膀胱癌的手术方式选择.ppt

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1、膀胱癌的手术方式选择前言膀胱肿瘤（tumorofbladder）是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自于上皮组织，其中90以上为移行上皮肿瘤。病因1 1、环境与职业：、环境与职业：从从事事橡橡胶胶工工业业的的人人群群，与与一一些些抗抗氧氧化化剂剂长长期期接接触触（如如-奈胺，联苯胺）可以患本病，潜伏期较长。奈胺，联苯胺）可以患本病，潜伏期较长。2 2、日日常常生生活活中中接接触触的的油油漆漆、洗洗涤涤剂剂，染染料料也也可可致致膀膀胱胱癌。糖精、吸烟也可引起本病。癌。糖精、吸烟也可引起本病。3 3、膀胱内慢性病刺激，代谢异常也可导致本病。、膀胱内慢性病刺激，代谢异常也可

2、导致本病。4 4、长长期期大大量量服服用用镇镇痛痛药药非非那那西西丁丁、内内源源性性的的色色氨氨酸酸代代谢异常等。谢异常等。5 5、内源性色氨酸的代谢异常，可能为膀胱癌的病因或、内源性色氨酸的代谢异常，可能为膀胱癌的病因或诱因。诱因。病理1 1、组织类型：、组织类型：上上皮皮肿肿瘤瘤占占95%95%以以上上，绝绝大大多多数数为为移移行行上上皮皮肿肿瘤，鳞癌、腺癌各占瘤，鳞癌、腺癌各占2 2左右左右。2 2、分化程度可分为、分化程度可分为级：级：级：高分化乳头状癌，低度恶性。级：高分化乳头状癌，低度恶性。级：中等分化乳头状癌，中度恶性。级：中等分化乳头状癌，中度恶性。级：低分化乳头状癌，高恶性。

3、级：低分化乳头状癌，高恶性。生长方式及浸润深度 3 3、生长方式：原位癌、乳头状癌、浸润癌。、生长方式：原位癌、乳头状癌、浸润癌。4 4、浸润深度：、浸润深度：TisTis：原位癌：原位癌TaTa：无浸润的乳头状癌：无浸润的乳头状癌T1T1：肿瘤浸及粘膜固有层：肿瘤浸及粘膜固有层T2aT2a：肿瘤浸及浅肌层：肿瘤浸及浅肌层(内内1/2)1/2)T2bT2b：肿瘤浸及深肌层：肿瘤浸及深肌层(外外1/2)1/2)T3T3：肿瘤浸及膀胱周围脂肪组织。：肿瘤浸及膀胱周围脂肪组织。T4T4：肿瘤浸及前列腺及子宫等临近器官。：肿瘤浸及前列腺及子宫等临近器官。肿肿瘤瘤分分化化程程度度与与浸浸润润深深度度多多

4、为为一一致致，但但原原位位癌癌有有意意外外。肿肿瘤瘤分分布布在在膀膀胱胱侧侧壁壁及及后后壁壁最最多多。肿肿瘤瘤的的扩扩散散方方式式主主要要是是向向深深部部浸浸润润，淋淋巴巴转转移移较较为为常常见，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔见，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、髂内髂内、外及髂总淋巴结。外及髂总淋巴结。临床表现1.血尿：是膀胱癌的最常见和最早出现的症状，常表现为间血尿：是膀胱癌的最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性肉眼血尿，可自行停止或减轻，易给患者造成好转或已歇性肉眼血尿，可自行停止或减轻，易给患者造成好转或已愈的错觉，贻误治疗。出血的多少与肿瘤大小数目及恶性程愈的错觉，贻误治疗。出血的多少与

5、肿瘤大小数目及恶性程度不成比例。度不成比例。2.膀胱刺激症状：膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛多为晚期表现，少数广尿频、尿急、尿痛多为晚期表现，少数广泛原位癌或浸润癌早期即可出现。泛原位癌或浸润癌早期即可出现。3.腹部肿块：浸润癌晚期多见，排尿后不消退。腹部肿块：浸润癌晚期多见，排尿后不消退。4.排尿障碍：三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，引起排尿障碍：三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，引起排尿困难，甚至尿潴留。排尿困难，甚至尿潴留。5.晚期表现：广泛盆腔转移可出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管晚期表现：广泛盆腔转移可出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可引起肾积水；下肢浮肿，贫血，体重下降，衰弱等。可引起肾

6、积水；下肢浮肿，贫血，体重下降，衰弱等。诊断一一.临床表现临床表现二二.体格检查体格检查三三.影像学检查影像学检查 1.超声超声 2.胸片胸片 3.KUB+IVP 4.CT 5.MRI 6.骨扫描骨扫描 7.PET 四四.尿脱落细胞学（尿脱落细胞学（、级正常，级正常，级可疑，级可疑，、级为肿级为肿瘤细胞）尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为瘤细胞）尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为13%75%，特异性为，特异性为85%100%。五五.膀胱镜检和活检膀胱镜检和活检 六六.诊断性经尿道电切术（诊断性经尿道电切术（TUR）：目前为首选。）：目前为首选。膀胱癌的治疗以手术治疗为主：1.非肌层浸润性膀胱癌(T

7、is、Ta、T1)的治疗2.肌层浸润性膀胱癌(T2、T3、T4)的治疗TNM分期系统分期系统(UICC)T(原发肿瘤原发肿瘤)Tx 原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌原位癌(“扁平癌扁平癌”)T1 肿瘤侵入上皮下结缔组织肿瘤侵入上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵犯浅肌层肿瘤侵犯浅肌层(内侧半内侧半)T2b 肿瘤侵犯深肌层肿瘤侵犯深肌层(外侧半外侧半)T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织T3b 肉

8、眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织(膀胱外肿块膀胱外肿块)T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁 T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁肿瘤侵犯盆壁或腹壁N(淋巴结淋巴结)Nx 区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1 单个淋巴结转移，最大径单个淋巴结转移，最大径2 cm N2 单个淋巴结转移，最大径单个淋巴结转移，最大径2 cm 但但 5 cm，或多个淋巴结转移，最大径，或多个淋巴结转移，最大径

9、5 cmN3 淋巴结转移，最大径淋巴结转移，最大径 5 cmM(远处转移远处转移)Mx 远处转移无法评估远处转移无法评估M0 无远处转移无远处转移M1 远处转移远处转移膀胱肿瘤分级（WHO)WHO 1973 分级分级 乳头状瘤乳头状瘤 尿路上皮癌尿路上皮癌 1级，分化良好级，分化良好 尿路上皮癌尿路上皮癌 2级，中度分化级，中度分化 尿路上皮癌尿路上皮癌 3级，分化不良级，分化不良WHO/ISUP 1998,WHO 2004 分级分级 乳头状瘤乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级乳头状尿路上皮癌，低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级乳头状尿路

10、上皮癌，高分级 注意：注意：1.WHO1973、WHO2004分级法是两个不同的分类系统，两者之间不能逐一对应。分级法是两个不同的分类系统，两者之间不能逐一对应。2.在证明新的在证明新的WHO分级法比分级法比WHO 1973分级法更合理之前，可以同时使用分级法更合理之前，可以同时使用WHO 1973和和WHO 2004分级法分级法。.非肌层浸润性膀胱癌的治疗传统上所命名的表浅性膀胱癌，因为该恶性传统上所命名的表浅性膀胱癌，因为该恶性尿路上皮肿瘤未侵及膀胱逼尿肌，所以人们尿路上皮肿瘤未侵及膀胱逼尿肌，所以人们后来又给它起了一个更为准确的名称：非肌后来又给它起了一个更为准确的名称：非肌层浸润性膀胱

11、肿瘤。该肿瘤的旧称暗示了其层浸润性膀胱肿瘤。该肿瘤的旧称暗示了其具有低度恶性乳头状瘤相对良性的病程，而具有低度恶性乳头状瘤相对良性的病程，而其中某些亚型却又为高度恶性，因此往往给其中某些亚型却又为高度恶性，因此往往给膀胱原位癌（膀胱原位癌（CIS）、具有高度恶性程度的）、具有高度恶性程度的Ta和和T1期膀胱癌患者以误导。期膀胱癌患者以误导。.非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组：1.低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm等.非肌层浸润性膀胱癌的治疗1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT):既是诊断方法，又是治疗手段。手术目的：.切除肉眼

12、可见全部肿瘤。.切除组织进行病理分级和分期。有报告T1期膀胱癌术后2-6周再次行TUR-BT，可以降低术后复发概率。2.经尿道激光手术：激光手术可以凝固，也可以气化，其疗效及复发率与经尿道电切相近，但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。3.光动力学治疗（PDT）利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。原位癌，控制膀胱肿瘤出血，肿瘤多次复发，不能耐受手术治疗等情况可以选用。4.术后辅助化疗：膀胱灌注化疗常用阿霉素，表柔比星，丝裂霉素，吡柔比星等，对于频繁和多发的患者，建议行卡介苗（BCG）灌注治疗，但确切机制尚不清楚。Repeat TURBT When repeat TUR is perfor

13、med within several days to several weeks of the original resection,residual tumor is identified at the site of the initial resection at least 40%of the time(Klanetal,1991;Mersdorfetal,1998;Vogelietal,1998).Repeat TURBTIn a review,Miladi and associates(2003)found that a second TURBT performed within

14、6 weeks of the initial resection detected residual tumor in 26%to 83%of cases and corrected clinical staging errors in half of those cases.(Amlingetal,1994).Repeat TURBT Consensus is that patients with pT1 and high-grade Ta tumors merit repeat resection.There is no consensus on timing of repeat TURB

15、T,but most authors recommend 1 to 4 weeks after the initial resection(Niederetal,2005).Partial Cystectomy The role of partial cystectomy has not been widely evaluated,although the practice is common in patients with muscle invasion(Hollenbecketal,2005).Holzbeierleinand colleagues(2004)reported that

16、6.9%of the patients presenting to Memorial Sloan-Kettering Cancer Center for surgical management of bladder cancer underwent partial cystectomy,29%of whom did so for clinical nonmuscle-invasive disease).Five-year survival was 69%,and two thirds of patients were alive with an intact,functioning bladd

17、er.Partial CystectomyPartialcystectomyprovidesmoreaccuratepathologicstagingthandoesTURBTandallowslymphadenectomy.Appropriatecandidateswithnonmuscle-invasivetumorswouldlogicallybethesameasthoseforinvasivecancerthosewithsolitarynonrecurringtumorsatthedomeorwellawayfromthetrigoneandnoCIS.特别注意原位癌(Tis)虽然

18、也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的概率要高得多。因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。.非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌中的两个非肌层浸润性膀胱癌中的两个“另类另类”：1.膀胱原位癌的治疗：膀胱原位癌的治疗方案是行彻底的膀胱原位癌的治疗：膀胱原位癌的治疗方案是行彻底的TUR-BT术，术后行术，术后行BCG膀胱灌注治疗。膀胱灌注治疗。BCG灌注每周灌注每周1次，次，每每6周为周为1个周期，个周期，1个周期后有个周期后有70%完全缓解。休息完全缓解。休息6周后，周后，进行膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，结果阳性者再进行进行膀胱镜检和尿脱落细

19、胞学检查，结果阳性者再进行1个个周期，共周期，共6周的灌注治疗。另有周的灌注治疗。另有15%的病例获得缓解。休息的病例获得缓解。休息6周后，重复膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，若结果仍为阳性，周后，重复膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，若结果仍为阳性，建议行膀胱根治性切除术及尿道根治性切除术。对于缓解的建议行膀胱根治性切除术及尿道根治性切除术。对于缓解的病例，应在第病例，应在第3、6、12、18、24、30和和36个月时进行个月时进行1个周个周期的期的BCG灌注防止复发。通过此方案，约灌注防止复发。通过此方案，约70%的病例可以避的病例可以避免行膀胱根治性切除术。也有研究显示部分病例采用膀胱灌免行膀胱根

20、治性切除术。也有研究显示部分病例采用膀胱灌注化疗有效。注化疗有效。.非肌层浸润性膀胱癌的治疗2.T1G3膀胱癌的治疗膀胱癌的治疗：T1G3膀胱癌通过BCG灌注治疗或膀胱灌注化疗，有50%可以保留膀胱。建议先行TUR-BT术，对术后病理诊断分级为G3而标本未见肌层组织的病例，建议26周后再次行TUR-BT术获取肌层组织标本。无肌层浸润者，术后行BCG灌注治疗或膀胱灌注化疗药物。对于2周期BCG灌注治疗或6个月膀胱灌注化疗无效或复发的病例，建议行膀胱根治性切除术。.非肌层浸润性膀胱癌的治疗复发肿瘤的治疗复发肿瘤的治疗：膀胱肿瘤复发后，一般建议再次TUR-BT治疗。依照TUR-BT术后分级及分期，按

21、上述方案重新进行膀胱灌注治疗。对频繁复发和多发者，建议行BCG灌注治疗。.非肌层浸润性膀胱癌的治疗推荐意见：推荐意见：1.TUR-BT术是非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。术是非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。2.对低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即对低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗，而无须维持膀胱灌注治疗。刻膀胱灌注化疗，而无须维持膀胱灌注治疗。3.对中、高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀对中、高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。维

22、持灌注治疗。4.对高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，首选对高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，首选BCG膀胱灌注治膀胱灌注治疗（至少维持疗（至少维持1年）。年）。5膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱尿路上皮癌（如肿膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱尿路上皮癌（如肿瘤进展、肿瘤多次复发、瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和和T1G3肿瘤经肿瘤经TUR-BT及膀胱及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。.肌层浸润性膀胱癌的治疗一.根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的

23、标准治疗，是提高浸润性膀胱癌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法方法。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性膀胱合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为30%40%，淋，淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者

24、情况决定，有条件的单位还可在术中应用度和患者情况决定，有条件的单位还可在术中应用淋巴结检测仪（即手持型伽马探测器）测定是否有淋巴结检测仪（即手持型伽马探测器）测定是否有淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围。淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围。.肌层浸润性膀胱癌的治疗肌层浸润性膀胱癌的膀胱全切指征：肌层浸润性膀胱癌的膀胱全切指征：根治性膀胱切除术的基本指征为T2-T4a,N0-x,M0浸润性膀胱癌，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤，BCG治疗无效的Tis，反复发作的非肌层浸润性膀胱癌，保守治疗无法控制的广泛乳头状病变等，以及保留膀胱手术后非手术治疗无效或肿瘤复发者和膀胱非尿路上皮癌。以上指

25、征可独立选用，亦可综合应用，但应除外有严重合并症不能耐受根治性膀胱切除术者。.肌层浸润性膀胱癌的治疗根治性膀胱切除术的生存率根治性膀胱切除术的生存率 随着手术技术和随访方式的改进，浸润性膀胱癌患者的生存率有了较大的提高。根治性膀胱切除术围手术期的死亡率为1.8%2.5%，主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。患者的总体5年生存率为54.5%68%，10年生存率为66%。若淋巴结阴性，T2期的5年和10年生存率分别为89%和78%，T3a期为87%和76%，T3b期为62%和61%，T4期为50%和45%。而淋巴结阳性患者的5年和10年生存率只有35%和34%。.肌层浸

26、润性膀胱癌的治疗二二.保留膀胱的手术保留膀胱的手术对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的手术。施行癌患者，可以考虑行保留膀胱的手术。施行保留膀胱手术的患者需经过细致选择，对肿保留膀胱手术的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行评估，正确选择保留瘤性质、浸润深度进行评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访。学治疗，且术后需进行密切随访。.肌层浸润性膀胱癌的治疗浸润性膀胱

27、癌保留膀胱的手术方式有两种：经尿道浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术（膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）和膀胱部分切除术。）和膀胱部分切除术。对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者，可通过经对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者，可通过经尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行膀胱尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有学者认尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有学者

28、认为对于为对于T2期患者，初次期患者，初次TUR-BT术后术后46周内再次周内再次行行TUR-BT并结合化疗与放疗有助于保全膀胱。并结合化疗与放疗有助于保全膀胱。教科书：T2期分化良好、局限的肿瘤可行TUR-BT或膀胱部分切除术。T3期肿瘤如分化良好，单个局限者也可采用膀胱部分切除术。切除范围包括距肿瘤缘2cm以内膀胱全层，如肿瘤累及输尿管口，切除后行输尿管膀胱吻合。.肌层浸润性膀胱癌的治疗浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱手术的浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱手术的5年生年生存率为存率为58.5%69%，T2期的期的3年生存率为年生存率为61.2%，T3期的期的3年生存率为年生存率为49.1%。.肌层

29、浸润性膀胱癌的治疗推荐意见：推荐意见：1对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根治对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。2可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。术。3特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放疗与化疗，并密切随访。选择，应辅以放疗与化疗，并密切随访。膀胱癌的预后因素膀胱癌的预后因素膀胱癌的预后与肿瘤分级、分期、肿瘤大小、肿瘤复发时间和频率、肿瘤数目以及是否存在原位癌等因素密切相关，其中肿瘤的病理分级和分期是影响预后的最重要因素。国内一

30、项研究显示，各期膀胱癌患者5年生存率分别为Ta-T1期91.9%、T2期84.3%、T3期43.9%、T4期10.2%。各分级膀胱癌患者5年生存率分别为G1级91.4%、G2级82.7%、G3级62.6%。对于非肌层浸润性膀胱癌，可以通过一个综合肿瘤数目、大小、复发率、分级、分期和有无伴发原位癌等6项指标的评分系统来评估TUR-BT术后近期和远期复发及进展的概率。影响因子 复发 进展肿瘤数目瘤数目单发 0 027 3 38 6 3肿瘤大小瘤大小3cm 0 03cm 3 3既往复既往复发率率原原发 0 01 2 21 4 2T分期分期Ta 0 0T1 1 4原位癌原位癌无无 0 0有有 1 6分

31、分级 G1 0 0 G2 1 0 G3 2 5 总分分 017 023不同评分肿瘤复发的可能性（%）评分1年复发概率5年复发概率015(1019)31(2437)1424(2126)46(4249)5938(3541)62(5865)101761(5567)78(7384)不同评分肿瘤进展的可能性（%）评分1年进展概率5年进展概率00.2(0.00.7)0.8(01.7)261.0(0.41.6)6.0(58.0)7135.0(4.07.0)17.0(1420)142317.0(1024)45(3555)膀胱癌的预后因素膀胱癌的预后因素近年来随着对肿瘤分子机制认识的加深，许多肿瘤标记物相继被发

32、现可用于膀胱癌的预后判断。研究发现，核基质蛋白22(NMP-22)、端粒酶（telomeras）、血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)、透明质酸酶(hyaluronidase,HAase)、增殖相关核抗原Ki-67以及p53基因等均对膀胱癌的预后判断有一定价值。但必须指出的是，目前膀胱癌肿瘤标记物的研究尚处于实验室阶段，临床上尚没有一种标记物能准确估计膀胱癌的预后。非肌层浸润性膀胱癌的随访非肌层浸润性膀胱癌的随访所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后后3个月接受第一次复查。个月接受第一次复查。低危肿

33、瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则9个月后进行第二次随访，此后改为每年一次个月后进行第二次随访，此后改为每年一次直至直至5年。年。高危肿瘤患者前高危肿瘤患者前2年中每年中每3个月随访一次，第个月随访一次，第三年开始每三年开始每6个月随访一次，第五年开始每年个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。随访一次直至终身。中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定。个体的预后因素决定。根治性膀胱切除术后的随访根治性膀胱切除术后的随访根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。

34、随访间隔：随访间隔：pT1期每年一次，期每年一次，pT2期每期每6个月一次，个月一次，pT3期每期每3个月一次。个月一次。随访内容应包括体格检查、血液生化检查、胸部随访内容应包括体格检查、血液生化检查、胸部X线片检查和线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹膜后等）。超检查（包括肝、肾、腹膜后等）。对于对于pT3期肿瘤患者可选择每半年进行一次盆腔期肿瘤患者可选择每半年进行一次盆腔CT检查。可选择上尿路影像学检查以排除输尿管狭窄检查。可选择上尿路影像学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存在。和上尿路肿瘤的存在。尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关并发尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关并发症、代谢

35、并发症、泌尿道感染以及继发性肿瘤等几症、代谢并发症、泌尿道感染以及继发性肿瘤等几方面进行。方面进行。爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻

36、谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你

37、要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，

38、精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准

39、备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，

40、真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直

41、在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！