医院感染监测规范.doc

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1、中华人民共和国卫生行业标准 WS/T3122009 医院感染监测规范Standard for nosocomial infection surveillance 2009-04-01发布 2009-12-01实施中华人民共和国卫生部发布WS/T312-2009前 言附录A附录H均为规范性附录。本标准由卫生部医院感染控制标准专业委员会提出。本标准主要起草单位：中南大学湘雅医院、北京大学第一医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、山东省立医院、浙江大学医学院附属第二医院。本标准主要起草人：吴安华、任南、李六亿、文细毛、邓敏、李卫光、陆群、龚瑞娥、吕一欣。WS/T3122009医院感染监测规范1、

2、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，期限随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫生部2006年国家突发公共卫生事件应急预案 卫生部2006年3 术语和定义31 医院感染监测 nosocomial infection

3、surveillance长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。32 患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。33全院综合性监测 hospital-wide surveillance连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。34目标性监测 targ

4、et surveillance针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。35 抗菌药物 antimicrobial agents具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。36 抗菌药物使用率 usage rate of antibiotic出院患者中使用抗菌药物的比率。37 抗菌药物使

5、用剂量 dose of antibiotic use住院患者抗菌药物的每日使用量。38 规定日剂量频数（DDD频数） number ofDefined Daily Dose为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。4 监测的管理与要求41 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。42 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。43 医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院

6、感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。431医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。a）5例以上的医院感染暴发。b）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。c）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。432医疗机构发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求在2h内进行报告：a）10例以上的医院感染暴发事件。b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。c）可能造成重大公共

7、影响或者严重后果的医院感染。433医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告。44医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。45医院应按以下要求开展医院感染监测：a）新建或示开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。c）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。46人员与设施461人员要求 医院应按每200张250张实际使

8、用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。462设施要求 医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。5监测51医院感染监测方法根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。511全院综合性监测，具体监测方法按照附录B进行。512目标性监测5121手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C进行。5122成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体监测方法按照附录D进行。5123新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进行。5124细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录F进行。52医院感染调查方法5

9、21患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录G进行。522临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药物使用率。具体调查方法按照附录H进行。53监测信息的收集531宜主动收集资料。532患者感染信息的包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。533病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。534收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。附录A（规范性附录）医院感染暴发报告表初次 订正A1 开始时间： 年 月 日 *至 年 月 日 A2 发生地点： 医院（妇幼

10、保健院） 病房（病区）A3 感染初步诊断： ；*医院感染诊断： A4 可能病原体： ； *医院感染病原体： A5 累计患者数： 例， *感染患者数： 例A6 患者感染预后情况：痊愈 例，正在治疗 例，病危 例，死亡 例A7可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、血液体液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（）； *传播途径： A8 可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。*感染源： A9 感染患者主要相同临床症状： A10 医院环境卫生学主要监测结果： A11 感染患者主要影像学检查结果（X光、CT、MRI、B超）： A12 感染患

11、者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）： A13 暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、*需要总结的经验等）：报告单位： 填表人： 报告日期： 联系人电话（手机）：详细通讯地址与邮政编码：填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带*号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。附录B（规范性附录）全院综合性监测B1 监测对象住院患者(监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期内的患者)和医务人员。B2 监测内容（最小数据量

12、要求）B21 基本情况：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、切口类型（清洁切口、清洁-污染切、污染切口）。B22 医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）、医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。B23 监测月份患者出院情况：按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病

13、记录出院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。B3 监测方法宜采用主动监测，感染控制专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。B31 各医院应建立医院感染报告制度，临床科室工程师应及时报告医院感染病例。B32 各医院应制定符合本院实际的、切实可行的医院感染监测计划并付诸实施。B33 专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。B34 医院感染资料的来源，包括以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息。B4 资料分析B41 医院感染发病率 医院感染（例次）发病率=同期新发医院感染病例（例次）数100%（式B1）观察期间危

14、险人群人数 观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。B42 日医院感染发病率 日医院感染（例次）发病率=观察期间内医院感染新发病例（例次）数1000 （式B2） 同期住院患者住院日总数B5 总结和反馈 结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。附录C（规范性附录）手术部位感染监测C1 监测对象 被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。C2 监测内容C21 基本资料监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切、污染切口）。C22 手术资料手术日期、手术名

15、称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准（见表C1），包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会（ASA）评分（见表C2）、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。C23 手术部位感染资料感染日期与诊断、病原体。C3监测方法C31 宜采用主动的监测方法；也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合；宜住院监测与出院监测相结合。C32 每例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。表C1危险因素评分标准危险因素评分标准分值手术时间（h）75百分位数075百分位数1切口清洁度清洁、清洁污染0污染1ASA评分I、II0III、IV、V1表C2ASA评分表分级分值标准I级1健康。除局部病变外，无全身性疾病。

16、如全身情况良好的腹股沟疝。II级2有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人。III级3有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。IV级4有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。V级5病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。C4 资料分析C41 手术部位感染发病率手术部位感染发病率=指定时间内某种手术患者的手术部位感染数100%（式C1）指定时间内某种手术患者数C42 不同危险指数手术部位感染发病率某危险指数手术感染发病率=指定手术该危险指数患者的手术部位感染数100% （式C2）指定手术某危险指数患者的手术数C43 外科医师感染发病专

17、率C431 外科医师感染发病专率某外科医师感染发病专率=该医师在该时期的手术部位感染病例数100%（式C3）某医师在某时期进行的手术病例数C432不同危险指数等级的外科医师感染发病专率某医师不同危险指数感染发病专率=该医师不同危险指数等级患者的手术部位感染例数100%（式C4）某医师不同危险指数等级患者手术例数C433 平均危险指数平均危险指数=（危险指数等级手术例数） （式C5）手术例数总和C434 医师调正感染发病专率医师调正感染发病专率= 某医师的感染专率 （式C6） 某医师的平均危险指数等级C5 总结和反馈结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临

18、床科室反馈监测结果和建议。附录D（规范性附录）成人及儿童生病监护病房（ICU）医院感染监测D1 ICU感染指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其它病房后，48小时内发生的感染仍属ICU感染。D2 监测对象 ICU患者。D3 监测内容D31 基本资料监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）。D32 医院感染情况感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。D33 ICU患者日志 每日记录

19、新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值（表D1）。表D1临床病情分类标准及分值分类级别分值分类标准A级1分需要常规观察，不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的患者）。这类患者常在48h内从ICU转出。B级2分病情稳定，但需要预防性观察，不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。C级3分病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。D级4分病情不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但尚未出现昏迷、休

20、克、DIC）。E级5分病情不稳定，且处于昏迷或休克状态，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的患者。D4 监测方法D41 宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。D42 填写医院感染病例登记表。D43 每天填写ICU患者日志，见表D2。D44 ICU患者各危险等级登记表，见表D3。表D2 ICU患者日志ICU科别：内科、外科、妇科、儿科、综合、其他监测月份： 年月日期新住进患者数a住在患者数b留置导尿管患者数c中心静脉插管患者数d使用呼吸机患者数e12331合计a：指当日新住进ICU的患者。b：包括新住进和已住进ICU的患者。c、d、e：均指当日使用的

21、患者数。f：为ICU患者日志各项的累计。D45 临床病情等级评定对当时住在ICU的患者按“临床病情分类标准及分值”（表D1）进行病情评定，每周一次（时间相对固定），按当时患者的病情进行评定。每次评定后记录各等级（A、B、C、D及E级）的患者数（见表D3）。表D3ICU患者各危险等级登记表临床病情等级分值第1周第2周第3周第4周A1B2C3D4E5D5资料分析D51 病例感染发病率和患者日感发病率病例（例次）感染发病率=感染患者（例次）数100%（式D1） 处在危险中的患者数患者（例次）日感染发病率=感染患者（例次）数1000（式D2） 患者总住院日数D52 器械使用率及其相关感染发病率D521

22、 器械使用率尿道插管使用率= 尿道插管患者日数100%（式D3）患者总住院日数中心静脉插管使用率= 中心静脉插管日数100%（式D4） 患者总住院日数呼吸机使用率=使用呼吸机日数100%（式D5）患者总住院日数病例（例次）感染发病率=感染患者（例次）数100%（式D6） 患者总住院日数D522 器械相关感染发病率泌尿道插管相关泌尿道感染发病率= 尿道插管患者中泌尿道感染人数 1000 （式D7） 患者尿道插管总日数血管导管相关血流感染发病率= 中心静脉插管患者中血流感染人数1000（式D8） 患者中心静脉插管总日数呼吸机相关肺炎感染发病率=使用呼吸机患者人中肺炎人数1000（式D9） 患者使用

23、呼吸机总日数D53调整感染发病率D531 平均病情严重程度（分）平均病情严重程度（分）=每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值（式D10） 每周参加评定的ICU患者总数D532调整感染发病率调整感染发病率=患者（例次）感染率 （式D11）平均病情严重程度D6总结和反馈结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和分析建议。附录E（规范性附录）新生儿病房医院感染监测E1新生儿病房（包括新生儿重症监护室）医院感染：发生在新生儿病房或新生儿重症监护室的感染。E2 监测对象新生儿病房或新生儿重症监护室进行观察、诊断和治疗的新生儿。E3 监测内容E

24、31 基本资料住院号、姓名、性别、天数、出生体重（BW，分1000g，1001g1500 g，1501 g 2500 g，2500 g四组。以下体重均指出生体重）。E32医院感染情况感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（脐或中心静脉插管、使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。E33新生儿日志按新生儿体重每日记录新住进新生儿数、住在新生儿数、脐或中心静脉插管及使用呼吸机新生儿数。E4监测方法E41宜采用主动监测：也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。E42新生儿发生感染时填写医院感染病例登记表。E43填写新生儿病房日志（表E1）和月报表（表E2）。

25、表E2新生儿病房或新生儿重症监护室月报表监测时间： 年月体重组别（g）新住进新生儿数已经住在新生儿数脐或中心静脉导管使用日数使用呼吸机日数100010011500150125002500表E1新生儿病房日志监测月份： 年 月BW1000gBW 1001g1500gBW 1501g2500gBW2500g日期新入院新生儿数a已住新生儿数b脐/中心静脉插管数c使用呼吸机数d新入院新生儿数a已住新生儿数b脐/中心静脉插管数c使用呼吸机数d新入院新生儿数a已住新生儿数b脐/中心静脉插管数c使用呼吸机数d新入院新生儿数a已住新生儿数b脐/中心静脉插管数c使用呼吸机数d131合计a：指当日新住进新生儿病房

26、或新生儿重症监护室的新生儿数。b：指当日住进机关报生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数，包括新住进和已住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿。c：指当日应用该器械的新生儿数。若患者既置脐导管又置中心静脉导管，只记数一次。d：指当日应用该器械的新生儿数。E5资料分析E51日感染发病率不同体重组新生儿日感染发病率= 不同出生体重组感染新生儿数1000（式E1） 不同出生体重组总住院日数E52器械使用率及其相关感染发病率不同体重组新生儿= 不同体重组新生儿脐或中心静脉导管使用日数100%（式E2）血管导管使用率 不同体重组新生儿总住院日数不同体重组新生儿= 不同体重组新生儿使用呼吸机日数100%

27、式E3）呼吸机使用率 不同体重组新生儿总住院日数不同体重组新生儿= 不同体重组新生儿器械（血管导管+呼吸机）应用日数100%（式E4）总器械使用率 不同体重组新生儿住院日数E522器械相关感染发病率不同体重组新生儿血管= 不同体重组脐或中心静脉插管血流感染新生儿数1000导管相关血流感染发病率 不同体重组新生儿脐或中心静脉插管日数（式E5）不同体重呼吸机相关= 不同体重组使用呼吸机新生儿肺炎人数 1000肺炎发病率 不同体重组新生儿使用呼吸机日数（式E6）E6 总结和反馈结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。附录F（规范性附

28、录）细菌耐药性监测F1 细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。F2 监测调查对象：临床标本分离的病原菌。F3 监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。F4 监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。F5资料分析F51 不同病原体的构成比。F52 主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。F53 主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。

29、F54 MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。F55 泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）的构成比及绝对分离数。F56 VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。F6总结和反馈结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反馈。附录G（规范性附录）医院感染患病率调查G1 调查对象指定时间段内所有住院患者。G2 调查内容G21 基本资料监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别 、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。G22 医院感染情况感染日期、感染诊断、医院感染危

30、险因素（动静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称。G23 按科室记录应调查人数与实际调查人数。G3 调查方法G31 应制定符合本院实际的医院感染患病率调查计划，培训调查人员。G32 应以查阅运行病历和床旁调查患者相结合的方式调查。G33 填写医院感染患病率调查表。G34 每病区（室）填写床旁调查表。G4 资料分析G41 医院感染患病率 医院感染患病率=同期存在的新旧医院感染例（次）人数100%（式G1） 观察期间实际调查的住院患者人数G42 实查率 实查率= 实际

31、调查住院患者人数100% （式G2） 应调查住院患者数G5 总结和反馈结合历史同期资料进行总结分析，提出调查中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈调查结果和建议。附录H（规范性附录）临床抗菌药物使用调查H1 目的：调查抗菌药物使用情况，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。H2 调查对象住院（出院）病历和门诊处方。H3 调查内容H31 基本资料调查日期、住院号、科室、床号、患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。H32 使用抗菌药物资料感染诊断（全身感染、局部感染、无感染），用药方式（全身、局部），用药目的（治疗用药、预防用药、预防

32、加治疗用药），联合用药（单用、二联、三联、四联及以上），细菌培养结果，使用抗菌药物名称，使用日剂量，用药天数，经药途径（口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注、其他）。H4 调查方法H41 可采用普查和抽样调查方法，调查某日或某时间段住院（出院）抗菌药物使用情况。H42 宜采用专职人员与临床医师和临床药师共同调查出院病历、运行病历或门诊处方。H5 资料分析H51 出院患者抗菌药物使用率出院患者抗菌药物使用率= 使用抗菌药物患者数100 （式H1） 调查患者数H52 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率= 使用抗菌药物患者数100 （式H2） 调查患者数H53 每千住院日某抗菌药物的DDD频数每千住院日某抗菌药物的DDD频数= 抗菌药物的DDD频数1000 （式H3） 累计住院日数H54 治疗使用抗菌药物构成比治疗使用抗菌药物构成比=治疗使用抗菌药物患者数100 （式H4） 总的使用抗菌药物患者数H55预防使用抗菌药物构成比预防使用抗菌药物构成比=预防性使用抗菌药物患者数100 （式H5） 总的使用抗菌药物患者数H56 门诊处方抗菌药物使用率门诊处方抗菌药物使用率=使用抗菌药物处方数100 （式H6） 调查处方数H6 总结和反馈抗菌药物调查资料应及时进行总结和反馈，对抗菌药物临床应用中存在的问题，提出解决办法，实施后再进行评价。19