肺栓塞简洁版ppt课件.ppt

《肺栓塞简洁版ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺栓塞简洁版ppt课件.ppt（32页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、重要的急性肺栓塞诊治指南重要的急性肺栓塞诊治指南1、2000年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC）2、2001年中华医学会呼吸病学分会（草案）年中华医学会呼吸病学分会（草案）3、2003年英国胸科学会年英国胸科学会4、2008年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC）2009年年 中国专家共识中国专家共识 急性肺血栓栓塞症诊断治疗急性肺血栓栓塞症诊断治疗 内容提要内容提要1、处理流程、处理流程2、临床肺栓塞可能性评估临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、依据临床评分、D-二聚体、血管超声二聚体、血管超声)3、疾病严重程度分层、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险依据早期死亡风险)评估评估4

2、治疗更新、治疗更新修正修正Geneva评分与评分与Wells评分评分修正修正Geneva评分评分Wells评分评分变量变量分值分值变量变量分值分值易患因素易患因素 年龄年龄65岁岁 既往既往DVT或或PE 1个月内手术或骨折个月内手术或骨折 生长活跃的肿瘤生长活跃的肿瘤+1+3+2+2易患因素易患因素 既往既往DVT或或PE 近期手术或制动近期手术或制动 肿瘤肿瘤+1.5+1.5+1症状症状 单侧下肢痛单侧下肢痛 咯血咯血+3+2咯血咯血+1临床体征临床体征 心率心率 7594次次/分分 =94次次/分分 下肢深静脉触痛及单侧水肿下肢深静脉触痛及单侧水肿+3+5+4心率心率100次次/分分D

3、VT临床体征临床体征+1.5+3临床判断临床判断 PE以外其他诊断可能性小以外其他诊断可能性小+3临床评估临床评估PE发生的可能性发生的可能性 低级低级 中级中级 高级高级03410=11临床评估临床评估PE发生的可能性发生的可能性 低级低级 中级中级 高级高级0126=7PE发生的可能性发生的可能性 不大可能不大可能 很可能很可能044D二聚体二聚体在肺栓塞诊断中的价值在肺栓塞诊断中的价值旧指南旧指南仅建议仅建议ELISA法作法作D二聚体定量检测，并认二聚体定量检测，并认为定量为定量500ug/L可基本排除急性肺栓塞。可基本排除急性肺栓塞。新指南新指南分别对分别对ELISA法、乳胶凝集法、全

4、血红细法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用议用D二聚体定量二聚体定量结合结合临床评分临床评分排除急性肺栓塞排除急性肺栓塞以简化诊断程序。以简化诊断程序。三种三种D二聚体测定方法在急性肺栓塞诊断中的地位二聚体测定方法在急性肺栓塞诊断中的地位VidasDD（快速（快速ELISA）500ug/L(即高敏感法阴性即高敏感法阴性)-可排除肺栓塞临床可能性低、中级的患者。可排除肺栓塞临床可能性低、中级的患者。Tinaquant（乳胶凝集法）（乳胶凝集法）500ug/L(即中敏感法阴性即中敏感法阴性)-可排除肺栓塞临床可能性低的患者。

5、可排除肺栓塞临床可能性低的患者。SimpliRED（全血红细胞凝集法）（全血红细胞凝集法）500ug/L(即低敏感法阴性即低敏感法阴性)-可排除肺栓塞临床可能性低的患者。可排除肺栓塞临床可能性低的患者。那些情况可安全排除急性肺栓塞？那些情况可安全排除急性肺栓塞？旧指南旧指南将肺栓塞的严重程度分为将肺栓塞的严重程度分为“大面积大面积”与与“非大面积非大面积”，而在，而在“非大面非大面积积”又分出又分出“次大面积次大面积”新指南新指南认为评价肺栓塞的严重程度应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不认为评价肺栓塞的严重程度应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因此

6、建议是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因此，建议以早期死亡风险以早期死亡风险评估评估取代以往取代以往“大面积大面积”、“次大面积次大面积”、“非大面积非大面积”等容易使人误解的等容易使人误解的术语。术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的天死亡率）的风险进行危险分层。风险进行危险分层。危险分层指标包括：危险分层指标包括：临床特征、临床特征、右心功能不全表现及右心功能不全表现及心肌损伤标记物（见下表）。心肌损伤标记物（见下表）。急性肺栓塞危险分层的主要标志急性肺栓塞危险分层的主要标志临床特征临床特征休克休克低血压低血压右

7、心室功能不全标志右心室功能不全标志超声心动图示右室扩大、运动减弱超声心动图示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重或压力负荷过重螺旋螺旋CT示右室扩大示右室扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管示右室压力升高右心导管示右室压力升高心肌损伤标志物心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性根据上述指标存在与否，可在床旁快速区分高危根据上述指标存在与否，可在床旁快速区分高危及非高危及非高危PE患者（见下表）。患者（见下表）。这种危险分层也用于疑诊肺栓塞的患者。危险分这种危险分层也用于疑诊肺栓塞的患者。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊

8、断措施及治疗方案。及治疗方案。基于肺栓塞早期病死率的危险分层基于肺栓塞早期病死率的危险分层肺栓塞相关早期肺栓塞相关早期死亡风险死亡风险 危险分层指标危险分层指标 治疗推荐治疗推荐临床表现临床表现(休克休克或低血压或低血压)右心室功能不全右心室功能不全 心肌损伤心肌损伤 高危高危 15 a（）（）a（）（）溶栓或栓子切溶栓或栓子切除术除术非高危非高危 中危中危3-15%_ +住院治疗住院治疗 +-+低危低危1 早期出院早期出院 或或 家庭治疗家庭治疗 a:如出现休克或低血压，则不必确认右心室功能不全或心肌损伤。如出现休克或低血压，则不必确认右心室功能不全或心肌损伤。CTPA旧指南旧指南发现段以上

9、栓子发现段以上栓子 确诊确诊亚段亚段PTE 诊断价值有限诊断价值有限新指南新指南段以上段以上PE（SDCT/MDCT）确诊确诊段以下段以下PE（SDCT/MDCT）无）无DVTunclearSDCT()PTP低、中低、中 CUS()安全排除安全排除PEMDCT()PTP低、中低、中安全排除安全排除PEMDCT()PTP高高？CTV（旧指南旧指南未作介绍）未作介绍）新指南新指南主要介绍了主要介绍了PIOPED II的研究成果：的研究成果：1、简单的、简单的DVT诊断方法。因其可以在注射一次造影剂后与诊断方法。因其可以在注射一次造影剂后与 CTPA一同完成。一同完成。2、CTV联合联合CTA：诊断

10、诊断PE的敏感性的敏感性8390，特异性相似，特异性相似（95左右）。左右）。3、NPV的提高无临床意义，且提高总检出率有限。的提高无临床意义，且提高总检出率有限。4、辐射剂量显著增加，尤其对于年轻妇女。并不作为常规与、辐射剂量显著增加，尤其对于年轻妇女。并不作为常规与 CTPA同时完成。同时完成。超声心动图超声心动图旧指南：旧指南：1、提示诊断和除外其它心血管疾患。、提示诊断和除外其它心血管疾患。2、划分次大面积、划分次大面积PE。3、发现肺动脉近端血栓、发现肺动脉近端血栓确诊确诊新指南：（新指南：（新增以下内容）新增以下内容）1、休克、低血压、休克、低血压心超无心超无RV功能不全功能不全

11、/高负荷高负荷排除排除PE引起引起2、非高危的确诊、非高危的确诊PE患者患者预后分层划分中、低危预后分层划分中、低危 治疗更新治疗更新1、血流动力学与呼吸支持、血流动力学与呼吸支持2、溶栓治疗、溶栓治疗3、外科肺动脉栓子摘除术、外科肺动脉栓子摘除术4、经皮导管栓子摘除术与碎解术、经皮导管栓子摘除术与碎解术5、初始抗凝治疗、初始抗凝治疗6、治疗策略、治疗策略7、长期抗凝治疗与二级预防、长期抗凝治疗与二级预防8、静脉滤器、静脉滤器1、血流动力学与呼吸支持、血流动力学与呼吸支持正性肌力药物：正性肌力药物：异丙肾上腺素异丙肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴胺多巴胺肾上腺素肾上腺素

12、血管扩张剂：血管扩张剂：1、尚无静脉用的特异性作用于肺动脉的药物、尚无静脉用的特异性作用于肺动脉的药物 2、吸入、吸入NO、前列环素等在、前列环素等在PE引起的肺动脉高压尚无定论。引起的肺动脉高压尚无定论。机械通气，机械通气，尽量避免：尽量避免：1、鼻导管给氧通常可以改善低氧血症、鼻导管给氧通常可以改善低氧血症2、胸廓内正压影响静脉回流、加重右心衰。、胸廓内正压影响静脉回流、加重右心衰。注意点：注意点：VT约约6ml/kg，Pplat180 mmHg，舒张压，舒张压110 mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于血小板计数低于100109/L；(9)妊娠；妊娠

13、10)细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)动脉瘤；动脉瘤；(15)左心房血栓；左心房血栓；(16)年龄年龄75岁。岁。3、外科肺动脉栓子摘除术、外科肺动脉栓子摘除术旧指南旧指南适应证：经积极的保守治疗无效的紧急情况适应证：经积极的保守治疗无效的紧急情况,要求医疗单位有施要求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准行手术的条件与经验。患者应符合以下标准:(1)大面积大面积PTE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉肺动脉主干或主要分支次

14、全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者高压者(尽可能通过血管造影确诊尽可能通过血管造影确诊);(2)有溶栓禁忌证者有溶栓禁忌证者;(3)经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。新指南新指南适应证：适应证：高危高危PE患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败。患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败。4、经皮导管栓子摘除术与碎解术、经皮导管栓子摘除术与碎解术旧指南旧指南适应证：肺动脉主干或主要分支大面积适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE 并存在并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。疗无效；缺乏手

15、术条件。新指南新指南适应证：适应证：高危高危PE患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败，外科治疗以外患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败，外科治疗以外的选择。的选择。5、初始抗凝治疗、初始抗凝治疗旧指南：旧指南：1、静脉注射普通肝素（、静脉注射普通肝素（UFH）2、皮下注射低分子肝素（、皮下注射低分子肝素（LWMH）新指南：新指南：新增新增皮下注射磺达肝癸钠（皮下注射磺达肝癸钠（Fondaparinux）6、治疗策略、治疗策略高危高危无溶栓绝对禁忌证无溶栓绝对禁忌证溶栓溶栓有溶栓绝对禁忌证有溶栓绝对禁忌证立即危及生命立即危及生命溶栓溶栓有条件有条件外科栓子切除、介入治疗外科栓子切除、介入治疗中危中危无溶栓禁

16、忌证无溶栓禁忌证溶栓溶栓有溶栓禁忌证有溶栓禁忌证单纯抗凝单纯抗凝低危低危单纯抗凝，早期出院或门诊治疗单纯抗凝，早期出院或门诊治疗7、长期抗凝治疗与二级预防、长期抗凝治疗与二级预防继发于可逆性危险因素继发于可逆性危险因素VKA治疗治疗3月（月（IA）不明原因不明原因PEVKA至少至少3月（月（I A）首次不明原因首次不明原因PE且出血风险低且出血风险低长期口服抗凝剂治疗（长期口服抗凝剂治疗（IIb B）第二次不明原因第二次不明原因PE长期口服抗凝剂治疗（长期口服抗凝剂治疗（I A）在接受长期口服抗凝治疗的患者规律间断的评价风险在接受长期口服抗凝治疗的患者规律间断的评价风险/疗效比（疗效比（I C

17、在罹患癌症的在罹患癌症的PE患者前患者前36月建议使用月建议使用LMWH（IIa B）之后，之后，VKA或或LMWH抗凝治疗应无限期的继续或直到癌症抗凝治疗应无限期的继续或直到癌症已被认为治愈。（已被认为治愈。（I C）无论疗程长短，无论疗程长短，VKA用量调整的目标用量调整的目标INR为为2.5（23）（）（I A）小分子的合成戊糖，是凝血因子小分子的合成戊糖，是凝血因子XaXa抑制剂的抑制剂的代表物。代表物。皮下注射，按体重给予剂量固定：皮下注射，按体重给予剂量固定：50kg 5mg Qd50kg 5mg Qd 50 50100kg 7.5mg Qd100kg 7.5mg Qd 100k

18、g 10mg Qd100kg 10mg Qd不需要进行凝固试验和调整剂量，可用于门不需要进行凝固试验和调整剂量，可用于门诊治疗诊治疗PTEPTE。Xa抑制剂抑制剂磺达肝素磺达肝素（磺达肝癸钠，方达帕鲁，磺达肝癸钠，方达帕鲁，fondaparinux，商品名：商品名：arixtra，安卓安卓）Arixtra（安卓）（安卓）规格：规格：0.5ml:2.5mg*2支支生产厂家：法国生产厂家：法国GlaxoWellcomeProduction批准文号：注册证号批准文号：注册证号H20080111单位：盒单位：盒价格：￥价格：￥320 338/盒盒(0.5ml:2.5mg*2支支)下腔静脉滤网下腔静脉滤网下列情况应该考虑放置下腔静脉滤网下列情况应该考虑放置下腔静脉滤网急性静脉血栓栓塞同时有抗凝绝对禁忌证急性静脉血栓栓塞同时有抗凝绝对禁忌证(如近期手如近期手术术,出血性中风出血性中风,活动性或近期出血活动性或近期出血););大块大块PEPE的幸存者的幸存者(任何复发任何复发PEPE都会有生命危险都会有生命危险););抗凝治疗期间发生静脉血栓栓塞。抗凝治疗期间发生静脉血栓栓塞。较年轻的患者使用滤网仍要格外小心较年轻的患者使用滤网仍要格外小心,因为滤网的最因为滤网的最长使用寿命无法肯定。长使用寿命无法肯定。