时性问题目录，前者多列慢性问题及尚未解决的问题，后者则列急性问题决的问题，后者则列急性问题.问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录问问题题描描述述将将问问题题表表中中的的每每一一问问题题依依序序号号逐逐一以一以“S-O-A-P”S-O-A-P”的形式进行描述。的形式进行描述。S S：病人的主观资料（：病人的主观资料（subject datasubject data）：）：O O：客观资料（：客观资料（objective dataobjective data）：）：A A：评估（：评估（assessmentassessment）：

27、P P：计划：计划(plan)(plan)：周期性健康检查记录周期性健康检查记录周周期期性性健健康康检检查查记记录录内内容容包包括括有有计计划划地地健健康康普普查查（如如测测血血压压、乳乳房房检检查查、胃胃镜镜检检查查、尿尿液液检检查查等等），计划免疫（预防免疫接种等）和健康教育。，计划免疫（预防免疫接种等）和健康教育。会诊和转诊记录会诊和转诊记录特殊检查等记录特殊检查等记录 将实验检查等结果登记或粘贴以利备查。将实验检查等结果登记或粘贴以利备查。保健记录保健记录 （1 1）老年保健适用于）老年保健适用于6060岁以上的老年人。岁以上的老年人。（2 2）儿童保健适用于）儿童保健适用于7 7

28、岁以下的儿童。岁以下的儿童。（3 3）妇女保健适用于）妇女保健适用于2020岁以上的未婚女性。岁以上的未婚女性。家庭健康档案家庭健康档案（1 1）家家庭庭基基本本资资料料：家家庭庭基基本本资资料料包包括括家家庭庭住住址址、人人数数及及每每个个人人基基本本资资料料，建建档档医医生生和和护护土土姓姓名名，建建档日期等。档日期等。（2 2）家家系系图图：家家系系图图以以绘绘图图的的方方式式表表示示家家庭庭结结构构及及各各成成员员的的健健康康和和社社会会资资料料，是是简简明明的的家家庭庭综综合合资资料料，其使用符号有一定的格式。其使用符号有一定的格式。（3 3）家家庭庭卫卫生生保保健健记记录录：记记录

29、录家家庭庭环环境境的的卫卫生生状状况况、居居住住条条件件、生生活活起起居居方方式式，是是评评价价家家庭庭功功能能、确确定定健康状况的参考资料。健康状况的参考资料。（4 4）家家庭庭评评估估资资料料：包包括括对对家家庭庭结结构构、功功能能、家家庭庭生活周期等的评价。生活周期等的评价。需要进行家庭评估的状况需要进行家庭评估的状况1 1、病病患患频频频频地地因因非非特特异异性性的的症症状状来来求求诊诊：如如头头痛痛、背背痛痛、腹腹痛痛、疲疲劳劳、失失眠眠等等，特特别别是是没没有有器器质质性性病病变变的的时间。时间。2 2、过过度度利利用用医医疗疗保保健健机机构构（资资源源利利用用过过度度）或或每每个

30、个家家庭成员都经常就诊。庭成员都经常就诊。3 3、处处理理慢慢性性病病时时遭遭遇遇难难题题，如如高高血血压压维维持持药药物物的的顺顺从从性不佳，糖尿病及严重气喘发作频繁等。性不佳，糖尿病及严重气喘发作频繁等。4 4、“涟涟漪漪”效效应应（ripple ripple effecteffect）:不不同同的的成成员员出出现现同样的严重疾病的症状或家中接连出现严重的疾病。同样的严重疾病的症状或家中接连出现严重的疾病。5 5、情绪及行为方面的问题。、情绪及行为方面的问题。6 6、配偶间的问题（婚姻及性问题）。、配偶间的问题（婚姻及性问题）。7 7、“代代罪罪羔羔羊羊”或或“三三角角关关系系”(tria

31、ngulation),(triangulation),即即将将家家中中未未解解决决的的压压力力以以情情绪绪转转移移的的状状况况移移至至家家庭庭中中成成员。如小孩。员。如小孩。8 8、与与生生活活方方式式及及环环境境因因素素有有因因果果关关系系的的疾疾病病，如如酒酒精精性肝病、情绪性消化道溃疡等。性肝病、情绪性消化道溃疡等。9 9、促促进进健健康康与与预预防防疾疾病病的的活活动动，包包括括预预防防接接种种、遗遗传传咨询及营养指导等。咨询及营养指导等。1010、家家庭庭发发展展阶阶段段因因预预期期问问题题而而产产生生的的焦焦虑虑，如如婴婴儿儿的的诞生及照顾、青春期、中年危机、空巢症候群等。诞生及照

32、顾、青春期、中年危机、空巢症候群等。1111、危危机机。包包括括丧丧失失家家庭庭成成员员、失失业业、意意外外、死死亡亡、战战争、分离等。争、分离等。家庭功能的家庭功能的APGARAPGAR问卷问卷 A A：AdaptationAdaptation（适适应应度度），即即家家庭庭面面临临危危机机或或压压力力时时，内内在在与与外外在在资资源源的的使使用用情情况况，以以及及使使用用后后解决问题的力度。解决问题的力度。P P：PartnershipPartnership（合合作作度度），指指家家庭庭成成员员对对问问题题的的决定权以及责任的共享情况。决定权以及责任的共享情况。G G：GrowingGrow

33、ing（发发展展状状况况），即即家家庭庭成成员员间间经经过过相相互互支支持持而而达达到到生生理理、心心理理和和社社会会适适应应方方面面的的成成熟熟与与自我实现。自我实现。A A：AffectionAffection（感感情情问问题题），指指家家庭庭各各成成员员间间相相互互关爱的状况和程度。关爱的状况和程度。R R：ResolveResolve（亲亲密密度度），是是用用来来代代表表家家庭庭成成员员彼彼此此间间享享受受共共同同的的时时间间、空空间间和和经经济济资资源源的的承承诺诺（commitmentcommitment）。）。社区健康档案基本内容社区健康档案基本内容社区基本资料。社区基本资料。社

34、区卫生资源。社区卫生资源。居民健康状况和评价。居民健康状况和评价。2 2社区健康状况评估预测社区健康状况评估预测健康管理评估专家组根据以上信息可以准健康管理评估专家组根据以上信息可以准确有效地评估出社区居民目前的健康状确有效地评估出社区居民目前的健康状况及在未来况及在未来5-105-10年内相关患慢性病的危年内相关患慢性病的危险程度、发展趋势及与其相关的危险因险程度、发展趋势及与其相关的危险因素，并确定个人处于素，并确定个人处于“健康健康”、“亚健亚健康康”、“高风险高风险”以及以及“患病患病”的状态。的状态。实际年龄实际年龄评价年龄评价年龄增长年龄增长年龄3 3社区健康管理保护社区健康管理保

35、护第一是设计健康指导方案，由健康管理专家根据第一是设计健康指导方案，由健康管理专家根据社区居民的健康及疾病状况，提供针对性的健社区居民的健康及疾病状况，提供针对性的健康指导建议，并为社区居民定期制定个性化健康指导建议，并为社区居民定期制定个性化健康处方，以邮件或短信的形式定期发送，帮助康处方，以邮件或短信的形式定期发送，帮助社区居民建立合理而健康的生活方式。社区居民建立合理而健康的生活方式。第二是跟踪与干预服务，对于参加第二是跟踪与干预服务，对于参加“跟踪与干预跟踪与干预服务服务”的社区个人，要提供健康状况跟踪与干的社区个人，要提供健康状况跟踪与干预服务。通过短信、电话、互联网以及邮件来预服务

36、通过短信、电话、互联网以及邮件来跟踪个人执行健康管理计划的状况，并定期进跟踪个人执行健康管理计划的状况，并定期进行重复评估，给个人提供最新的改善结果。行重复评估，给个人提供最新的改善结果。对于没有执行的个人，将与个人长期联系，进行对于没有执行的个人，将与个人长期联系，进行直接沟通与指导。直接沟通与指导。健康管理健康管理服务流程服务流程健康监测健康评估健康指导健康干预1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析与利用5监测方案制定与实施1健康筛选2评估分析3风险管理1健康咨询2跟踪随访3健康教育4健康维护 1制定干预计划2实施干预并监控3干预效果评估4 4社区健康管理可持续发展社区健康管理可持

37、续发展通过以上全面系统的健康管理服务，帮助通过以上全面系统的健康管理服务，帮助社区居民改善其不健康生活方式，降低社区居民改善其不健康生活方式，降低危险因素，从而有效地预防疾病并改善危险因素，从而有效地预防疾病并改善自己的健康。同时进行有效反馈，将健自己的健康。同时进行有效反馈，将健康保护做到最好，全面提升社区居民健康保护做到最好，全面提升社区居民健康水平。康水平。（四）社区健康管理的人力资源培养（四）社区健康管理的人力资源培养1 1社区健康管理人力资源的培训原则社区健康管理人力资源的培训原则社区健康管理人力资源的培训原则应该是：社区健康管理人力资源的培训原则应该是：（1 1）按照卫生部的培养资

38、质要求；）按照卫生部的培养资质要求；（2 2）没有就业的后顾之忧；）没有就业的后顾之忧；（3 3）应该和当前的社区卫生服务工作联合）应该和当前的社区卫生服务工作联合在一起。在一起。2 2社区健康管理人力资源培训来源社区健康管理人力资源培训来源首先是当前正在从事社区卫生服务工作的社区卫首先是当前正在从事社区卫生服务工作的社区卫生服务工作人员，包括全科医生和社区护士；生服务工作人员，包括全科医生和社区护士；另外，从事健康管理的人员可以从事培训；第另外，从事健康管理的人员可以从事培训；第三对在健康体检中心的工作人员可以培训。三对在健康体检中心的工作人员可以培训。3 3社区健康管理人力资源培训的政策支

39、持社区健康管理人力资源培训的政策支持首先领导要支持，如果在社区卫生服务机构开展首先领导要支持，如果在社区卫生服务机构开展培训，中心在经费和时间方面要给予支持；其培训，中心在经费和时间方面要给予支持；其次国家级培养机构要不断完善培养机构的体制次国家级培养机构要不断完善培养机构的体制和机制；第三是今后逐渐实施社区健康管理人和机制；第三是今后逐渐实施社区健康管理人力资源培训的行业化管理。力资源培训的行业化管理。第二部分第二部分社区慢性病防治社区慢性病防治一、概念一、概念社区慢性病综合防治规划是依据社区慢性病综合防治规划是依据现代卫生现代卫生管理理论管理理论、以保护和增进社区人群健康、以保护和增进社区

40、人群健康为目的，针对社区内影响居民健康的主为目的，针对社区内影响居民健康的主要慢性非传染性疾病和优先解决的健康要慢性非传染性疾病和优先解决的健康问题，规划和配置社区的社会资源和卫问题，规划和配置社区的社会资源和卫生资源，明确综合防治的基本步骤、基生资源，明确综合防治的基本步骤、基本措施、实施和评价方法的决策程序和本措施、实施和评价方法的决策程序和工作流程。工作流程。二、理论和实践基础二、理论和实践基础1 1、世界卫生组织于、世界卫生组织于19881988年年9 9月月12121414日在日在日内瓦召开了日内瓦召开了“非传染病社区一体化预非传染病社区一体化预防规划防规划”的全球顾问小组会的全球顾

41、问小组会.会议决定会议决定,根据根据19851985年世界卫生大会的决议年世界卫生大会的决议,为了加为了加强非传染疾病预防的社区卫生研究强非传染疾病预防的社区卫生研究,开始开始在部分国家和地区实施在部分国家和地区实施“非传染病社区非传染病社区一体化预防规划一体化预防规划”(Integrated Program(Integrated Program of Community of Community HealthonHealthon Non NonCommunicable Communicable DiseasDiseas Prevention.Prevention.简称简称INTERHEALT

42、H“INTERHEALTH“一体化社区预防一体化社区预防”).).2 2、国内、国内(1)(1)政策依据。中共中央国务院关于卫生改革政策依据。中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定提出的：改革城市卫生服务与发展的决定提出的：改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区和家庭为服务对象，层卫生机构要以社区和家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技

43、术服务和妇女儿童与老年人和残疾人保健术服务和妇女儿童与老年人和残疾人保健等工作等工作”，这是制定规划的重要政策依据。，这是制定规划的重要政策依据。(2)(2)理论依据。社会医学和社区医学是制定规理论依据。社会医学和社区医学是制定规划的重要理论依据，针对影响健康的行为和划的重要理论依据，针对影响健康的行为和生活方式因素、环境因素、生理因素和医疗生活方式因素、环境因素、生理因素和医疗保健因素，在现代医学模式的指导下，以大保健因素，在现代医学模式的指导下，以大卫生的观点规划社区服务，针对现代化社会卫生的观点规划社区服务，针对现代化社会影响人群健康因素进行综合性干预。世界卫影响人群健康因素进行综合性干

44、预。世界卫生组织提出的生组织提出的2121世纪人人享有卫生保健策略世纪人人享有卫生保健策略和西太区提出的健康新地平线也是指导规划和西太区提出的健康新地平线也是指导规划的重要理论依据。的重要理论依据。(3)(3)经验。有成效。经验。有成效。(4)(4)社区诊断的结果。影响社区影响居民健康社区诊断的结果。影响社区影响居民健康状况的主要是慢性非传染性疾病。状况的主要是慢性非传染性疾病。三、运作三、运作（一）明确慢性病综合防治规划的目标（一）明确慢性病综合防治规划的目标1 1、规划的近期目标：一般为年度目标或双年度目标，、规划的近期目标：一般为年度目标或双年度目标，从规划正式实施开始算起。从规划正式实

45、施开始算起。近期目标往往是知识、态度和行为的改变。如吸烟率近期目标往往是知识、态度和行为的改变。如吸烟率由基线的下降幅度、合理食用食盐的家庭比例、社由基线的下降幅度、合理食用食盐的家庭比例、社区健康活动的参与人数等。区健康活动的参与人数等。对于大多数慢性非传染性疾病来讲，社区综合干预不对于大多数慢性非传染性疾病来讲，社区综合干预不会在一两年内产生生物学和社会经济学指标的明显会在一两年内产生生物学和社会经济学指标的明显变化，故不宜采用诸如婴儿死亡率、糖尿病发病率、变化，故不宜采用诸如婴儿死亡率、糖尿病发病率、高血压发病率、脑卒中发病率等指标。高血压发病率、脑卒中发病率等指标。2 2、规划的中期目

46、标、规划的中期目标一般为一般为5 5年目标，也称为核心目标或关键目年目标，也称为核心目标或关键目标，因为一些相关的生物学指标在干预标，因为一些相关的生物学指标在干预5 5年后应该出现有意义的变化。年后应该出现有意义的变化。中期目标往往以生物学指标和行为学指标中期目标往往以生物学指标和行为学指标为主要的评价依据。同样，中期目标也为主要的评价依据。同样，中期目标也要求可测量性，并与干预措施存在因果要求可测量性，并与干预措施存在因果关系。绝大部分中期目标的评价指标应关系。绝大部分中期目标的评价指标应该具有基线数据。由于指标的变化往往该具有基线数据。由于指标的变化往往不仅仅是干预的结果，因此评价中期目

47、不仅仅是干预的结果，因此评价中期目标时有必要设立对照组。标时有必要设立对照组。3 3、规划的长期目标、规划的长期目标一般为一般为10102020年，主要针对干预措施对人年，主要针对干预措施对人群健康的总体状况的影响。长期目标往群健康的总体状况的影响。长期目标往往是宏观社会经济指标和人口素质指标，往是宏观社会经济指标和人口素质指标，如平均预期寿命、婴儿死亡率、如平均预期寿命、婴儿死亡率、5 5岁以下岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、疾病别死儿童死亡率、孕产妇死亡率、疾病别死亡率、去残疾期望寿命等。亡率、去残疾期望寿命等。（二）明确社区干预的目标人群及其特征（二）明确社区干预的目标人群及其特征1 1

48、通过社区诊断，我们应该对明确了、通过社区诊断，我们应该对明确了主要卫生主要卫生问题和优先解决的健康问题问题和优先解决的健康问题，在此基础上就可，在此基础上就可以确定目标人群了。以确定目标人群了。（重大、范围大、经济负担）（重大、范围大、经济负担）要有识别目标人群的方法，而且目标人群要能对要有识别目标人群的方法，而且目标人群要能对干预作出反应。干预作出反应。如如明确了高盐饮食是主要危险行为，明确了家如如明确了高盐饮食是主要危险行为，明确了家庭主妇是目标人群，但如果主妇们的文化素质庭主妇是目标人群，但如果主妇们的文化素质太低，可能干预不会起到应用的效果。太低，可能干预不会起到应用的效果。一旦确定

49、了目标人群，就有必要对当地的目标人群一旦确定了目标人群，就有必要对当地的目标人群的特征进行分析。比如目标人群是学生，就要分的特征进行分析。比如目标人群是学生，就要分析学生在家长在场和不在场的情况下的心理活动析学生在家长在场和不在场的情况下的心理活动是否一样，在涉及到隐私问题上学生是否与家长是否一样，在涉及到隐私问题上学生是否与家长存在代沟问题，涉及到性别问题和同学之间秘密存在代沟问题，涉及到性别问题和同学之间秘密时，是不是回避家长，学生的学业是否过重，有时，是不是回避家长，学生的学业是否过重，有没有精力参与健康促进活动等。没有精力参与健康促进活动等。为了确保干预措施涉及得当，符合当地的文化风俗

50、为了确保干预措施涉及得当，符合当地的文化风俗习惯，符合目标人群的心理接受能力，满足目标习惯，符合目标人群的心理接受能力，满足目标人群的需求，有必要请目标人群的代表参与到规人群的需求，有必要请目标人群的代表参与到规划的制定过程中来，与他们座谈一些双方都感兴划的制定过程中来，与他们座谈一些双方都感兴趣的问题，在谈话过程中得到启发。趣的问题，在谈话过程中得到启发。社区慢性病管理监测人群监测人群 自我维护自我维护跟踪教育跟踪教育医疗常规管理医疗常规管理健康维护健康维护/增值服务人群增值服务人群个性化健康维护服务个性化健康维护服务医疗资源的调用医疗资源的调用自费的比例较高自费的比例较高疾病管理疾病管理/