精神疾病专科临床医疗质量控制与评价标准(试行).docx

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1、精神疾病专科临床医疗质量控制与评价标准患者安全目标管理（一）总分值：20分项目质量要求标准分值扣分理由患者1、患者身份标识；51、医院未使用唯一患者身份标识；扣1分；身份2、患者身份核查；2、关键流程、环节无患者身份核查；（检标识3、MECT术前患者身份核查；查、检验、治疗）缺一个扣0.5分；及4、腕带使用；3、MECT术前无患者身份三方核查扣1分；核查5、职能部门对患者身份核查执行4、未使用腕带扣0.5分；情况进行监管；5、无职能部门监管扣1分；患者1、各级医师应及时对入院患者进51、各级医师未及时进行评估扣0.5分；评病情行评估，全面了解和掌握患者精神估不全面扣0.5分；（疾病特点评估、风

2、险及风及躯体状况，进行风险评估及病情评估、用药评估、疗效评估、护理等级评险评评估；估等）估2、根据评估结果和病人实际情况2、评估结果和病人实际情况不符扣0.5分；采取恰当的风险防范处置措施；3、上级医师对评估结果进行审核，未执行3、病人出现病情变化转级或住院扣1分；过程中伴发躯体疾病需及时进行4、无防范处置措施扣1分；防范处置措施再评估；与评估结果不符扣0.5分；4、职能部门对患者病情及风险评5、病人出现病情变化转级或住院过程中伴估进行监管；发躯体疾病未及时再评估扣0.5分；6、无职能部门监管扣1分；危急1、各临床病区、医技科室有危急51、各临床病区、医技科室未严格执行危急值报值报告制度及登记

3、值报告制度扣1分；告2、各临床病区对危急值处置恰当、2、各临床病区、医技科室危急值报告登记及时；不规范扣0.5分；3、职能部门对危急值报告执行情3、各临床病区对危急值结果未及时处置或况进行监管；处置不恰当扣0.5分；4、无职能部门对危急值报告执行进行监管扣1分;医疗1、无医疗差错；51、每发生一起医疗差错扣0.5分；安全2、无医疗纠纷；2、医疗差错每引发一起医疗纠纷，赔偿金3、未发生医疗事故；额1万元以内扣2分，1-5万元扣3分，54、医疗安全不良事件报告万元以上，10万元以下扣5分，10万元以上不得分；3、经鉴定为医疗责任事故扣5分；4、医疗安全不良事件报告不符合规范扣0.5分；无医疗安全

4、不良事件报告机制扣1分；病案管理（二）总分值：20分项目质量要求标准扣分理由分值病历书写1、主诉、现病史、体检记录完整规范；2、24小时内内有上级医师查房记录；3、按规定完成死亡病历记录；4、病历首页、住院病历、出院记录、病程记录需完整及时；5、MECT治疗前讨论及治疗后病程记录完善，有MECT术前讨论，有病人家属签字同意开展MECT治疗；开展MECT治疗前原则上需完成心电图、血常规、生化等检查；6、晚班及节假日值班医师处理病人应及时记录；7、主要疾病诊断准确（ICDT0）；有上级医师对诊断、治疗进行核查；8、未取得医师资格证书的医师不得代写（代签）病历；9、首次病程记录应8小时内完151、主

5、诉使用专业术语、超过25个字，现病史、体检不能提供依据及鉴别诊断依据扣1分；2、24小时内无上级医师查房记录扣1分；3、死亡病历无抢救及死亡讨论记录或记录不规范扣1分；4、病历首页、住院病历、出院记录、病程记录缺项，每项扣0.5分；记录不及时扣1分;出院记录三天内未完成扣1分；5、MECT治疗前无讨论记录及治疗后病程记录扣1分，无术前讨论扣1分，MECT治疗无病人家属签字同意扣2分；治疗前未完成心电图、血常规、生化等检查扣1分。6、晚班节假日处理病人，病程中无记录扣1分；7、主要疾病诊断错误或遗漏扣2分；无上级医师对诊断、治疗进行核查扣2分；8、未取得医师资格证书的医师代写（代签）的病历（包括

6、入院录、首次病程记录、三级医师查房记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、转科记录、出院记录），每发现一成；10、病重、病危病人应及时下达病重、病危医嘱及通知；11、新入院病人应连续三天记录病程；12、住院三天内应有上级医师查房意见。13、既往史、个人史、家庭史、月经生育史不得缺项；14、住院30天以上需有阶段小结；15、首次病程记录应有诊断依据和诊疗计划；16、转科病人应有转科记录；17、各种检查申请单填写规范；18、首页、楣栏及相关表格填写完整；19、病历中应有上级医师签名；20、医学术语等文字使用正确；21、病历书写不得拷贝；22、病历应按规定归档；次当事人和经管医师各扣2分；9、首次病

7、程记录未按时按要求完成扣1分；10、病重、病危病人未及时下达病重、病危医嘱及通知扣1分；11、新入院病人三天无连续病程记录扣1分,明显的病情变化或重要的诊疗措施一次未记录扣1分，缺少药物使用的适应症或更换原因记录扣1分；12、住院三天内无上级医师查房意见扣1分,无分析或诊疗意见扣0.5分，13、既往史、个人史、家庭史、月经生育史每缺一项扣0.5分；14、住院30天以上无阶段小结扣0.5分；15、首次病程记录病例特点归纳方法不正确扣1分，不完整扣0.5分，诊断依据不充分扣1分，鉴别病种选择不当扣1分，主要治疗计划或措施缺一项扣1分，针对性不够扣1分。16、转科病人无转科记录扣0.5分；17、各种

8、检查申请单填写不规范扣0.5分；18、首页、楣栏及相关表格填写不全扣0.5分；19、病历中上级医师未及时签名扣0.5分；20、医学术语不当或有明显文字错误扣0.5分；21、病历书写出现拷贝现象扣1分；22、病历未按规定归档扣0.5分。门（急）1、门诊病历封面内容填写完整；51、门诊病历封面内容填写不全扣0.5分；诊病历2、初诊或复诊病历记录书写完2、初诊病历记录书写不全扣1分；管理整；3、复诊病历记录书写不全扣0.5分；3、初诊病人需进行详细体格检4、初诊病人未进行详细体格检查扣1分；查；5、2次门诊未明确诊断并未进行讨论者，发4、2次门诊未明确诊断必须进现1次扣0.5分。行门诊讨论；临床诊疗

9、管理（三）总分值：35分项目质量要求标准分值扣分理由三级1、落实一、二、三级医师查房101、一、二、三级医师未按规定进行查房，医师制度；发现一次扣1分；查房2、各级医师应保证查房时间和2、三级医师查房不规范、医师站位不正确、制度查房质量；查房不深入、经管医师汇报病史不熟练，二3、上级医师查房病程记录应及级医师未补充病史、分析病情、提出诊疗意时签字；4、查房期间不得擅自离开病区或接待门诊病人；5、严格三级医师查房规范，提高三级医师查房效率。6、上级医师及时对下级医师的诊断、治疗计划进行核查；见，一级医师精检、体检不规范各扣1分；3、各级医师查房时间不能保证扣1分；查房不认真，明显的精神症状及躯体

10、疾病未发现而导致不良后果扣1分；4、上级医师查房病程记录未及时签字一次扣0.5分；5、查房期间外出或接待门诊病人扣1分。6、上级医师未进行诊断、治疗核查扣1分；核查不规范扣0.5分；交接1、交班记录本记录规范；51、交班记录本记录不规范或过于简单扣0.5班制2、重点病人、重点病情进行交分；度班；2、重点病人、重点病情未进行交班扣1分；3、新病人交班内容病情及病人3、新病人交班内容病情及病人特点与患者特点与患者实际情况相符；实际情况不符扣0.5分；4、晚班、节假日处理病情应在4、晚班、节假日处理病情交班本上无记录交班本上记录；扣0.5分；5、危重症病人落实床头交班。5、危重症病人未落实床头交班扣

11、0.5分。疑难1、疑难及危重症应及时向上级51、疑难及危重症未向上级医师汇报扣1分；病例医师报告；2、治疗四周以上病情无明显好转，未报告讨论2、治疗四周以上病情无明显好上级医师或未进行疑难讨论扣0.5分；转应报告上级医师；3、疑难病例讨论本记录不规范扣0.5分；3、疑难病例讨论本记录规范；4、开展疑难病例讨论的病历病程中无记录4、开展疑难病例讨论的病历病程中应记录；5、科室疑难病例讨论应积极发言。扣0.5分；5、科室疑难病例讨论两次以上无发言记录扣0.5分。临床1、医院按卫生行政部门规定制51、医院有健全的临床路径制定及管理制度；路径定并实施临床路径；不健全扣0.5分；没有扣1分；管理2、临床

12、病区按要求对相应的病种实施临床路径；3、各科室对临床路径的实施情况实行严格管理；4、职能部门对临床路径实施情况进行监管；2、医院制定及实施的临床路径符合卫生行政部门的要求；不符合0.5分；3、各临床病区实施的临床路径符合卫生行政部门的要求；不符合扣1分；少1个病种扣0.5分；4、各病区对临床路径的实施有严格的管理，并纳入病区医疗质控；无严格管理扣1分；未纳入医疗质控扣1分；管理不符合规范扣0.5分；5、职能部门对各病区临床路径实施情况进行监管，定期总结分析，提出整改意见；无监管扣2分；管理不符合规范扣1分；未定期总结、分析扣1分；特殊1、医院对特殊治疗进行管理；51、医院有特殊治疗的管理制度及

13、操作规范；治疗2、特殊治疗的实施符合规范；无管理制度扣1分；管理制度不规范扣0.5管理3、职能部门对特殊治疗管理进分；无治疗及操作规范扣1分；操作规范不行监管；符合要求扣0.5分；2、特殊治疗操作符合规范；特殊治疗人员无授权扣1分；特殊治疗人员不符合资质要求扣1分；特殊治疗未严格按操作规范进行扣1分；未实行术前三方核查扣1分；3、职能部门未进行监管扣1分；首诊1、收治到科室的病人不得推51、收治到科室的病人发生推诿现象，科主负责诿；任、值班医师各扣1分；制2、门诊医师接诊初诊病人应详2、门诊医师接诊初诊病人未详细询问病史、细询问病史、认真检查及书写认真检查及书写病历完成诊疗扣1分；病历；3、转

14、科、转院流程不规范0.5分；3、转科、转院流程及记录规范；4、转科、转院记录不规范扣0.5分；4、转科、转院应向上级医师汇5、转科、转院未向上级医师汇报及无上级报。医师意见扣1分。保护患者合法权益（四）总分值：10分项目质量要求标准分值扣分理由患者1、患者入院时必须向患者或51、入院时告知未落实或未签知情同意书扣及家患者家属介绍患者住院治疗1分；告知不规范扣0.5分；属的期间可能存在的风险和潜在2、风险评估结果未知情同意扣1分；告知选择风险；不规范扣0.5分；权和2、患者的诊断、诊疗计划及3、诊断、诊疗计划及替代诊疗方案未告知知情替代诊疗方案必须向患者或扣1分；告知不规范扣0.5分；权家属告知

15、并签署知情同意2、开展MECT治疗、使用贵重药物及医保、书；新农合病人使用自费药物未告知家属签署3、落实特殊检查、特殊治疗知情同意书扣0.5分；使用贵重药物的告知；3、危重症患者及病情突然变化患者未告知4、危重症及病情突然变化落家属签署知情同意书扣0.5分；实告知；4、住院治疗四周无效或难治性病人未告知5、住院治疗四周无效或难治家属扣0.5分；性病人落实告知；5、使用氯氮平患者未告知家属签署知情同6、使用氯氮平病例落实告知；意书扣0.5分；7、伴发严重躯体疾病或明显6、伴发严重躯体疾病或明显“四防”行为“四防”行为患者落实告知。患者未告知家属扣0.5分。8、保护1、有非自愿住院管理制度并51

16、无非自愿住院管理制度扣1分；实施不患者落实；规范扣0.5分；的合2、有约束隔离对非自愿措施2、无非自愿住院适用条件及程序扣1分；法权的管理制度并落实执行不规范扣0.5分；益3、尊重患者的民族习惯和宗3、无非自愿住院诊断核查制度扣1分；执教信仰；行不规范扣0.5分；4、无约束隔离管理制度扣1分；落实不规范扣扣0.5分；5、无尊重患者民族习惯和宗教信仰的制度及措施扣1分；落实不规范扣0.5分；医疗运行（五）总分值：10分项目质量要求标准分值扣分理由岗位一、诊断质量标准10一项指标不达标扣0.5分；职责1、入院病人三日确诊率及劳三级甲等医院295%；三级动纪乙等医院292%；二级甲等律医院290%

17、二级乙等医院88%;一级医院285%。2、入、出院诊断符合率三级甲等医院295%；三级乙等医院292%；二级甲等医院290%；二级乙等医院88%;一级医院285%。3、门诊、出院诊断符合率三级甲等医院292%；三级乙等医院290%；二级甲等医院288%；二级乙等医院285%；一级医院282%。二、医疗质量标准1、临床疗效标准（治愈好转率）一级医院275%；二级医院280%；三级医院290%。2、危重病人抢救成功率一级医院275%；二级乙等医院278%；二级甲等医院280%；三级乙等医院282%；三级甲等医院285%。3、病死率一级医院3%;二级医院W2.5%；三级医院2%4、读片诊断符合率一

18、级医院280%；二级医院285%；三级医院290%。5、精神病人H、In级开放率一级医院215%；二级医院220%；三级医院225%。6、院内康复治疗率（工娱疗）一级医院250%；二级医院270%；三级医院280%。7、临床路径病种数三级医院25种；二级医院23种；一级医院22种；8、临床路径入组率三级医院230%；二级医院225%；一级医院220%；9、临床路径完成率三级医院250%；二级医院240%；一级医院230%；三、工作质量标准1、病床使用率三级甲等医院93%;三级乙等医院W88%；二级甲等医院285%；二级乙等医院282%；一级医院（85%2、平均住院天数三级医院W75天；二级医院

19、70天；一级医院W65天。3、病床周转次数一级医院26.0%；二级乙等医院25.5%；二级甲等医院25.0%；三级乙等医院24.5%；三级甲等医院24.0%o4、X摄片废片率一级医院2%;二级医院1.5%;三级医院L2%O5、X摄片甲片率一级医院50%;二级医院40%；三级医院30%o6、药品收入占医疗总收入比例三级医院45%;二级医院42%;一级医院40%7、基础护理合格率三级医院290%；二级医院285%；一级医院280%；8、危重患者护理合格率三级医院290%；二级医院285%；一级医院280%；9、医院感染现患率三级医院2%;二级医院3;一级医院5%10、急救物品完好率100%11、合

20、格病历率290%。12、处方合格率295%。13、三级医院住院医师规范化培训率100%,培训合格率290%14、职工对医院管理机构和领导工作满意度280%15、患者对医疗服务满意度290%药事管理（六）总分值：5分项目质量要求标准分值扣分理由药事管理1、严格用药规范，药物选择和患者病情相符；2、更改药物理由充分；51、药物选择和患者病情不符扣0.5分；2、更改药物病程中无记录扣0.5分；3、联合用药、辅助用药不规范或病程中3、联合用药、辅助用药规范；4、使用氯氮平、碳酸锂等药物定期进行相关监测；5、加强药物不良反应监测；6、处方书写规范。7、抗菌药物与精神药品临床应用管理；8、医师抗生素使用管理；无记录扣0.5分；4、使用氯氮平未按规定定期复查血象，使用碳酸锂未定期复查血锂扣1分；5、糖尿病人输液过程中输入葡萄糖、肝功能不全患者使用丙戊酸钠等扣1分；6、患者出现明显药物反应未及时发现或处置扣1分；7、处方书写不规范或超常处方扣0.5分。8、无抗菌药物与精神药品临床应用管理制度扣1分；无抗菌药物与精神药品临床应用控制措施扣0.5分；9、无医师抗生素使用管理制度扣1分；未实行抗生素分线分级管理扣0.5分分；无职能部门监管扣0.5分；执行不规范扣0.5分；