食品经营许可证延续申请书示范模板.docx

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1、v1.0可编辑可修改食品经营许可证延续申请书申请者名称（盖章或签字）：临清市xxx婴幼儿用品店申请日期：X 年 X 月 x 日食品经营许可证延续申请表原 核 准 内 容许可证编号JY0XXXXX社会信用代码 （身份证号码）XXX经营者名称临清市xxx婴幼儿用品店住 所X 市 X县 X乡（镇/街道） X路X门牌号码经营场所X 市 X 县 X乡（镇/街道）X路 X门牌号码仓库地址X 市 X县 X乡（镇/街道）X路 X门牌号码主体业态口食品销售经营者口餐饮服务经营者单位食堂备注：1 .是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，请填写：网 站地址,并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店

2、口是，口否。2 .中央厨房：后，口无；3 .集体用餐配送单位：口是，口否；4 .利用自动售货设备从事食品销售：口是，口否。5 .如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小 学、特殊教育学校、托幼机构：口是，口否。经营项目1. 口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售口保健食品销售特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 口冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点

3、类食品制售9. 口自制饮品制售10. 其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，口否；如中请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：口是，口否有效期至X 年X月X 日发证机关临清市食品药品监督管理局食经济性质口企业 口个体工商户 口农民专业合作社其它品经申请副本数（份）1职工人数（人）x营者应体检人数（人）x邮政编码252600基本信息经营条件有无变化无有（另附变化情况说明材料）保证中明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均 与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的 切后果。本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说

4、明材料里提及的内容外其他内容未发 生变化。5申请人签字（盖章）：xxx指定代表或委托代理人签字：年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名xxx性 别x民 族x职 务x证件类型身份证证件号371581xxxxxxxxxxxx固定电话8xxxxxx移动电话139xxxxxxxx法定代表人（负责人）签字：x年x 月x 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公早。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管 理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流逋或者餐 饮服

5、务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（蛊章）：xxxx年 x 月 x 日v1.0可编辑可修改食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：厅P设备名称数量位置备注1保证中明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人 （单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：xxx法定代表人（负责人或业主）（签名）：xxxx年 x 月 x 日食品经营许可证延续审核意见表经营者名 称法定代表人（负责人）社会信用代 码（身份证号 码）住 所市县乡（倒空/彳街道）路门牌号码经营场所市县乡（倒空/彳街道）路门牌号码仓库地址（如有）市县乡（镇/街道）路门牌号码主体业态经营项目受理意见同意/、同意受理人员签字：现场核查口是 口否核查结论符合口不符合审批意见同意/、同意批准人签字：日常监督管理机构日常监督管理人员7