血液净化技术血液灌流2021新标准.docx

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1、血液净化技术血液灌流2021新标准一、定义及概述血液灌流Chemoperfusion,HP）,是将患者血液从体内引到体外循环系统，通过灌流器中吸附剂（活性炭、树脂等材料）与体内待清除的代谢产物、毒性物质，以及药物间的吸附结合，达到清除这些物质的治疗方法。近年来随着新型灌流器的研发及技术进展，除药物或毒物中毒外，在重症感染、严重肝衰竭、终末期肾脏疾病（尿毒症）以及各种自身免疫性疾病等多种临床严重疾病的抢救与治疗方面得到了更为广泛的应用。二、适应证及禁忌证1 .适应证1.1. 急性药物或毒物中毒。1.2. 终末期肾脏疾病（尿毒症），特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高B2微球蛋白血症、继发性甲状

2、旁腺功能亢进、周围神经病变等患者。中国患者的临床研究结果显示，每周1次HA树脂血液灌流器与血液透析器串联治疗2h,可显著提高维持性血液透析患者的血清iPTH和B2微球蛋白的清除率，改善瘙痒症状。1.3.重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。1.4.系统性炎症反应综合征、脓毒症等重症感染。1 .5.银屑病或其他自身免疫性疾病。1.6. 其他疾病如海洛因等药物成瘾、家族性高胆固醇血症、重症急性胰腺炎、甲状腺功能亢进危象等。2 .禁忌证对体外血路或灌流器等材料过敏者。三、血管通路药物中毒等短时性血液灌流者采用无隧道无涤纶套中心静脉导管为宜；维持性血液透析患者进行血液灌流治疗，可采

3、用已建立的血管通路（带涤纶套的隧道式中心静脉导管、自体动静脉内屡或移植物血管）。建立方法参照“第9章血管通路的建立与管理”。四、操作程序1 .单纯血液灌流治疗1.1. 治疗前准备物品准备：血液灌流器、管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性使用手套等。设备准备：血液灌流机、单纯血泵机、血液透析机、血液透析滤过机或CRRT设备。灌流器肝素化操作1）动态肝素化：按照产品说明书。2）静态肝素化：根据医嘱将肝素注入灌流器中混匀静置2030min后使用。在治疗准备室严格无菌操作，具体操作方法如下：使用一次性注射器（规格25ml）,抽取肝素注射液12500U（100mg）o

4、打开灌流器一侧保护帽，将保护帽置于无菌治疗巾内。将抽取的肝素注射液，去除针头，直接注入灌流器内保存液中。取出治疗巾中的保护帽，覆盖拧紧。将灌流器上下180反转摇匀（约10次）。再将灌流器放置于无菌治疗巾内，静置2030min待用。1.2.血液灌流的操作程序与步骤开机自检：1）检查机器电源线连接是否正常。2）打开机器电源总开关。3）按照机器要求完成全部自检程序，严禁简化或跳过自检步骤。血液灌流器和管路的安装：1）检查血液灌流器及透析管路有无破损，外包装是否完好。2）查看有效日期、型号。3）按照无菌原则进行操作。4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。1.3.血液灌流器与管路预冲1）动脉端

5、血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，然后正确连接于灌流器的动脉端口上，同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上。2）启动血泵，速度以200300ml11in,一般预冲盐水总量为20005000mL或参照相关产品说明书为宜。如果在预冲过程中发现游离的吸附剂颗粒冲出，提示吸附剂包膜破损，必须更换血液灌流器。3）动态预冲即将结束前，4%肝素生理盐水配制方法为：生理盐水500ml加入普通肝素2500U（20mg）,可根据临床实际情况做相应调整浸泡管路和滤器30min,在上机前应给予不少于500ml的生理盐水冲洗。但肝素类药物过敏或既往发生HlT患者禁用。如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始

6、前进行体外预充，预充液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或5%白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。1.4建立体外循环D中心静脉导管连接准备治疗包、消毒物品和医用垃圾袋。颈静脉放置中心静脉导管的患者头偏向对侧，戴口罩。打开伤口敷料，观察导管皮肤入口处有无红肿和渗出、导管固定情况等，消毒导管皮肤入口周围皮肤后覆盖敷料。辅助人员协助操作者打开导管敷料，分别消毒导管和导管夹子，并协助固定导管。操作者打开治疗包，戴无菌手套，铺无菌治疗巾。辅助人员将导管放于无菌治疗巾上。操作者先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管保护帽。辅助人员协助消毒导管接头,并避免导管接触非无菌表面，尽可能减少在空气中暴露的时间

7、用注射器回抽导管内封管液，推注在纱布上检查是否有凝血块（推注时距纱布距离10CnI）,回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回血不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。根据医嘱从导管静脉端推注首剂量抗凝剂（肝素或低分子量肝素），连接体外循环，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键。固定管路，治疗巾遮盖留置导管连接处。医疗废物放于医疗废物桶中。2）动静脉内屡穿刺检查血管通路：有无红肿、渗血、硬结，穿刺部位清洁度，并摸清血管走向和搏动，听诊屡体杂音。选择穿刺点后，选用合规有效的消毒剂消毒皮肤，按产品使用说明书规范使用。根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。操作者穿刺前戴护目镜/防护面罩

8、清洁手套，阳性治疗区应穿隔离衣。采用阶梯式、扣眼式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉吻合口3cm以上、动静脉穿刺点的间距5cm以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量抗凝剂，建立体外循环。1.5启动血泵（以50-100mlmin为宜），逐渐调至血泵速度为100200mlmino当血液经过灌流器即将达到静脉端血路的末端出口时，与已经建立的灌流用血液通路正确牢固地连接。1.6抗凝治疗：血液灌流时肝素用量较常规血液透析剂量要大。1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择：参照“第10章血液净化的抗凝治疗”。2）抗凝方案普通肝素：适用于无活动性出血或无出血风险

9、血液高凝状态的患者，一般首剂量62.5125Ukg（0.51.Omgkg）,追加剂量12502500Uh（10-20mgh）,间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用），预期结束前30min可停止追加。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。也可以采用灌流器静态肝素化法进行治疗前的预处理（适于湿法保存的灌流器）。低分子量肝素：适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者,一般选择6080IUkg,推荐在治疗前2030min静脉注射，一般无需追加剂量。阿加曲班：适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生HIT的患者，一般首剂量250gkg,追加剂量2g（kgmin）持续滤器前给药，应依

10、据患者血浆APTT的监测，调整剂量。3）抗凝治疗的监测和并发症处理：参照“第10章血液净化的抗凝治疗”。1.7体外循环血流量的调整：一般以100200mlmin为宜。研究表明，体外循环中血流流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易出现凝血。1.8 治疗的时间与次数：灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。常用树脂、活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附一般在2h内达到饱和。如果临床需要，可每间隔2h更换1个灌流器，但一次连续灌流治疗的时间一般不超过6h。对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪

11、组织中相关物质释放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗。1.9 结束治疗与回血下机1）生理盐水回血，以中心静脉导管为例。使用其他血管通路，同血液透析，参见“第11章血液透析”。准备生理盐水、无菌纱布、碘伏和棉签等消毒物品、无菌手套等物品。停血泵，采用密闭式回血法回血。具体操作参见“第11章血液透析”。采用颈静脉放置中心静脉导管的患者头偏向对侧，戴口罩。操作者戴无菌手套，将已开包装导管保护帽，放置无菌敷料上；断开中心静脉导管动脉端与管路连接，固定导管动脉端。辅助人员协助连接已抽吸生理盐水注射器；操作者打开导管夹，辅助人员脉冲式推注生理盐水或预充式导管冲洗液，弹丸式推注封

12、管液;操作者关闭导管动脉端导管夹、连接其导管保护帽。推荐使用预充式导管冲洗装置，减少污染及感染风险。如导管使用分隔膜接头，则螺旋断开与透析机管路连接，按规范进行分隔膜接头表面消毒后连接注射器或预充式导管冲洗装置，进行冲管封管操作。操作者将管路动脉端与生理盐水连接。辅助人员将血流速减至100mlmin以下，开启血泵回血。回血完毕后辅助人员停止血泵；操作者关闭管路及留置导管静脉端导管夹。操作者断开中心静脉导管静脉端与管路连接，固定导管静脉端，打开导管夹；辅助人员协助注射封管液；操作者关闭导管夹、连接导管保护帽。操作者用无菌敷料包扎中心静脉导管，辅助人员协助胶布固定；辅助人员再次消毒导管皮肤入口周围

13、皮肤，操作者更换无菌敷料覆盖，辅助人员协助胶布固定，并注明更换时间。根据机器提示步骤，卸下灌流器、管路及各液体袋，关闭电源，消毒擦拭机器，推至保管室内待用。2）空气回血用于急性药物中毒抢救。基本过程同上，利用空气替代生理盐水，尽量减少所吸附药物与吸附剂洗脱解离、再次入血，但应注意空气栓塞的风险。2.组合式血液灌流联合血液透析治疗2.1. 治疗前准备物品准备：血液灌流器、血液透析器、管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性使用手套等。设备准备：血液透析机。灌流器肝素化操作：同单纯血液灌流治疗。2. 2.操作程序与步骤2.2. 1.开机自检：同血液透析治疗。2.2.

14、2.血液灌流器、血液透析器和管路的安装：按照体外循环的血流方向依次安装透析管路。2.2.3.管路、血液灌流器与血液透析器预充和冲洗：1）采用灌流器动态肝素化方法时，用生理盐水排净动脉端透析管路气体后，连接动脉端透析管路到灌流器，再连接灌流器与静脉端透析管路；用肝素100mg/50OnIl生理盐水缓慢冲洗，静置2030min后，再用100Oml生理盐水冲洗。2）采用灌流器静态肝素化方法时，用生理盐水排净动脉端透析管路气体后，连接动脉端透析管路到灌流器，再连接灌流器与静脉端透析管路；用生理盐水100OnIl冲洗。3）断开灌流器与静脉端透析管路，将静脉端透析管路移向透析器静脉端进行连接，用连接管将灌

15、流器静脉端与透析器动脉端连接，用生理盐水200Onl（1或产品说明书要求）冲洗。4）预冲（排气与冲洗）生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。注意事项：组合式血液灌流操作复杂，断开、连接环节多，要严格无菌操作，严禁出现液体滴洒和空气进入现象；灌流器必须独立预冲后，再将灌流器与透析器连接进行串联预冲，严格按照预冲剂量和顺序进行；推荐使用有多功能连接装置和2个废液收集袋的管路,实现灌流器、透析器分别密闭式独立预冲，避免预冲和撤出灌流器过程中的断开环节。2.2.4.冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。2.2.5.上机

16、与监测：同血液透析治疗，参照“第11章血液透析”。2.2.6.抗凝治疗：同单纯血液灌流治疗；血液灌流结束后维持血液透析治疗时追加抗凝剂剂量可适当减少。2.2.7.撤除灌流器操作：根据医嘱完成血液灌流治疗，调整血液流量至50-100mlmin;用生理盐水20OnII全程回血，灌流器颜色变浅，撤除灌流器，继续透析治疗；注意严格无菌操作，严禁在断开时出现血液滴洒和空气进入；结束治疗与回血下机：同血液透析治疗，参照“第11章血液透析”。五、监测1 .出凝血功能监测对存在出凝血机制紊乱者，建议治疗中监测出凝血指标，并借此调整抗凝方案。2 .体外循环系统监测采用专用设备进行灌流时，要密切观察动脉压、静脉压

17、的变化。动脉管端出现低压报警时，常见于各种原因导致的血流量不足现象；动脉管端出现高压报警则常见于灌流器内血液阻力增加，多见于患者合并高凝状态，应追加肝素剂量；静脉管端出现低压报警，多见于灌流器内凝血；静脉管端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、滤网堵塞。3 .生命体征的监测灌流过程中应密切观察呼吸、心率、血压的变化。如果患者出现血压下降，则要相应地减慢血泵速度，适当扩充血容量,必要时可加用升压药物；判断血压下降是由于药物中毒而非血容量减少所致，则应当一边静脉滴注升压药物一边进行血液灌流治疗，以免失去抢救治疗的时机。4 .治疗毒物中毒时反跳现象监测定义：患者灌流治疗后临床症状与体征得到暂时性地缓解

18、治疗结束后数小时或次日再次加重。原因：部分脂溶性较高的药物/毒物（安眠药或有机磷农药等）从组织中再次释放入血；洗胃不彻底，药物/毒物再次经胃肠道吸收入血。处置：一旦出现反跳现象，再次进行血液灌流等治疗。六、治疗毒物中毒时影响疗效的因素1.药物/毒物的剂量、毒性强弱及个体差异。2.治疗时机判断药物/毒物已入血，应尽早进行血液灌流治疗。要根据病情判断治疗时机。存在下列情况者应立即进行灌流治疗：毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者；病情严重伴脑功能障碍或昏迷者；伴有肝肾功能障碍者；老年患者或药物有延迟毒性者。3 .回血方式药物/毒物中毒患者血液灌流结束回血时应用空气回血法,因为生理盐水回血有可

19、能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险。4 .各种原发疾病的病情严重性、复杂性及顽固性。七、并发症及处理1 .生物不相容性及其处理吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流治疗开始后0.5LOh患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%40%）。一般不需要中止灌流治疗，可静脉注射地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征者，应及时中止灌流治疗。2 .吸附剂颗粒栓塞治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附剂颗粒栓塞现象。一旦出现必须停止治疗，予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。3 .出凝血功能紊乱活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子，如纤维蛋白原等，特别是进行肝性脑病灌流治疗时易导致血小板的聚集而发生严重的凝血，而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。治疗中应注意观察与处理。4 .空气栓塞主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、进行空气回血、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为发结、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气，按空气栓塞抢救的诊治规范进行治疗。