医疗安全管理制度13篇.doc

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1、医疗安全管理制度1.医院建立健全医疗安全管理机构，各科室行使相应管理职权。2.医院医疗安全管理_主要有。医疗质量管理委员会、医疗事故技术鉴定小组、医院感染管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、安全委员会等，医务部、护理部、共同负责医疗质量的日常监督管理，做好医疗安全管理工作。不定期的向医院领导反馈医院医疗安全的现状，提供警示作用的医疗安全信息。3.医院检验室必须定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。4.专人保管易燃、_和_化学药品，建立易燃、_、_化学药品的使用登记制度。5.普通化学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制度。4.各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪

2、器，由专人保管，并建立仪器卡片。6.上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗。有不安全现象应立即报告医院负责人。报告单发放制度1.检验室所有的报告单均由检验室专人管理，定时送到临床医生及病人手中。2.住院病人所有的常规检验报告单在检验当天的下午下班前送到临床医生手中，同时与临床医生接收报告单的人员交接签字。3.门诊常规检验，随时做随时由本岗位人员按规定时间发到病人手中(血、尿常规_分钟报告)，对门诊病人的生化、免疫、细菌等项目，按规定时间由专人送到病人手中。4.发送报告单时严格执行查对制度，避免报告单的丢失、遗落。报告单如有丢失，各专业负责查找记录补发报告，同时查找原因。合格标本的拒检制度病人

3、标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本的拒检制度。一、符合拒检的不合格病人标本的范围.1、未正确使用抗凝剂的标本.2、严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本.3、血量不足于检验需要量的标本.4、需要空腹抽血而未空腹的标本.5、需要特殊处理而没有做到的血标本.6、需防腐处理而未加防腐剂的尿标本.7、_小时标本无注明尿量的标本.8、未做到无菌处理的各种培养标本.9、经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号等不相符者.10、采集的标本将严重影响检验结果者.二、柜检程序1、对拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上

4、2、填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。3、必要时电话告之，相关科室医生或护士差错事故登记制度1.建立检验工作查对制度，包括。采集，收集标本、化验单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和量；检验时的项目、所用的试剂、编号；检验结束时的检验结果、登记；发报告时的科别、病房。2.严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检；生化、免疫检验标本验后应保留_小时，输血标本应保留三天以上；防止在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。3.建立检验标本

5、难收制度。病区送检验的检验标本和化验单应经检验科有关人员验收、签名，发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退回，并要求重送。4.发现差错应及时向专业组长及科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。发现严重差错或医疗事故后，立即_抢救，并报告医务科、院领导，对重大事故，应做好善后工作。5.对已发生的差错事故，科主任应视不同情况对有关人员进行批评教育或行政处分，情节严重的严肃处理。6.医师及专业医疗人员加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育，经常检查、分析，发现隐患及时解决。传染病疫情报告制度1.防疫应建立健全疫情报告系统，如检测出以下可疑传染病疫情或传染病菌(毒)种时，由疫情报告

6、员立即向预防保健科汇报。2.传染病分类_是指。鼠疫、_。乙类传染病是指。病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、_、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热。丙类传染病是指：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎、除_、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病3.严禁漏报、迟报、谎报疫情，若发现违纪现象，严肃处理与个人奖金挂钩。三、重点抓好医院新进人员及进修生、_岗前培训，通过全员

7、教育、岗前教育和强化教育等形式，定期或不定期地对全院职工进行质量意识、医疗安全、职业道德和法律教育，提高医务人员的综保素质，增强质量意识和法律意识和自我保护意识，医院的工作人员特别是医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德，依法行医。四、开展病例环节质控单病种质控，制订合理使用抗菌药物规定，对临床用药进行监控，认真执行临床输血的有关规定，建立医疗质量考核评价制度，对医疗服务活动所有环节实行全程质量控制与评价监督管理，将检查结果纳入综合考评，将防范医疗事故纳入医院目标管理，常抓不懈，对门诊质量和易发生医疗事故的科室进行重点监

8、控管理。对科室及个人发生的医疗缺陷(包括差错、事故)，_进行调查及处理。五、全年无重大医疗纠纷发生，无医疗事故发生。蜂岩镇卫生院_年_月_日医院安全管理原则是。安全管理要和优质服务有机地结合起来，实行内紧外松的管理原则。医院安全管理检查内容：1.各项安全制度、安全操作规程是否落实。2.接待会客登记等各项手续是否健全并按要求办理。3.门窗是否牢靠，下班后是否关窗锁门。4.各种钥匙的管理是否严格，有无交接手续，有无漏洞。5.办公室的印章、票款、贵重物品、重要文件的存放是否安全可靠。6.财务制度、库房管理制度是否落实，有无漏洞。7.各种电器设备、消防器材、设施、报警系统等是否完好和灵敏有效。8.易燃

9、等危险品的存放是否安全可靠。9.有无火患及其他不安全因素。10、各个部门值班情况，有无脱岗现象。11、各部领导对安全工作是否重视，对检查发现的不安全因素是否认真整改。安全检查制度实施办法1、各部门、各岗位的领导和工作人员每天要结合服务工作对所负责的区域进行检查巡视，发现不安全因素及时处理和报告。2、每月由行政部_专门人员，对医院各部位进行一次全面安全检查。3、行政部对各部门各岗位的安全情况随时可进行监督检查，各部门领导要予以支持和合作。医院安全保卫负责人每日详细填写安全工作检查日记。4、重要节日前夕或有重大活动时，由医院行政部_全面检查。5、公安机关、消防监督机关来医院进行安全检查时，

10、各部门要予以协作。6、每次安全检查情况，行政部要认真记录登记，建立安全检查档案。对经检查发现的不安全隐患，要及时通知有关部门。7、各部门对存在的不安全隐患，要按要求的期限认真整改，一时解决不了的，要及时报告行政部，同时必须采取临时安全措施，保证安全。医院钥匙管理规定1、医院所有钥匙统一由行政部办理登记配给并办理更换手续；2、医院任何场所之钥匙(财务室及金仓库除外)，行政部留存一套备用。3、行政部建立钥匙发放登记档案，将钥匙发出、更换日期、使用地点、数量、领取者姓名、所属部门及领取原因等分项进行登记，并由登记人、领取人同时签字。4、凡属行政部配发的钥匙，如已磨损不能使用，或其他原因须报废必须由部

11、门负责人出具证明，并将钥匙一起报行政部注销。医院消防管理规定认真贯彻预防为主，防消结合的消防工作方针和上级有关消防安全规指示，结合本部门工作，做好消防工作。严格遵守消防条例、法规、防火制度和操作规程，发现问题及时汇报，制止任何违反消防制度的行为。1、布置和_本单位的防火宣传教育工作，制定防火安全制度，消除火灾隐患。2、对本部门的防火重点要专人负责，采取必要的安全措施和健全各项防火安全，发现隐患及整改。3、维护保养消防器材和消防设备，不得随意挪动和损坏。4、做好上班前、下班后的安全检查工作。5、发现火险积极扑救并及时准确报警，控制火灾发展。6、熟悉本岗位的环境、设备、物品及安全操作规程，做好班前

12、班后的防火安全检查，清楚安全出入口的位置，熟悉消防器材、消防设备的摆放位置、使用方法、并做好保管工作。7、对存放易燃_危险品的地方或物资库，严禁吸烟和动用明火，各类物品按条例有关规定存放，保持安全通道的畅通。)8、不准在办公室存放易燃_、有毒和腐蚀性物品，对暂时使用的易燃、可燃品要.及时清理。不准将衣物放在台灯罩上烘干或在室内、房间内焚烧物品，下班前要关闭电脑等用电器。9、不准使用电器设备加热东西，如因工作和维修使用电烙铁或其他电热工具时要注意防火安全，人离时要切断电源。10、不准乱拉乱接电线，因工作需要时必须经行政部批准。11、外来施工人员须在医院内夜间作业时，必须由行政部批准并安排专人实施

13、安全管理。医疗安全管理制度（二）1、应本着高度负责的原则对来院顾客做好手术或治疗前诊断，对各类手术或治疗手段的禁忌症要科学识别，禁止违规。2、对顾客的术前检查或化验要严谨规范，及时提供准确、完整的检验报告，严防漏查、误查事故的发生。3、严格执行无菌操作，认真做好三查七对，随时检查医疗设施设备的完好性、无菌性和药品、试剂等管理的规范性，认真做好各种治疗记录。4、医生按规范要求认真填写病历、书写医嘱，准确交待相_意事项，以高度负责的态度做好留守值班等工作，谨防差错事故发生。5、护理治疗人员严格遵照医嘱进行治疗，患者有特殊要求时，须及时请教经治医生，不能擅作主张。6、认真做好顾客术前术后的照像及手术

14、治疗)协议等客户资料、收集与整理工作，确保客户资料齐全。7、男医生需在隐蔽区域为女患者做身体检查时，必须要在一名女护士在场时方可进行，否则视为严重违规，记过一次。8、医生不得私自给患者实施手术同意书约定范围之外的其它手术，否则视为严重违规，记过一次，若发生医疗纠纷或事故，由责任人负担相应的经济、行政甚至法律责任。医疗安全管理制度（三）1、实行由院领导亲自参与或授课及医务科_每年至少一次的全员综合质量安全教育及培训，树立全院职工质量与安全的意识，做到人人_质量，个个重视安全。2、科主任应将主要精力用于抓好科室医疗质量和医疗安全的管理。在医疗活动中，认真执行卫生法律、法规、部门规章和各种制度、规

15、定，各专业严格实施临床技术操作规范。各科室要_职工认真学习侵权责任法、医疗事故处理条例，重视医疗安全，熟知防范医疗事故及医疗差错的预案，采取强有力的防范措施，消除一切医疗事故的隐患。3、各级医务人员在诊疗活动中，要严格执行保障医疗质量的_个核心制度。医务科要定期和不定期地对医疗质量核心制度执行情况进行检查和医疗安全督查，医疗服务安全分析、比较、评估，通过医疗活动各环节质量控制与改进的措施、手段、确保病人就医安全，把诊疗过程中可能引发的不良事件消除在萌芽之前。4、因科室主任管理松懈、失职、渎职等行为，科室发生严重医疗差错缺陷或过失，引发医疗纠纷争议或酿成医疗事故，造成经济赔偿的根据其责任程度和性

16、质扣发科主任年终奖，严重者追加经济赔偿和行政处分。5、发生医疗纠纷或争议时，事件当事人和所在医疗组长与科主任应首先积极进行处理。凡投诉到医院、卫生主管部门或人民法院的，应积极与医务科配合处理。将不良影响控制在最小范围内，维护医院的正常工作秩序。6、在处理完医疗纠纷争议后，由医院医疗质量管理委员会_评判，明确事件性质和责任。医院将根据事件的轻重程度，按_发布的医疗事故处理条例给予责任科室负责人和当事人通报批评、警告、记过、记大过、降级、降职或不能晋级等处分，直至下岗、解聘、除名。触犯法律的，移交司法部门处理。7、各科室根据本管理制度的要求，制定科室的医疗安全管理办法及风险防范措施，责任要落实到每

17、个医疗组和个人。医疗安全管理制度（四）一、总则一目的为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识强化医疗安全的监控机制更有效的防止医疗缺陷的发生制定本制度。二范围全院职工尤其是医务人员在实施诊断、治疗和其他服务的过程中由于作为不规范或_而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践无论患者与家属有无投诉都属于医疗安全的预警范围。三原则医疗安全与医疗质量要遵守以病人为中心的服务宗旨以强化医疗质量管理为主要内容以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段以及时消除安全隐患并警示责任

18、人从而确保医疗安全为目的。四要求医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室、应各司其职、各负其责全面抓好落实。二、医院安全预警分级根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果将医疗安全预警项目分为三级。一一级医疗安全预警项目一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求但是尚未造成患者投诉等后果的行为。1、医疗文书1门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。2未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史输血患者未记录输血史。3未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其它记录。4凡决定转出的病人经治医师未写转科、转院记录。5意外死亡病历未当天及时讨论并上报医务

19、科或总值班。6手术未进行术前讨论。7未及时签定医院规定的各种医患协议类文书。8造成病历等资料损失或丢失。2、纪律1工作人员擅自离岗。_对于疑难危重病人会诊科室和辅助检查科室医技师在接到急会诊邀请后未在_分钟内到达现场诊查患者。3医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。4门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。5首次开展的新手术、新疗法、新技术未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。6违反相关规定使用_品、医用毒_品、精神药品及放射_品。7将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责地向病人或家属透露。8不负责任地解释其他医务人员的工作造成患者或家属误解。9违反医疗保险的

20、有关规定。10出现医德医风问题。3、诊疗规范1门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。2危重病人到达急诊科后未在五分钟开始抢救。3会诊医师未按规定书定会诊记录或未请上级医师复诊。4门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。5门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。6三级医师查房不及时或记录签字不及时。7病情突然恶化且初步处理效果不佳时未及时请上级医师会诊。_对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。9需马上执行的医嘱未向护士交待清楚导致延缓执行。_对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处理事项记入交班记录。11临床医师迟报、漏报传染

21、病或发现传染病或疑似传染病时未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病房。12麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人返回病房_小时内未诊查病人。13手术医师在术后未及时诊查手术病人。14错发、漏发药物。15医务人员的原因导致择期手术前准备不充分延误手术进行。16供应过期灭菌器材或不合格材料。17护士未正确执行医嘱。18采取体液标本时采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。_处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明但尚未造成患者人身损害。20遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时未及时上报。21术后病人观察不细致未能及时

22、发现出血、异常渗血。22因治疗需要且病情允许需要转科转出科室未及时联系转入科室无正当理由拖延转入。4、医疗保障1抢救药品、材料未及时补充、更换出现帐物不符或过期药品、材料。2设备、器材出现故障未定期检测或维修不及时而影响使用。3医技科室对于仪器、设备疏于检测维护导致结果失真。4医技科室疏于查对弄错标本或项目、部位。5血、尿、粪等检查遗失标本。6特殊检验标本、病理标本的保留存时间短于规定时间。7检查结果与临床不符或可疑时未与临床科室及时联系并提议重新检查发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍。二二级医疗安全预警1.因发生一级医疗安全预警而引起病

23、人投诉。2.一年内被三次以上一级医疗安全预警。三三级医疗安全预警1.职能科室督办整改医务科、护理部及其他职能科室在日常监督中发现重大医疗安全隐患报告分管院长督办整改。2.接受投诉查处医务科、护理部、党办、医保、财务、门诊部等职能部门接到患者投诉经调查存在重大医疗不安全因素或存在不良后果。三、医疗安全预警方式一一级医疗安全预警下达医疗风险预警限期整改通知书责成科室整改由科主任对责任人进行警示谈话科室整改情况报发出警示牌的部门。二二级医疗安全预警1、下达医疗风险预警限期整改通知书责成科室整改。2、科室和责任人提交整改措施和情况说明_小时内到发出警示牌的部门接受警示谈话。三三级医疗安全预警1、下达医

24、疗风险预警限期整改通知书责成科室立即分析、讨论、整改。2、科室_讨论、分析提出整改措施科室和责任人提交整改措施和情况说明。3、相关职能部门_报告分管领导。4、导致补偿的投诉由医务科_相关人员进行定性。5、可能构成医疗事故的按照医疗事故处理条例办理。四、奖惩一根据预警等级按照医疗安全管理责任追究制度予以处罚。二区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任并给予相应处罚。三对于及时发现重大安全隐患并积极设法补救的科室和个人全院通报表扬并给予_元奖励。医疗安全管理制度（五）1.医院建立健全医疗安全管理机构，各层机构行使相应管理职权。2.医院医疗安全管理_主要有。医疗质量管理委员会、医

25、疗事故技术鉴定小组、医院感染管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、安全委员会、科室质控小组等，质控办、医务部、护理部、人力资源部、科教科、感染科为医疗服务质量监控常设机构，共同负责医疗质量的日常监督管理，做好医疗安全管理工作。各必备委员会定期在例会上或以书面形式，向全院各科反馈医院医疗安全的现状，提供警示作用的医疗安全信息。3.重点抓好医院新进人员及进修生、_岗前培训，通过全员教育、岗前教育和强化教育等形式，定期或不定期地对全院职工进行质量意识、医疗安全、职业道德和法律教育，提高医务人员的综保素质，增强质量意识和法律意识和自我保护意识，医院的工作人员特别是医务人员在医疗活动中

26、必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德，依法行医。4.开展病例环节质控单病种质控，制订合理使用抗菌药物规定，对临床用药进行监控，认真执行临床输血的有关规定，建立医疗质量考核评价制度，对医疗服务活动所有环节实行全程质量控制与评价监督管理，将检查结果纳入综合考评，将防范医疗事故纳入医院目标管理，常抓不懈，并对手术质量、门诊质量和易发生医疗事故的科室进行重点监控管理。对科室及个人发生的医疗缺陷(包括差错、事故)，_进行调查及处理。_年_月_日医疗安全管理制度（六）_颁发的医疗事故处理条例自_年_月_日起施行，条例突出了医疗事故重在预防的思想，根据

27、条例及其配套文件的精神，结合我院实际情况，现对我院_年下发的医疗安全管理条例做相应修订，使其能更有效的规范医疗行为，保障医疗安全，进一步提高医疗服务质量，防止医疗事故的发生。(一)加强职业道德教育，认真学习医务人员医德规范及实施办法和职业医师法等，树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医“的行业风尚，遵守职业道德，尽职尽责为病人服务。(二)积极开展普法和医疗卫生管理法律法规宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依法执业，认真履行工作职责，在保证病人合法利益的同时，也依法保护自己的合法权益。(三)严格遵守医疗卫生法律、行政法规，部门规章

28、制度和诊疗护理规范，各科室部门结合具体工作，认真学习相关的医疗卫生法律法规，并认真贯彻落实。各级医务人员要认真执行各种诊疗操作常规和医务工作管理制度等，坚持做到医疗护理技术科学化、标准化、规范化。(四)医务处、质控办、科教处、护理部、门诊部等职能科室齐抓共管，加强医疗服务质量监控，建立医疗质量考核制度，_质量检查专家组定期或不定期检查，检查各科室医务人员对各项规章制度，诊疗护理操作常规等执行情况，考评医疗质量。_实施医护人员的法律法规、职业道德和诊疗规范、操作技术常规等专业技术的培训，努力提高医务人员的自身素质和医疗技术水平。(五)加强医疗安全教育，强化医务人员岗位责任制，重视医疗事故防范措施

29、的具体落实，特别强调：1.门、急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循“临界病例管理制度”。妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病人，不允许科室之间相互推诿，要保证收治病人绿色通道畅通。2.临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处置各项医嘱，严格遵照_部颁发的病历书写基本规范(试行)以及卫生厅病历书写规范(修订版)的要求，认真完成病历记录，病案标准达到规范要求，手术前必须认真记录手术小结或大手术前小结及请示报告。必须加强对急危重症病人的医疗管理，认真_病例讨论，解决诊疗难题。重要标本(如血型鉴定、交叉配血、各种标本的微生物培养、脑脊液常规检查等)应由医务人员送检。3.做好院内感染监

30、控。4.各临床科室(含门诊各诊疗单元)要做好各项抢救准备工作，保证各种抢救设备完好率_，抢救药品齐全。一、二线值班人员(包括住院总值班)必须坚守工作岗位，尽职尽责地完成各项工作，随时掌握急、危、重症病人的病情变化，及时做出相应处置，遇到疑难情况要随时汇报请示上级医师，上级医师一定要及时参与检查、指导诊治工作，急、危、重病人要做到口头、书面、床边交接班。重大抢救或成批伤员抢救要向分管院领导、医务处(或总值班)汇报。5.各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，严格执行“首诊负责制“及“临界病例管理制度”的有关规定，不能因机械地执行规章制度而推诿病人。对发病突然、病情严重的危重病

31、人，不得以任何理由拒诊、拒收。会诊、抢救病人应在规定的时间内到达，及时进行处置并向上级医师汇报。6.施行手术(包括门诊小手术)麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗(如_一刀、眼激光、眼晶状体植入、_永久性心脏起搏器、心脏射频消融、心血管介入治疗、介入疼痛治疗及医疗美容)等各种具有一定医疗风险的创伤治疗、检查操作项目，在实施前必须履行告知义务。必须如实向病人或其家属介绍病情，说明可能发生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必须由其在大手术术前小结及请示报告、手术知情同意书，特殊检查和治疗知情同意书；手术前麻醉谈话；输血前谈话等记录单上签名，凡不是病人本人签名的一定要有其签名的“病情知情同意委托书”。

32、大手术术前小结请示报告；特殊检查、治疗记录等还应由科室行政主任或副主任_签字后报医务处审批、签字备案。如情况紧急无法征求病人的意见又无家属及委托人在场，或遇到其他特殊情况时，应向科主任、医务处或院总值班报告，批准后再实施。在谈话时要注意保护病人的隐私和避免对病人疾病治疗康复产生不良影响的情况。7.严格执行院内病人转运的规定，各种过敏反应、突发意外的病人要就地_抢救，生命体征不稳定的病人原则上不得搬运。转运病人时，一般病人由护工陪送，危重病人由医师、护士陪送，手术病人手术完毕，麻醉者要填写好记录，会同手术医师护送病人回病房，并向值班人员交代麻醉、手术经过及注意事项，经接班人确认签字后方可离去。8

33、医务人员在医疗活动中，必须按要求及时、准确、完整、规范的进行文字记录，需作补充修改的要按有关规定执行，病区应认真保管住院病历，如因会诊、复印等需要将住院病历带离病区时，病区应指定专人负责携带，一定要严格执行医院“病历档案管理规定“。医务人员不得随意涂改和伪造、隐匿、销毁病历资料，不得出据与病情不符及有关健康，出生、死亡等虚_明。病假休息以外的证明经主管部门审批盖章后生效。9.药剂科要认真学习贯彻药品管理法，严格执行处方管理制度，配方后要进行核对，发药时要详细交代用法；要加强临床药学工作，保证合理、安全用药；加强毒、麻、限制药品管理，杜绝非“准”字号、过期或变质药品在临床上应用。认真贯彻执行“

34、五专“制度(专门进药，专人保管，专人负责，专用处方，专门登记)。10.各检验、实验室对各种项目检验，必须严格遵循操作规程，坚持标准做好室内质控，不断完善条件提高室问质控水平，对急诊项目要做到随时检查，及时报告，发出的检验报告要做到填写正确，除三大常规外其他检验项目应注明检验方法及相应的正常参考值，各种试剂配置要符合标准化要求，检验单发送到科室要有签字手续，做好废水废物的无害化处理。发送报告前，须用专用登记本逐项登记。11.输血科各种血液制品必须符合质量管理要求，认真执行献血法的有关条款，对献血者必须严格_和体检，对贮血的冰箱必须确保安全要求，配血间要严格消毒灭菌，配血前坚持重验血型，做到配血后

35、复核血型才发血。12.放射科要严格按照申请单的要求进行_片检查和摄片，技术部实行读片评议_片质量，确保甲片率达_，废片率在_以下，各种导管造影介入放射技术均应严格执行无菌技术和心电监护，做好各种抢救工作的准备。各种检查摄片不允许出现错号、错摄部位等差错，加强各项检查，实行技术部、诊断部双重质控，坚持_读片，上级医师复核、修改后签发报告，加强临床随访，门诊病人摄片_小时发报告。13.麻醉科、手术室对手术中器械、物品严格执行消毒技术规范的操作规程。麻醉科要做到每例手术病人均要术前会诊，术前麻醉谈话签字，根据麻醉种类作好人员安排，了解麻醉适应证和禁忌症。在麻醉操作中，严密观察生命体征的变化，记录麻醉

36、过程，交代苏醒前后的处理，并做好随访。手术室护士在配合手术时应坚守岗位，手术进入深部_或体腔前后认真清点纱布、缝针、器械等。14.病理科、心电图室、超声波室、各内窥镜室等医技科室必须严格执行相关的标准要求。应优先为急、重、危和老龄病人检查，直接接待病人检查的科室还应有以防万一的必备抢救药品和设施。15.各科室要加强对研究生、进修医生，实习医生的带教和管理，实习医生从事医疗活动，必须在带教老师直接指导下进行，研究生、进修医生必须在上级医师指导下开展工作。16.各行政职能科室、后勤保障部门做好为临床一线服务工作，对影响工作的关键设施(如水、电、氧气等)加强定期保养、维修，保证医疗工作的正常运转。医

37、院总值班及医务处、护理部做好各项抢救医疗任务的调度，各部门应服从裁决，有不同意见时执行后再反映、讨论，但不得抵制。分管院长负有总的指挥、_责任。(六)医疗事故争议的处置：1.在医疗活动中一旦发生医疗事故争议，或可能出现引发医疗事故争议时，当事人及发现者一定要立即向本科室负责人报告，并随即向医务处或总值班报告。2.科室负责人接到报告，是医疗事故争议处理的当然责任人，全面负责病人的救治、康复等诊疗工作，要立即_以专家为主的技术力量及时采取积极有效的救治措施，努力防止损害后果的扩大，尽可能减轻病人损害程度。3.医务处或总值班接到报告，要向医院领导及时报告，还应按有关规定负责向卫生厅医政处(卫生厅总值

38、班)报告。并立即指导帮助科室做好救治处理工作。如系危及病人生命等重大事故争议，要随即到达现场开展工作，负责_有关人员和协调院内各科室部门共同实施处置工作。(1)各科室部门及任何人员接到有关请会诊、协助处理医疗事故争议_通知，应无条件予以积极配合，并快速做出反应措施，不得以任何理由延误、推诿、拒绝。(2)保卫处负责_人员维护正常医疗工作秩序，如病人已死亡，其尸体必须按规定及时处理，立即移放医院太平间。对死因有异议的，应告知患方可提出进行尸检的要求，尸检应在死亡后_小时内进行。(3)依据医疗事故处理条例规定，发生医疗事故争议，患方有权复印客观性病历资料，科室应予积极配合。有关主观性病历资料不予复印

39、可由医务处或总值班主持，保卫科协助，在医患双方共同在场的情况予以封存，通常封存的病历资料为原件，如果发生医疗事故争议时病人的治疗过程尚未终结，也可以封存复印件。如系抢救病人，可以在抢救结束后_小时内，及时据实补记抢救过程等有关病历，并注明抢救结束时间。封存的病历资料由保卫科保管。(4)疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议，保卫科协助医患双方当场对实物进行封存，必要时可请相关科室派员协作，妥善保存。(5)医务处或总值班室负责现场初步了解争议事由，调查核实相关情况，在科室负责人协助下共同向病人或家属通报对事件调查的情况、初步结论和处理意见，还应耐心细致地作好解释疏导工作，防止医

40、患矛盾激化，并告知医疗事故争议处理的相关程序。4.医务处负责对医疗事故争议事件的调查核实工作，当事科室主任要积极配合，抓紧时间_科室讨论，提出结论和处理意见报医务处，医务处及时向分管院长汇报请示。科主任应会同医务处共同向病人或家属解释事件发生的原因、已经采取的处理措施，以及可能将会对病人造成的影响等。5.医疗事故争议需经医院科学技术委员会讨论判定是否属医疗事故。讨论会由委员会主任主持，当事科室负责人到会汇报病史及科室讨论意见，汇报完毕后回避，科学技术委员会本着实事求是的科学原则，就医患双方提出的问题及调查材料，进行深入充分讨论后提出委员的各自意见，由医务处集中后按照到会委员半数以上的意见为结论

41、性意见，指导纠纷处理。6.患方愿意就医疗事故争议协商解决的，医务处及当事科室负责人共同负责有关协商事宜，如需申请医疗事故技术鉴定，或申请卫生行政部门调解处理、或提起民事诉讼的，当事科室主任负责或指定专人作好相关材料整理等各项准备工作。(七)医疗事故争议的当事科室及当事人的处理：1.医疗事故争议无论是经协商、调解、诉讼处理解决，凡涉及到的民事赔偿，由医疗风险基金和负责人共同承担(具体见“医疗风险基金及其管理办法”)。2.凡经医疗事故技术鉴定为医疗事故者，将依据医疗事故处理条例中的有关规定，对当事科室及当事人建议卫生行政部门追究其责任，做出行政处罚、处分，情节严重者按有关规定由司法部门依法追究刑事

42、责任。3.发生医疗事故争议的科室，在争议处理结束后，应及时进行讨论，吸取教训，制订整改措施。凡有医疗事故的，都将与科室或科室负责人及个人评优、考核、晋升、任职等挂钩，具体处理意见将由医院医疗护理质量管理委员会讨论建议。4.凡未及时报告医疗事故争议的当事人或科室，发生医疗事故争议未按本制度立即采取有效措施，以致病人损害后果扩大；接到请协助处理医疗事故争议通知，未快速反应或不予配合的科室或人员，均将予以扣除科室或当事人的奖金500-_元的处罚，具体金额由医疗护理质量管理委员会讨论决定。造成严重后果的还将按有关规定予以其它处理。(八)认真贯彻落实本医疗安全管理制度，全年无医疗事故争议发生的科室；发现

43、有可能引发医疗事故争议，经积极主动采取有效措施，避免争议发生者；在处理医疗事故争议中快速反应、积极协助，有效减轻病人损害程度的科室或当事人，医院均将予以一次性经济奖励。医疗安全管理制度（七）一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各种工作中。二、医院要建立件齐全医疗质量保证体系，即建立医疗质量管理委员会、质量管理科、科室医疗质量控制小组三级质量管理_、职责明确，配备专职人员，负责质量管理工作。1、医院设置的质量管理与改进_要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提

44、供决策依据。2、院长作为医院医疗质量管理第一负责人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，其他医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。3、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。5、各级负责人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理分析技能。三、医疗质量管理委员会、质量管理科、科室医疗质量控制小组三级质量管理_要根据上级相关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门、重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管

45、理与质量的危机管理。2、质量管理方案的主要内容包括。建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评级及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理。四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度、严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。1、核心制度包括首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度等。2、对病例质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理_形成报告，定

46、期、逐级上报。通过检查、1分析、评级、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评级结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规质量对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。九、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标，结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。医疗安全管理制度（八）1、实行由院领导亲自参与或授课及医务科_每年至少一次的全员综合质量安全教育及培训，树立全院职工质量与安全的意识，做到人人_质量，个

47、个重视安全。2、科主任应将主要精力用于抓好科室医疗质量和医疗安全的管理。在医疗活动中，认真执行卫生法律、法规、部门规章和各种制度、规定，各专业严格实施临床技术操作规范。各科室要_职工认真学习侵权责任法、医疗事故处理条例，重视医疗安全，熟知防范医疗事故及医疗差错的预案，采取强有力的防范措施，消除一切医疗事故的隐患。3、各级医务人员在诊疗活动中，要严格执行保障医疗质量的_个核心制度。医务科要定期和不定期地对医疗质量核心制度执行情况进行检查和医疗安全督查，医疗服务安全分析、比较、评估，通过医疗活动各环节质量控制与改进的措施、手段、确保病人就医安全，把诊疗过程中可能引发的不良事件消除在萌芽之前。4、因科室主任管理松懈、失职、渎职等行为，科室发生严重医疗差错缺陷或过失，引发医疗纠纷争议或酿成医疗事故，造成经济赔偿的根据其责任程度和性质扣发科主任年终奖，严重者追加经济赔偿和行政处分。5、发生医疗纠纷或争议时，事件当事人和所在医疗组长与科主任应首先积极进行处理。凡投诉到医院、卫生主管部门或人民法院的，应积极与医务科配合处理。将不良影