医院医院绩效考核方案.doc

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1、医院绩效考核方案目录绩效考核管理委员工作章程3*医院绩效考核管理办法（暂行）4第一条 绩效考核管理意义4第二条 绩效考核目的4第三条 绩效考核组织机构4第四条 绩效考核实施手段4（一）计算机信息化管理4（二）个人绩效档案管理5第五条 绩效考核项目5（一）科室绩效考核项目51、平衡计分卡（权重百分制）52、关键绩效考核指标（KPI）5（二）个人绩效考核6第六条 对科主任（含护士长）及以上干部的职务考核7第七条 医德医风考核7第八条 绩效考核办法8第九条 双重扣分与一票否决8第十条 奖惩8*医院医疗事故、医疗纠纷处理机责任追究制度10第一章 总则10第二章 医疗纠纷的处理10第三章 医疗纠纷评析

2、10第四章 医疗纠纷性质的认定11第五章 医疗纠纷责任人的处理12第六章 管理者的责任14第七章 医疗纠纷、事故的备案登记14第八章 附则14关于加强考勤管理的通知15*院医疗质量管理方案（修订稿）16第一章 总则16第二章 考核办法16第三章 奖励17第四章 罚则17第五章 附则21*医院职工奖惩条例21一、 总则21二、 奖励22三、 处罚22四、 奖惩审批24五、 附则25*医院医德考评实施方案（试行）25一、 指导思想25二、 组织领导及职责25三、 考评范围25四、 考评标准25五、 考评的方法步骤及原则要求261、 方法与步骤262、 考评原则及要求26六、 考评等次的评定26七、

3、 建立医德档案27八、 考评结果应用27关于医德考评工作的会议纪要28一、 确定对医疗纠纷的医德考评扣分问题28（一） 对2009年度结案的医疗纠纷进行确认28（二） 细化医德考评扣分标准28（三） 对医疗纠纷的绩效考核问题28二、 进一步明确医德考评加、扣分问题28（一） 突发事件医疗抢救的加分界定28（二） 表彰加分的界定29三、 确定出勤率的年度考核问题29（一） 病假29（二） 事假29（三） 全年病、事假累计或超过180天的，不参加年度考核。29四、 补增医德考评工作领导小组成员29绩效考核管理委员工作章程第一条 医院绩效考核管理委员会在医院法人代表的直接领导下开展工作，主要对医院绩

4、效考核目标值实施有效评估。第二条 绩效考核管理委员会组织结构1、坚持公开、公平原则，坚持民主集中制和规范管理原则，有效落实绩效考核标的，促进医院内部管理持续、健康发展。2、通过不断修订、完善医院绩效考核制度，进一步加强绩效考核的实效工作，充分发挥绩效考核的激励作用。第三条 绩效考核管理委员会组成结构1、主任委员：医院法人代表。2、副主任委员：医院党委书记3、委员：院级副职行政领导、医务部、护理部、财务科、质控核算管理部、人力资源部、医院感染管理科、科教部、药学部、纪检监察等线管部门的负责人。4、受法人代表委托，绩效考核管理委员会的行政协调事务由承担绩效考核行政职能的部门（人力资源部）负责。第四

5、条 绩效考核管理委员会的主要工作任务1、建立、健全医院绩效考核管理体系，对相关部门提出的绩效考核项目与标准进行审议。2、补充、修订、完善医院绩效考核管理制度和绩效考核标的目标值3、跟踪并评估科室绩效情况，指导科室改进管理缺陷，对存在问题及时提出改正措施或惩戒意见。4、建立个人绩效考核档案，追踪并评估个人绩效考核情况并作为奖惩、职务晋升和年度考核的依据。5、对有争议的绩效考核项目及管理等相关事宜进行审议，确定考核方式，不断提高绩效考核管理效率。第五条 绩效考核管理委员会采取民主集中制工作制度第六条 召开绩效考核管理委员会会议，实际参会人数不应少于应到会人数的2/3，会议决议方为有效。第七条 绩效

6、考核管理委员会，根据需要讨论的问题，定期或不定期召开会议，原则上每月一次。第八条 绩效考核管理委员会的重要会议应形成会议纪要，以文件形式作为绩效考核管理的执行依据。第九条 在本工作章程（试用）具体实施过程中，如遇未尽事宜，可由人力资源部提交绩效考核管理委员会研究决定。第十条 本文件自下达之日起实施，原有关规定与本文件不符的，按本文件规定执行。第十一条 本文件最终解释权归绩效管理委员会。 *医院二零零九年九月二十八日*医院绩效考核管理办法（暂行）*院办2009 53号 为进一步加强医院绩效考核实施力度，建立科学的激励约束机制，实现全方位的综合平衡管理，经研究，制订一下绩效考核管理办法（暂行）。第

7、一条 绩效考核管理意义 绩效考核是通过一定的方法和客观的标准，对科室及职工个人在医德医风、财务管理、规章制度执行力以及工作业绩等方面进行的综合评价，是医院行政管理工作的重要核心环节和基础工作。第二条 绩效考核目的 有效的绩效考核，是促进职工提高制度执行力和综合素质的积极手段，以保证医院管理目标的实现，更好地促进医院发展。第三条 绩效考核组织机构（一）绩效考核工作在医院绩效考核管理委员会的监督指导下实施。（二）医院绩效考核管理委员会的工作由医院法人代表直接负责。（三）负责绩效考核工作的各相关职能管理部门。第四条 绩效考核实施手段（一）计算机信息化管理 对科室的绩效考核管理，建立在北京望海康信科技

8、有限公司提供的HBOS系统平台上，以会计核算管理、成本核算管理、物流管理、固定资产管理、绩效核算管理为基础，关键考核指标（KPI）为主导的绩效考核体系，在绩效考核中引导科室和医务人员正确开展医、教、研各项工作，科学实现医院发展的战略目标。帮助医院管理层对具有战略重要性的领域做全方位的追踪，确保日常业务运作与医院所确定的战略目标保持一致。 对科室的绩效考核，实行计算机信息化管理。（二）个人绩效档案管理 建立个人绩效考核和医德考评档案，实行职工绩效（医德）考核加分或缺陷登记，作为奖惩、职务晋升和年度考核的依据。第五条 绩效考核项目（一）科室绩效考核项目 运用“二八”管理原理，建立平衡计分卡和关键绩

9、效考核指标（KPI），对科室实施绩效考核。具体为以下内容：1、平衡计分卡（权重百分制）（1）财务管理维度60%收入与成本控制/月指标（2）顾客服务维度15%创造病人忠诚度/月指标（3）内部流程维度20%质量与品质控制/月指标（4）学习与成长维度5%开发核心竞争力/年指标平衡计分卡由四级关键考核指标（KPI）组成，详见附表二至附表十一。2、关键绩效考核指标（KPI）（1）财务管理维度指标（月指标）二级考核指标：效益效率；专项控制三级指标：效益效率指标含：业务收支结余率；人均收支结余；百元收入耗材率；百元固定资产收入；库存总额控制额；盘点金额；费用控制率。专项控制指标含：门诊药品比例；住院药品比例

10、医保专项。（2）顾客服务维度指标（月指标）二级考核指标：病人信任度；零缺陷管理三级指标：病人信任度指标含：病人满意度；门诊工作量；住院工作量；检查人数；处方调配人次。零缺陷管理含：投诉；差错；事故与赔偿。（3）内部流程维度指标（月指标）二级考核指标：服务质量；服务效率三级指标：服务质量指标含：入、出院诊断符合率；出院病人治愈好转率；手术前后诊断符合率；甲级病历；医疗质量综合考评指标；院感、医保管理综合考评指标；首问负责制；有质量有效率的完成岗位职责等。服务效率指标含：合理用药（含合理用血）；出院病人平均住院日；无故延时出诊；相关科室满意率等。（4）学习与成长维度指标（年度指标）二级考核指标：

11、科研教学；员工成长三级指标科研教学指标含：开展新项目；教学；科研；论文。员工成长指标含：继续医学教育；学历教育；后备人才梯队建设。（5）护理质量综合考评指标详见附表七（6）药学部综合考评指标详见附表九至十二（7）四级考核指标事故与赔偿：详见关于修订的通知*院办200954号文件。医疗质量综合考评指标：详见*医院医疗质量管理方案（修订稿）*院办字200961号文件费用质量控制：详见附表六院感、医保管理综合评价指标：详见附表八（二）个人绩效考核1、对个人绩效考核主要建立在财务维度、顾客服务维度和内部流程维度指标的基础上，并实行个人绩效考核缺陷扣分登记制。2、个人绩效考核项目（1）财务维度指标二级指

12、标：业绩考勤三级指标：出勤率（2）顾客服务维度指标二级考核指标：服务意识；零缺陷管理三级指标：服务意识指标含：首诊负责制（首问负责制）零缺陷管理含：投诉；差错；事故与赔偿。（3）内部流程维度指标二级考核指标：服务质量；服务效率三级指标：服务质量指标含：甲级病历；医疗质量综合考核指标；护理质量综合考评指标；药学部综合考评指标；院感、医保管理综合考评指标等。服务效率指标含：合理用药（含合理用血）；无故延时出诊等。（4）个人绩效考核按权重百分制扣分（具体评分标准详见附表十三）合格：85分及以上；基本合格： 60分-84分；不合格：60分以下。第六条 对科主任（含护士长）及以上干部的职务考核（一）对科

13、主任（护士长）的职务考核分别以科室或护理单元的绩效考核得分作为参考值。（二）科主任（护士长）职务考核评分标准1、合格：85分-75分；2、基本合格：74分-60分；3、不合格：60分以下。（三）科主任（护士长）无故三次不参加院周会或医院通知的中层干部会议，给予“院内记过”一次。第七条 医德医风考核1、医德医风考核*医院医德医风考评实施方案（试行）（*院人200960号）文件规定执行。2、医德医风考评等次优秀：考评得分在90分以上（含90分），且没有扣分。良好：考评得分在80分以上（含80分），且扣分不超过15分。一般：考评得分在60分以上（含60分），且扣分不超过30分。较差：考评得分在60分

14、以下或扣分超过30分或有“一票否决行为”。3、建立医务人员医德考评档案，进行加分与扣分登记。第八条 绩效考核办法（一）绩效考核工作由医院绩效考核管理委员会监督、指导实施。（二）医德医风考评由医院医德考评工作领导小组监督、指导实施。（三）各项绩效考核关键指标（KPI），对应不同类型科室。（四）各相关管理部门，负责组织本部门职能范畴内的绩效考核和医德考评工作，对应各项考核指标按月、季度、年度实施考核（详见*医院绩效考核实施总表（附一表）和*医院医务人员医德考评标准），并将相关评分值输入计算机数据库和医德考评信息登记，以便及时汇总各科室和个人的最后考评得分。（五）个人绩效考评缺陷管理对个人绩效考核的

15、重大缺陷扣分，由负责绩效考核的各相关管理部门，提交人力资源部登记在个人绩效考核档案中。（六）对有争议的绩效考核项目及评分等相关事宜，由负责绩效考核（医德考评）的各相关管理部门提出确认申请，提交医院绩效考核管理委员会或医德考评工作领导小组审议确认。第九条 双重扣分与一票否决（一）试行双重扣分与处罚的绩效考核项目1、病历质量2、事故与赔偿3、传染病疫漏报（二）一票否决情形1、医德医风违纪（详见*医院医德考评实施方案（试行）2、一级甲等医疗事故第十条 奖惩（一）绩效考核结果与绩效奖金分配、职务晋升和年度考核挂钩。（二）个人绩效考核情况1、一个年度内有一个月得分在60分以下的，当年度考核等次即定为：基

16、本合格；二个月得分在60分以下的，当年度考核等次即定为：不合格。2、一个年度内有一个月得分在70分-84分之间的，当年度考核等次不得评定为：优秀；二个月得分在70分-84分之间的，当年度考核等次即定为：基本合格。3、发生一票否决情形的，当年度考核即定为：不合格。4、被鉴定为一级医疗事故的直接负责人延迟3年晋升、晋级；被评定为二、三级医疗事故的直接负责人延迟2年晋升、晋级。5、医德考评等次被确定为“一般”的人员，当年不得申报晋升专业技术职务任职资格，专业技术职务任职年限计算延迟一年；医德考评等次被确定为“较差”的人员，其任职年度考核等次直接确定为不称职（或不合格），不计算考核年限，当年度不得申报

17、晋升专业技术职务任职和晋升薪级工资，专业技术职务任职年限计算延迟2年。（三）中层干部（含护士长）及以上干部的职务考核情况1、科室或护理单元在一个年度内有一个月得分在60分级以下的，相关科室主任或护士长，当年度考核等次不得评定为：优秀。2、科室或护理单元在一个年度内有二个月得分在74分-60分的，相关科室主任或护士长，当年度考核等次即定为：基本合格。3、中层干部（含护士长）一年内因各种原因3次被“院内记过”的，当年度考核即定为基本合格，并取消6个月中层干部（含护士长）职务津贴，6个月后视为整改情况再予恢复或撤销性质职务。4、行政管理连带责任对科室或护理单元的绩效考核结果以及行管综治等方面工作出现

18、的重大问题，职能科室和院级领导负行政管理连带责任，并由医院绩效考核管理委员会提出奖惩意见。（四）绩效考核（医德考评）结果如达到关于下发的通知*院人200622号文件中“奖惩”规定的，按奖惩条例处罚。（五）科研论文奖励按医院科教部相关规定执行。第十一条 本办法将根据运行情况，实施动态管理。原有关规定与本文件不符合的，按本文件规定执行。第十二条 本办法从文件下达之日起全面推行实施。第十三条 本办法最终解释权归医院绩效考核管理委员会。二零零九年十月二十六日*医院医疗事故、医疗纠纷处理机责任追究制度*院办200954号第一章 总则第一条 为加强医疗质量管理，明确医疗纠纷的责任，便于有关责任人员吸取教训

19、保障医患双方的合法权益，特制定本制度。第二条 本制度适用于全院各科室。第三条 各科室应进一步加强医疗质量管理，重视医疗安全工作，健全并落实各项医疗制度，积极防范医疗事故、医疗纠纷的发生。第二章 医疗纠纷的处理第四条 医疗纠纷发生后，当事科室负责人及当事人应积极做好解释工作，以利纠纷及时解决。当患者或家属不能理解或接受时，当事人或当事科室可以提请医务部进行处理。第五条 医务部接到报告后，应立即组织人员对医疗纠纷进行调查核实，得出初步结论，必要时封存有关的病历资料及相关物品，将情况如实向本医疗机构的负责人报告，向家属通报、解释，并组织力量维护工作秩序。第六条 较为复杂的医疗纠纷由院领导根据医务部

20、的调查结论，提出初步处理意见，并向患者通报、解释。第七条 医疗纠纷发生后需市卫生局出面协调解决的，由医务部提请市卫生局医政处进行调解。第三章 医疗纠纷评析第八条 医务部负责组织相关专家对医疗纠纷进行初步评析工作，评析结论定期提交医院绩效管理委员会讨论，责任科室根据情况制定整改措施，质控核算管理部负责落实处理意见并对整改、处理结果进行督查。第九条 医疗纠纷评析工作程序1、医院绩效考核管理委员会对医疗纠纷性质和对当事责任人的处理负有最终裁决权，必要时邀请相关专家参加讨论提出评鉴意见。2、对需要进行评析医疗纠纷的识别（1）凡发生补偿的所有医疗纠纷（包括医药费减免）；（2）虽无补偿，但已严重影响本单位

21、声誉的医疗纠纷；（3）当事人或当事科室对本单位评析结果不满，要求复评的医疗纠纷（原则上复评1次）。3、医疗纠纷的经济补偿包括以下费用：（1）由人民法院裁定，医院应作出的经济补偿或赔偿；（2）纠纷发生后经上级行政机关或医院调解，医院应作出的经济补偿或赔偿；（3）纠纷发生后经上级行政机关或医院调解，由医院承担或免除的医疗费用。4、医疗纠纷的信息来源（1）病人或家属的投诉；（2）当事人或当事科室的报告；（3）上级部门或医院在医务工作检查中发现的。5、医疗纠纷的评析内容（1）医疗纠纷的原因；（2）医疗纠纷的性质；（3）医疗纠纷的评析结果：可以避免、存在缺陷、不可避免。第四章 医疗纠纷性质的认定第十条

22、经医疗纠纷评析，医院绩效考核管理委员会对医疗纠纷发生的原因、存在的缺陷、应吸取的教训提出书面整改意见。第十一条 医院绩效考核管理委员会根据医疗事故及纠纷的评析意见，认定当事人或当事科室应承担责任的大小，主要责任人及次要责任人。第十二条 有下列情形之一，应认定为可以避免的医疗纠纷：1、上级医疗事故专家鉴定组鉴定属医疗事故的或经人民法院审定认为诊疗行为存在过错的。2、虽未经医疗事故鉴定，但医务人员在诊疗护理过程中，有违反或未严格执行卫生管理法律、行政法部门规章和诊疗护理规范、常规等医疗行为，给病人造成人身损害的。3、由其他缺陷直接导致的医疗纠纷。4、因管理不善、医德医风败坏引起，并导致严重后果的，

23、经医院绩效考核管理委员会评析认为属可以避免的医疗纠纷。第十三条 有下列情形之一，应认定为存在缺陷的医疗纠纷：1、在整个诊疗护理过程中，存在医疗管理缺陷、医德医风缺陷或其他缺陷的，但够不上“可以避免”的医疗纠纷。2、存在医疗缺陷，但该缺陷与不良后果无直接因果关系。第十四条 符合下列条件，应认定为不可避免的医疗纠纷：1、医疗事故处理条例规定的六种不属于医疗事故的情形；2、医务人员在诊疗护理过程中无过失，由难以预见或虽在预料之中，也已采取了预防措施，但终因难以防范的原因导致的医疗纠纷。第五章 医疗纠纷责任人的处理第十五条 存在缺陷的医疗纠纷的处理：相关责任人员承担医院补偿（赔偿）费用额分段计算比例如

24、下：A段、0-1万元（包括1万元）：15%B段、1-2万元（包括2万元）：10%C段、2-5万元（包括5万元）：5%D段、5-10万元（包括10万元）：3%E段、10万元以上：1-2%1、 补偿（赔偿）费额度在1万元以内（包括1万元）：相关责任人承担医院补偿（赔偿）费用为A段的65%，医疗组长承担25%，科室主任承担10%；2、 补偿（赔偿）费额度在1-2万元（包括2万元）：取消相关责任人当年评先评优资格并承担医院补偿（赔偿）费用（A+B）段的65%，医疗组长承担25%，科室主任承担10%；3、 补偿（赔偿）费额度在2-5万元（包括5万元）：取消相关责任人当年评先评优资格并承担医院补偿（赔偿）

25、费用（A+B+C）段的65%，医疗组长承担25%，科室主任承担10%；4、 补偿（赔偿）费额度在5-10万元（包括10万元）：相关责任人当年年度考核为基本合格，相关责任人承担医院补偿（赔偿）费用（A+B+C+D）段的65%，医疗组长承担25%，科室主任承担10%；5、 补偿（赔偿）费额度在10万元以上：相关责任人当年年度考核为不合格并承担医院补偿（赔偿）费（为A+B+C+D+E）段的65%，医疗组长承担25%，科室主任承担10%。第十六条 可以避免的医疗纠纷：责任人员承担医院补偿（赔偿）费用额分段计算比例如下：A段、0-2万元（包括2万元）：20%B段、2-5万元（包括5万元）：10%C段、5

26、10万元（包括10万元）：5%D段、10万元以上：1-3%一、 补偿（赔偿）费额度在2万元以内（包括2万元）：相关责任人承担医院补偿（赔偿）费用为A段的65%，医疗组长承担25%，科室主任承担10%；二、 补偿（赔偿）费额度在2-5万元（包括5万元）：承相关责任人当年评先评优资格并承担医院补偿（赔偿）费用（A+B）段的65%，医疗组长承担25%，科室主任承担10%；三、 补偿（赔偿）费额度在5-10万元（包括10万元）：相关责任人当年年度考核为基本合格并承担医院补偿（赔偿）费用（A+B+C）段的65%，医疗组长承担25%，科室主任承担10%；四、 补偿（赔偿）费额度在10万元以上：相关责任人

27、当年年度考核不合格并承担医院补偿（赔偿）费用（A+B+C+D）段的65%，医疗组长承担25%，科室主任承担10%。第十七条 经医疗事故技术鉴定为一级事故：相关责任人专业技术职务低聘一档两年，情节来得者报上级部门吊销执业资格证书。相关责任人承担医疗补偿（赔偿）费用参照可以避免的医疗纠纷承担比例。第十八条 如同一纠纷存在多个责任科室，各科室相关责任人承担医疗补偿（赔偿）费用比例由医院绩效考核管理委员会根据责任程度决定。第十九条 未设床科室（含医技科室）产生医疗纠纷赔偿责任时，相关责任人承担医院补偿（赔偿）费用各比例段的85%，科室主任承担15%。其它责任参照上述条款。第二十条 因护理人员产生医疗纠

28、纷赔偿责任时，相关责任人承担医院补偿（赔偿）费用各比例段85%，护士长承担15%。其它责任参照上述条款。第二十一条 同一人员一年内连续发生两起可以避免的医疗纠纷，且均为主要责任人，暂停执业半年进行培训，情节严重者应予待聘、直至终止聘用合同。暂停执业期间按职工最低工资标准发放生活费，暂停执业期满经考核合格方可重新执业。第二十二条 同一科室一年连续发生两起可避免的医疗纠纷，且给医院造成5万元以上（包括5万元）经济损失或给医院造成严重不良影响者，该科室将被列为重点监控科室，质控核算管理部应对其每月不少于2次的质量监控，该科室责任人每月将科室整改情况向质控核算管理部进行汇报，医院将视整改情况对监控科室

29、作出相应处理，直至达到医院下达的整改要求为止。第二十三条 虽未经医疗事故技术鉴定，但由于工作人员脱岗、严重不负责任、严重违规违纪、违规开具医学证明等造成的医疗事故或纠纷，或因私自收费、私自向病人卖药卖器械等造成医疗事故或纠纷的，相关责任人承担全部赔偿费用，同时按有关规定作出行政处理；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。第二十四条 对于技术原因导致的医疗纠纷从轻处理，对于责任原因导致的医疗纠纷加重处理。第六章 管理者的责任第二十五条 发生补偿（赔偿）额度在50万元以上（包括50万元）的医疗纠纷，并经评析或鉴定属可以避免的医疗纠纷，相关科室负责人，除经济处罚外另给予院内记过一次。第二十六条 出

30、现重大医疗事故，给医院造成巨大经济损失和恶劣社会影响的，按相关规定追究院领导和管理人员的责任。第七章 医疗纠纷、事故的备案登记第二十七条 各科室应及时将本科室医疗纠纷发生情况上报医务部、瞒报、漏报医疗纠纷及发生纠纷后未按规定及时上报的科室，经查实每发现一起扣质控考核总分35分。第二十八条 医务部对发生的医疗纠纷、事故登记备案、经医院绩效考核管理委员会讨论认定后纳入个人档案。医务部对医疗纠纷下述相关资料另案保存备案：一、 医疗纠纷信息来源；二、 当事人员的书面陈诉和认识；三、 院部对事件的调查报告；当事病人、医务人员及其他有关部门人员的证据和检验、检查报告；四、 医学鉴定报告、医院及科室对医疗纠

31、纷的评析结论；五、 医院的处理意见及医患双方协商解决的协议书；六、 医院对相关责任人的行政处理意见。第二十九条 医院设立“风险奖”。如科室一年未发生产生赔偿的纠纷或事故，同时科室效益与上一年度相比增加5%、10%、15%及20%以上者，医院将分别给予科室3000元、6000元、9000元及12000元的奖励（目前暂限在开放床位10张以上病区的科室及急诊科试行）。第八章 附则第三十条 本制度最终解释权归医院绩效考核管理委员会。第三十一条 本制度自发布之日起施行，原（*院办【2006】16号）文件同时废止。 *医院 二00九年九月二十八日关于加强考勤管理的通知*院人【2009】51号各科室：为进一

32、步加强考勤管理，整肃工作作风，结合实际情况，经院领导研究决定，现对考勤管理明确如下：一、 行政早交班制度1、 参加对象：行政科室正、副职中层干部（含工青妇专职干部），总值班交、接班人员。如因开会、出差及休假（含补休）不能参加早交班考勤的，应提前向人力资源部报备。2、 交班时间：周一至周六8：003、 交班内容：全院收住病人数；总值班班内发生并处理的问题；需提交院部协调解决的问题；上级布置的临时工作任务。二、 签到制度1、 科主任全面负责科室考勤管理，委托科室考勤员作好科室工作人员的具体考勤登记工作。2、 科室要建立完备的职工考勤登记簿，以备随查。3、 院务会、院周会实行中层干部（含护士长）签到

33、制，并作为干部绩效考核的内容之一。三、 考勤报备制度1、 各类休假、事假必须事前向人力资源部提交请假单，按管理权限审批，未经批准休假的，视同旷工。2、 值班、加班补休均要在科室考勤簿上及时（当天或次日）记录，未予记录的补休按事假处理。四、 查岗制度1、 科室自查：科室负责人应认真履行管理职责，做好对本科室工作人员的查岗工作。2、 不定期查岗：院长、行政副院长每月进行不定期查岗。对连续2次被查到职工应在位而无理由不在位的科室，其科室负责人应承担相应行政处理连带责任。五、 执行部分行政职能的科室，按行政科室考勤管理规定执行。具体为：药学部、信息网络部、保健科六、 海沧综管办对在海沧行政综合办公室工

34、作的职工：按此规定实行考勤管理。七、 本文从下发之日起执行。 二00九年九月二十一日*院医疗质量管理方案（修订稿）*院办【2009】61号第一章 总则第一条 为进一步规范我院的医疗服务行为，不断提高医疗质量，减少医疗纠纷，确保医疗安全，促进医院可持续发展，根据卫生部医院管理评价指南（2008版）、福建省三级综合性医院评审实施方案及卫生局医院医疗质量关键环节外部监控方案等有关规定，经院绩效考核管理委员会讨论修订本方案。第二条 本方案适用于在我院工作的所有卫技人员。第三条 本方案由质控核算管理部组织实施，各有关职能部门按月将检查奖惩意见送质控核算管理部汇总后进行奖惩兑现。第二章 考核办法第四条 医

35、疗质量管理委员会成员由院长、业务副院长及有关职能部门负责人和各临床、医技科室科主任组成，医疗质量管理委员会授权质控核算管理部组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价各科室医疗质量管理工作，按照有关规定进行奖惩。对安排参加医疗质量检查活动的人员，给予相应补贴。第五条 建立医疗质量管理长效机制：1、 每季度由院长或业务副院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议。2、 每季度由院长或业务副院长至少安排医疗查房一次，及时研究解决相关问题。3、 科室建立质控小组，科主任任组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行一次质量检查，并结合职能部门反馈的质量问题进行分析，落实整改。4、 质控核算

36、管理部根据年初制定的工作计划，每月对科室进行随机抽查；每季组织一次专项检查。5、 各有关职能部门组织对科室进行对口检查。6、 质控核算管理部不定期组织全院性医疗质量大检查。第六条 医疗质量评价采取记分制，每分折合人民币20元，原则上由科室兑现到医疗组或个人。科主任个人年终考核与科室全年累积奖惩分数挂钩。第七条 建立完善的医疗质量评价和反馈机制：1、 现场反馈和处理。2、 院周会及院内网通报。3、 季度点评。4、 医疗质量考核结果与科室每月绩效奖金、科室评先、个人评先、晋升、聘用、年终考核等挂钩。第三章 奖励第八条 经绩效考核管理委员会讨论认定，防范一次他人医疗事故发生的奖10分，防范一次他人严

37、重差错发生的奖5分，兑现个人。第四章 罚则第九条 质控核算管理部及相关职能部门安排人员、专家进行质量检查的，无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加的，取消相关委员资格，年终不能评优。第十条 科室医疗质量管理：1、 拒绝医疗质量考核或无故不参加医疗质量管理例会一次扣5分。2、 值班医师不在岗，发现一次扣5分；值班医师对危重病人未床头交接班，或无交接班记录扣1分；记录不完整每次扣0.5分。3、 值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣1分。4、 急诊病人无特殊情况在门急诊留观时间超过48小时，一例扣2分；推诿病人一例扣3分；急诊外科医师对复合伤病人的

38、处理流程有缺陷的每人扣2分。5、 外科、内科系统医师对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。6、 麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣1分。7、 违规出具病情证明，扣2分，造成不良后果按有关规定另行处理。8、 处方或检查违反有关规定，一次扣1分。9、 值班不着装，脱岗、串岗、做私事、看电视、玩游戏、私自换班、看非专业书籍、或从事其他与医疗工作不符的活动，一次扣1分。10、 酒后上岗扣2分。11、 违反医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；造成严重后果的按有关规定处理。12、 私自外借、复印、报道病案，未造成不良后果扣2分；造成严

39、重后果的按有关规定处理。13、 排班未按规范要求填写的扣3分。14、 未认真做好各种必备资料记录本记录的，一本扣3分。15、 交接班记录项目填写不全的，每例扣1分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分。16、 无疑难病例讨论本扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。17、 各级医师对医疗核心制度1项不了解或基本不掌握的，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷的每人扣1分。18、 科室内疑难病人、特殊病人、疗效不佳

40、的病人，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊，1次扣1分；被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣1分。19、 门急诊医师明显未按专病专收的原则收治病人，一例扣3分；病房未执行专病专治，或有明显手术指征而在非手术科室采取非首选治疗方法，或不需要手术而手术科室擅自扩大手术指征的，一例扣3分。20、 开展新技术、新项目，未经过医务部审批，一次扣3分。未按照手术分级管理制度对医师进行管理的扣3分；21、 被投诉科室有责任及时向医务部提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关人员不积极配合医务部调查和调解，一次扣3分；22、 科

41、室发生重大医疗过失行为和医疗事故后未及时报告的一次扣5分。第十一条 医技科室质量：1、 常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种，每项扣1分；发生不良后果的扣2分。2、 医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料，每份扣1分。3、 各种设备应定期保养，未做到一件扣0.5分。4、 放射科、超声影象科等辅助科室无危重患者抢救预案的，扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分；无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分。5、 各种化验或检查报告单无故不按时报送，一次扣1分。错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚2分。6、 查检验科、输

42、血科室内质量控制情况，不达标每项扣2分；查检验科参加室间质控情况，不达标的每项扣2分；查生物安全管理制度和安全操作规程，发现一处不符合要求扣1分。7、 临床用血管理不规范，每例扣1分。8、 查门诊病人常规心电图、超声、影像自检查结束到出具结果超30分钟的，每次扣1分。未建立和落实对患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果口头（电话）通知的制度和程序文件，扣4分。9、 病理报告应及时，在收到标本后，常规小标本3个工作日，大标本5个工作日，冰冻切片30分钟内出报告，发现1例报告超时扣1分；诊断原则性错误，每例扣2分；非原则性错误，影响治疗，每例扣1分；诊断概念含糊、分型或描述性术语

43、不规范，每例扣0.5分；报告单书写不符合要求，1份扣0.5分；无会诊审核制度扣1分；发现B级片每例扣0.5分，C级片每例扣1分。第十二条 运行病历质量扣罚标准：1、 入院记录24小时内完成并打印，每延迟1天扣1分；首次病程记录8小时内完成并打印，每延迟一天扣1分。2、 入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录在住院医师病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。3、 住院记录、医嘱错字、别字、漏字、中英混写、不规范修改（涂改、刮改、粘贴等）、需用红笔的未用

44、等，每处扣0.5分。4、 未注册人员独立值班、开医嘱、检查单未经注册医师审签的，每处扣3分；医师签名不规范（辨认不清、未签全名），每处扣0.5分。5、 病程记录未按要求完成，每延迟一天扣0.5分。6、 缺主要诊断或主要诊断错误，扣1分。7、 重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分。8、 上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分。9、 上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分。10、 医疗文书中重要症状、体征、检验及其它检查报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理

45、由等未在病程中及时反映或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分。11、 重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由1处扣1分。12、 医疗文书及知情同意书中应该有患者或家属签字，未落实一处扣1分。13、 医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整（药物品种、剂型、剂量、用法）错误扣1分。医嘱取消、签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分。14、 中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。15、 转科记录、阶段小结、输血同意书、手术同意书、麻醉同意书、特殊检查或特殊治疗等知情同意书、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前小结、重大手术审批单、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录、术后上级医师查房等未及时完成，延迟1天扣1分，迟3天按缺页（项）处理，扣3分；填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣0.5分。16、 病房无死亡病例讨论记录本的，扣3分；死亡讨论记录未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加讨论、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无