胰腺解剖变异与相关疾病.ppt

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1、胰腺解剖、变异与相关疾病 上海长征医院影像科上海长征医院影像科 王俭王俭（wangjian_）63610109-73685，13701800236胰腺正常发育胰腺形态变异胰管变异胰腺质地变异胰腺位置变异 D：十二指肠 ST：胃 LC：肝索 GB：胆囊 DP：背侧胰腺 VP：腹侧胰腺CBD：胆总管第五周第六周第七周背侧胰腺胚芽（背侧胰腺胚芽（DPB）：发育成胰尾、胰体和胰头颅侧部分。通过副胰管（发育成胰尾、胰体和胰头颅侧部分。通过副胰管（Santorini管）引流入副乳头。管）引流入副乳头。腹侧胰腺胚芽（腹侧胰腺胚芽（VPB）：发育成胰头的足侧部分。通过主胰管（发育成胰头的足侧部分。通过主胰管（

2、Wirsung管）远端进入大乳头。管）远端进入大乳头。胰腺正常发育胰腺形态变异胰腺正常发育胰管变异胰腺质地变异胰腺位置变异胰腺变形胰腺发育不全（Agenesis of Pancreas）胰腺分叉环状胰腺（Annular Pancreas）异位胰腺（Ectopic Pancreas）部分重复胰腺（Partial Duplication）定义：定义：胰头/胰颈外侧轮廓异常。发病率：发病率：高达35%。分类分类（依分叶胰腺突出的方向）：（Ross et al.1996）前方（29%）、后方（56%）、水平方向（15%）形成机制：形成机制：可能与胚胎发育过程中，腹侧、背侧胰芽融合程度不一致有关。临床意

3、义：临床意义：误诊为胰腺肿瘤。MRI 横断面像上，胰头外侧轮廓局部明显凸出，MRCP显示突出的胰腺组织内有胰管。各序列像上，突出结构与胰腺组织等信号是诊断要点。分 叶 状 胰 头（Lobulations of the Pancreatic Head）别名：分叶状胰头（Lobulations of the Pancreatic Head）a T1WI示胰头侧方分叶状轮廓（箭）。b MRCP示Santorini管突向CBD右侧（箭尖，部分胰头向侧方突出的间接征象）。胰腺异常突起张某某（F，64，072223，080312）：胆囊炎就诊。胰腺异常突起胰头向前方、侧方突起。球形 三叶草形 不规则增大形

4、胰头形态异常（193730，M42），041108（193730，M42），040609胰颈异常突起胰尾增宽（147617）胰 尾 增 宽胰尾异常增宽（199275，F50）：体检就诊。胰 尾 增 宽胰腺变异（212572，M38）：因反复尿黄就诊。胰 尾 增 宽病因：病因：不明，可能与发育中局部缺血有关。发病率与类型：发病率与类型：极其罕见 腹胰发育不全，胰腺完全不发育（新生儿早期死亡）。罕 见 背胰完全未发育，背胰发育不全（短胰，短胰管）背胰发育不全（短胰，短胰管）。胰腺发育不良：胰腺发育不良：多见于背侧胰腺。部分发育不全：部分发育不全：胰体+胰尾发育不全，有Santorini导管/副乳头

5、常有多脾综合征。完全发育不全：完全发育不全：”胰颈+胰体+胰尾+Santorini导管”缺如，胰头正常。并发症：并发症：内分泌不足（糖尿病）。外分泌不足（脂肪泻）MRI 横断面像示背胰发育不全或缺如。MRCP显示胰管短。仅凭MRCP，可误为胰管病理性梗阻。胰胰 腺腺 发发 育育 不不 全全（Agenesis of Pancreas）66岁女性，轻度糖尿病，口服二甲双胍，因腹痛就诊。a ERCP显示扭曲的短胰管（黑箭）。背胰发育不全（Agenesis of the Dorsal Pancreas）增强CT：有轻度扩张胰管的圆形胰头（弯箭），脾静脉（箭）腹侧没有胰体、胰尾。完全发育不全：完全发育

6、不全：”胰颈胰颈+胰体胰体+胰尾胰尾+Santorini导管导管”缺如，胰头正常。缺如，胰头正常。背 胰 发 育 不 全（Agenesis of the Dorsal Pancreas）（186253，F47）部分发育不全：部分发育不全：胰体+胰尾发育不全，有Santorini导管/副乳头，常有多脾综合征。背 胰 发 育 不 全（Agenesis of the Dorsal Pancreas）施某某（265017，M59）：体检发现肾囊肿。a MRCP：突然中断的短胰管（箭），12指肠小憩室（箭尖）。b 冠状面T2WI：显示胰头（箭），没有胰体、胰尾（*）。（Figure courtesy o

7、f L.Storms and J.Agneessens）背胰发育不全（Agenesis of the Dorsal Pancreas）背胰发育不全（短胰，短胰管）背胰发育不全（短胰，短胰管）胰尾受肾囊肿挤压变形（222444，F35）：体检发现肾囊肿就诊。病理：病理：胰腺组织环绕12指肠，为腹侧胰腺异位所致。人群发生率：人群发生率：0.05%。发病年龄：发病年龄：儿童（尤其婴儿）、成人各50%。伴随其他先天异常伴随其他先天异常：（75%）12指肠闭锁/狭窄/隔膜形成、唐氏综合症、内脏转位、胰腺分裂（36%：环状胰管引流入 腹侧胰管）部位：部位：12指肠降段85%，12指肠球部15%。症状：症状

8、持续性呕吐（婴儿），成人常无症状。并发症并发症（40%50%）：溃疡，胰腺炎MRI：胰管环绕12指肠，12指肠壁明显增厚。环状胰腺（Annular Pancreas）环状胰腺（Annular Pancreas）MRCP（a）、）、ERCP（b）：胰头部环状胰管（箭尖）环绕内镜。环状胰腺（Annular Pancreas）c 横断面T2WI：胰管（黑箭）位于12指肠壁内，环绕12指肠腔。60岁女性，疑食道新生物就诊。冠状面T2WI显示完全性全内脏转位。胰腺、胰管包饶12指肠（箭尖）。环状胰腺（Annular Pancreas）44岁男性，以腹痛就诊。岁男性，以腹痛就诊。GI（a）示12指肠降段

9、箭）局部狭窄。环状胰腺（Annular Pancreas）增强CT（b）、MRI（d）显示环绕12降段（D）的胰腺组织（箭）。定义：定义：位于胰外的胰腺组织。发生率：发生率：1%2%（尸检）。部位：部位：胃壁（26%38%）、12指肠（28%36%）、空肠(16%）、其他部位。大小：大小：通常通常2厘米。临床：临床：通常无症状。并发症：并发症：急/慢性胰腺炎，消化道溃疡伴出血，恶变，胆源性营养不良（继发于胰腺囊肿的消化道梗阻）。MRI 胃壁、12指肠壁肿块与胰腺组织信号相仿。胆源性营养不良以继发于感染的假性囊肿形成为特征。因异位的胰腺组织体积小，MRI常被忽略。异异位位胰胰腺腺（Ectopi

10、c Pancreas）异位胰腺（Ectopic Pancreas）a MRCP：12指肠内缘充盈缺损（黑箭），12指肠周围高信号渗出（与胰腺炎有关）。CT（b）：局部”肿块”（箭）误诊为12指肠肿瘤。T1WI（c）：该”肿块”为稍高信号（箭）与正常胰腺相仿。（217449，M46）：胃部不适就诊。异位胰腺（Ectopic Pancreas）202294，M49：体检。异位胰腺（Ectopic Pancreas）异位胰腺（Ectopic Pancreas）发生率取决于畸形类型：发生率取决于畸形类型：胰体、胰尾部主胰管重复畸形：胰体、胰尾部主胰管重复畸形：10%。胰管、胰腺实质同时畸形：非常罕见。

11、胰管、胰腺实质同时畸形：非常罕见。关联疾病：关联疾病：（Hoffman et al.1987）重复畸形的胃、小肠通过异常胰管、胰叶与主胰管相通。重复畸形的胃、小肠通过异常胰管、胰叶与主胰管相通。MRI （Hoffman et al.1987）胰管重复畸形：胰管重复畸形：MRCP显示平行进入胰腺体尾部的显示平行进入胰腺体尾部的2根胰管。根胰管。胰腺实质重复畸形：胰腺实质重复畸形：MRCP显示走行各异的第二条胰管。显示走行各异的第二条胰管。断面像显示的副胰叶多位于胃旁。断面像显示的副胰叶多位于胃旁。迷走胰管终止于重复胃囊肿的囊性结构。迷走胰管终止于重复胃囊肿的囊性结构。部分重复畸形（Partial

12、 Duplication）a ERCP示”正常”的上方胰管（箭尖）、向下弯曲的下方胰管（箭尖）和与下方胰管相通的囊性病灶（假性囊肿，胃重复囊肿，箭）。部分重复畸形（Partial Duplication）b、增强T1WI示胰尾分叉（箭），腹侧胰尾紧靠胃壁。C、T1WI示紧靠胃壁的迷走胰尾（箭）。胰腺正常发育胰腺形态变异胰管变异胰腺质地变异胰腺位置变异内脏转位胰尾高位胰腺左移胰腺扭曲胰腺分叉胰腺走行：胰腺走行：A：尾高型/上升型（49%）；B：体高型/马蹄型（16%）；C：水平型/横型（12%）；D：头高型/下降型（2%）；E：波浪型/”S”型（6%）；F：尾后型。胰 腺 走 行脾脏及左肾切除术

13、后：脾脏及左肾切除术后：胰位位置异常（白箭）和小的副脾（黑箭尖）。胰 尾 后 位1.位于左肾上腺区的胰尾（易误诊为肿大淋巴结）；2.胰体上缘；3.肝门肿大淋巴结；4.左肾上腺血管；5.左肾上腺；6.膈肌脚；7.肝左外叶肿瘤。胰 尾 高 位胰尾异位于肾上腺（96394，11412，M51）胰 尾 后 位 胰头位于下腔静脉左侧的现象。单纯胰腺左移罕见，临床上见到更多的是右侧腹腔内、腹膜后巨大肿瘤将胰头推向左侧。胰 腺 左 移右位胰腺（84413，F46）：全内脏转位。胰 腺 转 位胰 腺 扭 曲胰腺扭曲似断裂（183785，M76）胰 腺 扭 曲胰尾分叉胰 腺 分 叉胰尾变异（213212，M48

14、体检诊断“胰腺占位”。胰 腺 分 叉胰管变异胰腺正常发育胰腺形态变异胰腺质地变异胰腺位置变异Santorini管发育不良Santorini管明显Santorini管/Wirsung管连接部狭窄Ansa ancreatica和胰管环路SantoriniceleWirsungocele胰腺分裂/胰腺融合不全（Pancreas Divisum）正常主胰管：正常主胰管：宽径：宽径：最大宽径5mm（随年龄增加而增宽），胰头处最宽，向胰尾部逐渐变细。常见弯曲类型：常见弯曲类型：S形（34.5%）、手枪形（27.6%）。正常分支胰管：正常分支胰管：数量为1530。向胰腺实质深入，逐渐变细。在胰腺体尾部，

15、各分支间隔均匀，粗细基本均匀（12支轻度扩张仍属正常）。胰头部分支向后形成钩突支（uncinate process），其数量、长度、直径变化大。MRI 主胰管：主胰管：横断面、MRCP可显示，后者是完整显示主胰管的理想技术。分支胰管：分支胰管：MRCP通常不能显示胰腺体尾部正常粗细的分支胰管，但偶尔能显示位于胰头的增宽分支胰管。正 常 解 剖主胰管宽约23mm，70%85.5%与胆管有”共同通道（壶腹+开口：小于5cm）”。副胰管较短，70%80%与主胰管相通。正 常 解 剖副胰管（Santorini管）钩突支（uncinate process）Wirsung管分支胰管 MRCP：S形胰管（箭

16、尖）。正 常 解 剖老年胰腺常见表现：老年胰腺常见表现：脂肪浸润，胆管周围和小叶装纤维化，小胰管上皮增生。MRI：胰腺萎缩。因纤维化，T1WI上胰腺信号减低。主胰管改变（管腔弥漫、不规则扩张，明显僵直），胰管侧枝扩张。意义：意义：有时与慢性胰腺炎鉴别难。正常老年胰腺76岁，临床无胰腺疾病表现。MRCP示胰管明显变直（箭）。胰管正常融合与变异胰管正常融合与变异：人群中约60%的腹侧胰管（Wirsung）与背侧胰管融合与主胰管连接。Santorini管持续开放，但管径较小（通常比Wirsung管管径小1毫米）。约30%的Santorini管进一步退化，失去在大乳头处与12指肠的直接连接。约约3%7

17、的胰芽未融合（胰腺分裂pancreas divisum）。MRI 绝大多数人可清晰显示Wirsung管。Santorini管的显示略不及。胰胰头头部部胰胰管管表表现现类类型型胰管变异：胰管变异：A.双副胰管；B.胰管、副胰管之间吻合；C.胰管之间交叉；D.胰管之间双交叉；E.主胰管和副胰管间无交通；F.双主胰管；G.胰管弯曲；H.无副胰管。胰胰头头部部胰胰管管表表现现类类型型b MRCP示引流入12指肠乳头的正常主胰管（箭），几乎看不到Santorini管（箭尖）。Santorini管管 发发 育育 不不 良良盲端Santorini管：30%d MRCP（胰腺分裂典型表现）：背胰管清晰显示（

18、箭），Wirsung管发育不良。Wirsung管管 发发 育育 不不 良良MRI：见于见于Santorini管显著者。管显著者。类型：类型：等分二叉型：常见，等分二叉型：常见，Santorini管、管、Wirsung管粗细相仿。管粗细相仿。Santorini管优势型：管优势型：3%，Santorini管直径明显超过管直径明显超过Wirsung管。管。与胰腺分裂鉴别要点：与胰腺分裂鉴别要点：腹侧、背侧胰管系统相互连接。腹侧、背侧胰管系统相互连接。Wirsung管清晰显示，管清晰显示，且未呈树枝状。且未呈树枝状。Santorini显著的二分叉结构c 显著的Santorini管（箭）Wirsung管

19、与Santorini管融合：60%MRCP（a）、ERCP（b）：显著Santorini管、Santorini管的二分叉形态（箭）。Santorini显著的二分叉结构定义：定义：通常情况下，Santorini管从胰颈直接进入12指肠小乳头。偶然地，此管呈反S形，与勾突侧支连接，这种变异就是ansa pancreatica。若在胰头、胰颈、形成环路则称为胰管环路。意义：意义：Ansa pancreatica可能与慢性胰腺炎有关。（Tanaka et al.1992）Ansa ancreatica和胰管环路无症状自愿者，MRCP示显著的胰管回环（箭）。Ansa ancreatica和胰管环路梁某某

20、M37，MRI-63212。腹侧、背侧胰管结合部狭窄。尸检发现率3%。典型表现：典型表现：长度（短，通常仅数毫米）。特定部位（副胰管起始部）。与病理性狭窄鉴别要点：与病理性狭窄鉴别要点：典型部位，狭窄段短，狭窄近端胰管无扩张、侧枝异常或其他胰管改变。胰管连接部狭窄MRCP：副胰管（箭尖）起始部典型的结合部狭窄（箭）。腹胰管、背胰管局限性扩张。与胆总管囊肿、输尿管囊肿表现类似。腹胰管、背胰管局限性扩张。与胆总管囊肿、输尿管囊肿表现类似。多多见于老年患者。见于老年患者。病因学：病因学：可能为流出道狭窄（副胰管开口小）和远端管壁薄弱（先天性或获得性）可能为流出道狭窄（副胰管开口小）和远端管壁薄弱（

21、先天性或获得性）综合作用的结果。综合作用的结果。常与胰腺分裂有关（不是诊断必须条件）。常与胰腺分裂有关（不是诊断必须条件）。可能是急性胰腺炎反复发作的可能原因。可能是急性胰腺炎反复发作的可能原因。实施括约肌切开术后，症状可改善。实施括约肌切开术后，症状可改善。MRISantorinicele：胰腺分裂，副胰管末端局限性扩张。胰腺分裂，副胰管末端局限性扩张。Wirsungocele：Wirsung管末端局限性扩张。管末端局限性扩张。胰管囊肿（Santorinicele、Wirsungocele）Santorinicele：MRCP（a）、ERCP（b）：胰腺分裂，副胰管末端局部扩张（箭）。胰管囊

22、肿（Santorinicele、Wirsungocele）Wirsungocele：MRCP（a）、T2WI HASTE（b）：主胰管末端局部扩张（箭）。胰管囊肿（Santorinicele、Wirsungocele）胰腺分裂（Pancreas Divisum）Wirsung管与Santorini管未融合：3%7%腹侧-背侧胰芽未融合（第八周）。人群发生率3%7%（尸解：411%，ERCP：34%），特发性、反复发作性胰腺炎者占12%26%。胰管解剖：胰管解剖：从大乳头到末端的腹侧管（Wirsung管）长约 17厘米，水平行，口径多较小。背胰管从小乳头贯穿整个背胰。类型：类型：胰腺完全分裂（最

23、常见）。胰腺部分分裂（不常见，腹、背胰管间存在小的交通枝）。临床意义：临床意义：对于引流整个胰体、胰尾分泌的胰液量而言，副乳头的开口太小，导致急性/慢性胰腺炎发病率增加。（Delhaye et al.1988）MRI：MRI能准确评价胰腺分裂。但在鉴别完全性/不完全性胰腺分裂准确性方面，MRCP不及ERCP。胆管造影要点：胆管造影要点：背胰管经副乳头进入12指肠，而与CBD远端隔开，与腹胰管也无交通。腹胰管较细（29%）甚至看不见（71%）。断面像：断面像：胰头内，与CBD分隔的Santorini管呈水平行而易于显示。胰头偶有增大。有时副胰、背胰间隐约可见裂缝。影影 像：像：胰头扩大，胰头/胰

24、颈变形，胰腺分离，不均匀脂肪沉积。胰腺分裂（Pancreas Divisum）ABC女性，女性，54，胰腺炎史。，胰腺炎史。A：CT平扫。平扫。B：经主乳头造影：经主乳头造影胰头区小分支（腹侧胰管）显影。胰头区小分支（腹侧胰管）显影。C：经副乳头造影：经副乳头造影背侧胰管背侧胰管+显影的勾突支。显影的勾突支。胰腺分裂（Pancreas Divisum）经主乳头ERCP造影显示小的腹胰管（弯箭）与经副乳头粗得多的副胰管间无交通。（From Javors BR.3）胰腺分裂（Pancreas Divisum）e MRCP显示伴囊肿的背胰管（箭），腹胰管未显示。胰腺分裂（Pancreas Divis

25、um）f 经主乳头的ERCP显示较小的腹胰管（箭）。e MRCP清晰显示互不相通的背胰管（箭）和较小的腹胰管（箭尖）。胰腺分裂（Pancreas Divisum）f，g ERCP：从主乳头、副乳头分别造影，显示互不相通的腹胰管、背胰管系统。55岁女性，反复柏油便数年，以上消化道出血急诊。岁女性，反复柏油便数年，以上消化道出血急诊。MSCT增强扫描动脉期（增强扫描动脉期（30秒）：背胰早期强化（黑箭、白箭）。秒）：背胰早期强化（黑箭、白箭）。胰腺分裂（Pancreas Divisum）伴腹胰炎的胰腺分裂：部分胰腺切除术证实为腹胰中等程度纤维化的慢性胰腺炎。伴腹胰炎的胰腺分裂：部分胰腺切除术证实为

26、腹胰中等程度纤维化的慢性胰腺炎。MSCT增强扫描延迟期（增强扫描延迟期（180秒）：腹胰延迟强化（弯箭）。秒）：腹胰延迟强化（弯箭）。胰腺分裂（Pancreas Divisum）周某某，男43，200752，98800：2年前患急性胰腺炎，体检无阳性发现。胰管勾突支潴留性囊肿。胰管勾突支潴留性囊肿。胰腺质地变异胰腺正常发育胰腺形态变异胰管变异胰腺位置变异不均匀脂肪沉积（Uneven Lipomatosis）胰周脂肪嵌入/胰腺脂肪裂/胰腺假性破裂胰旁肠管嵌入 腹胰、背胰脂肪含量明显不同（背胰脂肪含量更多），常与胰腺分裂有关。发生率3%。病因：病因：腹胰、背胰胚胎发育相对独立，具体机制不详。重要性

27、重要性：（Marchal et al.1989；Matsumoto et al.1995）US、CT、MRI像上易误为胰腺局部肿块。MRI信号强度信号强度（取决于沉积的脂肪量）：T1WI：胰头前部比后部信号高。T1WI+FS：胰头前部比后部信号低。T2WI：信号表现取决于所用的序列。诊断要点：诊断要点：胰头部腹胰、背胰分界清楚，呈直线样，与胚胎胰腺融合位置一致。不均匀脂肪沉积（Uneven Lipomatosis）CT：腹胰密度高，与背胰分界呈直线（小箭）。不均匀脂肪沉积（Uneven Lipomatosis）T1WI+FS：胰头部腹胰比背胰（箭尖）信号高。T2WI：胰头部腹胰比背胰（箭尖）

28、信号高。T1WI：没用FS，信号强度无分别。不均匀脂肪沉积（Uneven Lipomatosis）赵某某（264957，M58）：乙状结肠癌术后半月。不均匀脂肪沉积（Uneven Lipomatosis）郭某某（200309，M30）：左肾错构瘤复查。患者邬某某，男，患者邬某某，男，68岁，院内外多位专家诊断岁，院内外多位专家诊断胰腺癌伴肠系膜上动脉、腹膜后淋巴结广胰腺癌伴肠系膜上动脉、腹膜后淋巴结广泛转移泛转移而转入我院肿瘤科，化疗前经我会诊，而转入我院肿瘤科，化疗前经我会诊，不均匀脂肪沉积（Uneven Lipomatosis）最后诊断：最后诊断：胰腺分裂伴不均匀脂肪沉积合并亚急性胰腺炎、

29、肠系膜上静脉血栓形成。胰腺分裂伴不均匀脂肪沉积合并亚急性胰腺炎、肠系膜上静脉血栓形成。胰腺囊状纤维化（178668，F49）胰腺囊状纤维化（140186）胰腺囊状纤维化（103335，M45）：因血管瘤就诊。胰周脂肪嵌入/胰腺脂肪裂/胰腺假性破裂胰尾截断（221535，F40）：上腹不适，CA19-9显著升高。胰胰旁旁肠肠管管嵌嵌入入胰旁肠管（199513，M47）：以HCC就诊，”病变”与邻近肠管相通，邻近有正常胰腺。胰胰旁旁肠肠管管嵌嵌入入胰周肠管切末误为肿瘤胰胰旁旁肠肠管管嵌嵌入入小小 结结 在腹部脏器中，以往由于检查方法的限制，对胰腺解剖、变异的认识相在腹部脏器中，以往由于检查方法的限制，对胰腺解剖、变异的认识相当不足。当不足。MRCP使生理状态下认识胰管更加便捷、准确。使生理状态下认识胰管更加便捷、准确。对胰腺的各种解剖变异的大样本、深入分析，有助于对各种常见胰腺疾对胰腺的各种解剖变异的大样本、深入分析，有助于对各种常见胰腺疾病发病机理的解释。病发病机理的解释。