2型糖尿病患者运动风险防控基本信息表.docx

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1、附录A2型糖尿病患者运动风险防控基本信息表A.1基本信息表基本信息表见表R1.表A.1基本信息表姓名：档案编号：-*性别O卡说明性1I男2女口*出生年月-*身份证号*工作的位*我系电话联系邮带联系人姓名联系人电话常住类型IPW2非户除民SJt】汉族2少数民族住蚊化程度1小学及以下2初中3高中/技校/中专，1大专/本科5研亢生6不详职业1国家机关、党祖织企业.事业通他负资人2专业技术人员3办事人员和fi关人员I商业、牧务业人员5农.林、牧、渔、水利业生产人公6生产运筠设备探作人员及有关人员7军人8不便分类的共他从业人员医疗费用支付方式1慢性病医疗保四2城钺职1.基本医疗保的3城Ifi居民M本医疗

2、保险I新型农村合作医疗5林用救助6裔业医疗保险7全公找8至自费9其他/*确诊史11型22型3妊版4Mte口的诊时间年月/O确诊时间年月a诊时间年月口确诊时间年月/口矶馋时间年月/口确诊时间年H具体说明：碌浜史父亲/a母亲/a兄笫姐妹/a1无2匾SJE3彼尿衲1.ft-65慢性阻塞性肺疾粕6延性肿痛7脑卒中8十件精神疾病9结核病10肝炎I1.先天畸杉12其他症状1无戕状2名饮3名自1多双5视力模树6懦染7手脚麻木8下肢泞舲g体JR明显下得IOKIfc并发流1、仔病2,视阳感病变3、足於跖4、神势希变5.心I1.1.辟疾病6、Ktt1.合并症kIhIK2,高脂61旋3、肥胖4、心It1.修疾病5.

3、其他生话方式做清/两H吸烟W/支体fftR生次/同合计小时饮食是否i9f1.!尿伙食计划I总是2钩尔3从不打日就餐次效次/日服药依从性】规律2间断3不服药日常m梏监测1.定时JS测Jfi测时间2,不定时监测Ifi测箱率饮酒情况1从不2蚂尔3经常社会支持家庭（伴他、孩子.父母）2杜K3、其他崎一情况1从不燃或2偶尔熬夜3经常熬夜精神心理Jffi力水平1.乐力非法大2.有一定压力3.几乎没仃压力体征体或（kg）休朋指数（k三1）足背功赚M功1未触及2触及其他旺血船反应1无2偶尔3底口用药情况M物名称1药物名称2药物名称3H岛素辅助检杳SUrftMfftnno1./1.月他检查*糖化Iae1.aJ白

4、检杳日期：月日A.2基本信息表填写说明A.2.1标“*”的为必域项目.A.2.2档案端号：按照身份证（前6位）和居民个人序号（后6位）.A.2.3本表用于眼务对象首次建立档案时埴写,如居民的基本信息由变动，纸版档案可在原条目处修改，并注明修诙时间，电子档案直接在系统中iS行修改.A.2.4出生日期：根据加民身份证的出生日期，按照年（4位、月2）,日（2k）顺序填写,如：19750101.A.2.5身份证号：破后一位为字母的福大写。A.2.6工作单位：应填写目前（或退休前）工作小位.无业或下内待业需具体注明.A.2.7联系人电话：建档对象本人或家蟠联系电话.A.2.8民族：少数民族应M写全称，如

5、回族、破族等.A.2.9住址；建档对象当前家庭住址，具体到门牌号.A.2.10确渗史：填写检尿病分型.写明确诊时间A.2.11家族史：指宜系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹）中是否患有过所列出的具有遗传性或遗传向的疾病或症状，有则选择具体疾病名称对应的编号的数字，可以多选，没有列出的请在“其他”中写明.A.2.12并发症：如果没有并发症可在其他内埴耳无合并症相同A.2.13H吸烟网：斜践前填写目前吸烟M,不吸烟填“0”,吸烟者写册蜂天的吸烟最“XX支”.A.2.14日饮酒量：斜线前M写目前饮酒城，不饮酒埴“0”，饮酒者可出短天的饮酒圻相当于白酒XX两”，臼酒1两相当于简舒酒或果酒1两，黄酒半斤，啤酒

6、1Jft.A.2.15体育微燎：填写每周几次,每次多少分仲.即“XX次/周，XX分钟/次可以备注通常采用什么锻煤方式,以及锻炼强度,是否有人陪同.A.2.16服药依从性：“规律”为按医IM服药，“间断”为未按医必限约，频次或数及不足，不眠药”即为医生开了处方，但患拧未使用此药.A.2.17体征：体质指数-体重（kg）/身高的平方2）A.2.18药物不良反应；如果患者服用的降树药物有明晶的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。A.2.19低血糠反应：根据上次的访到此次随访之间患者出现的低Im框反应情况.A.2.20胰岛素；表明注射次数、时间、部位、剂量、类型，A.2.21辅助检杳：为患科

7、进行空腹血鞋检食，记录桧性结果，A.3运动损伤风险评估我运动损伤风险评估表见表A.2.表A.2运动损伤风险评估表姓名：档案编号：-评价内容评估标加评估结果第部分I运动堪他状况评估关于W!衲世不运动，下列何种说法正确I身体不适时也宴余持运动徜展审版运动坂后广1.5小时运动置煤要充分到力竭为止勾选得零分.其他得1分合计得分为I分.为运动知识窣握不足iffAK5R:存在运动搅伤网险可能。下面城种运动适宜老年傩双病.电音：勾选得年分.其他褥1分步行匏步游泳举重次运动时间比较合适的足，S分钟610分钟20、40分钟雄长也好勾选魁军分MteM1分平时是否在运动习惯：否运动的频率和时间I每周次数,班次时间（

8、分W）勾选“否二或勾选“是”且运动次J5W2次,每次时间W30分钟.畲与体出活动态度不枳极第二部分：运动然忌淀押估是否存在第尿病旭疝酸中毒存在.划国运动禁忌人群是否存在FWJ大于16.7r存在.则限于运动禁忌人擀是否存在好小(Cr1.768Hio1.Z1.)存在，则碣于玷动禁忌人群是否存在面压大干等干】80/12OmiiH存在，划6F运动然动人般是杳存在产小心IWrt1.if疾病（不枪定性心跤痛、严由心律失常、一过性独缺你发作）存在.划屉F运动禁导人箫是否存在合并性怨柒存在.划碣运动禁忌人是否存在运动时呼吸用疣，头西眼花、业倒成眩吊、心跳加速而H致监觉不适存在,则6于玷动禁岫人群是否存在氏瞩说明的其他运动禁忌人后存在，则MF运动线总人群第三部分：运动可行性评估存在运动报伤风降可能加强运动前风险Jfi投数6和运动中风险防拽监控参与体育活动密度不枳极加强运动粒膜如四投育属于运动旅忌人群建设槎身体饿乂您定后再从事运动