公务员录用体检通用标准实施细则.doc

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1、公务员录用体检通用标准（试行）实施细则 标准几乎述及所有临床医学专业学科，对各类疾病的诊断一般应根据病史、症状、体征及相关辅助检查，综合判定。但与临床所不同的是，作为一种选拔性体检，受检者往往担心查出疾病，影响自己的前途，所以在述及病史、症状时可能避重就轻或予以隐瞒；另外，体检的对象一般为健康人群，体检的目的主要是筛查重要器官的慢性疾病，而不少慢性疾病的早期临床症状也不明显。这些情况的存在给医师诊断造成困难。因此，体检时对标准中所涉及疾病的诊断常常只能以检查出的客观阳性表现作为主要依据。为便于医师掌握使用并作出判断及结论，避免对标准中的条文产生不同理解，特就标准的条文逐条予以解释说明。 1关于

2、器质性心脏病第一条风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等器质性心脏病，不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者，合格。遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变，合格：1.心脏听诊有生理性杂音；2.每分钟少于6次的偶发期前收缩（有心肌炎史者从严掌握）；3.心率每分钟5O60次或100110次；4.心电图有异常的其他情况。1.1条文解释器质性心脏病系指客观检查发现有心脏结构或形态学上改变的各种心脏疾病。心脏病是多发病，严重危及人类健康。大多数心脏病是后天性的，如风湿性心脏病、心肌病、心肌炎、冠心病、心内膜炎等，少数是先天性心脏病。无论是哪一种心脏病，严重者最终可能发展为心力衰竭。1

3、1.1风湿性心脏病严格来说应包括急性风湿性心脏炎和慢性风湿性心脏瓣膜病两种疾病。前者是急性病，体检中难以遇见；后者是风湿性心脏炎累及心瓣膜及其附属结构（瓣膜环、腱索及乳头肌）所引起的病变及其后遗病变，多见于青壮年，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，其他瓣膜也可受累。1.1.2心肌病是指以心肌病变为主的心脏病，包括原发性和继发性两大类。原发性心肌病是指目前原因尚不清楚的心肌病，分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病及未分型的心肌病，以扩张型心肌病最为常见；继发性心肌病是指继发于已知疾病的心肌损害。1.1.3冠心病即冠状动脉性心脏病，又称缺血性心脏病，绝大部分是由于冠状

4、动脉发生粥样硬化致管腔狭窄或阻塞，少部分是冠状动脉痉挛所致。由于冠状动脉供血不足，产生一系列心肌缺氧表现。1.1.4先天性心脏病系心脏及大血管在胚胎期中发育异常所引起、出生后即存在的心脏血管病变，是最常见而且病种繁多的先天性畸形。先天性心脏病分为3类，即无分流类、左至右分流类、右至左分流类。成人常见者主要包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉缩窄、原发性肺动脉高压等，其主要症状为活动后心悸、气短、易疲乏、发绀、反复肺部感染，活动耐力减退，甚至发生昏厥及心力衰竭，故先天性心脏病原则上不合格。但是，以下两种情况除外：1）先天性心脏病不需手术：原则上所有器质性心脏病均应按不合格处理，但某些

5、轻型者，如直径小于0.5cm的小的房间隔缺损、少量的血液返流、右位心等，临床上无明显症状，不影响生长发育，即使不手术预计日后病情也不会进展，能保持正常心脏生理功能，由专科医院出具能够正常生活、工作和学习、无须手术治疗的诊断证明后，可按合格处理。2）先天性心脏病经手术治愈：指先天性心脏病手术治疗后无合并症，心功能好，未遗留心脏形态学或心电图异常改变，经原诊治医疗机构出具相关治愈证明后，可按合格处理。1.1.5克山病是在我国黑龙江省克山县首先发现的一种地方性心肌病，病因迄今尚未阐明，分布具有地区性，东北地区较多见。病变主要以心肌为主，心肌呈变性、坏死和纤维化，最终致使心脏扩大、心律失常、心功能不全

6、1.1.6需排除心脏病理性改变的几种异常情况：1）心脏杂音：分两种，一种是生理性杂音，又称功能性杂音，存在此种杂音者心脏血管无器质性病变，心脏的其他检查如心电图、X线、超声心动图等均无异常发现；另一种是病理性杂音，也称器质性杂音，见于有器质性心脏血管病的患者，常因瓣膜病变、心脏扩大、血液异常分流或返流、心室射血受阻及大血管腔径改变所致。生理性与病理性收缩期杂音的鉴别详见第2篇第1.2.2节中的表3。须结合病史、杂音特点并借助心电图、X线检查，必要时做超声心动图检查等予以鉴别。舒张期杂音、连续性杂音均属于病理性杂音。2）偶发期前收缩（早搏）：早搏在临床上分为生理性与病理性两种，病理性早搏属于具

7、有发展、恶化倾向的早搏。两种早搏有时不易区分，存在以下情况之一者，多可判断为病理性早搏。有器质性心脏病史（先天性或后天性），或有全身其他组织器官严重疾病（如呼吸系统疾病伴呼吸功能不全、肾功能不全、脑损伤和疾病、胆胰疾病、各种内分泌疾病、代谢异常性疾病等），或有严重水电解质紊乱。QRS波落在前一心动周期的T波上或后一心动周期的P波上的早搏，即所谓的RonT、RonP。低位性早搏（QRS0.16秒）。多源性或多形性早搏。连发早搏（成对以上出现的早搏）。伴有其他心电图异常（如心电图同时显示有心肌损害改变等）的早搏。3）心率每分钟5O60次或100110次：正常成人在安静状态下心率范围为60100次/

8、min，心率超过100次/min称为心动过速。心动过速分为生理性和病理性两种。跑步、饮酒、重体力劳动及情绪激动时心率加快，为生理性心动过速；由高热、贫血、甲状腺功能亢进、出血、疼痛、缺氧、心力衰竭和心肌病等疾病引起的心动过速，为病理性心动过速。心率低于60次/min称为心动过缓，可见于生理性原因，如长期体育锻练或重体力劳动者，只要心率不是过于缓慢（心率低于50次/min），不伴有器质性心脏病，无任何不适，也不需要治疗，则不属于病态，有人称之为运动员心脏。病理性原因除可见于各种心脏病如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病和病窦综合征等外，还可见于其他系统疾病如颅内压增高、高血钾、肾性高血压、甲状

9、腺功能减退等，以及应用洋地黄、受体阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物后。心率50次/min或110次/min，作不合格结论；心率5O60次/min或100110次/min，如果心电图、超声心动图等检查未发现心脏异常征象，确属上述生理因素所致者，作合格结论。4）心电图异常的其他情况：主要指没有明确病理意义的心电图改变。主要有以下几种情况：单纯顺钟向转位。单纯逆钟向转位。窦性心律不齐。窦性心动过速。引起窦性心动过速的生理性原因（如紧张、运动等）去除以后，复查心率降至正常范围。窦性心动过缓（心率多在5060次/min），无其他可疑阳性病史、症状和体征。窦房结内游走性心律。早期复极综合征。迷走神经

10、张力增高（窦性心动过缓，ST段轻度抬高，T波较高）。单纯左室或右室高电压（临床查体除心电图有电压增高以外，各项检查结果均正常，受检者胸壁较薄）。单纯Tv1Tv5或Tv6，查无任何疾病。室上嵴型QRS波（V1呈rsr型，rr,IV5导联无s波或s波在正常范围内）。单纯电轴左偏（不超过45）。单纯电轴右偏（不大于100）。偶发良性早搏，查无器质性心脏病和其他系统疾病，心电图无诱发室性心动过速倾向。P波高尖（波幅处于正常高限而无明确病因）。轻微T波改变（以R波为主的导联T波略偏低，或胸导联T波出现切迹等）。轻微S-T段改变（S-T段上斜形下移或水平型下移0.05mV），无其他阳性病史、症状和体征。可

11、疑Q-T间期（Q-T间期轻度缩短或轻度延长），未发现心脏病及其他系统疾病和中毒。可疑U波，U波明显，但未高于T波，无其他可疑的阳性病史、症状和体征。单纯完全和不完全性右束支传导阻滞，无其他可疑的阳性病史、症状和体征。非生理原因所致的窦性心动过速和过缓、频发(6次/min)期前收缩(包括房性、交界性、室性)、异位心动过速、心房扑动和颤动、传导阻滞(包括窦房阻滞、房室传导阻滞、左束支阻滞、多束支阻滞)、慢快综合征、异常Q波、心房或心室肥大及劳损、缺血性ST-T改变、不明原因宽大U波、伴有心动过速史的预激综合征等，不合格。个别人有上述某种异常，但体检前已经过医学上公认的充分进一步检查和必要观察，经心

12、血管病专家确认对健康和正常工作无不良影响，可经特别鉴定作出合格的结论，但要确保相关资料可靠真实、有法律效力。在处理非特异性ST-T改变时，作不合格结论应谨慎，因这种改变在正常人群中发生率较高(特别在育龄女性中)，若无证据证明有心脏病理性改变者，不能轻易作不合格结论。比较经济易行的除外病理性改变的方法是做心得安试验、心脏负荷试验、超声心动图等检查。发现心电图的其他轻度异常改变，应结合临床，确因植物神经功能等良性原因所致者，应作合格结论。1.2诊断要点体检过程中心脏疾病的诊断主要依据病史、内科查体、心电图检查及胸部X线检查，发现可疑者，可根据实际情况，选择会诊、超声心动图、24小时动态心电图、心脏

13、负荷试验等方法取得更可靠的诊断依据。作为体检，介入性诊断方法一般不能作为可选择的检查项目。1.2.1风湿性心脏病1）病史询问要点：注意发病的年龄特点，以往有无风湿热病史，有无心慌、胸闷、活动后喘憋等症状。2）查体要点：注意有无颈静脉搏动、二尖瓣面容，有无心音亢进、减弱或分裂，各瓣膜区有无心脏杂音、震颤，心尖区舒张中晚期隆隆样杂音是风湿性心脏病最常见但易疏漏的特异性体征，应特别注意。3）辅助检查要点：心电图：注意有无异常P波（宽大或呈双峰样的二尖瓣型P波），有无左/右心房扩大或左/右心室肥厚的心电图表现，有无心动过速、房性早搏、室性早搏、房颤等心律失常。X线：注意有无心脏增大，有无“二尖瓣型心脏

14、梨型心脏”）、“主动脉型心脏”等特征，有无肺血异常。超声心动图：当体征不典型、诊断不明确时可施行此检查，以明确瓣膜狭窄和关闭不全的程度、瓣叶的厚度、活动度、有无钙化，并可了解瓣下结构的形态、心室扩大、心肌肥厚、心脏功能情况等。1.2.2心肌病1）病史询问要点：有无明确的病毒性心肌炎病史（原发性心肌病无此病史），有无心慌、心前区痛、劳力性呼吸困难、晕厥、易疲劳等表现。2）查体要点：注意有无心脏扩大、心音减弱、心脏杂音，有无左心衰和/或右心衰的相应体征。3）辅助检查要点：心电图：可见ST-T改变，异常Q波，心室肥厚，左或右束支传导阻滞或房室传导阻滞，以及各种心律失常，而这些异常无其他原因可以

15、解释。X线：可见肺淤血、心脏增大等表现，尤其是心影呈球形增大伴搏动减弱，而这些异常无其他原因（如心包积液）可以解释。超声心动图：可疑病例可作此项检查，对于心肌病的诊断具有重要价值，可显示心脏的解剖结构、室壁活动度、血流信息和心脏功能情况等。1.2.3冠心病1）病史询问要点：以往有无心绞痛或心肌梗死发作史，发病及诊治情况。2）体格检查要点：在非发作期一般没有特殊阳性体征。3）辅助检查要点：心电图：心肌供血障碍发生时产生的电生理变化可以在心电图上有所反映，因心肌缺血部位不同，心电图的改变也不一样。主要表现为特征性ST段及T波改变；心肌坏死时可出现病理性Q波；心肌缺血也可造成室内传导障碍，表现为各种

16、传导阻滞，如左前分支阻滞、完全性左束支阻滞、完全性右束支阻滞、左后分支阻滞等；还可出现各种心律失常。需要注意的是，虽然心电图对于诊断冠心病有重要意义，但有些心电图改变并不是特异性的，仅通过心电图诊断冠心病并不可靠；患冠心病者也不一定有心电图改变。对于公务员录用体检来说，发现心电图的异常病理性改变即可作出不合格的结论，并不一定非要明确诊断冠心病。对可疑病例，必要时可根据条件做进一步检查，如心得安试验、心电图运动负荷试验、动态心电图或超声心动图检查等，以取得更可靠的诊断依据。1.2.4先天性心脏病1）病史询问要点：有无经过确诊的先天性心脏病病史，有无活动后心慌、气短、活动耐量减少，有无发绀、经常患

17、呼吸道感染等病史。2）查体要点：大多数先天性心脏病具有特殊的体征，典型的病理性杂音是其最重要的表现。杂音部位因病种而异，多位于胸骨左缘第24肋间，多为收缩期杂音，较粗糙、响亮，可伴有震颤；杂音也可呈双期连续性杂音，多为动脉导管未闭所致。还应注意有无其他体征如发绀、心脏扩大（可表现为心前区隆起）、脉压加大、周围血管征、生长发育迟缓等。3）辅助检查要点：心电图：注意有无心房或心室肥大、束支传导阻滞、各种心律失常等表现。X线：注意有无肺血异常，有无肺动脉段凸出，主动脉结大小，有无左或右心室增大。超声心动图：发现可疑病理性杂音特别是怀疑为先天性心脏病者，均应常规做超声心动图检查。一般来说，绝大多数先天

18、性心脏病根据体征、超声心动图检查即可确诊。需要注意的是，有些先天性畸形如右位心（不合并其他心脏畸形），其本身并不引起明显的病理生理变化，受检者既无症状，也无须治疗，应视为体检合格。1.2.5克山病1）病史询问要点：发病具有流行病学特点，是诊断克山病的重要依据。2）查体要点：注意有无心脏增大、心律失常、心力衰竭的体征表现。3）辅助检查要点：心电图：可伴有各种形式的心律失常，包括ST-T改变、房室传导阻滞、束支传导阻滞、Q-T间期明显延长、多发或多源性室性早搏、阵发性室性或室上性心动过速、房颤、P波异常等。X线：可见心脏增大等表现。1.3注意事项1.3.1关于“心脏听诊有生理性杂音”青年人在体检中

19、可因紧张、活动多等因素，出现心脏生理性杂音增强的现象。收缩期杂音按6级分级，主动脉瓣区1级、心尖区2级、肺动脉瓣区3级以内的柔和的递减性吹风样杂音属于生理性杂音，对出现级别略超过上述等级的柔和的递减性吹风样杂音者，可让其在休息安静后复查，当心率和血压趋向正常后杂音级别能达到规定级别，仍可认为是生理性杂音。对杂音定性无把握时，可做超声心动图等相关检查。1.3.2关于“每分钟少于6次的偶发期前收缩（有心肌炎史者从严掌握）”此规定基于期前收缩在无器质性心脏病的人群中很常见的情况而制定，须按第2篇第1.2.2节述及的6点予以鉴别，若能认定为病理性期前收缩，作不合格结论。若听诊发现期前收缩6次/min，

20、应及时请主检医师复核，或尽早做心电图检查，证实诊断后作不合格结论。1.3.3关于“心率每分钟5O60次或100110次”1）对有确实证据证实为运动员心脏、身体素质好的窦性心动过缓、心率略低于50次/min者，可以作为个案研究处理。2）心率易因受环境、情绪等因素影响，在体检中一时性心率加快发生率较高。对心率每分钟超过100次者，首先要消除紧张情绪和体力活动等生理因素的影响，让其休息1530分钟后测第2次，选其中低值，记入体检表；仍不能低于100次/min者，可根据具体情况选择其他方法做进一步检查，以除外心脏病理性改变，同时应注意除外“甲状腺功能亢进”等心外疾病的可能。 2关于高血压和低血压第二条

21、血压在下列范围内，合格：收缩压90140mmHg（12.0018.66kPa）；舒张压6090mmHg（8.0012.00kPa）。2.1条文解释本条款制定的目的是排除高血压和低血压患者。在临床医学上，诊断高血压或低血压，都是以人的基础血压为依据的。所谓基础血压，是指在排除其他影响因素（如服用降压药物、精神紧张、环境因素等）的情况下，采用规范的血压测量方法测得的血压。不顾是否存在上述影响因素及测量方法是否合乎要求，仅以一二次血压测量数据为依据作出血压高或低的诊断并进一步作出是否合格的结论是不妥当的，应当避免。2.1.1高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。在高血压人群中，约95%发

22、病原因不明，称为原发性高血压（高血压病）；约5%血压升高是由于某些疾病引起的，是这些疾病的临床表现或症状之一，称为继发性高血压（如肾实质病变、肾动脉狭窄、一些内分泌疾病等导致的高血压）。长期高血压可损害重要脏器尤其是心、脑、肾的功能，最终可导致脏器功能衰竭，因此，无论是原发性或继发性高血压，一经诊断均作不合格结论。采用2004年中国高血压防治指南的血压定义和分类，根据非药物状态下收缩压和/或舒张压水平，将血压分为正常、正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高血压、单纯收缩期高血压等若干类别，详见表4。表4血压水平的定义和分类类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压正常高值高血压1

23、级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压 120120139140140159160179180140 80808990909910010911090 2.1.2低血压通常指的是慢性低血压，分为体质性、体位性、继发性低血压3类。体质性低血压一般认为与遗传和体质过于瘦弱有关；体位性低血压是指受检者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立中出现血压突然下降并伴有明显症状；继发性低血压是由某些疾病或药物引起的低血压状态。低血压状态可导致血液循环缓慢，组织细胞缺血、缺氧，尤其影响大脑和心脏的血液供应，长期如此将使人体功能大大下降，严重时会影响到生活和工作。因此，体检中发现低血压

24、作不合格结论。2.2诊断要点2.2.1高血压是指在未服药、血压的测量和认定方法基本符合条件（即测得的血压基本能代表其基础血压）的情况下，成年人（年龄大于18岁）收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。为便于体检操作掌握，标准对高血压认定作出适当调整，即在排除服用降压药情况下，血压等于140/90mmHg，作合格结论。1）病史询问要点：高血压可以没有任何症状，故应重点询问以往有无高血压史及波动范围，是否曾服药治疗，特别是近1周内有无服用降压药。2）体格检查要点：按照操作规程正确测量血压（详见第2篇中有关内容），注意排除内、外在影响因素，力求测得基础血压。3）辅助检查要点：只要掌握正确测

25、量方法并注意排除相关干扰因素，一般不需做辅助检查即可明确高血压诊断。2.2.2低血压一般认为成人右上肢血压低于90/60mmHg时属于低血压。1）病史询问要点：注意询问有无相关症状，如经常精神疲惫、心慌、乏力、头晕、晕厥、黑朦（眼前发黑），尤其是午饭后嗜睡、精神不集中、记忆力减退等，对血压偏低而无上述症状者，还应询问对较强体力劳动和运动的耐力情况。2）查体要点：测量时发现血压偏低时，应加测对侧上臂血压。双侧收缩压相差10mmHg以内，视为正常血压差异，记录高的一侧血压数值，并以此作结论；若双侧收缩压相差大于10mmHg，应警惕大动脉炎等疾病，须另做有关检查，以明确诊断。3）辅助检查要点：作为体

26、检，一般不需辅助检查即可作出血压是否合格的结论。2.3注意事项2.3.1关于影响血压测量结果因素的控制在各种入职体检（包括公务员录用体检）中，血压测量都是一个容易发生偏差的项目，因此应特别注意以下几点：1）应对参检人员进行培训，合格后方可上岗体检。测血压的护士和内科体检、主检医师必须熟悉血压的测量和认定方法、诊断标准。2）在大样本的群体体检中应做好血压测量和诊断、结论的质量控制，以便及时发现和纠正过宽、过严等倾向性问题。3）认真细致地做好有争议个体的复查、结论工作。2.3.2关于基础血压的测量为便于掌握，以下几条可作为取得基础血压的主要条件：1）受检者状态：近日无严重失眠、无高度精神压力和紧张

27、情绪；1周（通常与大多数降压药物的5个半衰期相近）内未服用各类有降或升血压作用的药物、保健品、某些食物等；测压前2小时内无较剧烈的体力、脑力活动；体检过程中避免精神亢奋、紧张，保持安静、从容、少语。2）体检场所：体检秩序良好，无明显拥挤、嘈杂，无通风不良、温度过高或过低等情况存在；科室间距离适宜，最好无须上下楼梯。3）血压测量室：室内相对面积宽松，除1名正在测量者外，只应留1名待检者。室外有待测休息室，每名受检者测压前应静坐休息510分钟，整个体检过程中受检者不能跑、快速上下楼、说笑打闹等。4）血压计：使用水银柱式血压计，事先应校正。袖带性血压误差的粗略校正：血压计袖带宽度是针对95%的成人上

28、臂周径设计的，上臂周径过大（粗）者，所测血压值较实际血压偏高，记录时可适当减35mmHg；上臂周径过小（细）者，记录时可适当加35mmHg。5）正确测量血压及认定：详见本手册第2篇第1.1.2节“血压测量”。6）血压测量的质量控制：体检中血压高的检出率常常高于相应人群高血压的患病率，其原因中，较多见的是体检环境嘈杂、拥挤，受检者精神紧张、状态不稳定（如匆忙急躁、走动多甚至跑步上楼等）、血压测量方法不规范等。在涉及到是否合格的选拔性体检中，以精神紧张因素所致者尤为多见。因此对每批规模较大的体检，血压测量应当有质量控制，当发现血压高的检出率明显高出相应人群高血压的患病率（例如1835岁人群的高血压

29、患病率约5%左右）时，应注意寻找出可能存在的普遍性干扰因素并加以改进。7）关于血压的复查：首次测量血压高于合格标准者允许复查。为保证测量数值的真实性，复查应在同一天完成。宜选择在本批次体检已近结束、现场人员已明显减少、测量工作已相对宽松时进行。可重复测量23次，每次间隔1530分钟，选其中低值记入体检表。复查应在首次血压测量后2小时内完成。2.3.3关于血压合格与否的结论1）既往有明确高血压病史且正在服用降压药物治疗者，即便本次血压测量值在正常范围，仍应诊断为高血压，不合格。2）有高血压病史但近1周内确实未服用降压药者，应以本次血压测量结果作为诊断和结论的依据，因为其体内已无降压药作用，本次测

30、量值应视为其基础血压。3）病史中的高血压是病因明确的某种继发性高血压者，除非病因已彻底去除，否则一律作不合格结论。这是因为继发性高血压本身可能有血压波动（如嗜铬细胞瘤），且对健康和工作的影响多大于原发性高血压。2.3.4对故意隐瞒高血压病史（包括服用降压药物史）者，按有关规定办理。 3关于血液病第三条血液病，不合格。单纯性缺铁性贫血，血红蛋白男性高于90gL、女性高于80gL，合格。3.1条文解释血液系统由血液与造血器官组成，造血器官包括骨髓、脾脏、淋巴结及分散在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统。血液系统疾病系指原发于和主要累及血液与造血器官的疾病（前者如白血病，后者如缺铁性贫血），俗称

31、血液病。患其他系统性疾病而有血液方面改变者，只能称为系统性疾病的血液学表现，而非真正的血液病。血液病一般可分为红细胞疾病（主要为各种贫血）、白细胞疾病、出血性疾病、造血干细胞疾病等，临床上主要表现为贫血、出血、发热及恶性细胞浸润所致的淋巴结、肝、脾肿大等，不同疾病又各有其特点。现仅就较常见的一些疾病做简要说明。3.1.1贫血系指单位容积血液中血红蛋白含量低于参考值的下限，同时常伴有不同程度的红细胞数量和红细胞压积减少。一般认为，在平原地区，血红蛋白含量成人男性120g/L,女性110g/L，即可诊断为贫血。贫血可原发于造血器官疾病，也可继发于某些系统性疾病（如慢性肾病、慢性肝病、各种病原所致慢

32、性感染、恶性肿瘤等）。贫血的病因学判断非常重要，病因不同预后各异，除某些原因造成的缺铁性贫血外，往往难以彻底治愈，属体检不合格。常见的贫血有以下几种：1）缺铁性贫血：是最常见的一种贫血，系体内缺乏合成血红蛋白所必需的铁所致，其特点为小细胞低色素性贫血。常见病因包括慢性失血（如月经多、痔出血、溃疡病、钩虫病等）和铁吸收不良（如胃大部分切除术后、长期腹泻、胃酸缺乏、嗜好浓茶等）。预后取决于病因能否消除，若能消除病因，贫血多能很快纠正。所谓单纯性缺铁性贫血，也是从病因角度而言，主要指不良饮食习惯或月经过多、痔出血等原因引起的贫血，此类贫血在血红蛋白含量男性不低于90gL、女性不低于80gL时症状并不

33、明显，病因易消除，对机体影响较小，病因消除后血红蛋白含量易恢复正常，预后较好，故可按合格处理。2）再生障碍性贫血：简称再障，是多种病因引起骨髓造血功能衰竭及造血微环境损伤所导致的以全血细胞减少为主要特征的一种综合病征。常见病因有药物、化学毒物、电离辐射、病毒感染、骨髓增生异常等。再障分为急性型和慢性型两种。急性型起病急、进展迅速，临床主要表现为出血（如消化道出血、血尿、眼底出血和颅内出血等），容易并发感染，病死率高；慢性型起病缓慢，多以贫血为主要表现，病程较长，缓解、发作可反复交替，迁延多年不愈。本病一经诊断，即作不合格结论。3）巨幼细胞性贫血：是由于叶酸和/或维生素B12缺乏致DNA合成障碍

34、所引起的贫血。其特点为造血细胞体积增大，涉及红细胞、粒细胞、巨核细胞系列，临床上常表现为全血细胞减少及伴胃肠道症状。常见原因为长期素食、偏食、蔬菜烹调不当、不适当的节食、胃肠道疾病引起吸收不良、服用干扰叶酸和/或维生素B12吸收的药物等。本病一经诊断，即作不合格结论。4）骨髓病性贫血：是由于骨髓被肿瘤细胞或异常组织浸润而引起的继发性贫血，其特点为骨痛、骨质破坏，贫血伴幼粒幼红细胞血像。常见病因有急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生症及转移癌等。本病一经诊断，即作不合格结论。5）溶血性贫血：系因红细胞破坏加速、超过骨髓造血功能的代偿能力而发生的贫血，其主要特点为贫血、黄疸、脾大、

35、网织红细胞增多及骨髓幼红细胞增生。溶血原因可由红细胞膜的结构与功能缺陷、酶缺陷等红细胞遗传缺陷所致，也可由感染、理化、免疫、代谢等后天因素而引起。根据红细胞破坏的主要场所可分为血管内溶血和血管外溶血。两者均作不合格结论。3.1.2红细胞增多症是指单位容积血液中红细胞数、血红蛋白含量和红细胞压积明显高于参考值，通常血红蛋白180g/L、红细胞数6.01012/L或红细胞压积0.55即可诊断为红细胞增多症。其病因有多种，可以是血浆容量减少造成的相对性红细胞增多，也可以是组织缺氧导致的继发性红细胞增多，也有原因不明的真性红细胞增多症（也称原发性红细胞增多症）。继发性红细胞增多症者是否合格，需视病因情

36、况而定。对一时性脱水所致血红蛋白含量及红细胞计数略超过参考值、经正常饮水可纠正者，可作出合格的结论；对其他病因所致者，均应根据原发病性质，作出不合格结论。1）继发性红细胞增多症：各种原因引起的组织缺氧都可导致代偿性的红系细胞增生即继发性红细胞增多症。常见原因为吸烟过多、高原性红细胞增多症、青紫型先天性心脏病、慢性阻塞性肺部疾病、肿瘤、肾脏疾病、肥胖-肺通气不良综合征等。2）真性红细胞增多症：是一种以红系细胞异常增殖为主的慢性骨髓增殖性疾病，起病缓慢，其特点为皮肤黏膜暗红、脾大、红细胞数及血容量增加伴全血细胞增多，常有神经系统及血液循环功能障碍、血栓形成、心力衰竭等。本病一经诊断，作不合格结论。

37、3.1.3白细胞疾病包括各类白细胞减少和增多性疾病。1）白细胞减少症和粒细胞缺乏症：白细胞减少症是指外周血白细胞计数4.0109/L，其中以中性粒细胞减少占绝大多数，当中性粒细胞总数7.0109/L白细胞参考值（4.010.0）109/L，中性粒细胞占50%70%，故其绝对值应7.0109/L。其病因主要有急性感染、组织坏死、严重烧伤、中毒、药物反应、骨髓增殖性疾病（慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化）、某些恶性肿瘤等；也可因生理性原因如妊娠、情绪激动、剧烈运动等发生。本病是否合格需视病因情况而定，对于可能为轻度炎症、运动或情绪因素所致，白细胞轻度升高且复查能恢

38、复正常者，可作合格结论。3.1.4恶性淋巴瘤是指原发于免疫系统（淋巴结或结外淋巴组织）的恶性肿瘤，其特点是淋巴细胞或/和组织细胞大量增生。临床上常表现为无痛性、进行性淋巴结肿大，发热，肝脾肿大，晚期可见恶液质和贫血等。本病一经诊断，作不合格结论。3.1.5多发性骨髓瘤为恶性浆细胞增生疾病中最常见的一种，其特点是单克隆浆细胞在骨髓中呈肿瘤性增生，从而破坏骨组织。临床上主要表现为骨痛、病理性骨折、贫血、高血钙、肾功能损害及易发生感染等。本病一经诊断，作不合格结论。3.1.6脾功能亢进是一种综合征，可由多种原发或继发病因所引起，如感染、淤血（心力衰竭、肝硬化、门静脉或脾静脉阻塞等）、异常免疫反应、骨

39、髓增殖性疾病等。临床特点是脾脏肿大伴有血红细胞、白细胞、血小板单独或同时减少。本病一经诊断，作不合格结论。3.1.7出血性疾病正常的止血机制由血管、血小板及凝血机制三方面协同作用共同完成，任何一个方面发生障碍都可导致异常出血，即出血不止或过多，称为出血性疾病。1）血小板减少症：是指外周血中血小板计数低于参考值下限（100109/L）。当血小板计数低于50109/L时可能会有出血，低于20109/L时出血症状会加重，表现为皮肤黏膜出血点（直径2mm)、紫癜（直径35mm）或瘀斑（直径5mm）、牙龈出血、鼻出血，重者可有内脏出血，如便血和尿血等。引起血小板减少的病因很多且复杂，绝大多数情况下这些病

40、因是难以纠正的，作为体检，也不必进行病因学诊断，血小板减少症一经诊断，一般作不合格结论。若确能证实为病毒感染、药物因素等所致血小板一时性轻度减少，无出血倾向，消除上述因素后复查血小板计数能恢复正常水平者，可按合格处理。2）血小板减少性紫癜：属血小板减少症的一种类型，包括特发性、继发性及血栓性血小板减少性紫癜，其共同特点是有出血症状并伴血小板减少。本病根据临床表现及实验室检查不难诊断，作为体检，无须再作分类诊断。一经诊断，作不合格结论。3）过敏性紫癜：是一种较常见的变态反应性出血性疾病，主要是由于机体对某些物质发生变态反应而引起毛细血管壁通透性和脆性增高，导致渗出性出血。主要病因有感染、药物、食

41、物等因素。根据临床表现分为单纯型、腹型、关节型、肾型及混合型。本病一经诊断，作不合格结论。4）血友病：是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，以阳性家族史、幼年发病、自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成及关节出血为特征。本病是一种终身性疾病，尚无根治方法，一经诊断，作不合格结论。3.1.8白血病系造血系统的恶性肿瘤，约占癌症总发病率的5%左右。其特征是某一类型的白血病细胞在骨髓或其他造血组织中呈肿瘤性增生，并浸润体内其他器官和组织，正常造血受抑制，而产生相应的症状和体征。临床上常有贫血、发热、感染、出血和肝、脾、淋巴结不同程度的肿大等表现。本病一经诊断，作不合格结论。3.2诊断要点3.2

42、1缺铁性贫血1）病史询问要点：有无慢性失血史（如月经过多、溃疡病出血、痔出血等）及导致铁吸收障碍的原发疾病（如胃大部切除史、萎缩性胃炎、长期腹泻史等），注意寻找贫血的病因学证据；有无贫血的症状，如头晕、乏力、活动后心慌气短等。2）查体要点：皮肤黏膜苍白是贫血的主要体征，一般以观察甲床、手掌皮肤皱褶、口腔黏膜、睑结膜较为可靠。注意有无其他体征如口角炎、舌炎、心率增快等。3）辅助检查要点：血常规：是诊断贫血的主要依据，可采用全自动血细胞仪进行分析，缺铁性贫血特征为小细胞低色素性贫血。一般通过血常规检查并结合病史、体征，多可明确诊断。网织红细胞计数：在贫血者中应作为常规补充检查。缺铁性贫血者网织红

43、细胞计数大多正常。不能确定贫血性质时，可根据当地条件选择进一步检测项目，如测定血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力或红细胞游离原卟啉等，以确定是否为缺铁性贫血，并进一步寻找缺铁病因，以便作出是否合格的结论。3.2.2再生障碍性贫血1）病史询问要点：注意询问可能存在的病因（病毒感染，服用药物，接触放射线、毒素或化学品工作环境等）、起病时间、贫血症状（乏力、头昏、心悸、气短等）、有无易感染（经常发热）及出血史（鼻出血、牙龈出血、结膜出血、呕血、咯血、便血等）。2）查体要点：注意皮肤黏膜有无苍白、出血点、瘀斑、血肿等，有无发热、感染等。3）辅助检查要点：血常规：主要表现为全血细胞（红细胞、白细胞及血小板）

44、减少，如果仅红系细胞减少，则为纯红细胞再生障碍性贫血。再生障碍性贫血的特点是呈正色素正细胞性贫血。网织红细胞计数：显著减少。对公务员体检而言，只要发现为全血细胞减少，即作不合格结论，一般无须再进行全血细胞减少的病因学诊断。3.2.3巨幼细胞性贫血1）病史询问要点：有无叶酸及维生素B12缺乏的常见病因（如烹调加热时间过长、偏食、完全性素食、慢性胃肠道疾病、服用干扰叶酸及维生素B12吸收的药物等），有无贫血症状（乏力、头昏、心悸、气短等），有无伴随的消化道症状（如食欲不振、恶心、腹泻等）。2）查体要点：注意有无皮肤黏膜苍白（同缺铁性贫血）、舌乳头萎缩或消失，有无肌力异常、步行障碍等神经系统体征。3

45、辅助检查要点：血常规：呈大细胞性贫血特征，白细胞和血小板也常减少。若不能确定贫血性质，可根据当地条件选择进一步检测项目，如血清维生素B12、叶酸和红细胞叶酸测定等，以确立诊断及结论。3.2.4骨髓病性贫血1）病史询问要点：有无引起骨髓病性贫血的原发疾病史（急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生症及转移癌等），有无骨痛、骨折史。2）查体要点：注意贫血、肝脾肿大及原发疾病的相关体征。3）辅助检查要点：血常规检查呈正常细胞性贫血。对贫血、骨痛伴无确切原因可解释的肝脾肿大等可疑病例，必要时可组织会诊或做进一步检查，如骨X线片有无骨质破坏，骨髓片有无瘤细胞，以及有无幼粒幼红细胞血像等，以明确诊断。3.2.5溶血性贫血1）病史询问要点：血管内溶血为急性，多较严重，在体检中少见；体检中若发现本病，多为慢性血管外溶血所致，应询问苍白、乏力的起病时间，先天性者常为自幼起病，后天性者应询问有无输血、服用特殊药物或食物及相关原发疾病史。2）查体要点：注意有无皮肤黏膜苍白、心率加快、巩膜黄染、肝脾肿大等体征。3）辅助检查要点：血常规：呈正常细胞性贫血。网织红细胞计数：多升高。一般根据贫血特点以及兼有黄疸、