人卫第九版妇产科课件第二十九章生殖内分泌系统第12节.pptx

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1、 作者:乔杰单位:北京大学第29章 生殖内分泌疾病（12节）第一节 异常子宫出血第二节 闭经重点难点熟悉了解掌握掌握异常子宫出血病因分类；掌握无排卵性异常子宫出血的诊断；掌握原发性和继发性闭经的常见病因。熟悉异常子宫出血的的诊断；熟悉闭经的诊断。了解异常子宫出血的的治疗；了解闭经的治疗。异常子宫出血第一节一、概论是一种总的术语，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量的中任何1项不符、源自子宫腔的异常出血。本节内容仅限定于生育期非妊娠妇女，不包括妊娠期、产褥期、青春期前和绝经后出血。AUB术语范围相关术语月经临床评价指标术语范围周期频率月经频发21日月经稀发35日周期规律性（近1年

2、规律月经7日不规律月经7日闭经6个月无月经经期长度经期延长7日经期过短3日经期出血量月经过多80ml月经过少5ml正常子宫出血即月经。月经的临床评价指标至少包括周期频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。病因及分类PALM-COEIN系统“PALM”结构性改变“COEIN”无子宫结构性改变单病因/多病因内分泌相关AUB主要涉及AUB-O和AUB-EAUB-P：子宫内膜息肉AUB-A：子宫腺肌病AUB-L：子宫平滑肌瘤AUB-M：子宫内膜恶变和不典型增生病因及分类内分泌相关AUB主要涉及AUB-O和AUB-EAUB-C：全身凝血相关疾病AUB-

3、O：排卵障碍AUB-E：子宫内膜局部异常AUB-I：医源性AUB-N：未分类（一）病因和病理生理由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血。下丘脑下丘脑 垂体垂体卵巢卵巢下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵二、无排卵性异常子宫出血1.增殖期子宫内膜子宫内膜所见与正常月经周期的增殖内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。（二）子宫内膜病理改变无排卵性异常子宫出血病理切片增殖期子宫内膜2.子宫内膜增生（1）不伴有不典型的增生子宫内膜腺体过度增生，大小和形态不规则，腺体和间质比例高于增殖期子宫内膜，但无明显的细胞不典型。

4、包括既往所称的单纯型增生和复杂型增生，是长期雌激素作用而无孕激素拮抗所致，发生子宫内膜癌的风险极低。（二）子宫内膜病理改变无排卵性异常子宫出血病理切片不伴有不典型的增生2.子宫内膜增生（2）不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变指子宫内膜增生伴有细胞不典型。镜下表现为管状或分支腺体排列拥挤，并伴有细胞不典型，病变区域内腺体比例超过间质，腺体拥挤，仅有少量间质分隔。发生子宫内膜癌的风险较高，属于癌前病变。（二）子宫内膜病理改变无排卵性异常子宫出血病理切片不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变3.萎缩型子宫内膜内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或矮柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。（

5、二）子宫内膜病理改变无排卵性异常子宫出血病理切片萎缩型子宫内膜（三）临床表现子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克（四）诊断1.病史2.体格检查妇科检查和全身检查排除生殖道及全身性器质性病变3.辅助检查（1）刮宫（2）超声检查（3）宫腔镜检查（4）基础体温呈单相型（四）诊断3.辅助检查（5）测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病（6）妊娠试验（7）宫颈细胞学检查（8）感染病原体检测（9）血红细胞计数及血细胞比容（10）凝血功能测定（五）治疗治疗原则青春期及生育年龄无排卵性出血止血、调整周期、恢

6、复排卵绝经过渡期出血止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变性激素1）雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一药物2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血3）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果应注意激素治疗的禁忌证！（五）治疗1.刮宫术可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术2.辅助治疗止血药：妥塞敏、止血敏、维生素K等丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子矫正贫血抗炎治疗（五）治疗3.调整月经周期（1）雌、孕激素序贯法模拟自然月

7、经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌孕激素（五）治疗51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d雌、孕激素序贯法示意图3.调整月经周期（2）雌、孕激素联合法开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，减少撤药性出血常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3个周期为一个疗程（五）治疗（3）孕激素法适用于青春期或活检为增殖期内膜出血患者月经周期后半期服用，连用1014日，3个周期为一疗程（五）治疗101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d孕激素法示意图3.调整月经周期4.促排卵青春期患者不使用促排卵药物有生育要

8、求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗5.宫内孕激素缓释系统在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长能减少经量80%90%，有时甚至出现闭经6.手术治疗子宫内膜去除术破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经子宫切除术（五）治疗（一）黄体功能不足病因：卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育不良LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷卵巢卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷三、排卵性异常子宫出血（一）黄体功能不足病理：子宫内膜腺体呈分泌不良反应间质水肿不明显腺体与间质发育不同步临床表现：月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产诊断：月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起

9、出血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高温相80ml）、经间期出血或经期延长，而周期、经期持续时间正常。诊断：目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定治疗：左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），适合于近1年以上无生育要求者氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药，可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者短效口服避孕药孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次，从周期第5日开始，连续服用21日刮宫术仅用于紧急止血及病理检查对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术（三）子宫内膜局部异常所致的异常子宫出血附：子宫内膜息肉子宫内膜

10、息肉是子宫局部内膜过度生长所致。息肉由子宫内膜腺体、间质和血管组成。在AUB原因中21%39%为子宫内膜息肉。临床表现70%90%的子宫内膜息肉表现为经间期出血、月经过多、经期延长、或不规则出血。单发、较小的子宫内膜息肉常无症状，仅在超声检查、诊刮、或切除子宫后标本剖检时被发现。若息肉较大或突入颈管的息肉，易继发感染、坏死，引起恶臭的血性分泌物。诊断根据患者的症状、妇科检查和超声检查，可初步做出诊断确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。治疗保守治疗：直径40IU/L卵巢性闭经下丘脑-垂体性闭经LH25ng/mL）TSH水平正常PRL100ng/mLMRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平正常T

11、SH水平升高均正常特发性高PRL血症PRL100ng/mL无撤退性出血七、治疗治疗原则病因治疗雌激素替代或/及孕激素治疗针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗诱发排卵辅助生殖技术病因治疗神经精神应激性闭经精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；低体重或消瘦原因调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；运动性闭经适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡；下丘脑、垂体及卵巢肿瘤（不含分泌PRL的肿瘤）酌情手术去除肿瘤；含Y染色体的高促性腺激素性闭经其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；生殖道畸形经血引流障碍手术矫正使经血流出道畅通；其它原因引起的闭经根据患者的病因

12、处理和治疗。激素治疗（1）性激素治疗维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等促进和维持第二性征和月经（2）促排卵适用于有生育要求患者（3）溴隐亭（4）其他激素性激素治疗身高尚未达到预期身高 起始剂量应从小剂量开始，17-雌二醇0.51mg/d 戊酸雌二醇0.51mg/d 结合型雌激素0.3mg/d 身高达到预期身高 可增加剂量，促进性征发育，17-雌二醇12mg/d 戊酸雌二醇12mg/d 结合型雌激素0.625mg/dEP+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

13、 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 EP序贯治疗联合治疗性激素治疗P+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1

14、9 20 21 22 23 24 25 26 27 28 孕激素周期治疗 （周期/12个月）+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 P 地屈孕酮 20mg/d，1014日 微粒化黄体酮 300mg/d，1014日 甲羟孕酮810mg/d，1014日 甲羟孕酮1020mg/d，2028日促排卵治疗氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平者月经第5日始，每日50100mg，连用5日，治疗

15、剂量选择主要根据体重/BMI、女性年龄和不孕原因，卵泡或孕酮监测不增加治疗妊娠率促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬促排卵失败者撤药性出血第35日始，HMG或FSH（75150U/d），卵巢无反应，每隔714日增加半支（37.5IU），直到B超下见优势卵泡，最大225IU/d，待优势卵泡成熟时，使用hCG500010000U促排卵促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性闭经手术治疗生殖器畸形可手术切开或成形术Asherman综合征宫腔镜下分离粘连，后续用大剂量雌激素和放置宫腔内支撑宫颈狭窄和粘连可行宫颈扩张肿瘤卵巢肿瘤一经确诊应予手术治疗中枢神经系统肿瘤患者，应根据肿瘤部位、大小及性质确定治疗方案含Y染色体的高促性腺激素闭经者，性腺易发生肿瘤，宜切除异常子宫出血按病因分为两大类9个类型，即“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变，“COEIN”无子宫结构性改变。无排卵性异常子宫出血的诊断首先需排除器质性疾病，治疗根据年龄、生育要求做相应选择。原发性闭经的常见原因有性腺发育障碍、米勒管发育不全及下丘脑功能异常等，诊断时应重视染色体核型分析。继发性闭经的常见原因有多囊卵巢综合征、高催乳素血症及卵巢早衰等，以下丘脑性闭经最常见，诊断时应重视性激素测定。