眼科医生的糖皮质激素疗法进展观念与误区.ppt

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1、眼病的糖皮质激素疗法眼病的糖皮质激素疗法 进展、观念与误区进展、观念与误区一、概述：皮质激素的历史v 18551855年Thomas AddisonThomas Addison发现肾上腺v19341934年KendallKendall分离出可的松v19361936年普强公司推出第一个肾上腺皮质提取物v3030年代晚期，普强公司分离出可的松v19571957年：推出甲强龙，得到广泛使用肾上腺皮质皮质醇醛固酮代谢作用代谢作用抗炎作用抗炎作用一价离子一价离子平衡平衡葡糖代谢葡糖代谢特异作用特异作用皮质醇及合成的类似物:糖皮质激素糖皮质激素吸收吸收:Na+分泌分泌:K+、H-醛固酮及合成的类似物：盐皮

2、质激素盐皮质激素分泌：21个碳原子的胆固醇衍生物皮质类固醇免疫抑制免疫抑制作用作用所有医生均使用所有医生均使用滥用、误用普遍滥用、误用普遍争议性的药物。临争议性的药物。临床医生和病人对激床医生和病人对激素素“又爱又恨又爱又恨”高高疗效疗效/风险风险比？比？显著疗效显著疗效严重副作用严重副作用激素依赖性激素依赖性爱恨交加糖皮质激素糖皮质激素二、糖皮质激素分泌生理学1、人体自然分泌节律、人体自然分泌节律清晨分泌达高峰，后渐降，午夜至最低二、糖皮质激素分泌生理学、分泌控制：下丘脑垂体轴途径通过促肾上腺皮质激素（ACTH）24h生物节律周期三、糖皮质激素药代动学特性常用糖皮质激素综合比较皮质激素与蛋白

3、结合的亲和力常用糖皮质激素受体亲和力比较糖皮质激素钠水潴留作用比较对丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用比较糖皮质激素对分泌节率的影响、常用糖皮质激素比较血浆半衰时间(h)生物半衰时间(h)抗炎作用水钠潴留抗炎等效剂量(mg)氢化可的松 可的松 强的松 强的松龙强的松龙 甲泼尼龙甲泼尼龙 地塞米松地塞米松 倍他米松0.51.3-2.01.01.9-3.51.3-3.11.8-3.55.0+8-128-1218-3618-3618-3636-7236-721.01.00.84.04.05.05.025.025.01.01.00.80.80.80.50.5-20255540.750.75不同激素类药相对效

4、价及等效剂量短效中效长效、皮质激素抗炎作用比较激素 等效抗炎剂量 抗炎强度 无氟激素 氢化可的松 20 20 1 1 强的松 5 5 4 4 强的松龙 5 5 4 4 甲泼尼龙 4 4 5 5 含氟激素 去炎松 4 4 5 5 地塞米松 0.75 0.75 2525*Data from PNU fileData from PNU file尽管地塞米松的抗炎作用比甲泼尼龙强5倍，对HPA 的抑制却是甲泼尼龙的10倍。、皮质激素与蛋白结合的亲和力vGCSGCS 转运蛋白 白蛋白v氢化可的松100 100 100 100v强的松 6 6 6868v强的松龙 58 58 6161v甲泼尼龙 11 74

5、74v去炎松 11 -v倍他米松 1100100v地塞米松 1100100只有游离的激素才是活性成分。甲泼尼龙与短效激素相比，与血浆转运蛋白结合很少；与长效激素相比，其与血浆白蛋白结合很少。其血浆游离成分最多，即有效药物浓度是最高的。4、皮质激素与受体亲和力GCSGCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 Baxter Rousseau,human fetal lungBaxter Rousseau,human fetal lung受体亲和力1001005 52202201,1901,190190190710710540540激素抗炎作用是通过激活细胞内

6、的受体而实现。激素与受体亲和力越强就越容易发挥其抗炎作用。抗炎作用不仅要考虑其抗炎强度，也应参照其与受体亲和力的大小。地塞米松的抗炎作用是甲泼尼龙的5倍，但体内的作用强度并不一定就会强5倍。5、糖皮质激素钠水潴留作用盐皮质激素活性2 22 21 10 00 00 00 0潴钠 高血压 水肿 心衰排钾 肌无力 代谢性碱中毒GCSGCS氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松地塞米松倍他米松*Data from PNU file*Data from PNU file6 6、HPA(HPA(丘脑丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺)轴的抑制轴的抑制HPAHPA抑制时间(天)1.25-1.501.25-1.50

7、1.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.502.252.253.253.252.752.75Data from PNU fileData from PNU fileGCS GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 HPAHPA抑制强度 1 1 4 4 4 4 5 5 5 5 5050 5050用等效抗炎作用剂量的激素，地塞米松对HPA 的抑制作用大大超过其抗炎作用，易造成肾上腺萎缩的危险。临床抗炎应首选甲泼尼龙。7、糖皮质激素对分泌节率的影响短效激素（可的松、氢化可的松等）短效激素（可的松、氢化可

8、的松等）对对HPA轴的轴的危害较轻，危害较轻，抗炎效力弱，抗炎效力弱，作用时间短作用时间短不适宜于治疗慢性的自不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，适宜激身免疫性疾病，适宜激素替代疗法。素替代疗法。v中效激素对中效激素对HPAHPA轴有中度抑制轴有中度抑制v用药须顺应激素自身分泌的生理曲线特征：用药须顺应激素自身分泌的生理曲线特征：半夜半夜1212点钟是激素水平的低谷，早上点钟是激素水平的低谷，早上8 8点点钟是激素水平的高峰钟是激素水平的高峰v如外源性激素破坏了半夜的生理性低谷，如外源性激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨就不会产生次晨8 8点钟的峰值点钟的峰值中效激素（强的松、强的松龙、

9、甲强龙）中效激素（强的松、强的松龙、甲强龙）中效激素甲泼尼龙（美卓乐）*G.Delespesse,Corticotherapy*G.Delespesse,Corticotherapy血浆17-17-羟类固醇ug/100mlug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24 Hour DayOFF periodHPA轴有轴有中度抑制中度抑制用药须顺应激用药须顺应激素自身分泌的素自身分泌的生理曲线生理曲线早晨 8点中给予单剂甲泼尼龙，对自身分泌的皮质类固醇当天只有轻

10、微抑制中效激素的误用中效激素的误用夜间睡前口服一剂中效激素是错误的夜间睡前口服一剂中效激素是错误的长期每日三次口服中效激素，会严重扰长期每日三次口服中效激素，会严重扰乱自身激素分泌的规律，损害乱自身激素分泌的规律，损害HPAHPA轴。轴。长效激素地塞米松*G.Delespesse,Corticotherapy*G.Delespesse,Corticotherapy201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period抗炎力强，时间抗炎力强，时间长，对长，对HPAHPA轴的轴的危害较严重危害较

11、严重,不不宜长期用药。宜长期用药。外源性激素外源性激素破坏了激素破坏了激素生理曲线生理曲线生物生物 36-54 h早晨8点单剂给药，其对体内自身类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，且持续48小时以上。这使得地塞米松在长期使用时会导致肾上腺的萎缩。产生撤药危险和疾病的反跳。v抗炎效力强，作用时间长，但对下抗炎效力强，作用时间长，但对下HPAHPA（丘脑（丘脑-垂体垂体-肾上腺）轴的危害较严重，肾上腺）轴的危害较严重，早晨8点单剂给药，其对体内血浆17羟类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，同时这种抑制作用持续48小时以上。这使得地塞米松在长期使用时会导致肾上腺的萎缩。v增加症状改善后撤药的危险

12、和疾病的反跳长效激素长效激素 地塞米松地塞米松长效激素长效激素 地塞米松地塞米松v不宜长疗程用药，只可作为临时性用药不宜长疗程用药，只可作为临时性用药。v治疗慢性的自身免疫性疾病，如白塞氏病等，治疗慢性的自身免疫性疾病，如白塞氏病等，不宜应用地塞米松，应选中效类激素。不宜应用地塞米松，应选中效类激素。四、糖皮质激素药理作用四、糖皮质激素药理作用v、消炎作用、消炎作用v、抗过敏与免疫抑制、抗过敏与免疫抑制v、抗毒素作用、抗毒素作用v、抑制纤维母细胞，抗纤维化、抑制纤维母细胞，抗纤维化v、新生血管抑制、新生血管抑制五、糖皮质激素应用的一般原则1、糖皮质激素疗法、糖皮质激素疗法替代疗法：肾上腺功能不

13、全时遏抑疗法：自身免疫性疾病抗炎疗法：优先选用强抗炎，但对下对下HPAHPA轴的轴的危害较轻危害较轻化合物，如甲泼尼龙（甲强龙），氢化可的松和可的松抗炎作用弱。抗水肿疗法：抗VEGF疗法：2、激素疗法决策程序病人(疾病)医生有效性安全性YesNo其 他合理性合理性合理性合理性3、影响决策的因素糖皮质激素的选择给药途径糖皮质激素的剂量治疗时限每天给药时间使用的频度药物与剂型的选择药物剂量药物疗程日用药次数视病情和病程而定给药途径给药途径关于眼病的激素给药途径选择v免疫性眼病：优选全身给药v眼局部炎症：优选眼局部给药v眼部物理化学性炎症：优选眼局部给药v黄斑水肿：优选玻璃体内给药v眼病：大多以局部

14、给药为主4、激素使用基本准则v短期治疗 炎症加重时治疗时限(10(10天)：可以突然停药，不需减撤药最佳使用剂量1mg/kg/d(1mg/kg/d(强的松强的松)1 1日一次晨服如果并发感染：可同时结合抗菌/病毒治疗4、激素使用的基本原则v长期治疗（遏抑疗法）选用生物半衰期短的选择能1 1天1 1次使用的选择可以转换成ADTADT疗法的剂量递减原则：10%/1010%/10天5、糖皮质激素减药量原则v出现减药/停药困难时，加用激素助减剂（免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。v对自身免疫病，激素主要是控制活动性病变，不能从根本上控制疾病，要及时选用适当的免疫抑制剂。6、激素治疗的禁忌症绝对v既往对

15、激素有严重过敏反应史v全身性霉菌感染相对v糖尿病v不能控制的高血压v结核v银屑病v精神病史7、糖皮质激素的不良反应、糖皮质激素的不良反应v副作用原因有三个：副作用原因有三个：长期大量用药长期大量用药选用种类和剂型不当选用种类和剂型不当不适当的停药方式。不适当的停药方式。药源性肾上腺皮质功能亢进v向心性肥胖：满月脸、水牛背v痤疮、多毛、乏力、低血钾v水肿、高血压、糖尿病等。v一般停药后可以自行消失。医源性肾上腺皮质功能不全长长期期大大剂剂量量外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素，抑抑制制了了ACTHACTH分分泌泌，使内源性糖皮质激素分泌减少。使内源性糖皮质激素分泌减少。连连续续使使用用强强的的松松

16、2030mg/d2030mg/d）2 2周周以以上上，可可致致HPA轴轴反反应应迟迟钝钝，如如果果突突然然停停药药，则则可可能能出出现现撤撤药药反反应应（恶恶心心、呕呕吐吐、低低血血糖糖、低低血血钠钠血血氯氯、高高血血钾钾、心心律不齐、低血压等）。律不齐、低血压等）。预防方法：逐渐撤药或给与一定量的预防方法：逐渐撤药或给与一定量的ACTHACTH。v诱发和加重感染（细菌/病毒）v诱发和加重溃疡v骨质疏松与自发性骨折v无菌性骨坏死v对儿童生长发育和生殖功能的影响v白内障/青光眼v动脉硬化v行为与精神异常v短疗程激素：5天，则选用抗炎作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服强的松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。v长疗程激素：注意保护病人HPA轴，防止医源性肾上腺皮质功能不全，激素减药和停药困难，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。8、预防糖皮质激素副作用六、几个糖皮质激素新剂型v甲泼尼龙：甲基强的松龙(40mg/500mg)美卓乐（4mg/片，30片/瓶）v得宝松注射剂：v曲安耐徳注射剂超长效型超长效型谢谢 谢谢 ！