华西医院麻醉科工作制度.doc

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1、华西医院麻醉科工作制度第一章 手术室内临床工作制度麻醉科实施主治医师负责制。在临床工作中鼓励住院医师向主治医师提问和提出建议，但针对具体临床工作住院医师必须服从主治医师的领导。主治医师对自己所管理的病人全面负责。由于住院医师不服从主治医师的指挥，或擅自处理而导致的医疗差错和事故由住院医师承担全部责任。 第1节 术前访视及麻醉同意书签写规定一、 术前访视常规 主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄，衣着整洁，态度和蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书和麻醉前探视单依次进行下列工作： 1、 仔细全面阅读病历，包括

2、心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。 2、 了解手术方案和对麻醉的特殊要求。 3、 探视病人： 1） 首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。 2） 与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。 3） 按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主诉、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单。 4） 体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前探视单做记录。 5） 对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。 6）

3、 交代术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。 7） 与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项。特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。 8） 向患者解释麻醉科医师职责，鼓励病人提问并热情解答之。 9） 向患者家属或/和患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格，并说明镇痛装置未列入医保项目。 10） 住院医师应请家属签署麻醉同意书，讲解所列内容的含义。（详见麻醉同意书签写规定） 4、 住院医师如对手术方案或其他外科

4、有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。住院医师必须仔细填写麻醉探视单，对每项都应填写（阴性者填写负号），不得遗漏，必须当天填好探视单。根据病情开术前用药，每种药只占一行。制定麻醉计划。并应将每位病人的情况于当晚9时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师：一般情况，包括性别、年龄、体重、民族，诊断、手术方案和术者，病史、体检、实验室检查，总体评估，术前用药，并汇报和请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。 5、 主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字，认真检查探视单并签字，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。 6、

5、新到住院医师或进修医师进入临床后，每月对术前访视单评审一次。连续三个月连续三次均不能达标的进修医师应退回，本院住院医师不准进入下一站轮转。 二、 麻醉同意书、手术同意书签写和审核的规定 1、 任何麻醉与手术必须具备麻醉同意书和手术同意书，缺乏任何一种均不能进行麻醉与手术操作。 2、 麻醉同意书签写程序： 1） 麻醉科临床主管医师安排好第二天的择期手术后，麻醉科医师（一般为住院医师）根据安排的手术填写麻醉同意书，到相关病房看病人，交待有关问题，请病人的委托代理人签署同意书（包括签名，关系和日期），并将签好的同意书放入病历。如有特殊情况或高风险，一定在同意书上再文字强调，并要求委托代理人再签字。

6、2） 择期手术麻醉科医师术前看病人时，如果病人和委托代理人均不在病房或病人尚未入院，可将麻醉同意书放入病历内，并通知值班护士或管床外科医师；如果病人在，委托代理人不在，病人本人具备完全的民事能力，可将麻醉同意书交与病人本人签字。或嘱其委托代理人来仔细阅读后签字，如有疑问可打电话咨询当日值班医师，或第二天到麻醉科找有关医师咨询。一定要向病人委托代理人交代，麻醉科医师根据病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。 3） 如果手术病人要求术后镇痛，需在麻醉同意书上相应位置签字；非手术病人要求镇痛，无论住院或门诊病人，均需签麻醉同意书。 4） 每日值班人员接到急诊手术通知单后，应立即到有关病房访视病人

7、签麻醉同意书；紧急情况下，可一边准备抢救病人，一边通知病人家属到手术室，签麻醉同意书；如果病人没有家属签字，需立即通知院总值班备案；急诊抢救插管、放射科、门诊等实施基础麻醉或门诊手术麻醉，必须签好麻醉同意书后才能操作。 3、 麻醉同意书的审核： 麻醉科主治医师进入手术间后，再次检查麻醉同意书中所有项目，核对无误，并确认病人家属签字后才能进行麻醉。 4、临床工作中主治医师与住院医师的关系 住院医师 每日的临床工作对主管的主治医师负责，如对病人的处理有不同意见可向主治医师提出，但必须无条件服从主治医师的处治意见；对病人出现的病情变化密切观察，及时汇报。在这种情况下病人出现任何问题由主治医师负责。

8、 如果住院医师不及时汇报病情，或擅自处理，或违反主治医师指示处理病人，出现任何问题由住院医师负全责。有行医执照的住院医师不能单独留下无执照的医师观察和处理病人。 第2节 手术室内麻醉前准备住院医师必须于晨7：30分准时到达手术室进行麻醉前准备工作。麻醉科医师在任何地点实施任何麻醉（包括局麻镇静监测），应在每次麻醉前按下列顺序依次完成麻醉前准备工作： 1、 住院医师入室后首先核对病人基本情况，包括：病室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、病房主管医师，必须确定病人身份无误。对紧张不能自控的病人可于监护设施与病人连接好后，经静脉滴注少量镇静药。检查病人有无将假牙、助听器、人造眼球、隐性镜片、首饰、

9、手表等物品带入手术室，明确有无缺牙或松动牙，并做好记录。 2、 连通各监护设备、麻醉机电源。 3、 依次接好并监测脉搏血氧饱和度、心电图、无创血压，必须调出心率或脉搏的声音。记录病人入室后首次心率、血压、未吸氧时血氧饱和度及呼吸频率。 4、 设置报警值。一般而言按下列标准设置各仪器报警界限： 年龄心率收缩压舒张压上限下限上限下限上限下限60岁12060170100100705、 复习最近一次病程记录，包括：手术当日的体温脉博；术前用药的执行情况及效果；最后一次进食进饮的时间、内容和数量；已静脉输入的液体种类和数量；最近一次实验室检查结果；手术及麻醉同意书的签署意见。此外，还应根据病情及手术需要

10、开放合适的静脉通路。无特别原因的病人应将静脉通道建立在上肢。 6、 检查麻醉车内的药品及物资，插管喉镜是否电源充足。如果药品消耗后未补足，应查对处方，并予以记录。请注意核对的高值物资包括：呼吸球囊1个，镜筒1个，各型号镜片4张，肌松监测仪1个。 7、 检查麻醉机：检查麻醉机的气源、电源，呼吸回路有无漏气、钠石灰是否失效。设置呼吸机通气模式、呼吸频率、压力限制，设置潮气量、分钟通气量及其报警界限。准备好呼吸急救管理器械（简易呼吸囊等）和检查急救药品是否齐备，以备紧急时使用。实施所有的麻醉和镇静前必须准备麻醉机。 8、 麻醉机检查程序：麻醉机的准备一定要从上到下，从左到右逐项检查。以Ohmeda

11、 210-7900麻醉呼吸机为例： 1） 设定潮气量（如1015ml/kg），如使用限压通气，压力限制一般先设定为15-20cmH2O，一般不应超过40 cmH2O。 2） 设定呼吸频率（612次/分）。 3） 设定吸:呼比（1：22.5）。 4） 选定通气模式（容量控制或压力控制）。 5） 检查吸入麻醉药挥发罐是否有药。 6） 根据病人具体情况设定潮气量、每分通气量、气道压报警上下限（一般为预定目标值的30%，如设计潮气量为500ml，呼吸频率为10次时，潮气量报警下限定为350ml，上限为650ml，呼吸分钟通气量报警下限3.5L，上限为6.5L）。 7） 打开麻醉机电源，应有低氧压报警。

12、打开中心氧气，低氧压报警消失。 8） 检查O2流量表。旋钮开至最大时，O2流量应能大于10L/min，旋钮关至最小时O2流量应150L/min。确认O2笑气的联动装置工作正常。 9） 检查快冲氧是否工作。检查快充氧后氧压表应回升至0.4或更高。 10） 检查钠石灰罐。每两周常规更换钠石灰。如发现钠石灰失效（变为紫色或兰色）应及时更换；作神经外科麻醉的住院医师更应特别注意钠石灰的使用情况。 11） 连接螺纹管和呼吸囊。 12） 手堵螺纹管出口，将O2流量关至最小用快充O2将呼吸道压力冲至40cmH2O，此时应有连续高压报警，同时在15秒内压力应仍高于30cmH2O。 13） 放开螺纹管出口，开动

13、呼吸机，风箱上下空打，麻醉机应有脱机报警。 14） 手堵螺纹管出口，用快充氧将呼吸囊充气，检查手控通气是否有效。 15） 选择与病人面部相匹配的面罩，并检查面罩气垫是否充气。 16） 对其他任何型号的麻醉机，检查都应遵循从上到下，从左到右的原则全面检查。 17） 接台病人麻醉机也应简单的重准备过程：包括2）、3）、4）、5）、6）和10）。 9、 在有除颤监护仪做麻醉的住院医师，应检查除颤监护仪是否充电，工作是否正常。 10、 对所有拟接受麻醉的病人，应开放静脉通路，并将给药三通安在麻醉医师座位附近，便于麻醉管理。 11、 全身麻醉前，应接好和打开吸引器。并准备： 1） 检查气管插管用的物品（

14、喉镜、气管导管、牙垫、胃管、吸痰管、丝带胶布）是否齐全、合适，确认气管插管套囊不漏气。如拟行鼻插管应准备好石蜡油、棉签、特殊固定胶布和插管钳和热水。传染病人应准备一次性气管插管包。 2） 全身麻醉应准备好鼻温和/或肛温探头。 3） 检查麻醉药物、急救药品和注射器是否齐全，抽吸拟用的麻醉药物和抢救药（阿托品、司可林、麻黄素或肾上腺素）。 4） 必要时准备动、静脉穿刺用品。 5） 再次记录病人各生命体征。 12、 心血管外科病人和危重、大手术病人的动静脉通路建立和管理的规定：动、静脉穿刺都应坚持先外周后中心，先远后近，先活动部位后固定部位的原则。 1） 清醒下建立动脉和大静脉通路时应先行局部麻醉。

15、 2） 若病人条件许可，应尽量在麻醉诱导前局麻下行动脉穿刺。这样，可在密切监视动脉压的条件下行麻醉诱导，指导合理用药。 3） 除非常特殊的情况下，严禁从动脉给任何药物。 4） 一般应建立三条静脉通路。大出血的可能性较大的病人（如大血管手术）应另加备一条快速静脉输血通路。 5） 常规三条静脉通路的用途为：（1）供麻醉诱导和体外循环后快速输血的外周静脉；（2）供中心静脉压测定、补钾和单次给药的中心静脉；（3）供微量泵连续给药的静脉（最好也是一条中心静脉）。上述三条通路应各施其职，一般不宜混用。 13、 硬膜外或神经阻滞麻醉的病人，应在首次血压、脉搏心电图监测后再准备进行硬膜外穿刺，危重病人应在建立

16、静脉通路后才能翻动体位。操作时如果因导线干扰病人摆体位，至少必须监测脉搏氧饱和度。 一般而言，上述工作由住院医师在早上8:00主治医师上班之前完成。主治医师应在早上8：00前入手术间，主治医师来后应及时向他（她）汇报病人入室后的特殊情况，麻醉前的准备工作及有何不足，拟实施的麻醉计划请主治医师做指示。在上述工作和汇报均结束之后，主治医师再次确认病人身份正确、病人或委托代理人已签看了麻醉和手术同意书后，经主治医师检查并同意后方能开始麻醉。如外科科室对病人术前准备有特殊要求时，应检查相关项目是否完善。 主治医师和住院医师都必须完全掌握麻醉前准备工作常规。新到住院医师或进修医师进入临床后每月常规考试一

17、次，连续三个月，直至达到95分以上。连续三次考试均不能达标者的进修医师应退回，住院医师不准进入下一站轮转。科室还将举行不定期检查。 第3节 麻醉准备间住院医师工作制度位于手术间内的麻醉准备间具有麻醉准备和苏醒的双重功能，每日安排在麻醉准备间的住院医师的主要职责如下： 1、7：30负责领取准备间的药柜钥匙 2、检查麻醉准备间设备：监护仪，除颤仪。 3、检查供氧系统，负压吸引是否正常。 4、准备抢救药物，肾上腺素1mg/10ml，阿托品0.5mg/5ml，司可林100mg/10ml。 5、准备穿刺消毒所需棉签，艾力克，垃圾袋 6、8：00AM帮助人员较少的手术间完成麻醉。9：00AM以后了解相应手

18、术间的麻醉及手术进展与相应老师联系，安排接病人，做好麻醉准备。 7、病人进入准备间后，协助手术间住院医生给氧以及监护ECG,SpO2，并有人负责管理病人，有基础麻醉或镇静的病人应有专人看护。 8、病人离开准备间后，应关闭监护仪和氧气开关，清理所有导线，不同用途的导线应分别绕成圈后放好。 9、当最后一台手术病人离开准备间后，当日负责人员应再次清点物资，检查氧气和监护仪开关。 10、准备间住院医师的工作量核定由对面手术间的主治医师负责签字。 第4节 麻醉管理在认真地探视了病人并做好了麻醉前的准备工作后，才能开始麻醉。临床麻醉的核心是保证接受手术或检查病人的安全和无痛苦，病人的安全是麻醉科医师首要考

19、虑的问题，麻醉事故通常与低血容量、缺氧、低血压、通气不足、气道梗阻、用药过量、误吸、准备不足、观察不细或各种危象处理不当所致，防止事故发生的重点在于防止仪器失灵和操作者的失误。下列的麻醉管理原则适用于防止麻醉操作的差错： 一、 对所有的麻醉均适用的管理原则： 1、 首先要强调的是在任何时间、任何地点、由任何人实施任何一种麻醉，都必须先准备好建立人工气道、给氧、吸引、抢救药品和设备、生命体征监测。 2、 原则上必须完成上述所有准备工作并建立静脉通路后方能开始麻醉操作和给药。 3、 麻醉药物的抽吸、使用只能由麻醉科医师或麻醉护士进行，其他任何人无权进行。药物准备完成后必须在注射器或液瓶上准确标明药

20、物的名称和浓度（如mg/ml）。使用药物必须进行“三查七对一注意”（操作前、操作中、操作后，核对床号、姓名、药名、药物浓度、药物剂量、用法、时间，注意在用药过程中观察药效和副作用），严防错误。对使用任何药物都必须对其作用十分清楚，严禁糊涂给药。 4、 静脉通路建立之前可以进行一些麻醉操作，但不能使用任何麻醉药物和行气管插管。麻醉药物都必须在静脉通路建立后才能使用（小儿基础麻醉肌肉、直肠、口服给药除外）。 5、 整个围麻醉期至少有一名合格的麻醉科医师始终在场，严禁出现手术间内没有一名麻醉科医师的情况。 6、 严禁麻醉科医师替代手术室护士和外科医师去做由他人全权负责的有关病人重大安全的事情，如：清

21、点纱布等。 7、 需要输血时由麻醉科医师开取血处方，应准确写明病人姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号（以病历中原始页黑体打印号为准）、血型（以病历中化验单为准）、血量。输血前应和巡回护士仔细检查病人姓名、住院号、血型、血量、采血日期和交叉配血结果。 8、 围麻醉期严密监测，对任何报警讯号要反应及时，检查报警原因并解决之，不能简单消除报警声。 9、 严禁在病人手术结束、离开手术间以前收拾麻醉用品（如吸引器、螺纹管、面罩等）和抢救药品。 二、 小儿基础麻醉 1、 麻醉前详细询问禁食、禁饮的情况，确保医嘱的准确执行；不能有呼吸道感染。 2、 基础麻醉实施前，在手术间内必须准备好麻醉机、气管插管的全

22、套器械，巡回护士准备好静脉输液。 3、 基础麻醉尽可能在手术间内施行。 4、 麻醉后麻醉科医师不能离开病人，密切观察呼吸动度、频率、唇色、意识状态等。 5、 给药后不必等待病人完全麻醉，只要能安静抱离家属即可，尽快进入手术间监护。 三、 局部麻醉 1、 若由手术操作者施行局麻，麻醉科医师可建议麻醉药浓度和剂量，对超过中毒剂量的给药要坚决制止。 2、 局麻药中加肾上腺素，浓度1：200 000，侧枝循环差的部位（如手指、足趾和阴|茎）和静脉局麻禁用肾上腺素。 3、 局部静脉麻醉禁忌骤然完全放松止血带，以防局麻药中毒。 四、 神经及神经丛阻滞 1、 先建立静脉通路，再进行神经阻滞操作和给药。 2、

23、 配制局麻药时，药物的用量不能超过中毒剂量，特别在混合使用局麻药时，必须要进行计算。 3、 穿刺后注药前必须回吸，注药过程中要间断回吸，注药速度宜慢。 4、 麻醉平面确切后才能进行切口消毒。 5、 准确记录肢体上、放止血带的时间，放止血带时提醒护士缓慢放气，同时持续监测血压。 五、 硬膜外麻醉 1、 除麻醉药物外，常规准备阿托品、司可林、麻黄素或肾上腺素。根据病人情况选择适当的镇静药物。 2、 病人体位可采用侧卧位或坐位穿刺。小儿侧卧位时头后仰，不能向胸部俯屈。体位变动后测量一次无创血压。 3、 硬膜外给药前必须回吸无血、无脑脊液后才能注入药物。 4、 必须给试验剂量（应该为利多卡因），至少观

24、察5分钟，确认无腰麻现象，观察生命体征平稳后，根据试验剂量效果，给予追加剂量。 5、 从注射试验剂量开始的30分钟内极其重要，主治医师应在场。确认几个关键问题：无全脊麻或麻醉平面过宽、无明显的循环和呼吸抑制、无局麻药中毒的神经系统和循环系统表现、麻醉平面与效果肯定。 6、 术毕病人神志清醒后，各种反射完全恢复或呼吸循环稳定，呼吸道通畅，脱氧后吸空气10分钟脉搏氧饱和度95%或麻醉前吸空气水平，才能送回病房。 六、 无人工气道全身麻醉 1、 病人术前不能有饱胃、上消化道出血、困难插管和上呼吸道梗阻。 2、 特别需要不受干扰、准确的脉搏氧饱和度和呼吸动度监测。 3、 氧气源、通气管道、呼吸器（包括

25、麻醉机或简易呼吸器）和合适的面罩先全部连接好后，充分暴露头面部，高流量面罩吸氧，充分面罩去氮。 4、 静脉给药速度宜慢，给药中严密监测。 5、 麻醉中最重要的是预防和处理上呼吸道梗阻和呕吐、返流误吸。 6、 术毕病人神志清醒后，各种反射完全恢复或呼吸循环稳定，呼吸道通畅，脱氧后吸空气10分钟脉搏氧饱和度95%或麻醉前吸空气水平，才能送回病房。 七、 插管的全身麻醉 1、 麻醉诱导期应预防呕吐和返流误吸，必要时可使用镇吐和制酸药物。 2、 麻醉诱导期间严密观察心电、血压和脉搏氧变化。无创血压应调至一分钟一次或STAT状态，插管前再次观察上述指标，以确保病人平稳渡过插管关。 3、 气管插管不成功时

26、一次操作时间不能超过3分钟，必须换用面罩辅助呼吸。住院医师最多插管2次，均失败后必须换主治医师插管，如果也有2次失败，应改用面罩或喉罩通气，请上级医师会诊后决定下一步建立人工气道方案。 4、 气管插管成功确认插管位置正确后，首先应开启呼吸机，立即确认风箱，胸廓运动和呼吸道压力正常后方可做任何其他事情如固定气管插管等。气管插管后记录深度、管号、呼吸音、潮气量、呼吸频率、呼吸比、气道压，妥善固定气管插管。 5、 病人插管后体位变动时，麻醉科医师要妥善固定病人头部和气管导管，随体位变动而变动，手术体位固定后，必须再次通过听诊呼吸音确认气管导管的位置、已设定和监测的呼吸参数正确。 6、 术中密切观察

27、循环、呼吸功能的变化：血压、心电图、脉搏氧饱和度、气道压、潮气量、呼末CO2曲线等。气道压监测简单、直观、反应灵敏，应高度重视。 7、 术毕吸引口腔内分泌物，酌情吸引气管内分泌物。根据情况选择拔管或带管回ICU。 八、 控制性降压 1、 在可能时行局麻下穿刺动脉，建立直接动脉压力监测，并妥为固定。 2、 降压药物的配制参考体外循环微泵静脉持续给药药物浓度要求，使用时剂量的增加应缓慢，防止血压的剧烈波动。 3、 术中与外科医师保持联系，及时开始和结束降压麻醉。 4、 没有直接动脉测压者，降压初期必须持续无创监测血压，稳定后可改为每分钟测量一次。应当将最低血压以数字方式记录在案。 九、 体表降温麻

28、醉 1、 手术前日由巡回护士准备15袋左右冰袋，手术当日尽早取出化冰。 2、 手术床铺放水毯。 3、 可能时在局麻下行动脉穿刺，建立压力监测，并妥为固定。 4、 放置食道和/或肛门温度计。 5、 水毯接10L变温箱开始降温。降温期应加深麻醉，以免出现寒战。 6、 体表大动脉处放置冰袋：双踝关节、膝关节、腹股沟、腋窝、肘窝、颈部。严禁在身体末梢部位放置冰袋，以防冻伤。 7、 体表其他部位给予冰水或酒精辅助降温。 8、 降温前应先明确目标温度，停降温后一般还会有4-6的续降，故应适时提前停止降温。 9、 降温的低温维持期，将小水毯放置于手术消毒区域外（如双下肢），接变温箱（此时可换1L变温箱）。降

29、温的温度控制应当适当，严防低温所致心律紊乱。 10、 复温应及时尽早开始，水温与体温温差不能超过10。 11、 手术结束体温应恢复到35.5以上才能出手术室。 12、 回ICU后应继续以变温箱维持保温。 十、 体外循环麻醉 1、 可能时在局麻下穿刺动脉，建立压力监测，并妥为固定。一般情况下，严禁从动脉测压路注射任何药物，否则可能导致动脉痉挛，肢体坏死。 2、 麻醉诱导前应将必要的抢救药物，及需连续微泵使用的药物准备妥当。 3、 麻醉诱导。诱导期间严密观察心电、血压和脉搏氧饱和度变化。无创血压应调至一分钟一次或STAT状态，插管前再次观察上述指标，以确保病人平稳渡过插管关。 4、 气管插管并记录

30、深度、管号、呼吸音、潮气量、呼吸频率、呼吸比、气道压，妥善固定气管插管。气管插管前（或后）一般应放置胃管。气管插管确认插管位置正确后首先应开启呼吸机，确认风箱，胸廓运动和呼吸道压力正常后方可做任何其他事情。 5、 注意保护病人眼角膜。可使用抗菌素眼膏和/或用纸胶布粘贴上下睑。 6、 穿刺颈内静脉或（和）锁骨下静脉，妥善固定。分别标记双腔导管的主、侧通道，主通道用于抽血，单次注射药物，侧通道用于微泵输注血管活性药物。 7、 摆体位、调零点、测静脉压、抽ACT生理值。 8、 放血及补液。自体血写清病人姓名，严禁将血拿到其他手术间。 9、 调整维持药泵或滴速，使麻醉深度适于手术开始。 10、 断胸骨

31、时为防止胸膜破裂应断开呼吸回路。但切忌关闭呼吸机以保证断胸骨后恢复呼吸。 11、 肝素化：一般而言，在手术切皮前给肝素。给肝素前一定要得到外科医师的确认。肝素一般从深静脉通路静注，注射前、后一定要回抽见全血，确认肝素被注入循环系统。 12、 肝素化后510分钟，抽ACT及转流前血气，肝素化后一定要确认ACT大于480秒且心包无血凝块后方可转流。 13、 阻断主动脉后停止控制呼吸，将氧流量开至0.1升/分钟，持续静态膨肺，并将放气阀放至半开放位，使呼吸道5cmH2O以防气压伤及双肺过度膨胀影响手术。 14、 体外循环过程中，在不影响外科操作情况下，应间歇性膨肺数次，防止长时间肺萎陷。 15、 阻

32、断升主动脉后一般每2030分钟灌注一次心肌保护液(一般每次1015ml/kg)。 16、 体外循环期间持续测量动、静脉压力及温度，并与灌注医师保持联系。测量静脉压后应将三通开关扳至关位，防止腔静脉引流的负压导致气体进入体内。 17、 开放主动脉前再次检查除颤器，接上电源处于备用状态；测血气、电解质，开放后立即行机械通气，并检查和调整各项参数，特别注意将氧流量加大，保证麻醉机正常运转。 18、 心脏复跳后仔细监测心电图，及早发现，识别和处理心律失常。 19、 观察心脏收缩力及血压、心律、心率，必要时使用血管活性药物或血管扩张药物。 20、 停机前观测循环、体温、血气、电解质、尿量、血球压积、胶渗

33、压等指标。监测SpO2，调整机械通气指标。 21、 根据具体情况决定用自体血或库血平衡血容量。 22、 根据血清钾浓度及尿量，补充钾及镁。 23、 抽取停机后血气。 24、 循环稳定，拔除腔静脉插管，并与外科医师和灌注师确认后方可使用鱼精蛋白中和肝素，应慢推，注意观察心脏饱满程度，心率快慢，气道压变化。为防止出现鱼精蛋白反应，必要时可从主动脉给药。 25、 术后需较长时间带管机械通气患者应保持一定麻醉深度。并补足血容量，以保证术后循环平稳。 26、 术毕由巡回护士通知胸外科ICU，将监护病床推入手术室，搬动病人到病床前，必须保留直接动脉测压，搬动后观察血压。连接心电图、SpO2、有创血压，准备

34、好氧气，待各项指标稳定方可送病人出手术间。 27、 送回胸外ICU后，应在各项监测齐备，呼吸机工作正常，循环呼吸稳定，并与ICU医师交班后方能离开。 十一、 镇静/镇痛术 1、 镇静/镇痛是为病人能维持足够的呼吸循环功能，并保持对语音命令和/或对身体刺激有意识反应的前提下，能耐受不舒适医疗操作的状态。 2、 麻醉科医师实施镇静/镇痛时要和实施麻醉一样予以高度重视和采取规范化的程序和操作。 3、 必须进行完整的与麻醉相同的镇静前探视、准备与记录。应重点解释镇静镇痛的特点和术中对镇静深度判断的方法及要求病人的合作。 4、 镇静/镇痛的监测：监测的重点为Alertness(警觉)，Breath(呼吸

35、)和Circultion(循环)。临床上常用改良的OAA/S评分判断镇静深度： 级：正常声音呼名有正常应答反应 级：正常声音呼名时应答反应迟钝 级：正常声音呼名无应答反应，需反复大声呼名才有应答反应 级：反复大声呼名无应答反应，需轻拍头部才有反应 级：轻拍头部无应答反应，需疼痛刺激才有应答反应 5、 镇静/镇痛的病人出手术室或出院标准 1） 病人恢复警觉和定向能力； 2） 生命体征平稳正常，或在可接受范围； 3） 使用过镇静/镇痛药物的拮抗药的病人必须在用拮抗药后至少2小时； 4） 出院病人必须要有陪伴病人回家并能正确汇报术后病情的负责的成年人； 5） 出院病人必须要带上有关术后饮食、用药和活

36、动，以及救援电话号码的指导书。 第5节 麻醉记录单书写一、 麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的住院医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。 二、 麻醉记录单的正面 麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容 （一）、一般项目 姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填写）、病室、床号、手术日期、住院号、临

37、床诊断、实施手术、ASA分级、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、时间、手术者、麻醉者。 （二）、麻醉和手术经过 1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。 2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药途径。 3、麻醉通气方式：记录方法名称，潮气量，频率，CMV，PEEP，CPAP。 4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。 5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。 6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟

38、测一次。病情有较大变化时，应随时测定，并记录。病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。对镇静/镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OAA/S评分。 7、术中事件需记录手术主要步骤，特殊情况，如有大量失血，气胸等，在相应时间点编号，并于右侧注明。 8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。 9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式。 10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。 11、术中意外：误吸，全脊麻、心搏骤停等。 12、体位：应注明体位及术中变更情况。 13、病人出现呼吸心跳骤停或其它特殊事件时，应立即将时间点转

39、换为一分钟一小格。 （三）、麻醉结束后情况 手术结束后，把病人送到指定地点时，应认真填写交班记录。 1、交班地点。 2、病人意识：清醒、嗜睡、未清醒。术终脊神经感觉阻滞范围。 3、呼吸模式：自主呼吸或呼吸机支持情况及双肺呼吸音。 4、心率/脉搏及心律情况。 5、血压和SpO2。 6、交接班的人必须要当面签字。 记录单填写完成后应放回病历中，科室不再保留。如有特殊情况应当复印麻醉记录单，与不良事件报告单一并留科内存档。 三、 麻醉记录单是医院对科室进行病历考核的重要依据，因此住院医师应当认真填写，主治医师应仔细审核并签字盖章。如果医院检查有不合格的病历记录，责任将落实到主治医师个人。 附件20

40、麻醉记录单填写模板 见235页 第6节 术毕转运与恢复室及ICU交班一、决定术后病人去向的一般原则是： 我院明文规定麻醉科医师拥有手术后病人去向的最终决定权。 1、 无重要脏器功能障碍，又无麻醉残留问题，回病房。 2、 无重要脏器功能障碍，但有麻醉残留问题，回麻醉苏醒室。 3、 有重要脏器功能障碍，无论是否有麻醉残留问题，回ICU。 二、术毕转运必须是麻醉科的主治医师和/或住院医师，与外科医师同时参加。 1、 手术结束后，再一次记录血压、心率、中心静脉压，以确保循环平稳。 2、 检查简易呼吸器是否完好。已拔除人工气道的病人还必须带面罩。 3、 保护好气管插管及动、静脉通路，以防止脱出。 4、

41、持续动脉压监测，将动脉测压“0”点固定在平病人左房水平的肩部。在连有连续动脉压示波下搬动病人，必要时连同心电图监测一起搬床，搬床后循环平稳再撤除连续动脉压示波和开始压力表测压。无连续动脉测压者搬床后，必须再测至少一次无创血压。 5、 用血管活性药的患者，应选用充电良好的微量泵。停用扩血管药。 6、 搬床后观察动脉压，如血压降低，不能运送病人，应加快输血或调整血管活性药物，使循环平稳后方可转送病人。 7、 断开麻醉机，接简易呼吸器时必须立即检查胸部是否正常起伏。 8、 运转患者途中由外科医师和工人在推车前方拉车，开门等，麻醉科医师在推车正后方（病人头部处,这样才能确保推车能通过的地方，麻醉医师也

42、能一起通过）保证充分通气，严密监测，必要时简易呼吸器应连接氧气袋或氧气钢瓶。 9、 运送患者途中经常观察动脉血压，病人颜色、脉搏。 10、 为减少运送时间，应提前传唤电梯等候。 11、 必要时应由巡回护士从恢复室推复苏床到手术室接病人，以减少搬动病人。 12、 到达ICU在搬床前、后仔细观察血压变化并做相应处理。搬床后首先连接呼吸机，并观察患者胸廓活动及呼吸机工作状态。 13、 搬运后无特殊情况时严禁干扰ICU护士工作，最好在一旁仔细观察病人的呼吸和循环。在护士连接好呼吸机后麻醉医师一定要确认病人胸部起伏。不容许将病人转到ICU床上后急急忙忙交班，测血压后回手术室。 14、 要求ICU护士首先

43、连接经皮脉搏氧饱和度和连接压力传感器并观察血压及读数，再连接心电图导线，观察心律及心率。 15、 根据循环情况与恢复室医师商讨适当调整血管活性药及血管扩张剂泵入量。 16、 口头交班： 1） 患者姓名、诊断、手术名称。 2） 术中主要经过穿刺、诱导、插管、放血量、转流时间、阻断时间、心肌保护、复跳情况、血管活性药及血管扩张药应用情况。 3） 转流后血钾、血球压积、尿量、肝素中和情况、转流后ACT。 4） 输血种类、数量、补钾情况。 5） 动、静脉通路及用液情况交班。 6） 特殊情况交待：起搏器、IABP、过敏及处理。 17、 呼吸道压力、双肺呼吸音、神志、双侧瞳孔、心脏血管活性药物使用情况、肛

44、温、胸腔引流情况。 18、 完成麻醉单并放入病历。 19、 主治医师对每例由自己负法律责任完成的麻醉必须对住院医师呈交的麻醉前探视单、麻醉记录单、各种处方、收费单和住院医师培训基本内容登记表进行认真检查后签字。 第7节 术后访视麻醉后随访记录，术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或病情不稳定或有特殊情况者必须随访。术后1-3天，对神经，呼吸，循环，消化和泌尿系统进行逐项观察，如发现并发症，应继续随防记录，并判断是否与麻醉有关： 1、 神经系统：头痛，感觉异常，意识状态 2、 呼吸系统：气管插管后并发症，呼吸系统感染 3、 循环系统：有无术后休克，心律失常，心绞痛等 4、 消化系统：恶心，呕吐，腹

45、胀等 5、 泌尿系统：有无少尿，尿闭，血色尿或尿潴留，原因多与低血压，血型不合输血和药物损害有关，均需记录，并观察其治疗效果。 如有特殊情况，一定要通知负责该麻醉的主治医师。 第8节 麻醉交班制度在实行交班制度期间，必须遵守以下规定： 1、 交接班的前提是保证病人的安全。 2、 除器管移植麻醉外均可交班。 3、 60岁以下主治医师以上人员均要参与日常交班轮转。刘进主任除外。 4、 主管麻醉的医师可根椐病人的病情决定是否交班。 5、 交接班双方必须在病人床旁进行交接班，应注明交接班时间，麻醉记录单上交、接班主治医师均应签字。接班后由接班主治医师全权负责病人的处理，但必要时可向原主治医师电话咨询或

46、请其到场协助处理。 6、 接班主治医师15：00准时到手术室巡视，16：00时准时全部完成交接手续。接班主治医师从21：00时起记超时。 7、 超过16：00以后未交班的手术，根椐麻醉记录单按小时计算16：00以后该医师超时。 8、 眼科手术室16：00后还有全麻病人时，主治医师不交班。仅剩局麻监护且病情稳定时，可由13楼接班主治医师床旁交接后兼管。 9、 晚餐期间，两名接班主治医师不能同时到楼下就餐。 10、 负责体外循环麻醉接班的主治医师，主要负责接心脏手术麻醉，但在保证安全的前提下，应尽量争取兼接其他手术的麻醉。 11、 如果交接班任何一方的主治医师认为对某一病人的交接班将影响病人的安全

47、则不应该对该病人交接班，必要时请科秘书或科主任协助处理。 注：如交接班轮转与值班或值班补休冲突，与下一位医师交换。 第二章 手术室外临床工作制度第1节 抢救插管1、 范围：全院各科室。 2、 要求：当日值班人员或科秘书接到电话通知后以最快速度到达抢救现场，原则上要求走楼梯，不乘电梯，15分钟内到达；抢救插管指针：呼吸心跳骤停，严重呼吸功能障碍等。值班人员有困难时，各级人员均有义务协助抢救。 第2节 手术室外麻醉的范围及要求1、 范围：常去的地点为CT室、介入治疗室、心导管室、门诊胃肠镜室、海扶中心、激光科和医学美容科。 2、 要求：负责手术室外麻醉的医师应在预定时间到达，必须携带抢救箱，向病人及家属交代有关问题，签写麻醉同意书，严格按照麻醉操作常规进行。如果病人存在较大可能导致麻醉意外发生的合并症，应向相关科