手术室感控质量评价标准质控表评分表检查表.docx

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1、手术室感控质量评价标准质控表评分表检查表评价项目评价内容赋分评价方式评价标准扣分六、布局及设施、设备要求（15分）1.医院手术室应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施设备，布局合理、分区明确。2分现场查看1.场地、设施设备与医院不匹配。扣2分2.布局或分区不符合要求。扣1分2.普通手术室或洁净手术室符合国家手术部建设技术规范要求，洁污分开、标识清楚、功能用房齐全、各工作区域功能与实际工作内容符合。1.布局不合理、洁污不分，功能不齐全。扣2分2.工作区域不符合要求或与实际工作内容不符合。扣1分3.手术间面积宜-20,每间内设一张手术台：手术间数量和类别应当根据医院手术科室的床位数、手术

2、量和手术类别进行设置，满足医院日常手术需要。L现场查看2.查阅资料1.手术间数量和类别不符合要求或手术间内手术床1台/间。扣4分2.手术间面积不达标O扣2分4.设普通手术间、隔离手术间，根据实际需要设负压手术间；隔离手术间应靠近限制区入口处；负压手术间应设在限制区的一端，自成区域，并设缓冲间。4分现场查看1.未分类设置手术间。扣2分2.隔离或负压手术间设置不规范。口扣4分扣4分5.手术间内部设施、温度、湿度、静压差等符合环境卫生学和医院感染管理基本要求，术中保持手术间门关闭。3分现场查看1.内部设置不符合环境卫生学和院感基本要求。扣3分2.个别参数不符合环境卫生学要求，或术中手术间门未关。扣1

3、分七、侵入性器械/操作防控（10分）1.医务人员应严格执行无菌技术操作。2分现场查看医务人员无菌技术操作不规范。扣1分2.进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用。1.进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品不符合灭菌要求扣1分2.有创操作的医疗器具没有未一人一用。扣2分3.外来手术器械交接、登记、使用记录齐全、可追溯，使用后交回CSSD清洗、消毒：无菌器械、植入物有专人管理，可全程追溯所有环节信息。3分L现场查看2.查阅资料1.外来器械无交接、登记、使用记录。扣3分2.无菌器械、植入物非专人管理，追溯信息未覆盖

4、全环节。扣2分3.交接、登记、使用记录扣1不全。分4.与临床科室协同做好手术部位感染预防与控制。预防性使用抗菌药物保证术前30min-lh内应用，手术时间超过3h或术中失血150Oml,遵医嘱追加一剂;有预防手术低体温措施和设施。3分现场查看1.预防性使用抗菌药物未按规范执行。扣2分2.未落实预防手术低体温措施。扣2分3.无预防手术低体温设施。扣1分八、一次性物品及复用物品管理（10分）1.手术室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关标准，一次性使用物品应在限制区外去除外层包装。储存在手术室的限制区域，有专人管理3分1.现场查看2.查阅资料1.消毒药械、一次性医疗用品不符合国家标

5、准扣3分2.消毒药械、一次性医疗用品储存管理不规范。扣2分3.一次性使用物品未在限制区外去除外层包装。扣1分2.一次性医疗器械一人一用一弃，严禁复用。3分现场查看1.一次性医疗器械存在复用。扣3分2一次性医疗器械未一人一用一弃。扣3分3.规范管理无菌物品，可复用诊疗器械、物品应由CSSD集中供应。所有无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等无过期，存放、使用符合要求。4分现场查看1.可复用物品未按规泡由CSSD集中供应。扣4分2.有过期无菌物品或一次性医疗用品或消毒扣2分3.无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等存放、使用不规范。扣4分九、环境/物表清洁消毒（10分）1.正确实施空气、环境和医疗设备的清

6、洁和消毒；每日手术结束后，手术间应严格按要求进行清洁消毒。4分L现场S看2.查阅资料L手术结束后，手术间未进行严格的清洁消毒Q扣2分2.手术间空气、环境和医疗设备的清洁和消毒不规范。扣1分2.连台手术的房间必须在环境、物表等清洁、消毒处理完成后才能进行下一台手术：连台手术者必须重新外科手消毒。现场查看1.连台手木环境、物表未清洁消毒或术者未重新外科手消毒。扣1分2.连台手术环境、物表清洁消毒处理不规范。扣2分3.特殊感染手术应安排在隔离手术间进行，呼吸道传染病手术宜2分1.现场查L特殊感染手术安排不合理。扣2分在负压手术间进行，条件不具备时应安排在当日最后一台，手术间门外挂隔离标识。看2.查阅

7、资料2.条件不具备时未安排在当口最后一台或安排的手术间门外未挂隔离标扣1分4.使用消毒液正确，消毒液配置浓度达标，加盖，容器有标签，存放符合要求。2分现场查看L使用消毒液不正确。扣2分2.消毒液浓度不达标、无盖或无标签、存放不符合要求。扣1分5.清洁用品（拖把、抹布）应分区使用，有明确标识，清洁消毒每个手术间的布巾一室一用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。1.清洁用品未分区使用或无标识，未做到一室一用。扣1分2.标识不明确或使用后处置、存放不规范。扣1分十、监测管理（15分）1.每季度对消毒剂、医务人员手、物体表面进行微生物监测，对监测不合格项及时查找原因直至监测合格并有记录。当怀疑医院感染暴发

8、与环境或医务人员手卫生污染有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。4分1.现场查看2查阅资料1.未进行相关微生物监测。扣4分2.监测相关项目不全或监测不合格项未及时查找原因。扣2分3.当怀疑医院感染暴发与环境或医务人员手卫生污染有关时，未及时进行监测。扣2分2.普通手术室每季度进行空气消毒效果微生物监测：洁净手术间按照GB50333-2013要求开展监测03分查阅资料L未进行空气消毒效果微生物监测。扣3分2.监测频次不符合要求。扣2分3.洁净手术间监测不符合要求。扣2分3.洁净手术室投入运行前、更换高效过滤器后，按照医院洁净手术部建筑技术规范GB503332013的标准，须经有资质的工程质检部门进行综合性能评定。3分查阅资料1.未进行综合性能评定。扣3分2.投入运行前未更换高效过滤器。扣2分3.质检佐证材料不全。扣1分4.洁净手术间空气净化系统日常管理和维护应由专人负责并有维护记录。净化装置应在有效期内使用，定期更换，污染后及时更换。3分1.现场查看2.查阅资料1.洁净手术间空气净化系统未进行日常清洁、消毒与维护。扣3分2.污染后未及时更换净化装置。扣2分3.净化装置超有效期使用或未定期更换。扣2分L现场1.空气消毒机过滤网无清扣15.动态空气消毒机过滤网定期清2分查看2.洗记录，有灰尘。分洗，并有相应记录。查阅资2.未定期清洗或更换扣1料O分