肝胆胰疾病多学科MDT诊治课件.ppt

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1、安徽医科大学一附院MDT诊治中心许业传、许建明、王慧敏2014-11-8肝胆胰疾病多学科（肝胆胰疾病多学科（MDT)MDT)诊诊治治主要内容主要内容lMDTMDT历史与现状历史与现状l组织结构组织结构l临床工作临床工作l病例分享病例分享历史与现状历史与现状l多多学学科科综综合合治治疗疗团团队队(multidisciplinary(multidisciplinary team team MDT)MDT)：二二十十世世纪纪九九十十年年代代提提出出，20082008年年欧欧美美制制定定国国家家标标准准，20082008年年起起北北京京（协协和和）、上上海海（中中山山）、浙浙江江（浙浙医医大大）先先后

2、后成成立立MDTMDT；l我院于我院于2013-12013-1成立安徽省首家胰腺肿瘤成立安徽省首家胰腺肿瘤MDTMDT。背景背景l20132013年胰腺癌年胰腺癌NCCNNCCN指南强烈推荐：胰腺癌指南强烈推荐：胰腺癌应在应在MDTMDT指导下个体化治疗；指导下个体化治疗；l20142014年年CSCOCSCO胰腺癌专家共识：首推胰腺癌专家共识：首推MDTMDT。工作背景工作背景解决部分疑难病症病人多学科就诊的困难和不便，建立多学科疑难病症联合会诊机制，已在我国一些医疗水平先进地区先期开展，是三甲医院复审的项目之一。肝胆胰疾病是消化系统诊疗难度较大的疾病。存在发病率高、诊治难度大、学科交叉性强

3、等特点；实施多学科协作诊治模式，能够最大可能地达到准确诊断和精确治疗的目的。20132013年年1 1月月1818日率先成立胰腺疾病日率先成立胰腺疾病MDTMDT并开展工作并开展工作肝胆胰多学科协作诊疗体系肝胆胰多学科协作诊疗体系更为专业的会诊团队更为专业的会诊团队l普外科：耿小平，许业传，刘付宝l消化科：许建明，梅俏.l肿瘤科：孙国平、顾康生。张帆.l感染科：叶英l放射科：钱银峰，熊壮，吴兴旺.l病理科：吴继峰更为精致的会诊过程更为精致的会诊过程l详尽病史资料收集与分析l动态MRI和CT成像解读l密切临床的病理读片l充分的讨论、点评与总结更为精确的会诊结果更为精确的会诊结果l明确诊断或确诊断

4、手段l明确治疗方法和专科治疗责任l反馈会诊后的诊治效果团队组成团队组成lMDTMDT组成：首先明确不是单纯意义的专家会诊；组成：首先明确不是单纯意义的专家会诊；核核心心科科室室：消消化化科科、肝肝胆胆胰胰外外科科、肿肿瘤瘤内内科科、影影像像医医学学（CTMRICTMRI超超声声 核核医医学学)、介介入入科科、病病理理科科 扩扩大大科科室室：内内分分泌泌科科、ICUICU、麻麻醉醉科科、急急诊诊医医学学、肝病科、护理专业肝病科、护理专业lMDTMDT团队：是开放；团队：是开放；l讨讨论论专专家家是是MDTMDT的的主主体体，专专家家具具备备丰丰富富临临床床诊诊治治能力；团队合作精神；充足时间和精

5、力；能力；团队合作精神；充足时间和精力；。MDTMDT组织结构组织结构消化肿瘤内科介入病理影像肝胆胰外科MDT肝病科内分泌放疗临床护理ICUl申请会诊申请会诊l组织会诊组织会诊 病例汇报、分析讨论、明确诊断、确定治疗病例汇报、分析讨论、明确诊断、确定治疗方案方案l出具会诊意见出具会诊意见MDTMDT诊治流程诊治流程会诊申请与知情同意（会诊申请与知情同意（1 1）时间：周四下午4时地点：绩溪路门诊三楼多学科会诊中心收费：500元/人次实施（实施（2 2）l组织会诊：1.病例汇报2.疑难分析3.讨论交流4.专家点评样片1.avi出具会诊意见（出具会诊意见（3 3）会诊次数与来源会诊次数与来源l近一

6、年来，共组织会诊60次，诊治病例135例543612 12116426109会诊次数与来源会诊次数与来源l近一年来，共组织会诊60次，诊治病例135例2610957392514病例分析病例分析l2014,1-9月诊治病例一览图胰腺40肝胆45胃肠12其他16十二指肠2病例病例MDTMDT讨论概况讨论概况l患者诊治需求患者诊治需求-80%-80%l经验与教训（教学）经验与教训（教学）-5%-5%l临床研究新进展介绍临床研究新进展介绍-10%-10%l临床问题与探索临床问题与探索-5%-5%高峰高峰论坛开幕式开幕式l第第一一届届肝肝胆胆胰胰疾疾病病多多学科（学科（MDTMDT）高峰论坛）高峰论坛

7、时间时间:2014.9.12-:2014.9.12-9.139.13 地址地址:中国中国 合肥合肥 主会主会场病例（一）病例（一）l患者患者 ：胡：胡*，女，女，4 42 2岁岁；l2013-32013-3因因反反复复上上腹腹痛痛1010月月余余，再再发发1 1周周”入入院院，无无烟烟酒酒嗜嗜好好，身身体体健健康康,无无外外伤伤病病史史及及胰胰腺腺炎炎。查查体体：近近期期体体重重下下降降明明显显，全全身身皮皮肤肤粘粘膜膜无无黄黄染染，腹腹软软，肝肝脾脾肋肋下下未未及及，上上腹腹部部压压痛痛阳阳性性，反反跳跳痛痛阴性，移动性浊音（阴性，移动性浊音（-）。）。l2013.5.82013.5.8血血

8、常常规规：HGB HGB 98g/L98g/L；肿肿瘤瘤指指标标：CEACEA及及CA19-CA19-9 9正正常常；2013.3.252013.3.25超超声声内内镜镜：囊囊液液淀淀粉粉酶酶1000u/l1000u/l，CA19-9CA19-91000u/ml1000u/mll2013.3.28.MRI2013.3.28.MRI示：胰腺假性囊肿示：胰腺假性囊肿l2013.5.9.2013.5.9.上上腹腹部部CTCT平平扫扫+增增强强提提示示：1.1.胰胰头头及及胰胰体体部部胰胰管管高高度度扩扩张张呈呈囊囊状状改改变变，考考虑虑胰胰腺腺导导管管内内乳乳头头状状黏黏液液瘤瘤可可能能，2.2.相

9、相当当近近段段空空肠肠内内结结节节状状强强化化灶灶，考考虑虑占占位位，或或伴伴出出血可能。血可能。辅助检查辅助检查胰腺超声内镜（胰腺超声内镜（2013-3-25）2013.5.14.2013.5.14.在全麻下行在全麻下行“胰十二指肠切除胰十二指肠切除+消化道消化道改良改良ChildChild吻合术吻合术”+小肠部分切除；小肠部分切除；l 术术中中见见：肿肿瘤瘤位位于于胰胰头头及及胰胰体体部部，10cm*8cm*6cm10cm*8cm*6cm大大 小小，呈呈囊囊实实性性，包包膜膜完完整整，十十二二指指肠肠壶壶腹腹部部可可见见一一直直径径 2cm*2cm2cm*2cm大大小小质质硬硬肿肿物物，胆

10、胆总总管管直直径径约约0.8cm0.8cm，近近端端空空肠肠30cm30cm内内可可见见数数枚枚大大小小不不等等外外生生性性结结节节，最最大大2.0cm*1.5cm,2.0cm*1.5cm,余未见异常；余未见异常；l小肠病变术中快速病理提示：间质瘤。小肠病变术中快速病理提示：间质瘤。治疗治疗术中情况（一）术中情况（一）术中情况（二）术中情况（二）术中情况（三）术中情况（三）术后情况及病理术后情况及病理第八天拔除引流管，第九天出院；未出现胰瘘，第八天拔除引流管，第九天出院；未出现胰瘘，胆瘘，及其它吻合口瘘等情况；胆瘘，及其它吻合口瘘等情况；术后病理诊断术后病理诊断l胰腺头部神经内分泌肿瘤胰腺头部

11、神经内分泌肿瘤(G1)(G1)l胰腺头、颈体巨大粘液囊肿胰腺头、颈体巨大粘液囊肿l小肠间质瘤小肠间质瘤 问题（一）问题（一）l术前和术后诊断差异？术前和术后诊断差异？术前所有检查均未发现：术前所有检查均未发现：胰腺头部神经胰腺头部神经内分泌肿瘤；囊肿性质？内分泌肿瘤；囊肿性质？多学科讨论时再次阅读辅助检查资料，多学科讨论时再次阅读辅助检查资料，发现问题，完善临床诊断。发现问题，完善临床诊断。问题（二）问题（二）l小肠间质瘤：小肠间质瘤：术中发现：近端空肠术中发现：近端空肠30cm30cm内可见十枚大小不等外生内可见十枚大小不等外生性结节，最大性结节，最大2.0cm*1.5cm,2.0cm*1.

12、5cm,总的直径总的直径10cm10cm；低危？高危？低危？高危？目前国内外专家意见不一，但该患者经多学科讨论目前国内外专家意见不一，但该患者经多学科讨论后：建议密切随访，暂不建议行格列卫治疗。后：建议密切随访，暂不建议行格列卫治疗。减轻诊治医师压力减轻诊治医师压力病例（四）病例（四）l张张*,*,女女，4343岁岁“突突发发言言语语不不流流利利3 3天天”，11.1911.19无无明明显显诱诱因因下下突突发发言言语语不不流流利利，就就诊诊于于省省立立医医院院，“脑脑梗梗死死”予予以以治治疗疗；11.2111.21下下午午转转住住我我院院神神经经内内科科，查查体体仅仅部部分分运运动动性性失失语

13、语，急急诊诊头头颅颅CTCT示示左左侧颞叶可疑低密度灶；侧颞叶可疑低密度灶；l11.22,11.2811.22,11.28，12.212.2三三次次出出现现病病情情加加重重，多多次次行行院内及院外专家会诊，家属意见极大。院内及院外专家会诊，家属意见极大。实验室检查实验室检查血常规血常规2013.11.02013.11.09 917:01:0317:01:0311.2211.2212.212.212.512.512.612.62013.12.11WBC WBC 1010.93*1012.93*1012/L /L N%89.84N%89.84 Hb Hb 1 10707g/Lg/L PLT PLT

14、 152152*109/L *109/L WBC WBC 12.12.3434*1012*1012/L/L N%88.24%N%88.24%HbHb 1 10404g/Lg/L PLT PLT 3 3136136*109/L*109/LWBC WBC 1 15 5.9.97 7*1012*1012/L/L N%8N%83 3.84%.84%HbHb 1 10 08g/L8g/L PLT PLT 6666*109/L*109/LWBC WBC 4343.45*1012.45*1012/L/L N%N%8080.54%.54%HbHb 1 10101g/Lg/L PLT PLT 6 6*109/L

15、109/LWBC WBC 32.9432.94*1012*1012/L/L N%87.74%N%87.74%HbHb 7878g/Lg/L PLT PLT 1919*109/L *109/L WBC WBC 3232*1012/L*1012/L N%87.74%N%87.74%HbHb 93g/L 93g/L PLT PLT 2525*109/L*109/L日期日期电解质电解质K KNaNaHCO3HCO3ClClPTPTPHOPHOMgMg2013.11.02013.11.09 92 2.7.71 18 87.07.05.05.0102.0102.01.741.741.541.540.51

16、0.512013.11.2013.11.12124.74.7142142.7.75.05.0108.0108.02013.2013.12.0212.024.54.51 13 39.49.45.05.0109.0109.01.261.261.281.280.430.432013.12013.12.052.053.203.201 14242.8.86.06.0107.0107.01.301.301.171.170.470.472013.12013.12.062.063.43.41 150.650.619.019.0108.0108.01.761.760.910.910.540.542013.120

17、13.12.112.114.54.5134.3134.321.021.0103.0103.0电解质电解质日期日期PTPTPT-SPT-SPT-%PT-%PT-INRPT-INRAPTTAPTTFIB-G/LFIB-G/LD-DD-DFDP2FDP22013.11.2013.11.212114.514.578781.181.1838.338.32.432.4317.217.246.5246.522013.11.2013.11.232313.313.397971.021.0237.937.916.116.19.69.62013.2013.12.0212.0211.711.782821.071.07

18、18.318.30.490.4973.773.71971972013.12013.12.062.0616.916.961611.391.3946.346.318.618.644.944.9167.8167.82013.12013.12.072.0715.715.769691.271.2737.337.318.818.827.427.483832013.12013.12.082.0816.116.166661.31.335.635.618.818.836.8236.82128.72128.72PTPT肿肿肿瘤指标十二项肿瘤指标十二项影影像像学学检检查查影影像像学学检检查查影影像像学学检检查查影影

19、像像学学检检查查影影像像学学检检查查影影像像学学检检查查影影像像学学检检查查影影像像学学检检查查影影像像学学检检查查影影像像学学检检查查影影像像学学检检查查2013-12-122013-12-12多学科讨论多学科讨论l讨论时间：讨论时间：2013-12-122013-12-12下午下午 4 4点点l地点：绩溪路门诊多学科会诊中心地点：绩溪路门诊多学科会诊中心l讨论时间：参与人员讨论时间：参与人员l医务处：王慧敏医务处：王慧敏l消化科：许建明消化科：许建明lCTCT：吴兴旺：吴兴旺l肿瘤科：孙国平肿瘤科：孙国平l血液科：曾庆曙血液科：曾庆曙l风湿科：徐建华风湿科：徐建华l普外科：许业传、余宏铸普

20、外科：许业传、余宏铸l器官移植中心：刘付宝器官移植中心：刘付宝l病理科：吴继峰病理科：吴继峰lMRIMRI：钱银锋：钱银锋l神经内科：孙中武、尹长林、王长青、朱神经内科：孙中武、尹长林、王长青、朱小群小群MDTMDT结果结果1.1.肝右叶囊实性占位肝右叶囊实性占位(恶性病变，胆管囊腺恶性病变，胆管囊腺癌伴肝外转移癌伴肝外转移)；2.2.灾难性抗磷脂综合征灾难性抗磷脂综合征(继发性继发性)；3.3.多发性脑梗死；脾梗死；多发性脑梗死；脾梗死；4.4.弥漫性血管内凝血；合并感染。弥漫性血管内凝血；合并感染。小结小结上述患者经上述患者经MDTMDT诊治诊治 完善临床诊断完善临床诊断 明确治疗方案明确

21、治疗方案 解决术后随诊解决术后随诊 继续教育继续教育 总结总结(一一)l对患者对患者：获得最佳治疗方法（MDTMDT注重全面个体化注重全面个体化治疗）治疗）l减少诊断和治疗的等待时间减少诊断和治疗的等待时间l提供一致的诊断和治疗措施，确保治疗科学性提供一致的诊断和治疗措施，确保治疗科学性l对团队：对团队：提高医生综合诊治水平l继续教育继续教育l临床研究的理想平台临床研究的理想平台总结总结(二二)l对医院对医院：l提升医院综合诊疗水平，减少医源性失误提升医院综合诊疗水平，减少医源性失误l加强科室合作，创建团结文化氛围加强科室合作，创建团结文化氛围l培养团队协作精神，提高医院的凝聚力培养团队协作精

22、神，提高医院的凝聚力l对社会：对社会：l消除地区和医院间的诊疗差异消除地区和医院间的诊疗差异(EBM)(EBM)MDTMDT成功实施的关键成功实施的关键l患者为中心患者为中心l医院文化鼓励科室间协作而不是一家独大医院文化鼓励科室间协作而不是一家独大l专业的团队成员专业的团队成员l团队成员的分享与合作团队成员的分享与合作l硬件设施配套（会议室、电子病历、共享数据硬件设施配套（会议室、电子病历、共享数据库等）库等）l疾病相关的治疗设施疾病相关的治疗设施未来未来MDTMDT模式模式科学科学 、合理、优化、规范、合理、优化、规范患者患者 多多学学科科讨讨论制定制定计划计划选择治疗方选择治疗方法法进一步检查进一步检查多学科病例讨论多学科病例讨论2014-3-22014-3-2中部四省中部四省MDTMDT比赛获二等奖比赛获二等奖MDTMDT是开放的，团结的是开放的，团结的