闭合性颅脑损伤病人的护理查房ppt课件.ppt

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1、闭合性颅脑损伤病人的护理查房闭合性颅脑损伤病人的护理查房-2-目录护理诊断护理措施评价l基本概念l分类l临床表现定义n n闭合性颅脑损伤指硬脑膜仍属完整的闭合性颅脑损伤指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交性创口，但颅腔内容物并未与外界交界，故而仍称为闭合性颅脑损伤。多界，故而仍称为闭合性颅脑损伤。多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。脑膜完整，无脑脊液漏。n n根据脑损伤机制及根据脑损伤机制及病理改变，分为原病理改变，分为原发性和继发性两类发性和继发性两类原发性脑

2、损伤原发性脑损伤指指暴力作用后立即发暴力作用后立即发生的脑损伤；主要生的脑损伤；主要有脑震荡、脑挫裂有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑于损伤及原发性脑于损伤伤继发性脑损伤继发性脑损伤是是指受伤一段时间以指受伤一段时间以后出现的脑受损病后出现的脑受损病变，包括脑水肿和变，包括脑水肿和脑血肿等。脑血肿等。分类根据格拉斯哥昏迷颅脑损伤分三型（1 1）轻轻度度脑脑损损伤伤13131515分，伤后昏迷分，伤后昏迷20 min20 min以内。以内。（2 2）中中度度脑脑损损伤伤8 81212分分，伤伤后后昏昏迷迷20 20 minmin6 6 h h。（3 3）重重度度脑脑损损伤伤3 38 8分分，伤伤后后昏

3、昏迷迷或或再再次次昏昏迷迷6 6 h h以上。以上。n脑震荡脑震荡为一过性脑功能障碍，无明显器质性为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。伤后立即出现暂短的意脑组织损害。伤后立即出现暂短的意识障碍，一般不超过识障碍，一般不超过30分钟。同时伴分钟。同时伴有面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏有面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张力减低、各种缓慢、呼吸减弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝，清醒后大多对受伤经生理反射迟钝，清醒后大多对受伤经过不能回忆，称逆行性遗忘。常有头过不能回忆，称逆行性遗忘。常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠等症状。痛、头晕、恶心、呕吐、失眠等症状。神经系统检查无阳性

4、发现，脑脊液无神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，头部改变，头部CT无阳性发现。无阳性发现。n脑挫裂伤脑挫裂伤为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，二者常并存。因受伤部位不同临床表现二者常并存。因受伤部位不同临床表现差异较大。常见的脑挫裂伤区多在差异较大。常见的脑挫裂伤区多在额、额、颞前端和底部颞前端和底部，易伴有脑内血肿，蛛网，易伴有脑内血肿，蛛网膜下腔出血等表现膜下腔出血等表现意识障碍：为最突出的临床表现，伤意识障碍：为最突出的临床表现，伤后立即出现，其程度和持续时间与脑后立即出现，其程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围有关，多数在挫裂伤的程度、范围有关

5、多数在30分钟以上。严重者可长期昏迷。分钟以上。严重者可长期昏迷。局灶性症状与体征：受伤时立即出现局灶性症状与体征：受伤时立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍和体与受伤部位相应的神经功能障碍和体征，如语言中枢受损出现失语，运动征，如语言中枢受损出现失语，运动中枢受损出现对侧瘫痪等。中枢受损出现对侧瘫痪等。n脑挫裂伤脑挫裂伤生命体征改变：生命体征改变：由于脑水肿和颅高压，可出现血压升由于脑水肿和颅高压，可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢，严重者呼高、脉搏缓慢、呼吸深慢，严重者呼吸、循环功能衰竭。吸、循环功能衰竭。脑膜刺激征：脑膜刺激征：合并有蛛网膜下腔出血时，病人有剧合并有蛛网膜下腔出血时，病

6、人有剧烈头痛、颈项强直、病理反射阳性，烈头痛、颈项强直、病理反射阳性，脑脊液检查有红细胞。脑脊液检查有红细胞。n颅内血肿颅内血肿 是颅脑损伤中最常见、最危险的继发是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。如不及时处理，其引起的颅性病变。如不及时处理，其引起的颅内压增高及脑疝往往可危及病人的生内压增高及脑疝往往可危及病人的生命。命。根据血肿的来源和部位分为：根据血肿的来源和部位分为：n n硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿n n硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿n n脑内血肿脑内血肿根据血肿引起颅内压增高及出现症状根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间，分为：的时间，分为：n n急性血肿：在急性血肿：在3天内出现症状

7、天内出现症状；n n亚急性血肿：在亚急性血肿：在3天至天至3周内出周内出现症状；现症状；n n慢性型血肿：在慢性型血肿：在3周以上才出现周以上才出现症状。症状。硬脑膜外血肿：硬脑膜外血肿：出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，与颅出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，与颅骨损伤有密切关系。骨损伤有密切关系。典型临床表现是在原发性意识障碍后典型临床表现是在原发性意识障碍后有一段中间清醒期，再度意识障碍，有一段中间清醒期，再度意识障碍，并逐渐加重。并逐渐加重。病变发展可有颅内压增高和脑疝表现病变发展可有颅内压增高和脑疝表现。硬脑膜下血肿：硬脑膜下血肿：出血积聚在硬脑膜下腔，是出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见最常见的的

8、颅内血肿。多因脑挫裂伤导致脑实质颅内血肿。多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂所致。内血管破裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持续性昏迷且进行性加重。故伤后持续性昏迷且进行性加重。较早出现颅内压增高和脑疝症状。较早出现颅内压增高和脑疝症状。脑内血脑内血肿：肿：发生在脑内，常发生在脑内，常与硬脑膜下血肿与硬脑膜下血肿共存。共存。临床表现与脑挫临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑裂伤和急性硬脑膜下血肿类似；膜下血肿类似；常常缺乏定位体常常缺乏定位体征，若血肿累及征，若血肿累及重要脑功能区，重要脑功能区，可出现偏瘫、失可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。语、癫痫等症状。

9、辅助检查n nX片可了解有无颅片可了解有无颅骨骨折。骨骨折。n nCT、MRI能清楚显能清楚显示脑挫裂伤、颅内示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围血肿的部位、范围和程度。和程度。治疗要点n n脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息12周，适当予以镇静、镇痛等对症周，适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好。处理，预后良好。n n脑挫裂伤的一般处理包括：卧床休息，脑挫裂伤的一般处理包括：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水电酸碱平衡；防止脑水肿，对症持水电酸碱平衡；防止脑水肿，对症处置等。重度脑挫裂伤在颅内压增高处置等。重度脑挫裂伤在

10、颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。术。n n颅内血肿一经确诊应立即手术清除颅内血肿一经确诊应立即手术清除。病例资料n n患者患者,张文贵，女性，张文贵，女性，40岁，因岁，因“车祸车祸致伤头部及全身致伤头部及全身3小时小时”于于2015年年9月月13日急诊入院。来时测日急诊入院。来时测“T：36.3,P59次次/分分,R17次次/分分,BP：195/103mmHg.深昏迷深昏迷,双瞳孔不双瞳孔不等大等大,左侧直径左侧直径6mm,右侧直径右侧直径3mm均对光反射消失。头颅均对光反射消失。头颅CT显示：左颞显示：左颞脑挫裂伤；左颞顶硬膜下血肿；蛛网脑挫裂

11、伤；左颞顶硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；创伤性湿肺；肋骨骨折。膜下腔出血；创伤性湿肺；肋骨骨折。四肢刺痛无反应，四肢刺痛无反应，GCS评分评分3分。分。诊断n n闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤n n左颞脑挫裂伤左颞脑挫裂伤n n左颞顶硬膜下血肿左颞顶硬膜下血肿n n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血n n创伤性湿肺创伤性湿肺n n肋骨骨折肋骨骨折汇报病史n n9月月14在全麻下行左颞脑内血肿在全麻下行左颞脑内血肿右颞右颞硬膜下血肿清除术硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术去骨瓣减压术”手手术顺利，安返病房带回气管插管接呼术顺利，安返病房带回气管插管接呼吸机辅助呼吸。发热吸机辅助呼吸。发热T：39.5予以控予以

12、控温毯控温，测指尖血糖温毯控温，测指尖血糖18.1予以对症予以对症处理处理n n9月月15日停呼吸机辅助呼吸。日停呼吸机辅助呼吸。n n9月月16日行气管切开术。日行气管切开术。n n血红蛋白血红蛋白70g/L(110-160)，红细，红细胞计数胞计数2.291012/L(3.5-5.50)n n白蛋白白蛋白31g/L（35-55），总蛋白），总蛋白52g/L（66-87）n n治疗上予以抗感染，祛痰，平喘，抑治疗上予以抗感染，祛痰，平喘，抑酸护胃营养脑神经促醒等对症处理酸护胃营养脑神经促醒等对症处理术后头颅术后头颅Ct 术后14天主要护理问题1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效2.潜在并发症：脑

13、疝，再出血潜在并发症：脑疝，再出血3.营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量4.有感染的危险有感染的危险5.排便习惯的改变排便习惯的改变6.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险7.体温过高体温过高护理计划n n护理诊断护理诊断1.清理呼吸道无效：与意识障碍清理呼吸道无效：与意识障碍不能自行排痰及长期卧床使痰液淤积有关不能自行排痰及长期卧床使痰液淤积有关n n护理目标护理目标：减少痰液淤积，保持呼吸道通：减少痰液淤积，保持呼吸道通畅畅n n护理措施护理措施：1.保持病室清洁，维持室温保持病室清洁，维持室温1822度，湿度度，湿度50%-60%，避免空，避免空气干燥气干燥n n2.气管插

14、管或气管切开者，注意无菌操作，气管插管或气管切开者，注意无菌操作，做好气道护理。做好气道护理。护理计划n n3翻身时给以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，翻身时给以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，利于排出痰液利于排出痰液n n吸痰前先给予高流量吸氧，每次吸痰时间吸痰前先给予高流量吸氧，每次吸痰时间不超过不超过15S，防止脑缺氧，痰液粘稠时，防止脑缺氧，痰液粘稠时，遵医嘱予持续气道湿化或雾化吸入。遵医嘱予持续气道湿化或雾化吸入。n n4鼻饲流质病人喂食时抬高床头，进食鼻饲流质病人喂食时抬高床头，进食1小小时内不搬动病人，防止食物反流入气道时内不搬动病人，防止食物反流入气道n n护理评价护理评价;患者呼吸道通畅

15、患者呼吸道通畅护理计划n n护理诊断护理诊断2：潜在并发症：潜在并发症:脑疝，再出脑疝，再出血血n n护理目标护理目标：患者未出现脑疝再出血或：患者未出现脑疝再出血或出现脑疝再出血征象时能被及时发出现脑疝再出血征象时能被及时发现和处理现和处理n n护理措施护理措施：n n1.体位：抬高床头体位：抬高床头30，以利于脑静，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。脉回流，减轻脑水肿。n n2.密切观察并记录病人的意识状态、密切观察并记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征，若出现血压上升、瞳孔、生命体征，若出现血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，应警惕脑脉搏缓慢有力、呼吸深慢，应警惕脑疝发生。疝发生。护理计划n n

16、3.观察有无呕吐及呕吐物的性质，有观察有无呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛和烦躁不安等颅内压增高无剧烈头痛和烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的头颅表现，注意最近一次的头颅CT结果。结果。n n4.遵医嘱采用降颅圧的方法，如脱水、遵医嘱采用降颅圧的方法，如脱水、冬眠治疗等。冬眠治疗等。n n5.避免造成颅内压骤然升高的因素，避免造成颅内压骤然升高的因素，如躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳如躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘、血压高等。嗽、便秘、血压高等。护理评价护理评价：患者未出现脑疝再出血：患者未出现脑疝再出血征象征象护理计划n n护理诊断护理诊断3：营养失调低于机体需要量：营养失调低

17、于机体需要量与伤后进食障碍及高代谢状态有关。与伤后进食障碍及高代谢状态有关。n n护理目标护理目标：患者营养状况维持良好：患者营养状况维持良好n n护理措施护理措施：n n1.给予高热量、高维生素、高蛋白的给予高热量、高维生素、高蛋白的饮食，必要时给予营养支持疗法。保饮食，必要时给予营养支持疗法。保证足够热量摄入欲；证足够热量摄入欲；n n护理评价护理评价：患者现在经口进食每日摄入：患者现在经口进食每日摄入量充足量充足护理计划n n护理诊断护理诊断4：有肺部、泌尿系感染的危：有肺部、泌尿系感染的危险险n n护理目标护理目标：对留置导尿管患者，要按期：对留置导尿管患者，要按期更换尿管、尿袋，尿道

18、口消毒更换尿管、尿袋，尿道口消毒bid，并保持尿管外整个清洁及尿管畅通。并保持尿管外整个清洁及尿管畅通。n n护理措施：护理措施：n n1.保持病室空气清新，每日开窗透风保持病室空气清新，每日开窗透风2次，每次次，每次1520min;n n2.保持会阴清洁，会阴护理保持会阴清洁，会阴护理bid;3操作时严格执行无菌操作，避免交操作时严格执行无菌操作，避免交叉感染叉感染;n n4给患者翻身、拍背给患者翻身、拍背q2h。n n护理评价护理评价：未出现肺部及泌尿系感染：未出现肺部及泌尿系感染护理计划n n护理诊断护理诊断5：排便习惯的改变：排便习惯的改变与长期卧与长期卧床肠蠕动差有关床肠蠕动差有关n

19、 n护理目标护理目标：防止便秘：防止便秘n n护理措施护理措施：n n1.多食粗纤维膳食，增强肠蠕动以促进多食粗纤维膳食，增强肠蠕动以促进排便；排便；n n2.用手在脐周顺时针按摩，每日用手在脐周顺时针按摩，每日12次，每次次，每次1530分钟；分钟；n n3.必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血再次出血。n n护理评价护理评价：患者无多日未解大便现象：患者无多日未解大便现象护理计划n n护理诊断护理诊断6：皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险与与患者四肢浮肿、长期卧床，局部物理、患者

20、四肢浮肿、长期卧床，局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等有化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等有关关n n护理目标护理目标：防止压疮的发生：防止压疮的发生n n护理计划护理计划：n n1.定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，溃疡，定时给与口腔护理溃疡，定时给与口腔护理;2.定时检查骨突出皮肤有无受压引起的定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿疹，避免潮湿、摩擦肿胀发红，有无湿疹，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保护局部皮肤，如皮及排泄物的刺激，保护局部皮肤，如皮肤长期受压，更易引起受压部组织缺血肤长期受压，更易引起受压部组织缺血缺氧，导致坏死，给与勤翻身、

21、勤按摩、缺氧，导致坏死，给与勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，无大小便污勤擦洗、勤整理、勤更换，无大小便污染。不宜频繁更换体位，但要采取必要染。不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如气垫床、水的措施防止褥疮的发生，如气垫床、水垫等。垫等。n n护理评价护理评价：患者未发生压疮：患者未发生压疮护理计划n n护理诊断护理诊断7：体温过高：体温过高与颅脑损伤导致与颅脑损伤导致下丘脑调节中枢障碍有关。下丘脑调节中枢障碍有关。n n护理目标护理目标：使体温达到正常范围以内：使体温达到正常范围以内n n护理措施护理措施：1.头置冰袋，物理降温；控温头置冰袋，物理降温；控温毯控温毯控温

22、n n2保持病室安静、新鲜。每保持病室安静、新鲜。每4小时测体温小时测体温1次。并观察热型及伴随症状。多喂水。出次。并观察热型及伴随症状。多喂水。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38.5时，及时给予物理降温或药物降时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑对氧的消耗，防止高热惊温，以减少大脑对氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。厥，并记录降温效果。n n护理评价护理评价：体温暂未恢复正常：体温暂未恢复正常n n3加强营养支持疗法加强营养支持疗法n n重型颅脑损伤常出现较长时间昏迷重型颅脑损伤常出现较长时间昏迷,出出现吞咽及进食困难。由于伤后病人呈现吞咽及进

23、食困难。由于伤后病人呈高代谢、高分解状态高代谢、高分解状态,能量消耗急增能量消耗急增,易引起不同程度的营养不良易引起不同程度的营养不良,影响疾病影响疾病的治疗和预后。常用的营养供给方式的治疗和预后。常用的营养供给方式有肠外营养有肠外营养(TPN)和肠内营养和肠内营养(EN)两种，颅脑损伤的病人绝大多数胃肠两种，颅脑损伤的病人绝大多数胃肠道有消化吸收功能健全道有消化吸收功能健全,因此应首选因此应首选EN。早期进行。早期进行EN可降低感染发生率可降低感染发生率,一般伤后或术后一般伤后或术后48h内置鼻胃管。内置鼻胃管。n n4加强口腔及气管切开的护理加强口腔及气管切开的护理n n昏迷病人往往张口呼

24、吸昏迷病人往往张口呼吸,口腔黏膜干燥口腔黏膜干燥,唾液腺及口腔黏膜易发生感染。每日唾液腺及口腔黏膜易发生感染。每日用生理盐水棉球擦洗口腔用生理盐水棉球擦洗口腔34次。气次。气管切开要严格无菌操作管切开要严格无菌操作,气管内套管每气管内套管每4h消毒更换一次消毒更换一次,外套管用无菌盐水外套管用无菌盐水纱布遮盖纱布遮盖,注意切口消毒。注意切口消毒。u伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。u血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。u 伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障

25、碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干损伤或临终表现。u颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后 4872h达高峰。因此，术后 3d内监测颅内压极具临床意义。相关知识提升u脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入 u以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实，这已是颅内血肿的晚期表现。现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻微变化。护理新进展THANK YOU.