结肠癌临床路径.docx

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1、结肠癌临床路径（ 2015 年版）一、结肠癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结肠癌（ICD-10 ： C18, D01.0 ）行结肠癌根治术 （或腹腔镜下）、局部切除 （或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 外科学分册（中华医学会编著，人民卫生），临床技术操作规 - 外科学分册（中华医学会编著，人民卫生）， NCCN结肠癌临床实践指南 （中国版， 2009 年第一版）1. 腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现腹部肿物。2. 大便隐血试验多呈持

2、续阳性。3. 影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。4. 纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。.z.5. 术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 外科学分册（中华医学会编著，人民卫生），临床技术操作规 - 外科学分册（中华医学会编著，人民卫生）， NCCN结肠癌临床实践指南 （中国版， 2009 年第一版）1. 局部切除术或结肠区段切除手术：早期结肠癌。2. 根治手术（结肠癌根治术） ：进展期结肠癌， 无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的结肠癌患者。3. 腹腔镜结肠癌根治术。4. 姑息

3、手术 （结肠癌姑息切除术、 短路或造口术） ：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的结肠癌患者。（四）标准住院日为 14-21 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10 ：C18，D01.0 结肠癌疾病编码。2. 术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路.z.径。（六）术前准备（术前评估）3-5 天。1. 所必须的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规;（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标

4、志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 3）胸片、心电图；（ 4）结肠镜和 / 或钡剂灌肠造影、腹盆腔CT；（ 5）病理学活组织检查与诊断。2. 根据患者病情，必要时行超声心动图、肺功能、PET-CT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用： 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第7 天。1. 麻醉方式：全麻或连续硬膜外麻醉。2. 手术耗材：吻合器和闭合器（肠道重建用） 。3. 术中用药：麻醉常规用药。.z.4. 术中病理：冰冻（必要时） 。5. 输血：视术中情况而定。（九

5、术后住院恢复 10 天。1. 术后病理：病理学检查与诊断包括（ 1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目） ；（ 2）免疫组化；（ 3）分子生物学指标。2. 必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物。3. 术后用药： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1. 引流管拔除，伤口无感染（或门诊可以处理）。2. 没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1. 围手术期的合并症和 / 或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2. 结肠

6、癌根治术中，结肠的切除围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分为右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除、全结肠切除、联合脏器切除术等。.z.结肠癌临床路径表单适用对象： 第一诊断为 结肠癌（ ICD-10 ：C18， D01.0 ）行结肠癌根治术 （或腹腔镜下） 、局部切除（或结肠曲段切除） 、姑息切除术 +短路（或造口术）（ICD-9-CM-3 ： 45.4,45.73-45.79,45.8）患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 14-21 天时间住院第 1天价格住院第 2天住院第 3天（手术准备日） 询问病史与体格 上级医师查房 签

7、署手术知情同意 主检查 完成术前准备与书、自费用品协议书、 上级医师查房与术前评估输血同意书要手术前评估 根据体检、检查等 麻醉科医师看患者并诊 完成上级医师查结果，进行术前分完成“麻醉前评估”疗房记录期，制订手术方案 向患者及家属交待围工 确定诊断和手术手术期注意事项作日期长期医嘱： 外科护理常规 护理级别二级三级重 无渣饮食 甲硝唑片0.5？po tid点1 支 庆大霉素针(2.01 元 )po tid医临时医嘱：嘱 血常规、15元 尿液分析10元 大便常规8 元肝功能A92元 肾功能63元 血糖20元 电解质40元长期医嘱：长期医嘱： 外科护理常规 外科护理常规 护理级别 护理级别二级二

8、级三级三级 无渣饮食 无渣饮食 甲硝唑片0.5？临时医嘱：po tid 术前医嘱： 庆大霉素针 1支(2.01 常规准备明日在全po tid元 )麻临时医嘱： 连续硬膜外麻醉下行 结肠镜280 元结肠癌根治术造口 钡剂灌肠造影317 元手术 明晨禁食水 明晨留置胃管、尿管 当晚次日晨肠道 常规皮肤准备准备各一次 术前禁食水 术前肠道准备： 聚乙二醇电解质散剂2 盒.76.82元.z主要护理工作心肌酶学胰功二项血脂B血型 凝血功能、 输血九项 心电图 胸片 腹盆腔增强 CT 病理检查肺功能 24 小时动态心电图 超声心动图 PET-CT 介绍病房环境及相关制度 入院护理评估指导并协助患者到相关科

9、室进行检查告知特殊检查（如结肠镜、下消化道造影等）注意事项 塑具 腕带 医用手套 静脉采血 试管 材料费 体检费 住院诊查费 健康咨询 三 /二人间取暖费床位费双人间三人间卫生垃圾处理费陪护费护理费一级护理二级护理 三级护理.67 元40 元55 元15 元15 元137 元145 元27 元84 元1668.6664 元54 元300 元252 元？ 入院第二日晨空腹留取化验 实施相应级别护理 饮食指导 相关治疗配合及用药指导 肠道准备5.04 告知患者检查日晨禁食水0.89 健康咨询2.49床位费4 双人间5 三人间20 卫生垃圾处理费19 陪护费70护理费4.75 一级护理? 二级护理

10、三级护理4637211263.水稀释后分次口服 50% GS 200ml 分次口11.3服元头孢唑林皮试（）3 元头孢呋辛皮试（）3 元头孢他啶皮试（）3 元 手术前皮肤准备、 配血、抗菌药物皮试 手术前肠道准备及物品准备 手术前心理疏导及手术相关知识的指导 告知患者术日晨禁食水 健康咨询4.754.75 备皮1046 备皮包2.33床位费37 双人间246 三人间137 卫生垃圾处理费2 陪护费112 护理费6 一级护理123 二级护理6 三级护理3.z.病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间主要诊疗工作重点医嘱住院第 5天（手术日

11、 术中分期，根据分期决定手术围 确定有无麻醉并发症 上级医师查房 确定有无手术并发症向患者及其家属交待手术后注意事项长期医嘱： 外科术后护理常规特级一级二级三级病重 禁食水 测 BP、P Q2H Q4H Q6H 胃肠减压 记出入量 腹腔置引流管 保留导尿 抗菌药物： 0.9%NS 100ml+ 头孢唑林 ivgtt bid， 0.9%NS 100ml+ 头孢 呋 辛 2.5(1.25)ivgtt bid，？71.56 元住院第 6天（术后第 1 天）上级医师查房， 对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染完成术后病程记录和上级医师查房记录长期医嘱： 外科术后护理常规特级一级

12、二级三级病重 禁食水 测 BP、P Q2H Q4H Q6H 胃肠减压接负压吸引 记出入量 腹腔置引流管接无菌袋 留置尿管接无菌袋 抗菌药物： 0.9%NS 100ml+头孢唑林 ivgtt bid 0.9%NS 100ml+？住院第7 天（术后第2 天） 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 完成术后病程记录和上级医师查房记录 根据引流情况决定拔除引流管长期医嘱： 外科术后护理常规特级一级二级三级病重 禁食水测 BP、P Q2H Q4H Q6H 胃肠减压接负压吸引 记出入量 腹腔置引流管接无菌袋 留置尿管接无菌袋抗菌药物： 0.9%NS 100ml+ 头？孢唑林 ivgtt bid，

13、 0.9%NS 100ml+ 头71.56 元孢呋辛 2.5(1.25).z 0.9%NS 100ml+ 头孢他啶(0.75)3.0ivgtt bid，奥硝唑 100ml ivgtt qd 0.9%NS 100ml+ 泮 托拉唑 80mg IVgttbid 0.9%NS500ml+10%KCL 10mlIVgttqd18-II复方氨基酸250ml ivgtt qd250ml 中长链脂肪乳IVgtt qd羟乙基淀粉500mlivgtt qd复方低分子右旋糖苷250ml ivgtt qd 0.9%NS 50ml+ 生 长抑素 3mg iv q12h 5%GS500ml+VitC2.0+ VitB6

14、 0.2+10%KCL 10ml IVgtt 临时医嘱：体温、 测血压Q1/2H平稳后改 Q2H Q4H Q6H 吸氧 手术中标本送病理检查主 术日晨完成术前常要规准备护 置胃管、尿管，术前理半小时静脉输注抗工菌药物作 全麻复物品准备247.48 元23.35 元98.48 元4.34 元3.35 元76 元72.4 元41 元226.76 元14.57 元.头 孢 呋 辛2.5(1.25)ivgtt bid， 0.9%NS 100ml+头 孢 他 啶 (0.75)3.0ivgtt bid，奥 硝 唑 100ml ivgtt qd 0.9%NS 100ml+泮 托 拉 唑 80mg IVgtt

15、 bid 0.9%NS 500ml+10%KCL 10ml IVgtt qd复方氨基酸18-II250ml ivgtt qd 中长链脂肪乳250mlIVgtt qd 羟 乙 基 淀 粉500mlivgtt qd复方低分子右旋糖苷250ml ivgtt qd 0.9%NS 50ml+ 生长抑素 3mg iv q12h 5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt临时医嘱：邦亭1.0ku iv st 执行一级护理 禁食水 半卧位 观察患者病情变化 书写重症护理记录 准确记录出入量.71.56 元247.48 元23.35 元98.48 元4

16、34 元3.35 元76 元72.4 元41 元226.76元14.57 元43.46 元.ivgtt bid， 0.9%NS 100ml+ 头 247.48孢他啶 (0.75)3.0 ivgttbid ，奥 硝 唑 100ml 23.35 元 ivgtt qd 0.9%NS 100ml+ 98.48 元泮托拉唑 80mg IVgttbid 0.9%NS 500ml+10%KCL 10mlIVgtt4.34 元qd复方氨基酸 18-II3.35 元250ml ivgtt qd250ml 中长链脂肪乳76 元IVgtt qd500ml羟乙基淀粉72.4 元ivgtt qd复方低分子右旋糖苷41

17、 元250ml ivgtt qd 0.9%NS 50ml+ 生 长226.76抑素 3mg iv q12h元 5%GS 500ml +VitC2.0 + VitB6 0.214.57元+10%KCL 10ml IVgtt临时医嘱： 复查血常规、15元 肝功能92元 肾功能63元 血糖20元 电解质40元 心肌酶学67元 胰功二项40元 血脂B55元复查胸片110 元 执行级别护理 禁食水 观察患者病情变化 书写重症护理记录 准确记录出入量 各种引流管的观察与.z 执行一级护理 观察患者情况 书写重症护理记录 准确记录出入量 各种引流管的观察与护理 腹壁造口患者执行造口护理常规 评估患者疼痛等级

18、实施疼痛护理 健康咨询 中心加压吸氧 心电监护 负极片 材料费 加厚护理床垫 动静脉护理 一次性肝素帽 静脉穿刺术 皮损伤注射 静脉注射 静脉输液 静脉输液12 瓶 留置导尿 一次性使用吸氧管 无菌刀片 引流袋 引流袋更换 血氧饱和度监测 医用手套 点连式止血带 透明医用敷料 一次性导尿包 导尿费 一次性过滤输液 一般专项护理 特大换药 无菌敷贴 超滑导尿管 预冲式导管冲洗器 胃管 胃肠减压 负压吸引器床位费双人间三人间卫生垃圾处理费陪护费护理费一级护理4.752.5*205*205.3*5206.894.5*43.71*220104*26*212131.593.711.27*23*23*2

19、02.492.92.97*226.59.510.67.5*1047.556.369.43*212.29.53.0646372112. 各种引流管的观察与护理协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复， 预防并发症发生 用药及相关治疗指导 健康咨询 中心加压吸氧 材料费 静脉输液 静脉输液12 瓶 动静脉输液 预冲式导管冲洗器 肌肉注射 瓶口贴 留置导尿 引流袋 引流袋更换 点连式止血带 特大换药 医用敷贴 一般专项护理 一次性过滤输液 胃肠减压 负压吸引器 微量泵延长管 使用微量泵电脑输液床位费双人间三人间卫生垃圾处理费陪护费护理费一级护理二级护理 三级护理.4.752.5*24206*2124*49.

20、5*43*20.2411.27*23*22.947.558510.69.53.0612*244637211263.护理 协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 用药及相关治疗指导 心理疏导和生活护理 健康咨询 材料费 静脉输液 动静脉护理4.75 静脉输液 12 瓶10 预冲式导管冲洗器6*2 肌肉注射4*4 瓶口贴12 留置导尿9.43*4 引流袋3*2 引流袋更换0.24 点连式止血带1 特大换药1.27*2 医用敷贴3*2 一般专项护理2.9 一次性过滤输液47.5 胃肠减压 5 负压吸引器7.5*6 微量泵延长管10.6 使用微量泵电脑输液9.5 加厚护理床垫3.06 静脉采

21、血1床位费 双人间2*24 三人间6.89 卫生垃圾处理费4 陪护费46护理费37 一级护理2 二级护理1 三级护理1263.z. 二级护理6 三级护理3病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名.z.时住院第 8天间（术后第3 天）上级医师查房，对手术及手术主切口进行评估， 确要定有无手术并发诊症和手术切口感疗染工根据引流情作况决定拔除胃、 尿管长期医嘱：外科术后护理常规特级一级二级三级病重流质测 BP、PQ2HQ4HQ6H抗菌药物： 抗菌药物： 0.9%NS 100ml+ 头 孢 唑 林 ivgtt重 bid ，点 0.9%NS 100m

22、l+医头孢呋辛2.5(1.25)嘱ivgtt bid， 0.9%NS100ml+ 头孢他啶？(0.75)3.0？ivgtt bid，15奥 硝 唑100mlivgtt qd92 抑 酸 ： 0.9%NS63100ml+泮托拉唑 80mg40IVgtt bid维持水200.9%NS500ml+？10%KCL10mlIVgtt qd营养支持：复方氨基酸18-II 250ml71.56ivgtt qd 中长链脂肪乳247.48250ml IVgtt qd住院第 9天（术后第 4 天） 上级医师查房，对手术及手术切口进行评估， 确定有无手术并发症和手术切口感染根据引流情况决定拔除引流管长期医嘱：外科术

23、后护理常规特级一级二级三级病重 流质 测 BP、P Q2H Q4H Q6H抗菌药物： 0.9%NS100ml+ 头孢唑林ivgtt bid， 0.9%NS100ml+ 头孢呋辛 2.5(1.25)ivgtt bid， 0.9%NS100ml+ 头孢他啶(0.75)3.0ivgtt bid， 奥硝唑 100ml ivgtt qd 0.9%NS100ml+ 泮托拉唑 80mg IVgtt bid 0.9%NS 500ml+ 10%KCL 10ml IVgtt qd 复方氨基酸18-II250ml住院第 10 天（术后第 5 天） 上级医师查房，手术效果评估 根据引流情况决定拔除引流管长期医嘱： 外

24、科三级护理常规饮食流质 0.9%NS500ml+10%KCL 10mlIVgtt复方氨基酸 18-II 250ml ivgtt qd 中长链脂肪 乳 250ml IVgtt qd临时医嘱： 拔除引流管 拆线？71.56247.48.4.3418.976.z胃肠减压接负压吸引记出入量腹腔置引流管接无菌袋留置尿管接无菌袋临时医嘱：拔尿管拔胃管血常规、肝功能 A肾功能、电解质、血糖.ivgtt qd 中长链脂23.35肪 乳 250ml23.35IVgtt qd98.48 胃肠减压接98.48负压吸引4.34 记出入量4.34 元 腹腔置引流管接无菌袋18.9 留置尿管接无菌袋18.9 元临时医嘱：拔尿管7676拔胃管. 执行级别护理 禁食水 观察患者病情变化 书写重症护理记录 准确记录出入量 各种引流管的观察与护理协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 用药及相关治主疗指导要 心理疏导和生护 活护理理 健康咨询工 材料费作 静脉输液 动静脉护理