胸科手术麻醉PPT课件2.ppt
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1、第十七章胸科手术的麻醉广州医学院第二临床学院广州医学院第二临床学院麻醉学教研室麻醉学教研室胡春旭(胡春旭(10418061041806)大纲要求掌握:胸科麻醉前评估与准备熟悉:胸科手术的麻醉处理特点与处理肺部手术的麻醉处理了解:剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响;胸科其它手术麻醉的处理胸科手术心脏手术胸内大血管手术气管重建术食道手术纵隔手术肺手术第一节剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响剖胸所引起的病理生理改变侧卧位对呼吸生理的改变麻醉对侧卧位下肺生理的影响首要解决问题:自主呼吸情况下呼吸循环变化1、剖胸时对呼吸的影响肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstric
2、tion)V/Q比例降低胸腔内负压的消失反常呼吸纵隔摆动气体交换面积急剧减少开胸后肺萎陷开胸后肺萎陷开胸侧肺萎陷开胸侧肺萎陷(lung collapse)原因:开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。影响:肺泡通气及弥散面积锐减(约正常面积的50%),肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注(V/Q)比例失调,继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒,进而影响循环功能。反常呼吸:剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反纵隔摆动:在吸气时健侧的负压增大,纵隔移向健侧;呼气时健侧肺内压为正压,胸内压的负压值也减少,纵隔又推向剖胸侧.如此左右来回摆动称为纵隔摆动.纵隔摆动吸气相吸气相健侧胸腔负压
3、更增加,促使纵隔更向健侧推移。健侧胸腔负压更增加,促使纵隔更向健侧推移。健侧肺内压转为负压,而开胸侧萎陷肺仍保持正压,开胸健侧肺内压转为负压,而开胸侧萎陷肺仍保持正压,开胸侧肺内气体流向健侧,进一步使纵隔移向健侧。侧肺内气体流向健侧,进一步使纵隔移向健侧。呼气相:呼气相:健侧肺内压从负压转为正压,肺内气体压向开胸侧肺。健侧肺内压从负压转为正压,肺内气体压向开胸侧肺。健侧胸膜腔负压值减小,促使纵隔移向开胸侧。健侧胸膜腔负压值减小,促使纵隔移向开胸侧。纵隔摆动造成呼吸困难与低氧,心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻,回心血量减少,心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。反常呼吸及摆动气反常呼吸
4、及摆动气吸气时有部分气体从开胸侧肺被吸入健侧肺,呼气时有部分气体从健侧肺呼入开胸侧肺,此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为摆动气摆动气(shiftgas)。摆动气的特点:为无效腔气体(不参加交换),气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度,气体量增加时可导致缺氧和二氧化碳蓄积。肺泡通气与血流灌注(肺泡通气与血流灌注(V/Q)比率异常)比率异常开胸侧肺泡萎陷,通气不足,而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管(HPV)收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少,使V/Q小于0.8,静脉分流增多。SpO2下降及CO2蓄积,其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。开胸对循环的影响主要表现
5、心排出量降低心排出量降低 心律失常心律失常心排血量降低心排血量降低原因:胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少,右室前负荷降低。心脏随纵隔摆动,腔静脉入口处扭曲,阻碍腔静脉回流。萎陷肺血管床阻力增加,左心回心血量减少,左室前负荷降低。V/Q比例失调。呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。手术操作直接压迫心脏及大血管。心律失常心律失常原因:心排血量减少,血压下降影响心肌血供。呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。手术操作对心脏或大血管的直接刺激,压迫、牵拉。室上性心动过速常见,严重者有室性心律失常,甚至心跳骤停。侧卧位侧卧位侧卧位对呼吸生理的影响清醒状态时:卧侧肺通气量卧侧肺通气量对侧肺对侧肺 通气通气/
6、血流血流 比值比值(VA/Q)基本不变基本不变卧侧肺血流对侧肺血流麻醉状态下健侧肺的VA/Q比值变化膈肌收缩功能下降或消失纵隔压迫卧侧肺血流增加卧侧肺血流增加 VA/Q卧侧肺通气下降麻醉状态剖胸侧肺的VA/Q比值变化剖胸侧肺血流减少剖胸侧肺血流减少 VA/Q通气量相对增加通气量相对增加小结开胸和侧卧位对呼吸循环的影响开胸和侧卧位对呼吸循环的影响呼吸:肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸:肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸呼吸循环:心排出量降低、心律失常循环:心排出量降低、心律失常第二节第二节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备肺部疾病大体可以分为两类:阻塞性疾病:以呼吸气流速率异常为特点,如慢性阻塞性
7、疾病,哮喘限制性肺疾病:以肺顺性下降为特征,肺容量减少,如各种原因应引起的肺水肿,肺间质疾病以及外源性原因所致者胸科手术病人术后并发症原因肺泡有效通气面积减少肺组织出血、水肿疼痛病例患者男性,72岁.诊断为:右上肺癌.拟行“右上肺叶切除术”.患者既往有慢性支气管炎二十多年,否认冠心病及高血压病史,嗜烟1-2包/天;体查:血压160/110毫米汞柱,体温38.5,双肺呼吸音稍粗,右下肺闻湿罗音;心率52次/分,律整;余无特殊.心电图:窦性心动过缓,电轴左偏.胸片:右下肺感染,主动脉增粗.肺功能检查示轻度阻塞性通气障碍生化检查:钾2.86,余无异常.问题1.如何对患者进行麻醉评估和准备?2.如何进
8、行麻醉选择及围麻醉期管理?一 麻醉前的评估(一)一般情况评估吸烟年龄超过60手术种类手术广泛而手术时间在3小时以上危险因素肥胖吸烟吸烟碳氧血红蛋白(碳氧血红蛋白(CO-CO-HbHb)增加增加气道易激性增加气道易激性增加气道分泌物增加气道分泌物增加肺部并发症高肺部并发症高3-43-4倍倍老年老年FEVFEV1 1下降下降PaOPaO2 2下降下降FRCFRC及闭合气量增大及闭合气量增大保护性咳嗽反射下降保护性咳嗽反射下降肺部并发症增加肺部并发症增加(二)临床病史及特征有无呼吸困难有无哮喘,其发作及治疗情况有无咳嗽有无胸痛有无咯痰有无吞咽困难临床体征n n、有无紫绀或杵状指有无紫绀或杵状指 n
9、n、有无气管移位有无气管移位 n n、有无头后仰障碍、牙槽外凸等插管困难的征象有无头后仰障碍、牙槽外凸等插管困难的征象 n n、结合辅助检查判断有无肺不张和气胸结合辅助检查判断有无肺不张和气胸 n n、有无喘鸣和干、湿罗音有无喘鸣和干、湿罗音 n n、有无感冒、发烧有无感冒、发烧(三三)肺功能测定及动脉血气分析肺功能测定及动脉血气分析常用的肺功能测定项目:常用的肺功能测定项目:1 1、FVCFVC(用力肺活量)(用力肺活量)2 2、FEV1FEV1(第一秒用力呼气量)(第一秒用力呼气量)3 3、FEV1/FVCFEV1/FVC4 4、MVVMVV(最大自主通气量)(最大自主通气量)呼吸系疾病肺
10、功能测定指标呼吸系疾病肺功能测定指标肺功能测定与手术危险性评估肺功能测定与手术危险性评估简易的心肺功能测定时间肺活量(TimedVitalCapacity)在最深吸气后作最大呼气,如呼气时间5秒,可能存在气道阻塞性肺疾患;屏气试验,在平和呼吸后如屏气时间15-20秒,或深呼吸数分钟后再深吸气时,屏气时间30秒,可提示心肺储备功能不足;登楼试验病人缓步登上第四层楼,如病人心率及呼吸频率能在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常,提示可较好耐受心胸手术。静息状态下的动脉血气分析静息状态下的动脉血气分析PaO2 肺的氧合情况肺的氧合情况PaCO2 肺的通气功能肺的通气功能 A-aDO2 肺的换气功
11、能肺的换气功能 二、术前准备二、术前准备停止吸烟停止吸烟控制气道感染,尽量减少痰量保持气道通畅,防治支气管痉挛锻炼呼吸功能低浓度氧吸入对并存的心血管方面情况的处理停止吸烟吸烟增高气道的应激吸烟降低纤毛运动功能,并增加气道分泌物术前至少禁烟2448小时,如停止吸烟8周以上将明显降低术后并发症第三节胸科手术麻醉的特点与处理呼吸管理要求较复杂血流动力学影响大术后疼痛剧烈一、胸科手术麻醉的基本要求n n消除纵隔摆动和反常呼吸 n n采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散 n n保持PaO2和PaCO2于基本正常范围 n n减轻循环障碍 n n保持体热 n n良好的术后镇痛消除或减弱纵隔摆动和反常呼吸保持呼
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