药敏试验结果解读最终版.ppt

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1、泸州医学院附属医院药学部细菌药敏试验及结果解读细菌药敏试验及结果解读王述蓉王述蓉细菌耐药现状细菌耐药现状 PRSP、MRSA/MRSE、VRSA、VRE、CRE ESBL、AMPC、金属、金属酶酶 MDR、XDR、PDR寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物 -新药越来越少新药越来越少限制人以外限制人以外(畜牧业畜牧业)使用使用 -减少对人类的影响减少对人类的影响加强抗感染药物临床管理加强抗感染药物临床管理 -分级和分线分级和分线合理使用抗合理使用抗菌菌药物药物 减少抗菌药物选择性压力减少抗菌药物选择性压力加强医院感染的控制加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播 细菌耐药

2、的临床对策抗菌药物的治疗性应用抗菌药物的治疗性应用经验治疗经验治疗：因无法确定感染的微生物，因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗菌地区药敏监测结果，故抗菌药物必须覆盖所有可能的微药物必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素一广谱抗生素目标治疗目标治疗：确定了病原体，确定了病原体，根据药敏试根据药敏试验验，选用窄谱、低毒性的抗，选用窄谱、低毒性的抗菌药物菌药物经验性治疗和目标治疗的统一经验性治疗和目标治疗的统一留取标本进行微生物学检查留取标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗开始经验性抗感染治疗目

3、标治疗目标治疗Contents4药敏试验的目的、意义及方法药敏试验的目的、意义及方法1235药敏试验抗菌药物选择药敏试验抗菌药物选择药敏试验的结果报告的解读药敏试验的结果报告的解读药敏试验结果对临床选药的指导意义药敏试验结果对临床选药的指导意义与药敏试验相关的常见问题与药敏试验相关的常见问题药敏试验：对所分离的细菌进行抗菌药物的药敏试验：对所分离的细菌进行抗菌药物的敏感性试验。敏感性试验。目的：目的：使用使用体外体外试验试验的方法的方法检测细检测细菌的菌的反反应性应性，为临床医生针对某一特定的临床感染为临床医生针对某一特定的临床感染提供依据提供依据实施实施个体化治疗个体化治疗。药敏试验的目的药

4、敏试验的目的 药敏试验的意义u预测抗菌治疗的效果：“敏感”治疗可能有效；“耐药”肯定失败；u提供选择药物依据，指导医生合理使用抗生素；u监测分离致病菌耐药性，分析耐药菌变迁，控制和预防耐药菌感染发生和流行。药敏试验基本流程药敏试验基本流程合格性检查合格性检查结果判断结果判断结果判断结果判断细菌培养细菌培养细菌分离细菌分离鉴定鉴定药敏试验药敏试验药敏试验药敏试验报告报告标本采集标本采集美国美国CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute，临床实验室临床实验室标准化协会标准化协会)制定的标准（每年修订）制定的标准（每年修订）K-B纸片法纸片法MI

5、C法法药敏试验方法药敏试验方法纸片扩散法纸片扩散法 (K-B法)：测定抑菌圈直径，适合于快速生长的致病菌MIC法法：稀释法稀释法(肉汤、琼脂肉汤、琼脂)：分为试管稀释法和微量稀释法。用于罕见耐药、临床疗效不佳、确定中介度的敏感性、选择二线药自动化自动化药敏测定药敏测定仪法仪法：利用光学测量法测定抗菌药物对细菌的作用，即透光量与菌液浊度成反比。优点：快速，尤其适用于快速生长的细菌，药敏试验可在35小时内完成抗生素连续梯度法抗生素连续梯度法(Etest)：适用于营养要求高、生长缓慢或需特殊培养条件的病原菌流式细胞仪流式细胞仪Contents4药敏试验的目的、意义及方法药敏试验的目的、意义及方法12

6、35药敏试验抗菌药物选择药敏试验抗菌药物选择药敏试验的结果报告的解读药敏试验的结果报告的解读药敏试验结果对临床选药的指导意义药敏试验结果对临床选药的指导意义与药敏试验相关的常见问题与药敏试验相关的常见问题药敏试验抗菌药物选择原则药敏试验抗菌药物选择原则根据临床分离的根据临床分离的病原菌病原菌类型类型同类同一亚类同类同一亚类只选择只选择1-21-2种抗菌药物种抗菌药物选择的药敏药物应有效、不易耐药、经济选择的药敏药物应有效、不易耐药、经济是否能将所是否能将所有有的药都做药敏试验的药都做药敏试验?没有必要：没有必要：根据抗菌药物的根据抗菌药物的等效原则等效原则和和细菌耐药细菌耐药表型表型可从已知药

7、敏结果推测其他一些抗菌药物的敏可从已知药敏结果推测其他一些抗菌药物的敏感性。感性。没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）常用实验药物及其代表的药物常用实验药物及其代表的药物试验药物试验药物可被推测的药物可被推测的药物苯唑西林耐酶青霉素、头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类四环素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素红霉素罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素克林霉素林可霉素药敏试验抗菌药物的分类药敏试验抗菌药物的分类在标准中分成A A、B B、C C、U U

8、四组四组 A A组组：常规首选（安全、有效、经济）B B组：组：选择性常规（临床使用的主要抗生素临床使用的主要抗生素,在某些情况下使用，尤其在医院感染时使用的抗生素）C C组：组：补充试验（药物用于对A组药物耐药耐药的流行菌株、对A组药物过敏过敏的病人、某些不常见的细菌不常见的细菌）U U组：组：尿路感染Contents4药敏试验的目的、意义及方法药敏试验的目的、意义及方法1235药敏试验抗菌药物选择药敏试验抗菌药物选择药敏试验的结果报告的解读药敏试验的结果报告的解读药敏试验结果对临床选药的指导意义药敏试验结果对临床选药的指导意义与药敏试验相关的常见问题与药敏试验相关的常见问题敏感敏感(sus

9、ceptible，S)中介中介(intermediate，I)耐药耐药(resistance，R)剂剂量依量依赖赖性敏感性敏感(susceptible-dose dependent，SDD)敏感性分类敏感性分类(CLSI)敏感性判定的临床意义敏感（Susceptible）用常规用量治疗有效常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC 5倍以上。耐药（Resistance）用常规用量治疗不能抑制细菌的生长MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度中介(Intermediate)MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株药物生理浓集部位有效(尿-FQ)加大用药剂量可能有效缓冲区：防止操作的

10、系统误差造成重大结果的判定错误敏感性判定的临床意义剂量依赖性敏感剂量依赖性敏感(susceptible-dose dependent，SDD)：1.是是指指依赖于患者所用剂量的菌株敏感性依赖于患者所用剂量的菌株敏感性 报告为“SDD”时，应使用最大的允许剂量使用最大的允许剂量 如更高剂量和(或)更频繁给药，充分覆盖“SDD”菌株，达到满意疗效。2.“SDD”与与“中介中介”的关系的关系：“中介”已包括“SDD”的概念，但并非所有的“中介”都将替换为“SDD”3.“SDD”是抗真菌药物敏感试验抗真菌药物敏感试验中结果解读的重要分类，2014年CLSI将其引入入肠杆菌科细菌药敏肠杆菌科细菌药敏试验

11、这对完善药敏报告，避免临床将“中介”作为“耐药”过度处理，合理使用抗菌药物具有重要作用。敏感性判定的临床意义耐药性的种类耐药性的种类分为天然耐药性天然耐药性（intrinsic resistance）和获得获得耐药性耐药性(acquired resistance)。天然耐药天然耐药：又称固然耐药，是由细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药获得耐药获得耐药：是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，可因不再接触抗菌药物而消失，也可由质粒将耐药基因转移到染色体而代代相传，成为固有耐药。细菌耐药机制细菌耐药机制 细菌耐药机制主要有四种：产生灭活酶灭活酶：水解酶、钝

12、化酶和修饰酶；抗菌药物作用靶位改变靶位改变，包括青霉素结合蛋白位点、DNA解旋酶、DNA拓扑异构酶的改变等；细菌膜的通透性下降通透性下降，包括细菌生物被膜的形成和通道蛋白丢失；细菌主动外排主动外排系统的过度表达。在上述耐药机制中，第一、二种耐药机制具有专一性，第三、四种耐药机制不具有专一性。v-内酰胺酶：青霉素内酰胺酶：青霉素R R 水解青霉素类结构中的-内酰胺环，使抗菌药物失去活性导致耐药。G+和G-菌均可产生。v超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）：头孢曲松（噻肟）：头孢曲松（噻肟）R R 可以水解青霉素类和头孢菌素类结构中的-内酰胺环，使抗菌药物失去活性导致耐药。主要由肠

13、杆菌科的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及奇异变大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及奇异变形杆菌形杆菌产生，多数可为内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸他唑巴坦舒巴坦）所抑制。v头孢菌素酶（头孢菌素酶（AMPCAMPC）：）：是由染色体或质粒染色体或质粒介导的内酰胺酶，对绝大多数内酰胺抗生素耐药。在自然状态下细菌产生此种酶的量很少，但某些细菌如阴沟肠杆菌、弗氏阴沟肠杆菌、弗氏枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌等在内酰胺类抗生素（尤其是头孢西丁、亚胺培南和克拉维酸）的作用下可大量诱导AmpC酶的产生，并且其调控基因的突变率很高，突变后将使酶持续大量产生，对三代头孢菌素耐药但对四代头孢菌素敏感且不被酶抑制剂所抑制。ESBL与AmpC的

14、比较药物类别药物类别ESBLAMPC三代头孢三代头孢RR氨曲南氨曲南RR四代头孢四代头孢RS头霉素头霉素SR酶抑制剂酶抑制剂SR碳青霉烯碳青霉烯SS表表1 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式革兰氏阳性球菌常见的药敏模式葡萄球菌葡萄球菌抗菌抗菌药物物葡萄球菌属葡萄球菌属药敏敏模式模式l模式模式2产-内内酰胺胺酶酶青霉素青霉素结合蛋白突合蛋白突变苯苯唑西林西林SR青霉素青霉素RR氨氨苄西林西林-头孢唑啉啉SR头孢呋辛辛SR红霉素霉素SR氯霉素霉素-克林霉素克林霉素SRSMZSS磷霉素磷霉素SS庆大霉素大霉素120-庆大霉素大霉素SR利福平利福平SS万古霉素万古霉素SS替考拉宁替考拉宁SS利奈利奈唑胺胺S

15、S左氧氟沙星左氧氟沙星SR环丙沙星丙沙星SR呋南妥因南妥因SS耐药特点耐药特点耐药原因耐药原因选药选药青霉素青霉素S苯唑西林苯唑西林S不耐药不耐药不产不产-内内酰胺酶酰胺酶敏感菌，对青霉素、头孢敏感菌，对青霉素、头孢菌素、菌素、含含-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯制剂复方制剂及碳青霉烯类、糖肽类均敏感。类、糖肽类均敏感。青霉素青霉素R苯唑西林苯唑西林S产产-内酰内酰胺酶胺酶对不耐酶的青霉素耐药，对不耐酶的青霉素耐药，如：氨苄西林、阿莫西林、如：氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林。美洛西林、哌拉西林。对头孢菌素、对头孢菌素、加酶抑制加酶抑制剂的复方制剂及碳青霉烯剂的复方制剂及碳青

16、霉烯类、糖肽类敏感。类、糖肽类敏感。青霉素青霉素R苯唑西林苯唑西林R青霉素青霉素结合蛋白突合蛋白突变对所有对所有-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素耐药，包括加酶抑制剂的耐药，包括加酶抑制剂的复方制剂。复方制剂。对喹诺酮类、氨基糖苷类、对喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内脂类常常不敏感；大环内脂类常常不敏感；对利福平、复方对利福平、复方SMZ可能可能敏感，可辅助用药；敏感，可辅助用药；对万古霉素、利奈唑胺敏对万古霉素、利奈唑胺敏感感表表2 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式革兰氏阳性球菌常见的药敏模式肠球菌肠球菌抗菌抗菌药物物粪肠球菌或屎球菌或屎肠球菌球菌药敏敏模式模式l模式模式2模式模式3高敏菌株高敏菌株青霉

17、素青霉素结合蛋白突合蛋白突变 万古霉素耐万古霉素耐药苯苯唑西林西林-青霉素青霉素SRR氨氨苄西林西林SRR头孢唑啉啉-头孢呋辛辛-红霉素霉素SRR氯霉素霉素SSS或或R克林霉素克林霉素-SMZ-磷霉素磷霉素SS庆大霉素大霉素120SRR庆大霉素大霉素-利福平利福平SS或或I万古霉素万古霉素SSR替考拉宁替考拉宁SSR利奈利奈唑胺胺SSS左氧氟沙星左氧氟沙星-环丙沙星丙沙星SSS或或R呋南妥因南妥因SSS或或R耐药特点耐药特点耐药原因耐药原因选药选药对耐酶青霉素、头孢菌素、克对耐酶青霉素、头孢菌素、克林霉素、低浓度氨基糖苷天然林霉素、低浓度氨基糖苷天然耐药。耐药。全敏感全敏感不耐药不耐药可选青霉

18、素类、糖可选青霉素类、糖肽类及其他敏感药肽类及其他敏感药物治疗，可联用高物治疗，可联用高剂量庆大加强疗效。剂量庆大加强疗效。青霉素类青霉素类R庆大庆大120 R万古霉素万古霉素S（HLAR）青霉素青霉素结合蛋白突合蛋白突变产生氨基生氨基甙钝化化酶酶 糖肽类可选，必要糖肽类可选，必要时可加用利福平，时可加用利福平，不能联用氨基糖苷不能联用氨基糖苷类药物。类药物。青霉素类青霉素类R庆大庆大120 R万古霉素万古霉素R（VRE）青霉素青霉素结合蛋白突合蛋白突变粘粘肽结构构靶位改靶位改变，分分 VanA和和 VanBVanA型：万古霉型：万古霉素素R，替考拉宁，替考拉宁R，可选利奈唑胺，可选利奈唑胺V

19、anB型：万古霉型：万古霉素素R，替考拉宁，替考拉宁S，可选替考拉宁和利可选替考拉宁和利奈唑胺奈唑胺表表3 肠杆菌科菌常见的药敏模式肠杆菌科菌常见的药敏模式大肠埃希大肠埃希/肺克肺克抗菌抗菌药物物大大肠埃希菌或克雷伯杆菌埃希菌或克雷伯杆菌药敏敏模式模式1模式模式2产-内内酰胺胺酶酶产ESBL氨氨苄西林西林RR氨氨苄西林西林-舒巴坦舒巴坦SS头孢唑啉啉S或或RR头孢西丁西丁SS头孢呋辛辛SR头孢他他啶SR头孢噻肟SR头孢曲松曲松SR头孢吡吡肟SR哌拉西林拉西林RR哌拉西林拉西林-他他唑巴坦巴坦SS头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦SS氨曲南氨曲南SR亚胺培南胺培南SS美洛培南美洛培南SS耐药特点耐药特点耐药

20、原因耐药原因选药选药全敏感全敏感敏感菌，敏感菌，不产不产-内内酰胺酶酰胺酶敏感菌，对广谱青敏感菌，对广谱青霉素、头孢菌素、霉素、头孢菌素、含含-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂复方制剂及碳青剂复方制剂及碳青霉烯类均敏感。霉烯类均敏感。氨苄西林氨苄西林 R一代头孢一代头孢 S或或R二三代头孢二三代头孢 S产产-内酰内酰胺酶胺酶对不耐酶的青霉素对不耐酶的青霉素耐药，如：氨苄西耐药，如：氨苄西林、阿莫西林、美林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林。洛西林、哌拉西林。对头孢菌素类、对头孢菌素类、加加酶抑制剂的复方制酶抑制剂的复方制剂及碳青霉烯类敏剂及碳青霉烯类敏感。感。氨苄西林氨苄西林 R一二三代头孢一二三代头孢

21、 R四代头孢四代头孢R加酶抑制剂复合加酶抑制剂复合制剂制剂 S头霉素类头霉素类 S碳青霉烯类碳青霉烯类S产ESBLs对青霉素类、一二对青霉素类、一二三四代和单环类头三四代和单环类头孢菌素耐药；孢菌素耐药；可被酶抑制剂抑制，可被酶抑制剂抑制，可选头霉素类、加可选头霉素类、加酶抑制剂的复合制酶抑制剂的复合制剂、碳青霉烯类，剂、碳青霉烯类，严重感染可联用氨严重感染可联用氨基苷类或喹诺酮类。基苷类或喹诺酮类。表表4 肠杆菌科菌常见的药敏模式肠杆菌科菌常见的药敏模式阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌抗菌抗菌药物物阴沟阴沟肠杆菌杆菌药敏敏模式模式1模式模式2产AMPC酶酶产金属金属酶酶氨氨苄西林西林RR氨氨苄西林西林-

22、舒巴坦舒巴坦RR头孢唑啉啉RR头孢西丁西丁RR头孢呋辛辛RR头孢他他啶RR头孢噻肟RR头孢曲松曲松RR头孢吡吡肟SR哌拉西林拉西林RR哌拉西林拉西林-他他唑巴坦巴坦RR头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦RR氨曲南氨曲南RR亚胺培南胺培南SR美洛培南美洛培南SR耐药特点耐药特点耐药原因耐药原因选药选药具有多重耐药特点，也可产生质粒具有多重耐药特点，也可产生质粒介导的介导的ESBLs，使耐药性更高，使耐药性更高全敏感全敏感敏感菌，敏感菌，不产不产-内酰内酰胺酶胺酶敏感菌，对广谱敏感菌，对广谱青霉素、头孢菌青霉素、头孢菌素、素、含含-内酰胺内酰胺酶抑制剂复方制酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯类剂及碳青霉烯类均敏感。均

23、敏感。一二一二三代头孢三代头孢 R加酶抑制剂复合加酶抑制剂复合制剂制剂 R头霉素类头霉素类 R碳青霉烯类碳青霉烯类 S四代头孢四代头孢 S产产AMPC酶酶可选四代头孢、可选四代头孢、碳青霉烯类，严碳青霉烯类，严重感染可联用氨重感染可联用氨基苷类或喹诺酮基苷类或喹诺酮类。类。一二三代头孢一二三代头孢 R加酶抑制剂复合加酶抑制剂复合制剂制剂 R头霉素类头霉素类 R碳青霉烯类碳青霉烯类 R四代头孢四代头孢 R产金属金属酶酶可选多粘菌素、可选多粘菌素、替加环素、磷霉替加环素、磷霉素、呋喃妥因素、呋喃妥因表表5 非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗菌抗菌药物

24、物铜绿假假单胞菌胞菌药敏敏模式模式1模式模式2模式模式3产AMPC酶酶 膜孔蛋白缺失膜孔蛋白缺失泵出机制出机制庆大霉素大霉素哌拉西林拉西林RSI或或R哌拉西林一他拉西林一他唑巴坦巴坦RSI或或R头孢他他啶RSI或或R头孢噻肟-头孢曲松曲松-头孢吡吡肟SSR氨曲南氨曲南RSI或或R亚胺培南胺培南SRS或或R美洛培南美洛培南SII头孢哌酮一舒巴坦一舒巴坦RSI或或R阿米卡星阿米卡星R或或SR或或SR或或S环丙沙星丙沙星R或或SRR复方新复方新诺明明-左氧氟沙星左氧氟沙星R或或SRR米米诺环素素-替卡西林替卡西林-克拉克拉维酸酸钾-多粘菌素多粘菌素SSS耐药特点耐药特点选药选药膜通透性低（生膜通透性

25、低（生物被膜等）物被膜等）产生各种灭活酶产生各种灭活酶主动外排系统主动外排系统 对多种药物自然耐对多种药物自然耐药，应根据药敏结药，应根据药敏结果选药。果选药。头孢他啶、头孢哌头孢他啶、头孢哌酮、环丙沙星、碳酮、环丙沙星、碳青霉烯类相对较敏青霉烯类相对较敏感，联用大环内酯感，联用大环内酯类（作用于生物被类（作用于生物被摸）可能增加疗效。摸）可能增加疗效。表表6 非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式鲍曼不动鲍曼不动/嗜麦芽嗜麦芽抗菌抗菌药物物不不动杆菌属杆菌属药敏敏嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌药敏敏模式模式1模式模式1不明不明庆大霉素大霉素R-哌拉西林拉西林R-哌拉西林一他

26、拉西林一他唑巴坦巴坦R-头孢他他啶R或或SR或或S头孢噻肟R或或S-头孢曲松曲松R或或S-头孢吡吡肟R或或S-氨曲南氨曲南-亚胺培南胺培南S-美洛培南美洛培南S-头孢哌酮一舒巴坦一舒巴坦SS阿米卡星阿米卡星环丙沙星丙沙星R或或S-复方新复方新诺明明RS左氧氟沙星左氧氟沙星-S或或R米米诺环素素R或或SS替卡西林替卡西林-克拉克拉维酸酸钾-S多粘菌素多粘菌素S-细菌细菌耐药特点耐药特点选药选药不动杆菌不动杆菌属（鲍曼属（鲍曼不动杆菌）不动杆菌）泛耐药，泛耐药，无规律无规律以舒巴坦复合制剂、以舒巴坦复合制剂、碳青霉烯类、多粘菌碳青霉烯类、多粘菌素、替加环素敏感率素、替加环素敏感率较高。较高。对耐药

27、菌选药起点较对耐药菌选药起点较高，治疗上至少选用高，治疗上至少选用加舒巴坦复合制剂。加舒巴坦复合制剂。嗜麦芽窄嗜麦芽窄食单胞菌食单胞菌对绝大多大多数抗生素数抗生素天然耐天然耐药，机制不明机制不明对碳青霉烯类天然耐对碳青霉烯类天然耐药；药；首选：首选：SMZ次选：替卡西林次选：替卡西林/克克拉维酸钾拉维酸钾备选：头孢哌酮舒巴备选：头孢哌酮舒巴坦、氟喹诺酮、米诺坦、氟喹诺酮、米诺环素、替加环素等环素、替加环素等Contents4药敏试验的目的、意义及方法药敏试验的目的、意义及方法1235药敏试验抗菌药物选择药敏试验抗菌药物选择药敏试验的结果报告的解读药敏试验的结果报告的解读药敏试验结果对临床选药的

28、指导意义药敏试验结果对临床选药的指导意义与药敏试验相关的常见问题与药敏试验相关的常见问题细菌培养结果的判定细菌培养结果的判定致病菌？致病菌？定植菌？定植菌？污染菌？污染菌？细菌培养标本类型细菌培养标本类型v污染部位污染部位：痰痰、尿、粪、尿、粪、开发病灶分泌物开发病灶分泌物（伤口或切口、眼、扁桃体、耳、瘘管、生（伤口或切口、眼、扁桃体、耳、瘘管、生殖道）、腔道导管殖道）、腔道导管v无菌部位无菌部位：血液、骨髓、脑脊液、胆汁、：血液、骨髓、脑脊液、胆汁、浆浆膜腔积液膜腔积液（胸水、腹水、心包液）、关节腔、胸水、腹水、心包液）、关节腔、血管导管血管导管级别 划线区菌落数目相当菌落数（cfu/ml）

29、临床意义区区区1+(极 少量)10104多为污染菌2+(少量)105 105污染可能大，建议重复培养（重复培养：1+：污染：2+：难定：3+：感染菌）3+(中量)1055 106感染可能大，建议重复培养（重复培养：23+：感染菌）4+(多量)1055107多为感染病原菌痰标本细菌培养半定量结果判定标准及临床意义痰标本细菌培养半定量结果判定标准及临床意义呼吸道标本培养结果诊断意义的判呼吸道标本培养结果诊断意义的判断断确定为病原菌确定为病原菌社区获得性肺炎诊断和治疗指南（社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006年）年）呼吸道标本培养结果诊断意义的判呼吸道标本培养结果诊断意义的判断断对诊断有意义有意义

30、社区获得性肺炎诊断和治疗指南（社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006年）年）定植？感染？定植？感染？v判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌感染的一般表现 如发热，白细胞及（或）中性分类、C-反应蛋白增高 以外，应当参考以下几点：v（1）与肺炎相符合的临床症状、体征症状、体征和影像学影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；v（2）宿主因素宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；v（3）正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合符合；v（4）从标本采集方法、标本质量、细菌浓度细菌浓

31、度(定量或半定量培养)、涂片所见涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；v（5）2 次以上次以上痰培养培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长。中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012年）年）Contents4药敏试验的目的、意义及方法药敏试验的目的、意义及方法1235药敏试验抗菌药物选择药敏试验抗菌药物选择药敏试验的结果报告的解读药敏试验的结果报告的解读药敏试验结果对临床选药的指导意义药敏试验结果对临床选药的指导意义与药敏试验相关的常见问题与药敏试验相关的常见问题 1、在、在药药敏敏试验报试验报告中告中MIC越小的抗越小的抗菌菌药药物效

32、果越好物效果越好吗吗？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性 2、培养阳性的细菌都需要用抗菌药、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？物治疗吗？不是的不是的不是的不是的培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性 感染，可能为污染感染，可能为污染感染，可能为污染感染，可能为污染（血培养）（血培养）（血培养）（血培养），可能为，可能为，可能为，可能为定植定植定植定植（痰培养）（痰培养）（痰培养）（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价任何结果必须结合临床情况进行评价任何结果必须结合临床情况进行评价任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）（很重要）（很重要）（很重要）感染

33、部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要重要重要重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等3、选择药敏报告敏感的药物，为什么临选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效床治疗无效？体外药敏试

34、验只能预测体内治疗效果，并不等同；体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一一一一般来说，耐药治疗无效；般来说，耐药治疗无效；般来说，耐药治疗无效；般来说，耐药治疗无效；敏感敏感敏感敏感治疗有效治疗有效治疗有效治疗有效。体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异可能不是真正的致病菌（可能不是真正的致病菌（可能不是真正的致病菌（可能不是真正的致病菌（污污污污染或定植菌）染或定植菌）染或定植菌）染或定植菌）细细细细菌本身因素（如菌本身因素（如菌本身因素（如菌本身因素（如诱导诱导

35、诱导诱导耐耐耐耐药药药药，生物被膜），生物被膜），生物被膜），生物被膜）感染部位与感染部位与感染部位与感染部位与药药药药代代代代动动动动力学因素力学因素力学因素力学因素细细细细菌的菌的菌的菌的MICMIC，给药剂给药剂给药剂给药剂量和用量和用量和用量和用药药药药方式方式方式方式药药药药敏敏敏敏试验药试验药试验药试验药物中有些物中有些物中有些物中有些药药药药物物物物单单单单独使用无效，但可以独使用无效，但可以独使用无效，但可以独使用无效，但可以与其他与其他与其他与其他药药药药物物物物联联联联合用合用合用合用药药药药药药药药物物物物剂剂剂剂型及生物利用度型及生物利用度型及生物利用度型及生物利用度谢谢聆听！谢谢聆听！