产科重症感染病例汇报.ppt

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1、病例报告目录CONTENTS010203患者信息诊疗过程分析讨论01患者信息患者基本信息姓名：陈陈XX XX 年龄：2626岁岁职业：医生医生 出生地：浙江入院时间：2018年6月9日10:03主诉：停经39+1周，下腹阵痛2小时余。入院诊断：孕1产0孕39+1周LOA待产患者基本信息现病史现病史l患者平素月经规则，末次月经：2017年9月8日。l孕期定期产检未见异常。患者32周时肝功能正常，近期未查，患者近1周反复低热，最高体温38.0，因血常规“正常”，未予特殊处理。l现孕39+1周，2小时余前出下腹胀痛，阵发性，间隔时间不定，持续时间短，无阴道流液及阴道出血，自觉胎动如常。入院查体情况一

2、般体检：专科检查：产检：宫底高31cm，腹围90cm，胎位LOA，胎心率137次/分，不规则宫缩，阴道检查：宫颈部分消退，宫口容1指，先露-2cm，未破膜，宫颈评分6分，胎心监护反应型。T36.9、P85次/分、R19次/分、BP122/86mmHg，神志清，精神好，皮肤、巩膜无黄染，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹膨隆，肝、脾肋下触诊不满意，双肾区叩击痛（-），脊柱、四肢无畸形，双下肢浮肿（-）。02诊疗过程诊疗过程入院后宫缩渐加强，于11：30即出现规律宫缩，13:20予分娩镇痛。当日下午15:20查看返回报告：肝肾功能（肝功能损害肝功能损害）：空腹

3、血糖：3.03mmol/l；总胆汁酸：79mol/l；甘胆酸：24.97ug/ml；白蛋白：29.5g/l；总胆红素：90.3mol/l；肌酐(酶法)：90.5mol/l；谷丙转氨酶：147.7U/l；谷草转氨酶：179U/l。PT+APTT（凝血功能障碍凝血功能障碍）：纤维蛋白元：1.01g/l；PTINR：1.48R；PT正常对照：11.5S；凝血酶原时间：17.1S；部分凝血活酶时间：39.4S；D-二聚体(急诊)：7450ng/ml。诊疗过程血常规+超敏CRP(急诊)：白细胞计数WBC：6.7810E9/l；嗜中性粒细胞计数：3.410E9/l；嗜中性粒细胞百分比：50.2%；血红蛋白

4、HGB：149g/l；血小板计数PLT：9310E9/l；超敏CRP(全血快速)：15mg/L。立即复查！诊疗过程复查后报告：PT+APTT(急诊)：纤维蛋白元：0.89g/l；PTINR：1.67R；PT正常对照：11.5S；凝血酶原时间：19.3S；部分凝血活酶时间：41.3S；D-二聚体(急诊)：7130ng/ml；急诊生化常规：血糖(急诊)：6.54mmol/l；总胆红素(急诊)：78.2mol/l；间接胆红素(急诊)：28.5mol/l；直接胆红素(急诊)：49.7mol/l；白蛋白(急诊)：25.4g/l；总胆汁酸(急诊)：34.5mol/l；谷丙转氨酶(急诊)：108.3U/l；

5、肌酐(急诊)：93.4mol/l。诊疗过程l产科主任到场，同时急请血液科、消化科会诊，联系血库备血、冷沉淀纠正凝血功能。l16：20宫口开全，16：40阴道检查：先露+3，胎膜已破，羊水清，OST阴性。l患者凝血功能障碍、胆汁酸高，需尽早终止妊娠，经患者及家属同意行产钳术。l16：51产钳助娩出一男活婴。诊疗过程l产后心电监护显示：心率135次/分，血压133/94mmHg，予肌肉注射缩宫素针20u，卡贝缩宫素100ug静注促进子宫收缩。l胎盘、胎膜自娩完整，胎盘娩出时阴道出血多，予欣母沛250ug肌注，会阴切口、阴道壁裂伤活动性出血，予立即缝合。l氨甲环酸氯化钠针1g、静脉滴注冷沉淀10u、

6、新鲜冰冻血浆200ml、纤维蛋白原1g纠正凝血功能，使用上述药物后阴道出血减少。l产后共出血约800ml（称重法）。考虑产后出血，予输红细胞2u纠正。l18：00输注完毕悬浮红细胞。诊疗过程l18：05患者突发寒战、胸闷、呼吸急促、面色灰白、神志模糊，心率88次/分，呼吸40次/分，皮氧96%，血压137/81mmhg，予面罩吸氧，地塞米松10mg静推；l18：09心率36次/分，皮氧83%，血压测不出，立即予胸外按压、加快补液、肾上腺素1mgivst，同时紧急启动全院孕产妇抢救小组；开通深静脉置管、有创血压监测、心电监护、查床边心电图，考虑“过敏性休克过敏性休克”可能，不排除肺栓塞肺栓塞。l

7、18：11心率44次/分，停胸外按压。诊疗过程18：13心率100次/分，18：17心率175次/分，18：20心率145次/分，18：28心率180次/分，18：30心率190次/分，皮氧饱和度92%，体温39.6，血压仍测不出，神志清楚18：48心率156次/分，皮氧饱和度93%，动脉（有创）血压60/20mmhg。诊疗过程18:44血气（动脉血）：乳酸：15mmol/l；酸硷度：7.174；氧分压：88.3mmHg；碳酸氢盐：8.5mmol/l；二氧化碳总量：9.3mmol/l；实际碱剩余：-18.8mmol/l；标准碱剩余：-18.3mmol/l；二氧化碳分压：24.2mmHg；氧饱和

8、度：92.8%；氧合指数：420%。予积极补液、肾上腺素皮下注射、可达龙缓慢静推复律、甲强龙抗过敏、去甲肾上腺素升压，碳酸氢钠纠正酸中毒。诊疗过程l经上诉处理（19：12后）患者体温38.6，心率130-140次/分，血压126-139/70-87mmHg，面罩吸氧下皮氧96-97%；l抢救期间宫缩可，阴道出血共约350ml，可见血凝块；l床边心电图：S1Q3T3，完全性右束支传导阻滞。心脏彩超（床边）：右室扩大；1、S1Q3T32、完全性右束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞诊疗过程l予急诊查CTA未见明显异常，两肺渗出性病变，胰腺增大及周围渗出性改变，不能除外胰腺炎。l检查血淀粉酶正常。l转

9、至ICU进一步诊治。诊疗过程入ICU诊断：1.孕1产1孕39+1周LOA难产活婴2.产后出血 3.过敏性休克？4.凝血功能障碍5.妊娠期肝内胆汁淤积症？6.肝功能不全 7.代谢性酸中毒 高乳酸血症8.低钾低钙血症9.贫血诊疗过程诊疗过程l入ICU后测体温38.3，查降钙素原(急诊)：2.38ng/ml；留取咽拭子培养、血培养，亚胺培南西司他汀针1.0g，静脉滴注q8h抗感染。l丁二磺酸腺苷蛋氨酸针联合注射用复方甘草酸苷护肝退黄，还原型谷胱甘肽针(绿汀诺)护肝肾，奥美拉唑针制酸护胃，维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。诊疗过程l入ICU后患者仍有持续阴道出血，入科后至当晚23：50，产后出血75

10、0ml。l血常规：白细胞计数WBC：17.5910E9/l；血小板计数PLT：6910E9/l；血红蛋白HGB：81g/l；嗜中性粒细胞百分比：94.4%；lPT+APTT(急诊)：纤维蛋白元：0.65g/l；PTINR：2.63R；凝血酶原时间：30.3S；部分凝血活酶时间：83.6S；l予宫腔内水囊压迫止血，输“B”型RH阳性红细胞悬液6U，同型新鲜血浆500ml，同型冷沉淀11u，纤维蛋白原2.0g，纠正贫血、改善凝血功能，适当补液。诊疗过程l患者生命体征逐渐平稳。l6月10日凌晨1点测T：37.6，P107次/分，BP112/62mmHg，SPO2100%。l6月10日上午生命体征：T

11、36.9，P80次/分，BP126/83mmHg，R31次/分，皮氧饱和度98%（面罩吸氧5L/min）。诊疗过程复查l血常规+超敏CRP(急诊)：白细胞计数WBC：22.6510E9/l；嗜中性粒细胞百分比：95.7%；血红蛋白HGB：90g/l；血小板计数PLT：6110E9/l；lPT+APTT(急诊)：纤维蛋白元：1.35g/l；PTINR：2.2R；凝血酶原时间：25.4S；部分凝血活酶时间：57.8S；l急诊生化常规：总胆红素(急诊)：46.4mol/l；直接胆红素(急诊)：29.5mol/l；间接胆红素(急诊)：16.9mol/l；总钙(急诊)：1.57mmol/l；钾离子：3.

12、18mmol/l；第二天心电图1、S1Q3T3消失消失2、完全性右束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞消失消失诊疗过程l降钙素原(急诊)：88.9ng/ml；l下午化验室报告：左臂厌氧血培养G+球菌生长链球菌链球菌加用达托霉素针0.5g静滴一日一次抗感染治疗诊疗过程l6月11日转回我科，继续予达托霉素0.5givgttqd+亚胺培南西司他汀针1.0g，ivgttq8h抗感染l奥美拉唑制酸护胃、丁二磺酸腺苷蛋氨酸针联合注射用复方甘草酸苷护肝退黄，还原型谷胱甘肽针(绿汀诺)护肝肾等对症支持治疗l定期复查血常规、PT、降钙素原，肝肾功能实验室检查趋势图凝血酶原时间实验室检查趋势图纤维蛋白原实验室检查趋势图血红蛋白实验室检查趋势图血小板实验室检查趋势图谷草转氨酶实验室检查趋势图总胆红素实验室检查趋势图总胆汁酸实验室检查趋势图降钙素原诊疗过程l6月13日停亚胺培南西司他汀针l6月18日停达托霉素l6月19日出院03分析讨论11111分析讨论几个问题：1.该患者突然出现寒战、胸闷、呼吸急促、面色灰白、神志模糊，心率、皮氧下降，血压测不出，原因？2.诊断问题3.治疗上有哪些不足？感谢您的参与THANKS FOR YOUR WATCHING实验室检查趋势图部分凝血酶原时间实验室检查趋势图白细胞计数实验室检查趋势图谷丙转氨酶实验室检查趋势图碱性磷酸酶