老年病学重点.doc

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1、老年病学的概念 老年病学 geriatrics 是一门研究人类衰老的原因、规 律、特征、机制；探讨延缓衰老的对策，衰老与老年病的相关性；并 以研究老年人常见病与多发病防治的理论和实践为主要内容的综合 性临床医学学科。老年人的主要慢性疾病 心血管疾病、高血压、脑卒中、糖尿病、肿瘤、慢 性阻塞性肺部疾患、肌肉骨骼系统疾病、精神健康问题、视盲和视力 障碍等什么是疾病的三级预防 三级预防是初级保健中主要原则 一级预防又称病因预防， 主要目的是切断各种健康危险因素和病因作 用的途径，同时针对机体采取一些增进健康的措施 二级预防，早期发现、早期诊断、早期治疗，使疾病得到及时有效的 控制，减少其危害三级预防

2、 主要是在疾病后期采取各种康复手段预防并发症， 防止病 残，使之早日康复衰老的共同特征 累积性普遍性渐进性内生性危害性隐蔽性 可逆性延缓衰老的抗氧化防御系统 1 抗氧化酶类超氧化物歧化酶过氧化轻酶 硒谷胱甘肽过氧化物酶无硒谷胱甘肽过氧化物酶醛酮还原酶2 脂溶性抗氧化剂3 水溶性抗氧化剂4 蛋白类抗氧化剂 药动学的增龄性变化 1 大多数药物 （被动运转吸收的药物） 吸收老年人和 成年人相比无明显差异。只有葡萄糖、维生素 B1 、钙和铁等主动运转吸收的药物才随增 龄而降低，主要与老年人药物吸收所需的载体和酶活性降低有关2 水溶性药物分布容积缩小，脂溶性药物分布容积增大 应用白蛋白结合率高的药物，

3、结合的药物少，游离的药物多，药 效和毒副作用增加碱性药物结合的药物增加，游离的少，药效可能降低3 老年人肝血流量下降可使首过效应大的药物灭活减少，生物利用度 增加4 经肾脏排泄的药物排泄减少，容易蓄积中毒老年人的用药原则 收益原则、五种药物原则： 小剂量原则、择时原则、 暂停原则、及时停药原则积极老龄化的核心思想 健康、参与、保障MCI 的基本特点及临床意义 是指认知能力介于痴呆与正常老化之间的状态发病率随增龄上升，MCI患者向AD（阿尔茨海默病）转化率高，认知 功能损伤越重 10 年存活率越低， 情境记忆和认知计划能力受损为主， 未导致执行控制能力普遍性受损。老年心室顺应性降低原因与临床意义

4、 原因： 心肌肥厚、间质纤维化、 淀粉样变、 脂肪浸润及心包增厚等原因均可导致心室顺应性降低。 临 床意义：老年人心室顺应性下降舒张早期被动充盈率降低此时通过加 强左房收缩使舒张末期主动充盈代偿性增加， 可产生第四心音， 左房 轻度扩大， 静息下左室充盈压不高， 但运动时左室压明显升高引起呼 吸困难。老年人心衰的治疗 1）去除或减缓基础病因 2）去除诱发因素 3）改 善生活方式老年人高血压如何治疗 非药物治疗（减重、限盐、活动等） 降压药物治疗原则1 ）小剂量开始2 ）应测站位血压排除体位性高血压3 ） 24 小时平稳降压，用长效制剂4 ） 联合用药5 ）慢调整剂量，多随诊老年人急性心梗的临床

5、特点 多无前驱症状症状典型者不多无胸痛或胸痛轻微以其他症状首发并发症多常无特意体征心肌酶谱变化无特有模式 老年退行性心瓣膜病的临床表现 一、钙化性主动脉瓣狭窄 常见呼吸困难，可累及心传导系统出现心律失常 杂音不同于一般的主动脉瓣狭窄 无收缩早期喷射音心尖向腋下传导反流性杂音少见脉压正常或增宽二、二尖瓣环钙化（ mitral annular calcifi-cation, MAC ）杂音与 一般二闭相似三、 Lev 病（伴双侧束支传导阻滞的心脏左侧纤维支架硬化症）阻滞 部位低双束支阻滞 - 二度/ 三度房室阻滞心源性晕厥 / 猝死 心脏杂音同二尖瓣和主动脉瓣钙化 老年房颤的治疗目的及原则 房颤

6、治疗目的 复律及维持窦性心律 控制心率缓解症状 抗凝减少和预防并发症治疗原则不宜复律：窦房结功能不良持续1年左房内径50mr近期 栓塞史或存在附壁血栓不能耐受预防复发的药物控制心率常用：洋地黄、B受体阻滞剂、钙拮抗剂等抗凝： INR2.0-3.0 （ 1 .6-2.5 ， 75 岁）不宜抗凝者：痴呆、肾衰、贫血、未控制的高血压、酗酒、肝功 异常、既往出血、出血倾向IE 的诊断标准 一、 主要标准1 血培养阳性 两次有典型细菌 持续血培养阳性2心内膜受累超声心动图见 摆动心内异常团块 心内脓肿 新出现人工瓣膜移位 新的瓣膜反流次要标准1存在发生IE的基础疾病或静脉药瘾者2发热38C3栓塞4免疫学

7、现象：Osler结节、Roth斑、RF5血培养阳性但不符合主要标准6超声心动图有IE表现但不符合主要标准IDCM的诊断、鉴别、治疗CHD晚期缺血性心肌病IDCM心梗/心绞痛无典型心绞痛伴高血压、DM、高脂等少见晚期可左室普大左室扩大程度更大局限室壁运动障碍弥漫性运动减弱核素显像呈节段性稀疏弥漫性分布不均冠脉造影可见狭窄多无异常IDCM台疗1积极防治诱发心衰的因素2用药个体化、小剂量、联合用药:正性肌力药、利尿剂、血管扩张剂、抗凝剂、B受体阻滞剂等3 心脏移植：晚期唯一延长生命方法，但老年人不予采纳LDL-C在动脉粥样硬化发生中的作用LDL与动脉粥样硬化（AS：1LDL损害内皮进入动脉壁2 小而

8、密 LDL： 与血管壁结合能力增强 更易通过内皮细胞 在循环中时间长 抑制内皮源性舒张因子3 氧化型 LDL 诱导单核细胞粘附内皮 抑制NO使血管收缩 促进粥样斑块破裂和血管重构 诱导平滑肌细胞增殖 抑制内皮纤溶活性 促进脂质斑块发展 呼吸系统的增龄改变及其临床意义 老年肺炎的特点 1 起病缓，无典型高热、咳痰2 全身症状较肺部症状明显3 可仅仅表现基础病与全身状况恶化4 易并发器官衰竭、病情重5体征多见啰音 / 呼吸音减弱，肺实变体征少6 白细胞总数可不高，多为中性粒细胞升高7X线多表现纹理增粗/节段性肺炎，少有大叶肺炎8 病灶吸收慢，病程长9 常多病原菌感染，耐药多见copDF治疗一）co

9、p治疗的目标减轻症状防止发展阻止肺功能下降改善运动能力防治并发症防治急性加重，降低死亡率（二）COP稳定期治疗教育管理控制职业或环境污染药物治疗氧疗康复治疗外科治疗（三）COP加重期治疗确定急性加重原因严重性评估主要治疗：氧疗、抗生素、支气管扩张剂、激素等肺心病的概念 指呼吸系统原发性疾病导致肺血管阻力增加、 肺动脉高 压、右心室肥厚、扩大，甚至于右心衰的心脏病。老年人肺结核的特点 老年人肺结核临床特点 以内源性复燃为主 老年肺结核发病增多 全身症状不典型，多见疲劳、食欲不振 呼吸系统症状已被慢性支气管炎掩盖 呼吸系统合并症多，还有其他系统合并症（糖尿病、高血压、冠心病、贫血等） 耐药率高，属

10、多耐药结核菌 PPD式验阳性率低，高峰反应可超过 72h X线不典型，中下肺野病变较青年人多，易误诊IPF的概念是指原因不明并以普通型间质性肺炎（UIP）为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病何谓睡眠呼吸障碍综合征 睡眠呼吸障碍（SDB或呼吸暂停（sleep apnea）是指一组发生在睡眠状态下的呼吸疾病，表现为在睡眠过程 中反复间断出现呼吸停顿或低通气老年肺栓塞的诊断 老年人（特别是长期卧床、手术后、原有心脏病）不明原因出现：呼吸困难、心悸、胸痛者要注意排除肺栓塞 若同时下肢肿胀、压痛、静脉曲张、房颤应警惕 排除心梗、左心衰、哮喘、气胸、主动脉瘤破裂后应进一步检查 老年呼衰的治疗原则

11、一）建立通畅的气道（二）氧疗：1型呼衰应给予高浓度氧（35%，型呼衰应低浓度（ 35%）（三）增加通气量、减少 C02猪留（四）纠正酸碱平衡和电解质紊乱（五）抗感染（六）并发症治疗（七）营养支持 哪些情况须警惕老年肺癌1无诱因顽固性刺激性咳嗽 2 无其他原因持续或反复痰中带血3某一肺段（叶）反复肺炎或不能吸收4原因不明肺脓肿5 肺部片状、结节状阴影抗感染无效6X线示局限肺气肿、肺不张、孤立病灶7 原因不明顽固胸水8 原因不明男性乳房发育、杵状指、肌痛GERD勺发病机制1下食管括约肌（LES功能降低2食管体部清除能力降低 3 食管黏膜屏障功能破坏 4 反流物攻击因子 5 食管感觉异常 慢性胃炎

12、常见病因1幽门螺杆菌感染：尿素酶、空泡毒素 A、细胞毒 素相关基因蛋白、菌体胞壁2老年人慢性胃炎勺自身易患因素：咀嚼下降、伴多种慢性病、胃退 行病变、胆汁反流3自身免疫：壁细胞抗体、内因子抗体 4外源因素：烟酒、药物。消化性溃疡的治疗1根除Hp： PPI、铋剂、敏感抗菌药2抑制胃酸治疗：H2受体阻断剂、PPI3保护胃黏膜：硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇4NSAID溃疡：PPI治疗、米索前列醇预防、换为选择性 C0X-2抑制剂5 维持治疗： H2RA、 PPI 门脉高压的主要临床表现 急性胰腺炎的治疗 1 禁食胃肠减压 2 防治休克3 解痉止痛：山莨菪碱、哌替啶4抑制胰腺外分泌和胰酶活性：生长抑

13、素等5 营养支持：早期肠外营养6 抗生素7 腹腔渗出液的处理8 老年手术风险大，非手术治疗不理想者应手术 老年人上消化道出血的常见病因 消化性溃疡、食管贲门黏膜撕裂 综合征、食管裂孔疝、消化道肿瘤、慢性胆囊炎、胆管炎、慢性萎缩 性胃炎、急性出血坏死性胰腺炎缺血性肠病的临床特点1急性肠系膜缺血：早期腹痛剧烈查体无明显异常、 24 小时后血便2 慢性肠系膜缺血：餐后腹痛、畏食3 结肠缺血：突发绞痛伴便意、 24 小时后血便 第十章神经系统疾病不同部位出血表现壳核与丘脑合称基底节区a 壳核：豆纹动脉、三偏b 丘脑：膝状动脉等、三偏c 脑桥：基底动脉脑桥支、眩晕、交叉瘫、瞳孔针尖大d 小脑：小脑上动脉

14、眩晕呕吐、眼球震颤e脑叶：不同脑叶表现不同：感觉障碍、失语、视物模糊、摸索征等 f 脑室：脉络丛动脉、脑膜刺激征、针尖瞳孔等 帕金森病与特发性震颤鉴别 老年人肾脏功能改变老年尿路感染的治疗 1 去除易感因素、首发菌尿不论有无症状均治 疗、不长期反复抗菌治疗、不宜用肾毒性药2 选药条件：效果好、不易耐药、肾 / 尿/ 血浓度均高、副作用小、口 服易吸收3药物：轻症者：Co-SMZ诺氟沙星等中毒症状重者静脉给二三代头孢菌素前列腺炎者选易在前列腺组织发挥抗菌的药如喹诺酮等老年女性可 加用雌激素栓剂如何鉴别肾前性急性肾衰与 ATN 如何延缓慢性肾功能不全的进展 高热量优质低蛋白低磷饮食控 制高血压纠

15、正水电酸平衡纠正贫血控制感染 高血压良性小动脉肾硬化与慢性肾炎继发高血压的鉴别高ifiLEffi高血压与尿异常先后关系水肿肾功镰与矚缺关系高血压心脏赫I请脑动（甌化辭屮4血肾功鋼害肾购里预后高血压肾小帧蜕有无老年4XD岁高血压先蛋日屈轻宥形成分少少见冬见可见轻肾小菅损害先且重良性小施gmtiSWSM5E于心帥命慢性肾炎继发高血压症有税2ZD翁见尿异常先蛋臼屈重虹细胞育型多见常见少见少见fi肾小戯fe各种糧性肾轴夥理较慣多死于尿毒症诊断药物诱发 AIN的依据用药史全身过敏血尿蛋白尿白细胞 管型进行性肾功减退老年人各种血液成分的变化 1红细胞：贫血与慢性病及营养不良有 关、少数慢性肺病者红细胞增多

16、铁代谢改变、2, 3-二磷酸甘油酸J2粒细胞：骨髓粒细胞储备J、粒细胞功能J 3淋巴细胞：数J、自发克隆性膨胀？瘤性浆细胞病4止血系统：高凝-过度纤溶的新平衡状态老年人贫血形态学分类和常见病因 老年人贫血最常见原因是：缺铁和慢性病，其次是维生素B12及叶酸缺乏继发性多不同病因所占比例与中青年人显着不同老年人AML化疗方案的选择常规化疗组：预后好、全身状况好、无严重并发症/感染（白血病细胞不良免疫特征 CD34-,多药耐药基因MDR1+/）预后好、无严重并发症但 CD34+/MDR1,-应用新一代蒽 环类药预后差、生存希望小的，姑息治疗：羟基脲或 AraCMM的诊断骨髓浆细胞15%有骨髓瘤细胞大量 M蛋白、尿本-周 蛋白无其他原因溶骨病变&骨质疏松ITP的发病机制 病因：自身免疫有关-血小板表面相关免疫球蛋白（PAIg）1、老年糖尿病治疗原则及治疗目标2、高血压良性小动脉肾硬化与慢性肾炎继发高血压的鉴别3、老年甲亢的临床表现4、GERD勺发病机制1、老年病学的定义2、老年病的三级预防3、何谓睡眠呼吸障碍综合征4、阿尔茨海默病（AD）的临床表现