颅内动脉狭窄PPT课件.ppt

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1、颅内动脉狭窄的腔内治疗颅内动脉狭窄的腔内治疗颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n n种族差异对脑动脉狭窄影响已得到公认。种族差异对脑动脉狭窄影响已得到公认。n n亚洲人动脉硬化病变好发于颅内动脉。亚洲人动脉硬化病变好发于颅内动脉。n n欧美人好发于颅外动脉，特别是颈动脉。欧美人好发于颅外动脉，特别是颈动脉。颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n n年龄与狭窄动脉分布：年龄与狭窄动脉分布：n n青年组（青年组（1844y）：单纯颅内动脉狭窄）：单纯颅内动脉狭窄74.5。n n中年组（中年组（4559y）及老年组（）及老年组（60y60y）：）：颅内外狭窄并存（分别为颅内外狭窄并存（分别为47.147.1和和5252)

2、颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n n颅内动脉狭窄的分布：颅内动脉狭窄的分布：颅内动脉狭窄的分布：颅内动脉狭窄的分布：n nMCAMCA（39.2%39.2%，起始段、主干、分叉处及上干、，起始段、主干、分叉处及上干、，起始段、主干、分叉处及上干、，起始段、主干、分叉处及上干、下干的起始段）。下干的起始段）。下干的起始段）。下干的起始段）。n nICAICA（33.3%33.3%，海绵窦段及终末段）。，海绵窦段及终末段）。，海绵窦段及终末段）。，海绵窦段及终末段）。n nVAVA（13.5%13.5%，颅内、颅外段交界处及硬膜内段），颅内、颅外段交界处及硬膜内段），颅内、颅外段交界处及硬膜内段），颅

3、内、颅外段交界处及硬膜内段）n nACAACA（9.9%9.9%，起始段）。，起始段）。，起始段）。，起始段）。n nBABA（6.0%6.0%，全段）。，全段）。，全段）。，全段）。n nPCAPCA（4.7%4.7%，交通前段），交通前段），交通前段），交通前段）。颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n nTIA发作主要与动脉粥样硬化（发作主要与动脉粥样硬化（73）、）、颈动脉斑块（颈动脉斑块（69）及颅内外血管的狭窄）及颅内外血管的狭窄（19）相关。）相关。n n颈动脉系统颈动脉系统TIA颅内外血管中度以上狭窄颅内外血管中度以上狭窄发生率占发生率占50，单纯颅内狭窄，单纯颅内狭窄39，多于，多于单纯

4、颅外狭窄单纯颅外狭窄25。n n椎动脉狭窄椎动脉狭窄TIA少见，仅占少见，仅占6。颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n nGROBB将血流动力学障碍性脑缺血分为三将血流动力学障碍性脑缺血分为三个阶段：个阶段：n n1期：脑血流量轻度减少，脑灌注压基本正期：脑血流量轻度减少，脑灌注压基本正常，可以维持静息状态下局部脑组织的代常，可以维持静息状态下局部脑组织的代谢要求，但在需求量增大时代偿不充分，谢要求，但在需求量增大时代偿不充分，出现缺血表现。此期应用扩血管药物疗效出现缺血表现。此期应用扩血管药物疗效较好。较好。颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n n2期：脑血流量中度减少，脑灌注压轻度降期：脑血流量中度减少，脑灌

5、注压轻度降低，脑血管储备能力受损，对扩血管药物低，脑血管储备能力受损，对扩血管药物没有反应。可借助乙酰唑胺刺激试验评价没有反应。可借助乙酰唑胺刺激试验评价病变程度。病变程度。n n3期：脑血流量明显减少，脑灌注压显著减期：脑血流量明显减少，脑灌注压显著减低，脑血管储备能力耗竭，只能通过神经低，脑血管储备能力耗竭，只能通过神经细胞增加摄氧来维持机能。可通过细胞增加摄氧来维持机能。可通过PET来来评价缺血程度。评价缺血程度。颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n n针对针对2、3期的外科治疗可以有效地改善脑期的外科治疗可以有效地改善脑的供血状况，提高脑血管储备能力，减少的供血状况，提高脑血管储备能力，减少完全

6、性卒中的发生。完全性卒中的发生。颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n n颅内动脉狭窄的治疗现状：颅内动脉狭窄的治疗现状：n n药物治疗：药物治疗：n n 抗血小板药物、抗凝药、抗高血压药抗血小板药物、抗凝药、抗高血压药和降脂药等。和降脂药等。n n无满意疗效；即使正规治疗无满意疗效；即使正规治疗，每年仍有每年仍有1024的卒中发病率。的卒中发病率。颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n n外科治疗：外科治疗：n n颅内颅外动脉搭桥术。颅内颅外动脉搭桥术。n n颅内颅外动脉搭桥治疗颅内动脉狭窄的颅内颅外动脉搭桥治疗颅内动脉狭窄的前瞻性、多中心国际合作的研究结果显示：前瞻性、多中心国际合作的研究结果显示：搭桥术治疗颅内

7、动脉狭窄或闭塞无效，尤搭桥术治疗颅内动脉狭窄或闭塞无效，尤其是其是MCA狭窄或闭塞患者。狭窄或闭塞患者。颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n n球囊成形术球囊成形术n n1980年年Sundt等首先采用单纯球囊扩张等首先采用单纯球囊扩张颅内动脉狭窄，并取得满意疗效。颅内动脉狭窄，并取得满意疗效。n n早期报道的球囊成形术，并发症发生率较早期报道的球囊成形术，并发症发生率较高。高。n n主要潜在的并发症有：血管内膜损伤、夹主要潜在的并发症有：血管内膜损伤、夹层形成、急性血栓形成及再狭窄等。层形成、急性血栓形成及再狭窄等。颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n n随着球囊的改进，近期的报道已显示并发症发生随着球囊的改进

8、近期的报道已显示并发症发生随着球囊的改进，近期的报道已显示并发症发生随着球囊的改进，近期的报道已显示并发症发生率已明显降低。率已明显降低。率已明显降低。率已明显降低。n nConnorsConnors和和和和WojakWojak回顾发现，近期回顾发现，近期回顾发现，近期回顾发现，近期5050例采用例采用例采用例采用“小球囊、缓慢扩张技术小球囊、缓慢扩张技术小球囊、缓慢扩张技术小球囊、缓慢扩张技术”的病例，未见血管破裂、的病例，未见血管破裂、的病例，未见血管破裂、的病例，未见血管破裂、卒中的发生，需要溶栓的栓塞事件为卒中的发生，需要溶栓的栓塞事件为卒中的发生，需要溶栓的栓塞事件为卒中的发生，需

9、要溶栓的栓塞事件为4 4，再狭，再狭，再狭，再狭窄发生率为窄发生率为窄发生率为窄发生率为9 9，死亡一例。，死亡一例。，死亡一例。，死亡一例。n nMarksMarks（20052005）报道球囊成形术术后的长期随）报道球囊成形术术后的长期随）报道球囊成形术术后的长期随）报道球囊成形术术后的长期随访结果显示：访结果显示：访结果显示：访结果显示：3434例患者平均随访例患者平均随访例患者平均随访例患者平均随访4.54.5年，治疗血年，治疗血年，治疗血年，治疗血管区域年卒中发病率为管区域年卒中发病率为管区域年卒中发病率为管区域年卒中发病率为3.363.36，明显低于抗血小，明显低于抗血小，明显低于

10、抗血小，明显低于抗血小板聚集治疗组。提示这种治疗方法长期疗效较好。板聚集治疗组。提示这种治疗方法长期疗效较好。板聚集治疗组。提示这种治疗方法长期疗效较好。板聚集治疗组。提示这种治疗方法长期疗效较好。颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n n19991999年，年，年，年，MoriMori等首次成功地实施了椎基底动脉等首次成功地实施了椎基底动脉等首次成功地实施了椎基底动脉等首次成功地实施了椎基底动脉支架置入术。支架置入术。支架置入术。支架置入术。n n20002000年，年，年，年，GomezGomez等又首次报道了在大脑中动脉等又首次报道了在大脑中动脉等又首次报道了在大脑中动脉等又首次报道了在大脑中动脉置

11、入支架的成功病例。置入支架的成功病例。置入支架的成功病例。置入支架的成功病例。n n以后，越来越多的报道显示：颅内血管成形和支以后，越来越多的报道显示：颅内血管成形和支以后，越来越多的报道显示：颅内血管成形和支以后，越来越多的报道显示：颅内血管成形和支架置入术的疗效（短期、中长期）明显好于单纯架置入术的疗效（短期、中长期）明显好于单纯架置入术的疗效（短期、中长期）明显好于单纯架置入术的疗效（短期、中长期）明显好于单纯的球囊成形术，支架能够限制血管回缩和医源性的球囊成形术，支架能够限制血管回缩和医源性的球囊成形术，支架能够限制血管回缩和医源性的球囊成形术，支架能够限制血管回缩和医源性动脉切割的范

12、围，并且可以覆盖破损的内膜，减动脉切割的范围，并且可以覆盖破损的内膜，减动脉切割的范围，并且可以覆盖破损的内膜，减动脉切割的范围，并且可以覆盖破损的内膜，减少少少少PTAPTA的技术并发症。的技术并发症。的技术并发症。的技术并发症。颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n n适应症：适应症：适应症：适应症：n n美国标准：美国标准：美国标准：美国标准：1 1）对于狭窄程度）对于狭窄程度）对于狭窄程度）对于狭窄程度5050的症状性颅内动脉狭窄的症状性颅内动脉狭窄的症状性颅内动脉狭窄的症状性颅内动脉狭窄患者在经内科治疗无效时，可考虑患者在经内科治疗无效时，可考虑患者在经内科治疗无效时，可考虑患者在经内科治疗无效

13、时，可考虑PTAPTA或支架置或支架置或支架置或支架置入治疗。入治疗。入治疗。入治疗。2 2）对于单个的无症状的颅内动脉狭窄患者首先）对于单个的无症状的颅内动脉狭窄患者首先）对于单个的无症状的颅内动脉狭窄患者首先）对于单个的无症状的颅内动脉狭窄患者首先推荐药物治疗，监测神经系统症状，每推荐药物治疗，监测神经系统症状，每推荐药物治疗，监测神经系统症状，每推荐药物治疗，监测神经系统症状，每6 61212个个个个月行（月行（月行（月行（CTA/MRACTA/MRA）检查，必要时行）检查，必要时行）检查，必要时行）检查，必要时行DSADSA检查；检查；检查；检查；药物应包括抗血小板药物和药物应包括抗血

14、小板药物和药物应包括抗血小板药物和药物应包括抗血小板药物和/或他汀类药物。或他汀类药物。或他汀类药物。或他汀类药物。3 3）进一步以药物或导管为基础的治疗评价应该）进一步以药物或导管为基础的治疗评价应该）进一步以药物或导管为基础的治疗评价应该）进一步以药物或导管为基础的治疗评价应该以降低卒中患者的负担为基础。以降低卒中患者的负担为基础。以降低卒中患者的负担为基础。以降低卒中患者的负担为基础。颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n n国内标准：国内标准：国内标准：国内标准：1 1）反复发生）反复发生）反复发生）反复发生TIATIA或非致残性卒中。或非致残性卒中。或非致残性卒中。或非致残性卒中。2 2）血管造

15、影证实的局限性动脉粥样硬化性狭窄，）血管造影证实的局限性动脉粥样硬化性狭窄，）血管造影证实的局限性动脉粥样硬化性狭窄，）血管造影证实的局限性动脉粥样硬化性狭窄，狭窄程度狭窄程度狭窄程度狭窄程度6060（5050）。）。）。）。3 3）经常规药物治疗无效或有常规药物治疗的禁）经常规药物治疗无效或有常规药物治疗的禁）经常规药物治疗无效或有常规药物治疗的禁）经常规药物治疗无效或有常规药物治疗的禁忌症。忌症。忌症。忌症。4 4）PTAPTA术后再狭窄及夹层动脉瘤所致的急性闭术后再狭窄及夹层动脉瘤所致的急性闭术后再狭窄及夹层动脉瘤所致的急性闭术后再狭窄及夹层动脉瘤所致的急性闭塞。塞。塞。塞。5 5）狭窄

16、长度在）狭窄长度在）狭窄长度在）狭窄长度在10mm10mm以内，两端血管形态基本以内，两端血管形态基本以内，两端血管形态基本以内，两端血管形态基本正常、无严重扭曲。正常、无严重扭曲。正常、无严重扭曲。正常、无严重扭曲。颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n n禁忌症：禁忌症：1）大中风导致严重的神经功能缺失。）大中风导致严重的神经功能缺失。2）慢性完全性闭塞。）慢性完全性闭塞。颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n n颅内血管解剖特点：颅内血管解剖特点：n n走形曲折，尤其是严重动脉粥样硬化的血走形曲折，尤其是严重动脉粥样硬化的血管。管。n n动脉壁较薄，缺乏弹性。动脉壁较薄，缺乏弹性。n n处于蛛网膜下腔的脑脊液中

17、周围无组织处于蛛网膜下腔的脑脊液中，周围无组织包绕和支撑。包绕和支撑。n n发出许多穿支动脉供应脑实质深部，大多发出许多穿支动脉供应脑实质深部，大多是终末动脉，侧枝循环不完善。是终末动脉，侧枝循环不完善。颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n n系统的神经系统检查和评估系统的神经系统检查和评估n n脑脑 CT/MRI/MRA/CTA检查检查n n正规抗凝药物或抗血小板凝集药物治疗正规抗凝药物或抗血小板凝集药物治疗n n脑血流动力学检查脑血流动力学检查(SPECT,TCD)n n全套颅内动脉造影检查全套颅内动脉造影检查颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n n介入治疗的目的：介入治疗的目的：1）减轻血管狭窄程度；）减

18、轻血管狭窄程度；2）增加脑血流量。）增加脑血流量。n n支架成形术的成功标准：支架成形术的成功标准：1）残余狭窄）残余狭窄20；2）前向血流良好。）前向血流良好。术后并发症术后并发症n n许多回顾性研究表明：许多回顾性研究表明：许多回顾性研究表明：许多回顾性研究表明：血管成形和支架置入术在治疗颅内动脉狭窄的技术血管成形和支架置入术在治疗颅内动脉狭窄的技术血管成形和支架置入术在治疗颅内动脉狭窄的技术血管成形和支架置入术在治疗颅内动脉狭窄的技术成功率为成功率为成功率为成功率为85.785.797.697.6。n n失败原因为：失败原因为：失败原因为：失败原因为：血管扭曲，支架不能到位。血管扭曲，支

19、架不能到位。血管扭曲，支架不能到位。血管扭曲，支架不能到位。n n但一项多中心前瞻性研究（但一项多中心前瞻性研究（但一项多中心前瞻性研究（但一项多中心前瞻性研究（SSYLVIA)SSYLVIA)发现：发现：发现：发现：术后术后术后术后3030天和一年的卒中发病率分布为天和一年的卒中发病率分布为天和一年的卒中发病率分布为天和一年的卒中发病率分布为6.66.6和和和和13.213.2。颅内动脉再狭窄率（。颅内动脉再狭窄率（。颅内动脉再狭窄率（。颅内动脉再狭窄率（50%50%狭窄）为狭窄）为狭窄）为狭窄）为32.432.4。再狭窄病例中，再狭窄病例中，再狭窄病例中，再狭窄病例中，3939的患者有症状

20、的患者有症状。的患者有症状。的患者有症状。n nKimKim等报道：大脑中动脉支架置入术并发症的发生率和病等报道：大脑中动脉支架置入术并发症的发生率和病等报道：大脑中动脉支架置入术并发症的发生率和病等报道：大脑中动脉支架置入术并发症的发生率和病死率分别为死率分别为死率分别为死率分别为33.333.3和和和和8.38.3。术后并发症术后并发症n n支架成形术的并发症主要为：支架成形术的并发症主要为：n n再狭窄；再狭窄；n n穿支动脉闭塞；穿支动脉闭塞；n n血管破裂；血管破裂；n n远端栓塞；远端栓塞；n n急性血栓形成；急性血栓形成；n n脑高灌注综合症（脑高灌注综合症（cerebral

21、hyperfusion syndrome CHS）。）。术后并发症术后并发症n n穿支动脉闭塞：穿支动脉闭塞：n nLanzino等研究表明：即使支架网丝覆盖等研究表明：即使支架网丝覆盖穿支动脉开口的穿支动脉开口的50，穿支动脉仍可保持，穿支动脉仍可保持通畅。通畅。n n“除雪机除雪机”效应（效应（snow plowing effect):动脉粥样硬化斑块在支架和动脉粥样硬化斑块在支架和/或球或球囊囊 的切割、挤压、扩张作用下出现移位，的切割、挤压、扩张作用下出现移位，进入并阻塞穿支动脉。进入并阻塞穿支动脉。术后并发症术后并发症n n血管破裂：最严重的术中并发症。血管破裂：最严重的术中并发症。

22、血管破裂：最严重的术中并发症。血管破裂：最严重的术中并发症。n n原因：原因：原因：原因：1 1）所选择的支架过大（略小或正好等于狭窄远）所选择的支架过大（略小或正好等于狭窄远）所选择的支架过大（略小或正好等于狭窄远）所选择的支架过大（略小或正好等于狭窄远端动脉的直径）；端动脉的直径）；端动脉的直径）；端动脉的直径）；2 2）颅内动脉飘浮在蛛网膜下腔，支架扩张释放）颅内动脉飘浮在蛛网膜下腔，支架扩张释放）颅内动脉飘浮在蛛网膜下腔，支架扩张释放）颅内动脉飘浮在蛛网膜下腔，支架扩张释放时，有潜在的导致血管破裂的风险；时，有潜在的导致血管破裂的风险；时，有潜在的导致血管破裂的风险；时，有潜在的导致血

23、管破裂的风险；3 3）球囊扩张支架时扩张压力过大，扩张过快）球囊扩张支架时扩张压力过大，扩张过快）球囊扩张支架时扩张压力过大，扩张过快）球囊扩张支架时扩张压力过大，扩张过快（小球囊，缓慢扩张）；（小球囊，缓慢扩张）；（小球囊，缓慢扩张）；（小球囊，缓慢扩张）；4 4）操作过程动作粗暴，推进导管导丝动作不当。）操作过程动作粗暴，推进导管导丝动作不当。）操作过程动作粗暴，推进导管导丝动作不当。）操作过程动作粗暴，推进导管导丝动作不当。（轻柔，缓慢）。（轻柔，缓慢）。（轻柔，缓慢）。（轻柔，缓慢）。术后并发症术后并发症n n支架置入术后再狭窄是影响长期疗效的重要因素。支架置入术后再狭窄是影响长期疗效

24、的重要因素。支架置入术后再狭窄是影响长期疗效的重要因素。支架置入术后再狭窄是影响长期疗效的重要因素。n n再狭窄的原因可能是：再狭窄的原因可能是：再狭窄的原因可能是：再狭窄的原因可能是：平滑肌细胞迁移、增值；平滑肌细胞迁移、增值；平滑肌细胞迁移、增值；平滑肌细胞迁移、增值；血管内膜和基质增生；血管内膜和基质增生；血管内膜和基质增生；血管内膜和基质增生；晚期与粥样硬化斑块复发有关。晚期与粥样硬化斑块复发有关。晚期与粥样硬化斑块复发有关。晚期与粥样硬化斑块复发有关。n n多数再狭窄患者无症状，一般在影像学检查中发多数再狭窄患者无症状，一般在影像学检查中发多数再狭窄患者无症状，一般在影像学检查中发多数再狭窄患者无症状，一般在影像学检查中发现。现。现。现。n n只有狭窄只有狭窄只有狭窄只有狭窄5050，须再次手术。，须再次手术。，须再次手术。，须再次手术。再狭窄的危险因素再狭窄的危险因素n n糖尿病糖尿病n n责任血管过细责任血管过细n n术后狭窄术后狭窄30%n n狭窄长度狭窄长度10mmn n支架未完全覆盖狭窄支架未完全覆盖狭窄谢谢谢谢