医院病理科制度汇编.doc

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1、病理科标本检查和取材制度（讨论稿）一、标本的检查和取材由病理医师承担。二、病理医师通过肉眼仔细观察标本，判断病变的部位、大小、浸润深度及与切缘和周围组织的关系，然后挑选有代表性的部位取材，做病理切片。取材必须遵从规范要求，以保证诊断的准确性，提供准确的TNM分期信息和其他与治疗、估计预后相关的信息。三、取材前应核对申请单编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标记和双核对，并仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，做到对病变心中有数。四、标本检查和取材应按照有关的操作规范进行；应当对大体标本进行细致的观察，并有相应的文字记录。五、取材结束后必须核对组织块，并在取材记录单上标

2、示；随后将记录单交病理技术人员，供切片染色后核对使用。六、组织块应该每块分别编号，并做到一一对应。七、取材后剩余的标本应妥善保存，保存至病理报告发出后2周时间。八、剩余的病理标本和标本容器属于医疗废弃物，应按照“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。九、科室质量与安全管理小组定期对取材质量进行自查，及时总结和发现问题，制定措施，持续改进取材质量。病理科诊断工作制度（讨论稿）一、报告资质（一）病理诊断（含细胞病理诊断和细胞学筛查工作），必须由具有资质的病理医师完成，且其质量和时限符合相关规定。（二）满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告。（三）冷冻切片诊断报告要求主治医师或以上资格人员签

3、发并有5年以上病理阅片诊断经历。（四）疑难病例、院外会诊病理诊断报告均由科主任授权的上级医师或科主任签发。二、审核程序（一）病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符。（二）阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。（三）阅片时必须全面，不要遗漏病变。（四）病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变性质，需重新审查。（五）建立病理诊断审核制度。住院医师负责初检，再由高职称医师负责审核并签署病理诊断书，科主任负责科内全面的病理诊断和复查工作。常规诊断报告准确率95%。三、疑难病例会诊（一）遇到疑难病例，交于上级医师复核，并签署全名。（二）遇特殊病例、罕少见病例、疑难病例

4、等，需组织科内人员进行讨论、分析、会诊，解决诊断问题，须做好记录。其病理诊断报告由主治医师以上资职人员出具，并经上级医师复核，签署全名后发出。仍有疑问的可以请上级医院病理专家会诊解决。（三）每月至少组织一次全科集体阅片，由科内具有高级职称的资深医师带领全科医师集体阅片，对疑难、罕见病例和会诊病例、读片会病例进行讲解，并有相应记录。四、出具病理诊断报告及时限（一）病理诊断时限，大标本应于5个工作日内发出，活检小标本于3个工作日内发出，冰冻病理诊断应于30分钟内发出，细胞学诊断应于2个工作日日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（二）报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。（三）病理报告送达临

5、床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。（四）病理医师应临床医师要求，负责对出具的病理诊断报告提供解释和说明。（五）病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发。（六）严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。（七）病理报告书应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室报告接收人应有签字记录。（八）原则上不接受口头申请的标本,特殊情况下,可先按流程接收和处理标本,需在限定的时间内(如24小时)补充书面病理申请单,否则不应出具书面病理报告。五、病理诊断报告的补充、更改或迟发（一）病理报告发出后，如发现

6、非原则性问题，可以补充报告形式进行修改。（二）病理报告发出后，如出现原则性问题，则需及时做出更改，并立即通知临床医师。（三）每份病理诊断报告的补充、更改必须在科主任指导、审核及授权后方可实施，并经上级医师或科主任签名后发出，并在病理档案中做出完整记录。（四）由于某些原因（深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等因素）不能如期签发病理学诊断报告时，需以口头或书面方式告知有关临床医师或患方，并说明迟发病理诊断报告的原因。六、病理诊断报告书写要求（一）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。（二）标本的大体

7、描述、镜下描述和病理诊断。（三）其他需要报告或建议的内容。（四）报告医师签名（盖章），报告时间。（五）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。（六）原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。 病理科与临床科室沟通制度（讨论稿）一、为了更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，避免不必要及纠纷和医疗差错的产生，病理科要经常与有关临床医师进行临床病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和患者情况，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊、延期发报告的原

8、因及术中冰冻会诊注意事项等。二、出现以下情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系，进行具体沟通，并告知预计出具诊断报告的时间：1、因临床送检的病理申请单出现如下问题需要沟通（1）患者基本资料（姓名、性别、年龄等）不全或书写不清，不能辨认；（2）病史不全（无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、HbsAg结果，其他）；（3）标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符；（4）曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号；（5）需提供患者的X线、CT片或MRI片；（6）肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同查看标本；（7）其他问题与异常情况；2、因患者标本诊断需要（1）送检病理标本为结核，

9、需延长固定时间；（2）送检病理标本为骨组织，需进行脱钙；（3）需复查标本、重取材、多取材或做不削连切；（4）做特殊染色，需补交费；（5）做免疫组化染色，需补交费；（6）病情复杂，需查资料或者组织科内会诊；（7）病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变；（8）恶性肿瘤出现切缘阳性；（9）某些病例需要临床医师提供详细的病史及查体以及局部病变的描述，如皮肤科疾病，病理科医师应随时与临床医师沟通；（10）其他。三、术中快速病理学诊断相关问题的沟通（一）术中快速病理诊断要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见,有一定局限性，因此应向手术医师及患者说明适用范围、慎用范围、不宜应用的范围

10、1、适用范围（1）需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤），以决定手术方案的标本；（2）了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等；（3）确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留；（4）确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管及异位组织。2、慎用范围涉及截肢或其他会严重致残的根治性手术切除的标本，需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。3、不宜应用范围（1）疑为恶性淋巴溜；（2）过小的标本（检材长径0.2cm）；（3）术前易于进行常规活检者；（4）脂肪组织、骨组织和钙化组织；（5）需要依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤；（6）主

11、要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤；（7）已知具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等）。（二）主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交冰冻申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请冰冻。（三）冰冻切片的报告一般在收到标本后30分钟内以文字的形式发出。对于难以即时诊断的病变，应向手术医师说明情况，告知需等常规石蜡切片进一步明确病理学诊断。（四）冰冻切片结果与常规石蜡结果不一致时，该例的病理学诊断以石蜡切片诊断为准。 四、病理科应定期（至少每季度一次）与临床召开临床病理讨论会，及时就上

12、述或其它问题进行沟通，加强病理诊断与临床诊疗工作的协调与合作，不断总结经验，确保病理诊断质量与患者安全，并做好相关记录。病理科危险品管理制度（讨论稿）一、病理科危险品如易燃、易爆、强酸、强碱、以及挥发性有毒有害性试剂必须分类放置，存放到专用库房。（1）易燃品1、主要试剂：二甲苯、乙醇、乙醚、丙酮等；2、减少可燃物品在实验室的存储量，防止发生火灾的危险；3、以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方；4、易燃物品不得与强氧化剂一同保存；5、易燃物品不得放入冰箱保存；6、应急：一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作。（2）剧毒、腐蚀刺激化学品1、主要试剂：氢氧化钠、盐酸、硫酸、甲醛、冰醋酸等；2、工作人员在搬运、分装或使用试剂时，做到轻拿轻放，做好防护措施，带防护镜及乳胶手套；3、处理以上试剂时，室内加强通风，工作人员传防酸裙，胶鞋，接近水源；4、试剂存放地应贴有警示标识；5、应急措施：上述试剂一旦误与皮肤接触，应立即除去遮挡的皮肤，用大量清水冲洗，然后请有关医生救治。二、病理科危险品专人负责，对出入库物品数量、去向有登记。三、设立警示标志，无关人员不得靠近、进入。 四、班中、班后均要检查门窗、水源、电源，保持高度警惕性。五、对于出现的问题、潜在的隐患要及时向科主任汇报。六、违反上述规定造成后果者按医院规定处理。