三甲中医院复审检验部分理解准备.ppt

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1、中医医院评审标准检验部分理解准备中医医院评审标准检验部分理解准备1 21.临床检验部门设置、布局、设备设施符合临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办医疗机构临床实验室管理办法法，服务项目满足临床诊疗需要。（，服务项目满足临床诊疗需要。（5分分）2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分分）3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分分）4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（检验报告及时

2、准确、规范，严格审核制度。（5分分）5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。项目均应开展室内质控，并参加室间质评。（2分分）中医医院评审：中医医院评审：临床检验质量管理临床检验质量管理（20分）分）2 3【评价指标评价指标】3.3.1.1.1 符合符合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（1分分）

3、3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（款。（1分分）3.3.1.1.3 提供提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目检项目30分钟出报告，生化、免疫项目分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。（小时出报告。（2分分

4、3.3.1.1.4 检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（及卫生行政部门标准的要求。（1分分）评审标准评审标准 3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗医疗机构临床实验室管理办法机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（小时急诊检验服务。（4分）分）3 4【评价方法评价方法】查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。【评分细则评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未

5、集中设置、统抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统 一管理，不得分。一管理，不得分。理解准备：理解准备：临床实验室整合，检验项目归顺，统一质量安全管理。临床实验室整合，检验项目归顺，统一质量安全管理。【评价指标评价指标】3.3.1.1.1 符合符合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法的的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（1分）分）4 【评价指标评价指标】3.3.1.1.1 符合符合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法的的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（要求，

6、全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（1分）分）资料举例：资料举例：临床、医技科室行政组织图（电话表），病历（检验报告 单），检验申请单、取报告单 考察举例：考察举例：抽血室，检验咨询台（发报告处）5 某某医医院院为为方方便便抢抢救救病病人人，为为血血气气标标本本量量大大的的各各临临床床科科室室分分别别配配备备了了5台台血血气气分分析析仪仪，有有血血气气仪仪器器的的临临床床科科室室可可以以为为无无血血气气仪仪器器的的科科室室代代做做标标本本，检检验验科科不不再再开开展展血血气气检检查查。但但在在夜夜班班、节节假假日日期期间间，有有血血气气仪仪器器的的科科室室因因工工作作量量大大，人人员

7、员紧紧张张，都都不不愿愿为为无无血血气气仪仪器器的的科科室室代代做做标标本本。医医院院要要求求检检验验科科也开展血气检查，检验科因成本核算问题未开展。也开展血气检查，检验科因成本核算问题未开展。不符合案例不符合案例【评价指标评价指标】3.3.1.1.1 符合符合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（设置、统一管理、资源共享。（1分）分）【评价方法评价方法】查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。【评分细则评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。抽查临

8、检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。6 7 临临床床科科室室与与检检验验科科开开展展有有相相同同检检验验项项目目，如如快快速速血血糖糖、早早孕孕等等。临临床床科科室室在在节节假假日日或或因因故故要要停停做做时时就就临临时时将将标标本本送送至至检检验验科科，时时常常造造成成标标本本接接收收、收收费费核核算算、检检验验结结果果不不一一致致等混乱问题发生。等混乱问题发生。不符合案例不符合案例【评价指标评价指标】3.3.1.1.1 符合符合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（设置

9、统一管理、资源共享。（1分）分）【评价方法评价方法】查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。【评分细则评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。7 8 某某临临床床科科室室在在治治疗疗室室开开展展糖糖化化血血红红蛋蛋白白等等检检验验项项目目。检检验验报报告告方方式式是是直直接接将将检检验验结结果果数数据据写写在在申申请请单单；因因为为医医生生都都非非常常熟熟悉悉，就就不不注注明明参参考考区区间间等等信信息息；因因为为多多数数报报告告都都当当面面交给了病人，就不用记录留存检验

10、结果。交给了病人，就不用记录留存检验结果。不符合案例不符合案例【评价指标评价指标】3.3.1.1.1 符合符合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（设置、统一管理、资源共享。（1分）分）【评价方法评价方法】查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。【评分细则评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。8 9【评价方法评价方法】查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。资料举例：

11、检验标本采集手册，各专业组检验申请单，检验临床资料举例：检验标本采集手册，各专业组检验申请单，检验临床沟通记录，委托检验服务协议沟通记录，委托检验服务协议考察举例：医生访谈，检验与临床座谈会，检验值班岗位职责考察举例：医生访谈，检验与临床座谈会，检验值班岗位职责【评分细则评分细则】临床检验项目不能满足临床需要临床检验项目不能满足临床需要，不得分，不得分；委托；委托服服务不符合要求，务不符合要求，扣扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能不能提供充分支持提供充分支持，扣，扣0.5分。分。【评价指标评价指标】3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需

12、要，对本院临床临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（有质量保证条款。（1分）分）9 【评价指标评价指标】3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签

13、署医院他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（之间的委托服务协议，有质量保证条款。（1分）分）资料准备：资料准备：检验项目服务清单；新项目开展记录；定期细菌分布检验项目服务清单；新项目开展记录；定期细菌分布趋势及耐药报告；委托检验服务协议趋势及耐药报告；委托检验服务协议 等等等等10 11不符合案例不符合案例 在征求某二甲医院重点专科风湿病科对检验新项目需求在征求某二甲医院重点专科风湿病科对检验新项目需求意见时，有医生抱怨：提出开展抗意见时，有医生抱怨：提出开展抗ENAENA抗体、抗体、HLA-B27HLA-B27，抗环，抗环瓜氨酸肽抗体（瓜

14、氨酸肽抗体（CCPCCP）等要求）等要求3 3年多了，检验科至今仍不给做，年多了，检验科至今仍不给做，常因介绍病人到外院检测而流失病人常因介绍病人到外院检测而流失病人【评价指标评价指标】3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（有质量保证条款。（1分）分）11 12不符合案例不符合案例

15、住院病人因肺部严重感染死亡，家属起诉医院误诊误治。住院病人因肺部严重感染死亡，家属起诉医院误诊误治。诉由之一是痰培养标本留取送检不及时而延误了诊疗。医生诉由之一是痰培养标本留取送检不及时而延误了诊疗。医生申辩：病人入院是周六上午，当时与检验科联系过痰培养，申辩：病人入院是周六上午，当时与检验科联系过痰培养，检验人员说细菌室常规周末不收标本，让周一送检。检验人员说细菌室常规周末不收标本，让周一送检。【评价指标评价指标】3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医诊疗临时需要，而不能提供的特

16、殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（有质量保证条款。（1分）分）12 13不符合案例不符合案例 在检验与临床沟通记录上发现：每年都有内分泌科医生在检验与临床沟通记录上发现：每年都有内分泌科医生询问何时能开展肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等检验项询问何时能开展肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等检验项目的记录。检验科说：这些项目采用同位素或化学发光方法目的记录。检验科说：这些项目采用同位素或化学发光方法检测，检验科做不了。检测，检验科做不了。【评价指标评价指标】3

17、3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（有质量保证条款。（1分）分）13 14【评价方法评价方法】实地考查，并抽查实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。项）。实地考察：仪器试剂，值班人员，抽查报告单。实地考察：仪器试剂，值班人员，抽查报告单

18、评分细则评分细则】不能提供不能提供24小时急诊检验服务，不得小时急诊检验服务，不得分分；检验报告时间不符合要；检验报告时间不符合要求，每项扣求，每项扣0.5分。分。理解准备：理解准备：检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。急诊检验项目清单，公示告知报告时限；急诊检验项目清单，公示告知报告时限；心肌损伤标志物、凝血功能、心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和二聚体和 C 反应蛋白等指标的测定。反应蛋白等指标的测定。【评价指标评价指标】3.3.1.1.3 提供提供24小时急诊检验服务，明确急诊小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时

19、间，临检项目检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告小时出报告。（。（1分）分）14 15 资料准备：资料准备：检验科急诊检验制度检验科急诊检验制度 急诊检验项目清单，公示告知报告时限；急诊检验项目清单，公示告知报告时限；心肌损伤标志物、凝血功能、心肌损伤标志物、凝血功能、D-D-二聚体和二聚体和 C C 反应蛋反应蛋白等急诊指标的测定。白等急诊指标的测定。【评价指标评价指标】3.3.1.1.3 提供提供24小时急诊检验服务，明确急诊小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目分钟出报告，

20、生化、免疫项目2小时出报告小时出报告。（。（1分）分）15 16不符合案例不符合案例 某某医医院院检检验验科科急急诊诊为为单单人人值值班班，急急诊诊化化验验室室只只能能做做血血尿尿便便常常规规，有有生生化化标标本本需需拿拿到到病病房房去去做做。生生化化项项目目中中有有CK，就就未未开开展展心心肌肌损损伤伤标标志志物物，暂暂未未开开展展D-二二聚聚体体、C 反反应应蛋蛋白白等等项项目目。因因为为只只有有一一个个人人值值班班，标标本本多多时时要要急急诊诊、病病房房两两处处跑跑，难难免免有有急急诊诊报报告告2小小时时以以上上情情况发生。况发生。【评价指标评价指标】3.3.1.1.3提供提供24小时急

21、诊检验服务，明确急诊小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告小时出报告。（。（1分）分）16 17【评价方法评价方法】查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。【评分细则评分细则】检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。分。【评价指标评价指标】3.3.1.1.4 检验项目、设备、试剂及校准品管理符合检验项目

22、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（1分）分）17 18 资料准备：资料准备：依法执业，技术准入的要求依法执业，技术准入的要求 检验项目符合卫生行政、物价、检验项目符合卫生行政、物价、FSDA等管理要求等管理要求 检验科试剂、设备供应商资质检验科试剂、设备供应商资质 检验科试剂的有效性的记录检验科试剂的有效性的记录【评价指标评价指标】3.3.1.1.4 检验项目、设备、试剂及校准品管理符合检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（1分）分）18 19

23、不符合案例不符合案例 为为满满足足内内镜镜检检查查及及门门诊诊手手术术前前快快速速传传染染标标志志物物检检验验需需求求，某某医医院院门门急急诊诊化化验验室室开开展展了了用用进进口口金金标标试试条条检检测测乙乙肝肝、丙丙肝肝标标志志物物检检验验项项目目，其其中中澳澳抗收费抗收费5元。因为用的是进口试剂，就未做性能验证。元。因为用的是进口试剂，就未做性能验证。因因公公司司并并购购，某某国国外外厂厂商商的的仪仪器器试试剂剂注注册册证证未未及及时时更更换换而而过过期期。因因产品质量一直没问题，某检验科就照旧使用。产品质量一直没问题，某检验科就照旧使用。【评价指标评价指标】3.3.1.1.4 检验项目、

24、设备、试剂及校准品管理符合检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（1分）分）19 【评价标准评价标准】3.3.1.2 有实验室安全流程，制度及相应有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分分评价细则评价细则3.3.1.2.1 有实验室安全管理制度和流程3.3.1.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染3.3.1.2.3 实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理

25、过程3.3.1.2.4 实验室制订针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性3.3.1.2.5 实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求20 【评价细则评价细则】3.3.1.2.1 有实验室安全管理制度和流程评分方法评分方法:查阅相关资料评价细则：评价细则：无制度和流程，或无安全记录，不得分。未开展安全培训，扣0.5分21 22【评价细则评价细则】3.3.1.2.1 有实验室安全管理制度和流程 资料准备：资料准备：检验科安全管理制度检验科安全管理制度 实验室安全管理流程实验室安全管理流程 检验科关于安全的记录检验科关于安全的记录 22 评分指标：评分指标：

26、3.3.1.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染排工作流程以避免交叉污染 评分方法：评分方法：查阅相关资料，实地考察评分细则：评分细则：分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分23 评分方法：评分方法：3.3.1.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染排工作流程以避免交叉污染 资料准备：可准备实验室生物安全分区平面图。实地考察：注重实验室工作流程的合理性，各生活、工作 场所应在不同的区域安全等级标识：位置的确认、内容的合理性、完整性24

27、 评价指标：评价指标：3.3.1.2.3 实验室根据工作人员的不同性质，实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急预案染病职业暴露后的应急预案评价方法评价方法：查阅资料，实地考察评价细则：评价细则：实验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案，不得分；警示标识不符合要求，或无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分25 评价指标：评价指标：3.3.1.2.3 实验室根据工作人员的不同性质，实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传按照行业规范，进行充

28、分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程 u实验室针对不同工作人员的性质制定的个人防护，实验室针对不同工作人员的性质制定的个人防护，应符合行业规范应符合行业规范u生物安全职业暴露应急预案生物安全职业暴露应急预案u实验室工作人员职业暴露后的处理及随访记录实验室工作人员职业暴露后的处理及随访记录 26资料准备：资料准备：评价细则：评价细则：3.3.1.2.4 实验室制订针对不同情况的消毒措实验室制订针对不同情况的消毒措施，保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性施，保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性评价

29、方法评价方法：查阅资料评价细则评价细则：无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分27 评价细则：评价细则：3.3.1.2.4 实验室制订针对不同情况的消毒措实验室制订针对不同情况的消毒措施，保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性施，保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性 资料准备：资料准备：实验室空气紫外线消毒记录实验室空气紫外线消毒记录 实验室操作台消毒记录实验室操作台消毒记录 定期监控消毒用品的有效性（紫外灯、消毒定期监控消毒用品的有效性（紫外灯、消毒用品）用品）28 评价指标：评价指标：3.3.1.2.5 实验室化学危险品管理、废弃物、实验室化学危险

30、品管理、废弃物、废水的处置符合要求废水的处置符合要求评价方法：查阅资料，实地考察评价细则：无化学危险品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分29 评价指标：评价指标：3.3.1.2.5 实验室化学危险品管理、废弃物、实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求废水的处置符合要求 资料准备：实验室废弃物、废水的处理流程 废弃物、废水的处理登记30 31【评价方法评价方法】查阅相关资料。查阅相关资料。【评分细则评分细则】资质不符合要求，每人扣资质不符合要求，每人扣0.2分；分；理解准备：理解准备：资质证书，授权要求及授权资质证书，授权要求及授权【

31、评价指标评价指标】3.3.1.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（量控制活动，解释检查结果。（1分）分）31 32不符合案例不符合案例 有检验人员声称检验科只对送检标本负责，不予解释检有检验人员声称检验科只对送检标本负责，不予解释检验结果。验结果。【评价指标评价指标】3.3.1.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（量控制活动，解释检查结果。（1分）分）32 33【评价方法评价方法】查阅相关资料，实地考查并抽查查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单

32、份检验报告单。【评分细则评分细则】未参加室内质控或室间质评进行质控，扣未参加室内质控或室间质评进行质控，扣2分；分；未未按按照照检检验验结结果果报报告告时时间间（临临检检常常规规项项目目30分分钟钟，生生化化、免免疫疫常常规规项项目目1个个工工作作日日出出报报告告，微微生生物物常常规规项项目目4个个工工作作日日）出出具具报报告告，每每份份扣扣0.5分；分；报告格式不规范，每份扣报告格式不规范，每份扣0.2分；分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。分。【评价指标评价指标】3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审

33、核制度。检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）分）33 34理解准备理解准备室间质评：参加卫生部、河北省或石家庄市或市临床检验中心室间质评室间质评：参加卫生部、河北省或石家庄市或市临床检验中心室间质评 记录；记录；室内质控：室内质控记录及失控分析室内质控：室内质控记录及失控分析检验报告单的规范性：及时检验报告单的规范性：及时 按要求加快检验报告周转时间；按要求加快检验报告周转时间；规范规范 修订报告格式内容；修订报告格式内容；双签字双签字 授权与实施。授权与实施。相关制度的制定：检验报告单的书写、审核、登记、审核、发放等制度相关制度的制定：检验报告单的书写、审核、登记、审核、发放等制

34、度【评价指标评价指标】3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审检验报告及时、准确、规范，严格审 核制度。（核制度。（5分）分）34 35不符合案例不符合案例 生化检验有些项目尚无仪器配套试剂，比如同型半胱氨酸、腺苷脱氨生化检验有些项目尚无仪器配套试剂，比如同型半胱氨酸、腺苷脱氨酶等，就不应过多要求质量控制了。酶等，就不应过多要求质量控制了。【评价指标评价指标】3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（核制度。（5分）分）35 36【评价指标评价指标】3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审检验报告及时、准确、规范，严格审 核制度。

35、核制度。（5分）分）不符合案例不符合案例 个别医院未按照个别医院未按照医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法要求，对检验报要求，对检验报告单的内容予以规范，告单的内容予以规范，某检验科的尿分析仪等小型仪器及手工项目尚未某检验科的尿分析仪等小型仪器及手工项目尚未接入接入LIS，就采用贴原始热敏打印条或手写结果方式发报告。，就采用贴原始热敏打印条或手写结果方式发报告。36 37不符合项案例不符合项案例 某某检检验验科科检检验验标标本本量量大大，日日常常工工作作中中做做不不到到检检验验完完成成后后，再再请请另另一一人人来来签签报报告告，就就只只好好实实际际上上检检验验与与审审核核为同

36、一人，只是在报告单上显示为同一人，只是在报告单上显示2 2个人的名字。个人的名字。【评价指标评价指标】3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（核制度。（5分）分）37 38【评价方法评价方法】查阅评审前查阅评审前3年相关资料。年相关资料。【评分细则评分细则】无管理小组，扣无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；分；理解准备：理解准备：质量安全管理小组，覆盖检验关键流程的质量安全监控指标。质量安全管理小组，覆盖检验关键流程的质量安全监控指标。【评价指标评价指标】3.3.1.5（2分）分）成立质

37、量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作（开展质量管理工作（1分）分）。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评（1分）。38 39 资料准备：资料准备：质量安全管理小组：其工作应覆盖检验关键流程的质量安全质量安全管理小组：其工作应覆盖检验关键流程的质量安全 监控指标；监控指标；检验科的质量控制指标检验科的质量控制指标 【评价指标评价指标】3.3.1.5（2分）分）成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控

38、制指标，开展质量管理工作（开展质量管理工作（1分）分）。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评（1分）。39 40【评价方法评价方法】查阅评审前查阅评审前3年相关资料。年相关资料。【评分细则评分细则】无无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。分。理解准备：理解准备：POCT项目室内质控和室间质评记录，不合格、失控记录。项目室内质控和室间质评记录，不合格、失控记录。【评价指标评价指标】3.3.1.5（2分）分）成立质

39、量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作（1分）。所有所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评（1分）。分）。40 41不符合案例不符合案例 检检验验科科某某检检验验仪仪器器，使使用用的的是是厂厂家家配配套套质质控控品品及及定定值值质质控控范范围，工作中很少失控，所以没有失控报告。围，工作中很少失控，所以没有失控报告。POCT血气分析仪结果很稳定，不用做室内质控。血气分析仪结果很稳定，不用做室内质控。【评价指标评价指标】3.3.1.5（2分）分）成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划

40、和质量控制指标，开展质成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作（量管理工作（1分）分）。所有所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评（项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评（1分）。分）。41 制度及记录制度及记录42 在中医医院评审过程中，检验科涉及到许多的规章制度，在医院评审检查资料及检查过程中，大家应注意注意：制度约束记录，记录符合制度制度约束记录，记录符合制度 文件的准备文件的准备 在评审过程中，检验科涉及许多的制度、记录，在资料提供时，陪审人员可能由于紧张，一时不能及时提供相关资料，因此建议大家：检查资料与支撑资料分开，并做好对应检查资料与支撑资料分开，并做好对应43 44 谢谢 谢谢!44