内河船舶船员体检表完整.docx

《内河船舶船员体检表完整.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内河船舶船员体检表完整.docx（7页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、内河船舶船员体检表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）内河船舶船员体检证明申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期籍贯身份证明名称号码所在部门占长和驾驶部轮机部其他联系：申告事项本人如实申告，不具有下列疾病或者情况：器质性心脏病癫痫美尼尔氏症玄晕癔病震颤麻痹精神病痴呆开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病匚吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除本人签名：照片身高体重（医疗机构盖章）视力左眼：右眼：色觉色盲（有口无口色弱（有口无口）夜盲症（有口无口年月曰听力左耳：四肢上肢：右耳：下肢：血压语言表达能力眼病及其他医师结论符合

2、不符合医师签名内河船舶船员身体条件要求检查项目合格标准视力船长和驾驶部船员：双眼裸视力4.7(0.5)及以上，且矫正视力均能达4.9(0.8)及以上；轮机部船员：双眼裸视力4.6(0.4)及以上，且矫正视力均能达4.8(0.6)及以上。其他船员：按照轮机部船员标准。色觉船长和驾驶部船员：无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格；轮机部船员及其他：无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。听力两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向为合格。血压血压不高于18.66/12.0Kpa(140/90mmHg)，或者不低于12.0/8.0Kpa(90/60mmHg)者为合格。四肢四肢无运动功能性障碍者为合格。语言表达能力语言

3、表达无障碍，口齿清楚，无口吃者为合格。眼病及其他1 双眼以没有重度砂眼、斜视和其他严重眼疾者为合格；2 无申告事项所列疾病或情况者。体格检查表姓名性另U出生年月一寸报名照片本人通信地址联系所在单位名称既往病史眼科裸眼视力右签字：矫正视力右度数签字：医师意见：签字：左左度数色觉：正常色弱单色能辩单色不能辩3|4签字：其他五官科听力右米左米签字：耳疾：正常其他订匚订医师意见：签字：嗅觉：正常迟钝消佚2|3签字：口吃：正常其他订|2颜面部：正常其巴叵|其他内科心率次/分血压/Kpa签字：医师意见：签字：发育及营养状况：良好一般差|2|3|心血管：正常其他叵神经及精神：正常其他口叵肝：正常其他订J肺及

4、呼吸道：正常其他口叵脾：未及其其他外科身长厘米体重千克签字：医师意见：签字：皮肤：正常其他四肢：正常其他|2|淋巴：正常其他2关节：正常其他|2丨脊柱：正常其他门匚订甲状腺：正常其他P71其他化验检查肝功能（ALT）：正常1异常叵|胸部透视心肺正常其鬥口其他医师签字：体格检查结果结论：主检医师签字：招生体检站盖章：年月日年月日备注注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。浙江大学研究生复试体检表报考院系专业姓名性别昭八、片出生年月联系既往史五官科眼裸眼视力右矫正视力右左左负责医生色觉检查彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄耳听力右耳疾右负责医生左左鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病形态身高（cm）体重（kg）负责医生内科血压mmHg心率（次/分）负责医生负责医生发育及营养神经及精神呼吸系统心血管系统腹部脏器肝脾外科淋巴结甲状腺皮肤负责医生四肢关节脊柱胸片负责医生体检结论体检医院意见检验报告单负责医生签名（盖章）体检医院（盖章）体检日期