肠内肠外营养PPT课件.ppt

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1、课时目标课时目标1、掌握肠内肠外营养等概念、常见并、掌握肠内肠外营养等概念、常见并发症、营养护理发症、营养护理2、熟悉肠内、肠外营养的适应症、熟悉肠内、肠外营养的适应症3、了解肠内、肠外营养制剂、了解肠内、肠外营养制剂一、肠内营养肠内营养(EnteralNutrition,EN)概念：概念：对于不能耐受正常膳食的病人，经口服或对于不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。接注入胃肠道，提供营养素的方法。营养支持途径营养支持途径肠内营养的优

2、点AdvantagesofENRoute保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障增加肠粘膜血流增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌肠内营养的优点肠内营养的优点AdvantagesofENRoute符合生理符合生理易于消化吸收易于消化吸收抗原性弱抗原性弱营养全面营养全面价格低价格低安全安全并发症少并发症少方法简便方法简便肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition,EN）临床医师的共识：临床医师的共识：原则：原则

3、原则：原则：只要胃肠道有功能，只要胃肠道有功能，只要胃肠道有功能，只要胃肠道有功能，并能安全利用时，并能安全利用时，并能安全利用时，并能安全利用时，就用它！就用它！就用它！就用它！If it works,use it!If it works,use it!肠肠内营养制剂内营养制剂1 1、非要素制剂、非要素制剂（1）混合奶）混合奶（2）匀浆制剂）匀浆制剂（3）以整蛋白或蛋白质水解物）以整蛋白或蛋白质水解物 为氨源的非要素制剂为氨源的非要素制剂2、要素制剂要素制剂（1 1）以水解蛋白为氨源的要素制剂以水解蛋白为氨源的要素制剂（2）以氨基酸为氨源的要素制剂）以氨基酸为氨源的要素制剂肠内营养制剂分类

4、肠内营养制剂分类 3 3、组件制剂：、组件制剂：蛋白蛋白质组件、脂肪件、脂肪组件、碳水化件、碳水化合物合物组件、件、维生素生素组件、件、矿物物质组件件等。等。4、特殊治、特殊治疗制制剂 婴儿制儿制剂、肝功能衰竭制、肝功能衰竭制剂、肾功功能衰竭制能衰竭制剂、肺疾病制、肺疾病制剂、先天性氨、先天性氨基酸代基酸代谢缺陷制缺陷制剂等。等。品名特点氮源维沃含谷氨酰胺氨基酸爱伦多 含谷氨酰胺氨基酸百普素 多种氮源来源 85%短肽15%氨基酸品名特点氮源药品能全素 价格/热量较低酪蛋白能全力 含膳食纤维酪蛋白安素含纤维、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白食品纽纯

5、素 等热卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白力摄高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白品名特点氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸专为肿瘤病人设计瑞代专为糖尿病人设计食品益力佳 低糖含纤维适合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖含20%MCT茚沛免疫增强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳消化道功能完好消化道功能完好 完整蛋白质完整蛋白质 复杂碳水化合物复杂碳水化合物 高脂肪高脂肪消化功能受损（胰腺炎）消化功能受损（胰腺炎）吸收功能障碍（短肠、吸收功能障碍（短肠、IBD）要素饮食要素饮食特殊疾病特殊疾病特殊疾病型特殊疾病型喂养途径，乳糖耐受能力喂养途径，乳糖耐

6、受能力肠内营养的选择肠内营养的选择要素膳的特点要素膳的特点FeatureofElementDiet优点：优点：分子量小分子量小成分明确成分明确不需消化或仅稍需不需消化或仅稍需消化，容易吸收消化，容易吸收无渣无渣缺点：缺点：口感差口感差渗透压高，容易产生渗透压高，容易产生渗透性腹泻渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用肠粘膜增殖的作用肠功能衰竭病人：肠功能衰竭病人：n短肠综合征短肠综合征n小肠吸收功能不小肠吸收功能不全全n消化液分泌不足消化液分泌不足整蛋白制剂的特点整蛋白制剂的特点FeatureofNon-elementDiet整蛋白氮源整蛋白氮源大分子，接近等渗大分子，

7、接近等渗口感好口感好价格低价格低刺激肠粘膜作用强刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能需要完善的消化吸收功能肠内营养的途径与输注方式肠内营养的途径与输注方式肠内营养途径与输注方式肠内营养途径与输注方式1、途径、途径2、输注方式、输注方式（1）一次性输注）一次性输注（2）间歇重力输注）间歇重力输注（3）连续滴注）连续滴注建立肠内营养途径的常用方法建立肠内营养途径的常用方法1.鼻胃肠管鼻胃肠管2.手术胃肠造口手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口腹腔镜下胃肠造口操作方法操作方法适用范围适用范围患者耐患者耐受程度受程度优点优点

8、缺点缺点一次投一次投给给每次每次200ml200ml，每日每日6 68 8次次鼻胃管饲鼻胃管饲胃造口管饲胃造口管饲难以耐难以耐受受易引起腹涨、易引起腹涨、腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、恶心呕吐等并恶心呕吐等并发症发症间断重间断重力滴注力滴注每次每次250250500ml500ml，速率速率2030ml/min,2030ml/min,每日每日4 46 6次次鼻胃管饲鼻胃管饲胃造口管饲胃造口管饲胃肠道胃肠道正常或正常或病情不病情不严重时严重时尚可耐尚可耐受受下床活动时间下床活动时间增加，类似正增加，类似正常摄食的间隔常摄食的间隔时间时间可能发生胃排可能发生胃排空迟缓空迟缓连续滴连续滴注注161624h

9、24h 泵辅助小肠内输泵辅助小肠内输注：注：202040ml/h40ml/h开始，开始，每日增加每日增加20ml,20ml,直直至至100100125ml/h125ml/h危重病人，危重病人，空肠造口管空肠造口管耐受性耐受性好好大大降低副反大大降低副反应，患者易接应，患者易接受受管饲营养的输注方式管饲营养的输注方式 肠内营养的适应证肠内营养的适应证肠内营养的适应证肠内营养的适应证（1 1）经口摄食障碍）经口摄食障碍vv口腔或咽喉炎症、食管化学性灼伤、上消化道术口腔或咽喉炎症、食管化学性灼伤、上消化道术口腔或咽喉炎症、食管化学性灼伤、上消化道术口腔或咽喉炎症、食管化学性灼伤、上消化道术后等经口进

10、食困难者；后等经口进食困难者；后等经口进食困难者；后等经口进食困难者；经口摄食不足者者；经口摄食不足者者；经口摄食不足者者；经口摄食不足者者；丧丧丧丧失吞咽功能者。失吞咽功能者。失吞咽功能者。失吞咽功能者。vv（2 2 2 2）胃肠道疾病：）胃肠道疾病：）胃肠道疾病：）胃肠道疾病：vv如短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、顽固性如短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、顽固性如短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、顽固性如短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、顽固性腹泻、急性胰腺炎、结肠手术术前准备等。腹泻、急性胰腺炎、结肠手术术前准备等。腹泻、急性胰腺炎、结肠手术术前准备等。腹泻、急性胰腺炎、结肠手

11、术术前准备等。凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用的病人都可以接受的病人都可以接受的病人都可以接受的病人都可以接受ENEN支持，包括：支持，包括：支持，包括：支持，包括：3 3、胃肠道外疾病、胃肠道外疾病（1 1）围手术期）围手术期（2 2）肿瘤放疗、化疗）肿瘤放疗、化疗（3 3）烧伤、创伤）烧伤、创伤（4 4）肝功能衰竭）肝功能衰竭（5 5）肾功能衰竭）肾功能衰竭（6 6）心血管疾病）心血管疾病（7 7）先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺

12、陷先天性氨基酸代谢缺陷肠内营养的禁忌证肠内营养的禁忌证vv肠梗阻、活动性肠梗阻、活动性肠梗阻、活动性肠梗阻、活动性 消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血vv严重肠道感染、严重肠道感染、严重肠道感染、严重肠道感染、腹泻及休克腹泻及休克腹泻及休克腹泻及休克vv吸收不良者慎用吸收不良者慎用吸收不良者慎用吸收不良者慎用肠内营养的并发症肠内营养的并发症 1 1、胃肠道并发症胃肠道并发症 （最多见）（最多见）表现：表现：恶心、呕吐恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹胀、腹痛、便秘和便秘和腹泻（最常见）腹泻（最常见）等等 2 2、代谢性并发症、代谢性并发症 表现：表现：脱水、高血糖症等脱水、高血糖症等肠内营养的并

13、发症肠内营养的并发症 3 3、感染性并发症、感染性并发症 吸入性肺炎：吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者多见于鼻胃管喂养者多见于鼻胃管喂养者多见于鼻胃管喂养者 原因：原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应 用镇静剂及神经肌肉阻滞剂用镇静剂及神经肌肉阻滞剂用镇静剂及神经肌肉阻滞剂用镇静剂及神经肌肉阻滞剂 腹膜炎腹膜炎 原因：原因：空肠造瘘管滑脱空肠造瘘管滑脱肠内营养的并发

14、症肠内营养的并发症 4 4、置管并发症、置管并发症 （1 1）经鼻置管：鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、）经鼻置管：鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎等。声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎等。（2 2）胃造瘘：腹腔内感染）胃造瘘：腹腔内感染 （3 3）空肠造瘘：瘘口周围渗液、肠梗阻等）空肠造瘘：瘘口周围渗液、肠梗阻等 （五）护理（五）护理1 1、严格记录、严格记录2 2、喂养前应确定管端位置、喂养前应确定管端位置3 3、胃内喂养时，床头抬高、胃内喂养时，床头抬高4 4、胃内喂养时，应循序渐进、胃内喂养时，应循序渐进5 5、每、每2424小时更换输液管和输液袋小时更换输液管和输液袋6 6、温水冲洗、

15、温水冲洗7 7、前、前5 5日记录日记录8 8、收集尿标本分析、收集尿标本分析肠外营养肠外营养（Parenteral Nutrition,PN）肠外营养肠外营养（Parenteral Nutrition,PN）肠外营养：是对胃肠肠外营养：是对胃肠道功能障碍的病人，道功能障碍的病人，通过静脉途径输注各通过静脉途径输注各种营养素，以维持机种营养素，以维持机体新陈代谢的治疗方体新陈代谢的治疗方法。法。肠外营养肠外营养（Parenteral Nutrition,PN）部分肠外营养部分肠外营养 经静脉途径提供经静脉途径提供 人体代谢所需的人体代谢所需的 营养营养 完全肠外营养完全肠外营养 禁食时所需营养

16、禁食时所需营养 全部经静脉途径全部经静脉途径 提供提供全营养混合液的配制全营养混合液的配制(all-in-one)肠外营养制剂肠外营养制剂制备基本要求制备基本要求（1）液体量计算）液体量计算（2）制剂应无菌、无毒、无热源）制剂应无菌、无毒、无热源（3）制剂）制剂PH值和渗透压应适宜值和渗透压应适宜（4）应具有良好的相容性和稳定性）应具有良好的相容性和稳定性（5）包装材料应无菌无热源）包装材料应无菌无热源肠外营养制剂的组成成分肠外营养制剂的组成成分 葡萄糖溶液葡萄糖溶液 PN时主要的非蛋白质能源，一般每时主要的非蛋白质能源，一般每日提供日提供200250g，供应总量不宜超过，供应总量不宜超过30

17、0g，约占总能量的约占总能量的6070 肠外营养制剂的组成成分肠外营养制剂的组成成分 脂肪脂肪乳剂脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸，脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸，脂肪乳剂包括：脂肪乳剂包括：LCT（长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂）,MCT/LCT（中长链混合脂肪乳剂（中长链混合脂肪乳剂）和含脂肪的全营养混合液（和含脂肪的全营养混合液（TNA），供给量），供给量约占总能量的约占总能量的3050 脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理理 脂肪乳剂脂肪乳剂组成：组成：植物油植物油 磷脂磷脂 甘油甘油 水水(大豆油大豆油/红花油红花油)()(乳化剂乳化剂)()(等

18、渗剂等渗剂)高压匀化器乳化高压匀化器乳化 脂肪乳剂脂肪乳剂理化特性：理化特性：PHPH、渗透压、颗粒、渗透压、颗粒、不从尿或粪中排出。不从尿或粪中排出。肠外营养制剂的组成成分肠外营养制剂的组成成分 氨基酸溶液氨基酸溶液 PNPNPNPN配方中的氮源，用于合成人体蛋白质配方中的氮源，用于合成人体蛋白质配方中的氮源，用于合成人体蛋白质配方中的氮源，用于合成人体蛋白质 复方氨基酸：平衡氨基酸复方氨基酸：平衡氨基酸复方氨基酸：平衡氨基酸复方氨基酸：平衡氨基酸 营养支持营养支持营养支持营养支持 非平衡氨基酸非平衡氨基酸非平衡氨基酸非平衡氨基酸 营养支持与治疗营养支持与治疗营养支持与治疗营养支持与治疗 肠

19、外营养制剂的组成成分肠外营养制剂的组成成分 维生素、水、电解质、微量元素维生素、水、电解质、微量元素 水溶性水溶性水溶性水溶性 VitB,VitCVitB,VitC 维生素维生素维生素维生素 脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性 VitAVitA,VitDVitD,VitEVitE,VitKVitK 电解质电解质电解质电解质 Na,K,Na,K,ClCl,Ca,Mg,P,Ca,Mg,P 微量元素微量元素微量元素微量元素 Zn,Cu,Fe,Se,Cr,Zn,Cu,Fe,Se,Cr,MnMn等等等等配方原则配方原则（1 1）确定当天拟补充的总能量、总氮量、总液体量）确定当天拟补充的总能量、总氮量、总液体量（2

20、 2）据总能量、总液体量确定葡萄糖溶液的浓度及用）据总能量、总液体量确定葡萄糖溶液的浓度及用量量（3 3）据总总氮需要量选用合适的氨基酸溶液）据总总氮需要量选用合适的氨基酸溶液（4 4）加入适量电解质溶液及复合维生素）加入适量电解质溶液及复合维生素肠外营养适应证肠外营养适应证v消化系统疾病消化系统疾病vv （1 1）消化道瘘）消化道瘘vv（2 2）炎性肠道疾病）炎性肠道疾病vv（3 3）短肠综合症）短肠综合症vv（4 4）记性重症性胰腺炎）记性重症性胰腺炎vv（5 5）胃肠道梗阻）胃肠道梗阻vv（6 6）其他）其他肠外营养适应证肠外营养适应证v2 2、大面积烧伤、大面积烧伤vv 3 3、严重感

21、染与败血症、严重感染与败血症vv 4 4、围手术期、围手术期 5 5、急性肾衰竭、急性肾衰竭 6 6、妊娠剧吐与神经性厌食、妊娠剧吐与神经性厌食vv 7 7、其他、其他输注方式与途径输注方式与途径 输注方式输注方式 全营养混合液（全营养混合液（全营养混合液（全营养混合液（TNATNATNATNA 及及及及AIOAIOAIOAIO）单瓶输注单瓶输注单瓶输注单瓶输注 输注途径输注途径 周围静脉周围静脉周围静脉周围静脉 小于小于小于小于2W2W2W2W部分部分部分部分 营养支持营养支持营养支持营养支持 中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉 长期全量营长期全量营长期全量营长期全量营 养支持养支持养支持养支

22、持 肠外营养的输入途径：周围或中心静脉肠外营养的输入途径：周围或中心静脉并发症及处理并发症及处理 与静脉穿刺置管有关的主要并发症与静脉穿刺置管有关的主要并发症 气胸气胸气胸气胸 血管损伤血管损伤血管损伤血管损伤 胸导管损伤胸导管损伤胸导管损伤胸导管损伤 空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞 导管错位或移位导管错位或移位导管错位或移位导管错位或移位 血栓性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎并发症及处理并发症及处理 感染性并发症感染性并发症 穿刺部位感染穿刺部位感染穿刺部位感染穿刺部位感染 导管性感染或脓毒导管性感染或脓毒导管性感染或脓毒导管性感染或脓毒症症症症 肠源性感染肠源性感染肠源性感染

23、肠源性感染 导管性败血症导管性败血症 导管性败血症预防措施导管性败血症预防措施 严格无菌技术严格无菌技术 在超净工作台培志营养液在超净工作台培志营养液 采用全封闭式输液系统采用全封闭式输液系统 定期消毒穿刺点皮肤病定期消毒穿刺点皮肤病更换辅料等。更换辅料等。并发症及处理并发症及处理 代谢并发症代谢并发症代谢并发症代谢并发症（1 1）液体超负荷）液体超负荷）液体超负荷）液体超负荷 （2 2）代谢紊乱：非酮性高渗性高血糖性昏迷、）代谢紊乱：非酮性高渗性高血糖性昏迷、）代谢紊乱：非酮性高渗性高血糖性昏迷、）代谢紊乱：非酮性高渗性高血糖性昏迷、高血糖反应、低血糖反应高血糖反应、低血糖反应高血糖反应、低

24、血糖反应高血糖反应、低血糖反应（3 3）肝脏损害）肝脏损害）肝脏损害）肝脏损害（4 4）酸碱平衡失调）酸碱平衡失调）酸碱平衡失调）酸碱平衡失调（5 5）电解质紊乱）电解质紊乱）电解质紊乱）电解质紊乱（6 6）代谢性骨病）代谢性骨病）代谢性骨病）代谢性骨病 并发症及处理并发症及处理我们需要妥善防治并我们需要妥善防治并发症，并找到发症，并找到平衡点平衡点营养支持病人的护理营养支持病人的护理肠外营养护理护理 心理护理心理护理 解释该项操作和治疗解释该项操作和治疗的必要性、安全性和的必要性、安全性和临床意义；临床意义；告知告知PNPN费用、临床效费用、临床效益和并发症，获取理益和并发症，获取理解、配合

25、及支持。解、配合及支持。肠外营养护理护理1 1 1 1、静脉选择要点、静脉选择要点、静脉选择要点、静脉选择要点（1 1 1 1）手背静脉）手背静脉）手背静脉）手背静脉（2 2 2 2）管径较粗静脉）管径较粗静脉）管径较粗静脉）管径较粗静脉（3 3 3 3）静脉分叉处穿刺）静脉分叉处穿刺）静脉分叉处穿刺）静脉分叉处穿刺（4 4 4 4）不宜选择紧靠动脉的）不宜选择紧靠动脉的）不宜选择紧靠动脉的）不宜选择紧靠动脉的静脉静脉静脉静脉（5 5 5 5）插管不要跨关节）插管不要跨关节）插管不要跨关节）插管不要跨关节（6 6 6 6）尽量避免选用下肢静）尽量避免选用下肢静）尽量避免选用下肢静）尽量避免选用

26、下肢静脉脉脉脉 肠外营养护理护理 2、导管护理导管护理 局部消毒局部消毒局部消毒局部消毒 每天消毒穿刺部位，更换敷料每天消毒穿刺部位，更换敷料每天消毒穿刺部位，更换敷料每天消毒穿刺部位，更换敷料 保持通畅保持通畅保持通畅保持通畅 输液结束时，肝素稀释液封管输液结束时，肝素稀释液封管输液结束时，肝素稀释液封管输液结束时，肝素稀释液封管 避免导管受压、扭曲或滑脱避免导管受压、扭曲或滑脱避免导管受压、扭曲或滑脱避免导管受压、扭曲或滑脱肠外营养护理护理 3 3、每天测生命征，记录、每天测生命征，记录2424小时液体出入量小时液体出入量4 4、血生化检测、血生化检测5 5、肝肾功能、肝肾功能6 6、血气分析、血气分析7 7、氮平衡、氮平衡8 8、营养评价、营养评价谢谢