养老机构服务合同.docx

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1、养老机构服务合同甲方（养老机构）:名称：统一社会信用代码：机构备案号：地址：邮编：机构电话：机构邮箱：法定代表人：联系电话：乙方（入住老年人）:姓名：性别：出生年月：证件类型：居民身份证口户口本护照港澳居民来往内地通行证台湾居民来往大陆通行证其他（请填写）证件号码：户籍所在地：家庭住址：手机号码：电子邮箱：丙方（老年人家属/监护人，担保人/委托代理的个人或组织）:姓名：性别：出生年月：与乙方关系：监护人、家属（付款义务人）口负有连带责任的担保人口委托代理人（紧急联系人）其他（请填写）联系方式：证件类型：居民身份证口户口本护照港澳居民来往内地通行证台湾居民来往大陆通行证其他（请填写）证件号码：住

2、所（址）：户籍所在地：工作单位：通信地址：（若乙方属于限制民事行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认。入住老年人的代理人作为连带保证人，就入住老年人在本合同项下对养老机构所负的债务承担连带保证责任。）根据中华人民共和国民法典中华人民共和国老年人权益保障法养老机构管理办法等法律法规规定，甲方、乙方、丙方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供养老服务事宜达成一致，签订本合同。第一条服务地点及服务设施1.l甲方为乙方提供养老服务的地点为：（具体到门牌号）。1.2乙方选择入住的房间类型为：单间双人间三人间多人间（四人及以上，含四人）其他（例如：包房等）。13

3、乙方选择的房间，具体楼层为：，房间号为：，床位号为：。1.4 乙方、丙方基于正当理由要求调整房间的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足；甲方基于照料护理等级的改变而需要调整房间的，应事先经乙方、丙方同意。若因房间变化，需要相应调整费用的，应经各方协商一致并书面确认，如各方不能达成一致，则仍按本合同约定的房间履行。1.5 甲方提供的服务设施设备除了住宿的房屋外，还包括房间内设施设备和公共设施设备。第二条服务内容与质量标准2.1 甲方根据老年人能力评估规范国家标准（GB/T42195-2022）、入住登记表体检报告及对乙方的能力综合评估结果，经甲方与乙方、丙方商定，确定甲方向乙方提供照料护理等级和服

4、务项目，签署首次服务项目确认表。2.2 在本合同履行过程中，如乙方身心状况发生变化，需要变更照料护理等级及相关服务项目的，甲方应当及时重新对乙方进行老年人能力综合评估，甲方确定或者变更乙方照料护理等级，应当经乙方或丙方同意并签署变更事项确认表。乙方、丙方对重新评估结果有异议的，可与甲方协商进行复评，根据复评结果，仍需调整乙方相应的照料护理等级和服务项目的，乙方、丙方应当签署变更事项确认表。第三条收费标准及费用的支付3.1 .甲方的收费标准和调整应遵守养老机构服务收费管理的相关规定，若甲方有收取会员费行为，应遵循湖北省养老机构会员费管理办法（试行）相关要求执行。32甲方的服务项目及收费标准和收费

5、依据应在养老机构内公共区域显著位置进行公示，并作为本合同附件。3.3 甲方在收到费用后应当给乙方出具符合政府相关部门要求的等额收费凭证或发西zjO3.4 养老服务费用341根据乙方入住时所选择的房间、照料护理等级及服务项目收费标准，乙方入住甲方的养老服务总费用为元/月，包括：（1）床位费：元/月。（2）服务费：元/月。（3）膳食费：元/月。（4）其他费用：。342费用支付方式（原则上一次性收取费用不超过12个月）:按月支付（每月一日前支付下一个月的费用）；其它相关约定：3.4.3乙方因就医或者其他原因暂时不在甲方入住，但是应乙方、丙方的要求保留房间或者床位的，应当向甲方支付床位费；服务费、膳食

6、费等其他费用可在342其他相关约定中进行商议约定。344因食品、材料、劳动力等市场价格发生重大变化，致使甲方服务成本急剧上升（单项价格涨幅达到10%）的，甲方可要求按照价格涨幅增加相应费用；服务成本显著下降（单项价格跌幅达到10%）的，乙方可要求按照价格跌幅减少费用。前述价格涨跌指数，以政府统计部门公布的数据为准。费用调整前30日，甲方书面通知乙方、丙方。1.1.5 乙方因公共卫生突发事件被采取隔离措施的,所发生的隔离费用按照乙方被隔离的原因确定。如果乙方被隔离的原因与甲方无关，则隔离费用全部由乙方承担;如果乙方在养老机构外隔离，为其保留床位的，床位费由乙方承担。如果乙方被隔离是由于甲方原因所

7、致，则隔离费用全部由甲方承担。1.1.6 在本合同约定的期限届满后,如各方未续订书面合同,但乙方继续入住甲方的，在甲方提供实际服务的期间，乙方应当按照该期间的甲方收费标准支付费用并承担违约责任。3.5 会员费3.5.1 甲方收取会员费的，需符合湖北省养老机构会员费管理办法（试行）规定的收取会员费的必要条件，且应在属地民政部门备案。3.5.2 甲方收取的单个会员费金额不得超过本机构平均养老服务费月收费标准的12倍。收取的会员费总额不得超过本机构扣除银行贷款和其他债务后可抵押物估值的60%o353经甲方、乙方、丙方协商一致，甲方一次性收取会员费金额为人民币一元（大写:S三）。3.5.4 会员费存入

8、以下专用资金存管账户：开户银行：O银行账号：O3.5.5 甲方收取的会员费仅限用于弥补本机构设施建设资金不足及主营业务,不得用于不动产、股权、证券、债券、期货等投资及其他借贷用途。356乙方或丙方提出退还会员费要求时，甲方不得以任何理由拒绝，应在提出退款要求后1个月内全额退还会员费，除工本费以外不得收取其他任何费用。3.6 其他事宜361乙方自签署本合同的次日起，有7日冷静期，冷静期期间，在未入住机构的情况下，有权无条件解除本合同，乙方经与甲方以口书面电子邮件短信微信其他方式确认退费申请后，甲方应于30日内一次性返还全部费用。3.6.2本合同终止、解除，涉及甲方应当给乙方、丙方退费的，直接按方

9、式退回。第四条合同期限及合同期满的处理4.1 本合同服务期限为_年（月），自年_月_日至年月_日。其中，试住期为日，自年_月_日至年_月一日。4.2 试住期：乙方按本合同约定的收费标准，根据实际入住天数结算费用，不足一天的按一天计算。其他：O4.3 甲方、乙方、丙方在本合同期满前15日内同意按照本合同的条款续约的，由甲方、乙方、丙方续签合同。4.4 如果甲方、乙方、丙方未能在合同期满前15日内就续约事项达成一致、且乙方在合同期满后亦不再继续入住甲方的，则乙方应当在合同到期日搬离甲方，办理离院手续并结清所有费用。4.5 本合同约定的期限届满后，如各方未续订书面合同，且乙方未按期搬离甲方的，甲方有

10、权通知乙方、丙方要求乙方于_日内搬离甲方，乙方、丙方办理离院手续并结清所有费用。4.6 当出现4.4款或4.5款的情形时，为保障乙方安全，乙方监护人及丙方以外的人接走乙方时，应当征得乙方监护人或丙方的同意。未经乙方监护人或丙方同意，其他任何人均无权将乙方接离甲方。第五条甲方的权利义务5.1.甲方权利5.1.1 按照本合同约定收取相关费用。5.1.2 制订、修改、完善养老机构的各项管理制度，并按照公开的管理制度对乙方进行管理。5.1.3 为了乙方的健康和安全，乙方出现紧急情况时，在通知乙方或丙方的同时，有权采取必要的处置措施，包括但不限于转送医疗机构，由此产生的费用由乙方或丙方承担。5.2.甲方

11、义务5.2.1 应是依法登记、备案的养老机构，履行养老机构备案承诺，按照建筑、消防，食品安全、医疗卫生、特种设备等法律法规、文件规定和养老机构服务安全基本规范强制性标准、养老机构服务质量基本规范等规范以及本合同的约定，为乙方提供养老服务。522应保证从事医疗、康复、安全等服务人员符合资质要求，保证养老护理人员接受专业技能培训，并定期组织工作人员进行职业道德教育和业务培训，能够满足岗位职责要求。5.2.3 制订、修改的涉及乙方权利义务的各项管理服务制度和各类服务项目收费标准,应当在养老机构内的公共区域显著位置进行公示，并按照公示的制度为乙方提供管理服务。524在提供服务过程中，甲方及其工作人员应

12、尊重乙方，依法维护乙方的人格尊严和保障人身、财产安全，并接受乙方、丙方的合理建议和监督。5.2.5 应当根据需要为乙方提供情绪疏导、心理咨询、危机干预等精神慰藉服务；应当开展适合老年人的文化、教育、体育、娱乐活动，丰富老年人的精神文化生活。甲方开展文化、教育、体育、娱乐活动时，应当为乙方提供必要的安全防护措施。5.2.6 定期组织所在地的医疗机构为乙方开展体检并建立个人健康档案。妥善保存乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息。应当建立各类信息资料档案的保管、归档和保密制度，除向乙方、丙方和其他有权部门提供查阅、允许复制外，不得对外透露。5.2.7 发现乙方为疑似传染

13、病病人或者精神障碍患者时，应依照传染病防治、精神卫生等相关法律法规的规定处理,及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告，配合实施卫生处理、隔离等预防控制措施，并及时通知丙方。乙方需要外出就医的，甲方应及时告知丙方并由有相关义务的丙方亲自携带乙方就诊，丙方确实未能亲自携带乙方就诊的，应通过委托办理等方式作出妥善安排。5.2.8 应当为乙方家庭成员看望或者问候老年人提供便利，为乙方联系家庭成员提供帮助；但不得影响甲方对于乙方正常服务运营或执行政府部门规定的公共安全管理要求，否则甲方有权拒绝。5.2.9 在发生公共卫生事件等特殊情况下，甲方应贯彻执行政府部门的防控政策规定,积极落实防控措施，并向

14、乙方或丙方做好解释工作。5.2.10 甲方暂停、终止服务的，应当在暂停或终止服务60日前，书面通知乙方或丙方，并向社会公告；将入住老年人的安置方案书面告知甲方所在地县级民政部门。在暂停、终止服务或解散清算前，甲方应当依法妥善安置乙方。如乙方或丙方有意与其他养老机构签订服务协议的，甲方应当积极为乙方联系与甲方具有同等资质和服务水平的养老机构，努力促进双方建立合同；如乙方或丙方需解除或终止服务协议的，甲方应当退还乙方或丙方剩余未消费或合同约定的有关费用。5.2.11 当乙方出现紧急情况时，应及时联系和通知丙方，并积极采取必要的紧急处理措施。5.2.12 乙方入住养老机构、请假外出、终止合同、离院和

15、去世，甲方应及时在金民工程信息系统等填报有关信息。5.2.13 甲方应妥善处理与乙方、丙方之间的纠纷，对不能及时处理的，应及时向相关管理部门报告，防止事态扩大。积极配合相关管理部门解决纠纷，并服从纠纷调解决定。第六条乙方的权利义务6.1 乙方的权利6.1.1 享有隐私权及人格尊严和人身、财产安全不受侵害的权利。6.1.2 有权按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务，对甲方的服务有批评建议的权利。6.1.3 对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案。6.1.4 有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，有权要求甲方更换未

16、经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员。6.1.5 在突发疾病或意外的情况下，有权获得及时、必要的医疗帮助。62乙方的义务6.2.1 应当按照约定自行或与丙方共同支付养老服务费及相关费用。6.2.2 入住前，应当按照体检报告项目说明提供相关的体检报告，如实告知甲方本人的健康状况、药品使用情况及过往病史等信息，如实填写入住登记表。6.2.3 应当配合甲方做好持续评估及确认照护等级；入住期间，及时如实向甲方报告身体、心理等方面出现的状况变化，配合甲方定期参加体检。6.2.4 应当服从甲方管理，遵守甲方的规章制度，维护养老机构正常服务秩序。6.2.5 应当与其他入住人员和谐相处。626在接

17、受甲方提供的养老服务期间，因疾病进行诊疗时，应在治疗期间遵守医嘱,配合治疗。如外出就医需在医院观察治疗的，应当及时通知甲方。627具备独自外出能力，外出应当做好请假、销假登记，在外留宿应当及时通知甲方。不具备独自外出能力，需限制外出服务管理，因特殊情况确需外出必须由乙方或丙方指定人员（如家属等）陪同，且每次外出须由乙方或丙方提前通知甲方，并做好登记。628爱护甲方提供的各项服务设施，入住期间损坏甲方设施设备的，乙方或丙方应当予以赔偿。损坏有关服务设施的赔偿价格可与甲方协商约定。629对于甲方提供的其他符合合同约定、法律规定的养老服务，乙方应予配合。第七条丙方的权利义务7.1.丙方的权利7.1.

18、1 对乙方有探视权，但不得影响甲方对乙方的正常服务管理和执行政府规定的公共安全管理要求。7.1.2 对乙方的健康状况、享受服务情况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为乙方建立的个人档案。7.1.3 有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，有权要求甲方更换未经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员；有权对甲方的服务提出批评建议。7.1.4 遇紧急情况，包括但不限于乙方走失、身体健康状况出现紧急情况时，有权及时从甲方得到相关信息。7.2.丙方的义务7.2.1 按时足额向甲方支付约定的养老服务费及相关费用。7.2.2 乙方入住前，丙方要如实向甲方反映乙方的情

19、况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史、健康状况和药品使用情况等，协助乙方如实填写入住登记表。723劝导乙方入住后自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项服务设施，乙方违反本合同约定或甲方制定的规章制度，造成甲方损失的，乙方需承担赔偿责任，负有付款义务或连带责任的丙方应当承担有关赔偿责任。7.2.4 劝导乙方与其他入住人员和谐相处，并经常与乙方沟通，保持联络，满足乙方的精神需求，及时将乙方的身体、心理等方面出现的状况变化如实向甲方报告。7.2.5 劝导乙方在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病进行诊疗时，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗。乙方需外出就医的，负有相关义务的丙方应当及时携乙

20、方到医院就诊，并向甲方如实告知乙方的就医情况。726丙方的家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方。727及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况。当甲方按照合同约定处理时，负有付款义务或连带责任的丙方应当及时足额支付由此产生的费用。7.2.8 乙方在养老机构去世的，丙方应及时进行善后处理并承担由此产生的费用。第八条合同的变更、解除和终止81合同的变更在本合同履行过程中，根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务方案或对合同相关内容进行变更，并以书面形式通知乙方或乙方监护人及丙方，经甲、乙、丙三方协商一致，可以签订补充协议。8.2 合同的解除8.2.1 出现下列情形之一的，乙方、丙方有权解除

21、本合同：（1）甲方提供的服务不符合合同约定，经乙方、丙方书面提出后15日内不改正的。（2）因甲方或甲方工作人员的故意或者重大过失造成乙方人身或重大财产损害的。（3）乙方在试住期内不适应居住环境或管理方式的。（4）乙方在冷静期内要求解除合同的。（5）本合同履行过程中，乙方或丙方提前15日书面通知甲方解除合同并结清服务费用的。（6）乙方因疾病离开甲方的，但乙方、丙方要求保留房间或者床位的除外。8.2.2 出现下列情形之一的，甲方有权解除本合同：（1）乙方无故拖欠各项费用超过15日，经甲方催告后7日内仍不支付的。（2）乙方严重违反甲方的规章制度、拒不配合甲方管理造成甲方难以履行对乙方的养老服务，或者

22、影响甲方其他入住人员的正常生活、造成其他入住老人伤害或现实性伤害危险的，导致甲方的运营秩序无法正常维持的。（3）乙方出现精神障碍、患有必须隔离治疗的疾病或者具有暴力倾向等人身危险的。8.2.3 出现下列情形之一的，甲方、乙方、丙方均有权解除本合同：（1）因食品、材料、劳动力等与甲方日常管理服务直接相关的市场价格发生重大变化，调整相应费用时，乙方、丙方对收费标准有异议的，要求按原收费标准继续履行合同的，或拒绝根据调整后的收费标准支付相应费用的。（2）乙方、丙方对老年人能力评估结果如有异议，可向有资质的第三方机构申请复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照料护理等级、服务内容和服务费用，但乙方、

23、丙方拒绝签署变更事项确认表的，或者乙方或丙方对评估结果有异议，但又不与甲方协商进行复评的。（3）如果根据乙方健康状况的变化，不调整服务项目将导致乙方的健康安全无法保障的，在甲方提出变更的服务方案后，乙方、丙方拒绝变更服务方案的。8.3 合同的终止乙方在入住甲方期间去世，合同自动终止。第九条重大事项的特别约定9.1乙方外出管理甲方不对乙方是否具备独自外出能力进行判断，由丙方在入住登记表中外出管理栏确认是否需要实行限制外出服务管理，亦不对此承担责任。外出期间发生事故（包括但不限于摔伤、走失、财物丢失）、突发疾病、遭受人身损害、死亡或者造成他人损害的，因此造成的后果由乙方或丙方承担，甲方不承担责任。

24、92乙方突发重大情况，甲方与丙方的责任承担在乙方入住甲方期间，乙方因自身原因出现突发危重疾病、身体伤害等紧急情况，或精神状况恶化、去世等重大情况时，如甲方在所提供服务和自身能力的范围内，采取必要措施，及时联系120等医疗急救机构，并及时联系丙方，但甲方无法联系到丙方的，应尽早与本合同附件确定的其他联系人取得联系，通报情况。因乙方发生紧急情况产生的急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方或乙方监护人负担。甲方因此垫付费用的，乙方或乙方监护人应及时清偿。甲方在按照本合同的约定履行相应义务后，不承担责任。9.3 乙方去世善后事宜及相关费用乙方在入住甲方期间去世的，甲方应当及时通知丙方负责善后事宜并承担

25、相关费用。甲方如与丙方无法取得联系的，应当及时联系殡仪馆妥善保存乙方遗体，因此发生的费用由丙方承担。9.4 由乙方、丙方指定为紧急联系人，紧急联系人电话为:。联系地址为：。紧急联系人信息发生变更时，乙方、丙方应当及时通知甲方。因乙方或丙方提供的紧急联系人的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他客观原因致使甲方无法与乙方或丙方及时联系，连续达一个月则视为联系中断。甲方与乙方或乙方监护人协商后，可以重新确定联系人。在乙方发生突发疾病（含危重疾病）、身体伤害等紧急情况，而甲方无法联系丙方时，紧急联系人应当配合甲方联系丙方。紧急联系人不配合的，由乙方、丙方承担责任。9.5 其他情形

26、下责任的承担9.5.1 在乙方入住甲方期间，甲方应当告知乙方不能食用与其身体状况不适宜的食品,乙方因食用他人带入的食品等原因造成损害的，甲方应当及时通知丙方自行承担责任。9.5.2 在乙方属于完全民事行为能力人时，因乙方原因造成其自身或者他人损害的，由乙方承担相应责任，丙方承担民事连带责任；在乙方属于限制民事行为能力人或无民事行为能力人时，因乙方原因造成其自身或者他人损害的，应由丙方承担相应责任。甲方未充分履行安全保障义务的，需依法承担相应责任。9.5.3 甲方在询问乙方健康状况、用药情况及过往病史时，乙方、丙方应当如实告知，若因未如实告知造成甲方在提供服务过程中导致乙方发生人身损害的，由乙方

27、丙方承担相应责任。9.5.4 乙方需外出就医，丙方拒绝及时携乙方到医院就诊的，由此造成的一切后果由丙方承担；丙方拒绝及时携乙方就诊的，为了乙方的健康和安全，甲方可以派人陪同送医，就诊结果由乙方、丙方承担责任并支付就医费用。甲方充分履行安全保障义务的，无需承担其他责任。9.6 本条约定的上述各款内容，甲方应当提示乙方、丙方重点注意，按照乙方或丙方的要求，逐条向乙方、丙方讲解。第十条违约责任10.1 因甲方及其工作人员的过错，造成乙方受到损失的，甲方应当赔偿损失。10.2 甲方提供的服务不符合本合同约定的标准，乙方、丙方有权要求甲方改正，造成乙方人身或财产损失的，甲方应当赔偿相应损失。10.3

28、甲方或其工作人员侵犯乙方、丙方知情权的，乙方、丙方有权要求甲方改正，造成乙方经济损失的，甲方应当赔偿损失。10.4 因乙方原因造成甲方或第三人损害的，乙方、丙方应当承担赔偿责任。10.5 乙方逾期支付入住费用，每逾期一日应按应补足金额的万分之向甲方支付违约金（违约金比例不得超过万分之三，违约金总额不超过应补足金额的30%）。10.6 本合同期满终止或解除后，乙方既未搬离甲方又不支付服务费用的，应当自合同期满终止或解除后的次日起，按照养老服务费用每日金额的向甲方支付违约金。造成甲方经济损失的，乙方、丙方还应当赔偿损失。第十一条不可抗力I1.I甲、乙、丙三方中的任何一方因遭受不可抗力导致未能履行其

29、在本合同下的全部或部分义务的，不承担违约责任。遭受不可抗力的一方应及时将发生不可抗力的情形通知对方，并在15个工作日内将不可抗力发生的有效证明提供给对方。11.2 不可抗力指在签订合同时不可预见，在合同履行过程中不可避免且不能克服的自然灾害和社会性突发事件，包括但不限于疫情、地震、海啸、骚乱、戒严、暴动、战争、政府行为等其他情形。11.3 因不可抗力导致本合同无法履行的，遭受不可抗力的一方应在不可抗力发生后及时通知合同其他当事人，本合同可依法解除，各方互不承担违约责任。甲方、乙方、丙方应积极协调，妥善安置乙方。第十二条纠纷的解决方式12.因本合同产生的纠纷，各方应当首先协商解决。协商不成的，按

30、下列第_种方式处理：（1）依法向人民法院起诉。（2）提交仲裁委员会仲裁。第十三条通知与送达13.1 本合同所载明的甲方、乙方、丙方的通信地址和联系电话为各方各自有效的通讯地址和联系方式，一方要求变更的，应于变更之日书面告知对方。13.2 一方给对方发出的通知，按照下列情形确定通知送达对方的时间：13.2.1 采用邮寄、特快专递送达的，回执上注明的收件日期为送达日。13.2.2 采用手机短信、微信等即时通信方式发送通知的，通知发送到收件方的手机时即为送达。13.2.3 采用电子邮件发送通知的，通知进入收件方邮箱时即为送达。13.2.4 采用传真发送通知的，收件方的传真机接收通知时即为送达。13.

31、3 因收件方的通信地址、手机号码、传真、微信号、电子邮箱等信息错误、不详或发生变更未及时通知其他各方造成通知无法送达的，由收件方自行承担由此引起的一切后果和责任。第十四条合同生效及附件14.1 本合同一式_份，甲方、乙方、丙方各执一份，具有同等法律效力。本合同自甲方签字盖章和乙方、丙方签字之日起生效。14.2 本合同的附件如下：附件1：甲方登记证书及民政部门备案回执；乙方、乙方监护人、丙方身份证件、户口本复印件附件2：入住登记表附件3：体检报告项目说明口附件4：老年人能力综合评估结果口附件5：设施设备清单口附件6：首次服务项目确认表口附件7：变更事项确认表口附件8：服务项目及收费标准口其他附件

32、O14.3 本合同附件系本合同组成部分，与本合同具有同等法律效力。甲方（盖章）：法定代表人或授权代表（签名并按指印）：日期：乙方（签名并按指印）：日期：丙方（签名并按指，印系单位的盖章）：日期：签订地点:甲方登记证书及民政部门备案回执；乙方、乙方监护人、丙方身份证件、户口本复印件1.甲方登记证书及民政部门备案回执2 .乙方：有效身份证件复印件（正反面复印）及户口本复印件（户主页和本人页）3 .丙方：（系自然人的）有效身份证件复印件（正反面复印）及户口本复印件（户主页和本人页）；（系单位的）的有效注册登记材料复印件（加盖公章）、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件（身份证件需正反面复印）

33、入住登记表（参考样表）入住编号：填写日期：年月日乙方性别男女年龄照片国籍出生日期籍贯户籍地民族口汉族其他：政治面貌婚姻状况未婚已婚丧偶离异未说明婚姻情况证件类型证件号码文化程度文盲半文盲小学初匚1高中/技校/中专大学专科及以上不详原单位原职业居住地址电话医保定点医院社保卡号医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险全公费新型农村合作医疗商业医疗保险全自费其他经济来源退休金/养老金子女补贴亲友资助其他补贴：入住前住处家（独居配偶子女保姆其他：）医院其他养老机构（名称：，入住时间：,离开原因：_）_入住机构原因健康状况既往史疾病名称：,确诊时间：;疾病名称：,确诊时间：;手术名称：，

34、手术时间：;手术名称：,手术时间：;无有：外伤部位：,发生时间：外伤部位：,发生时间：疾病名称：_,确诊时间：一目前状况:现患疾病名称：,确诊时间：,目前状况:疾病疾病名称：_,确诊时间：.目前状况:固定时间就诊：无口有（原因,频率.次/_月）就医情况近一年内住院情况入/出院时间：入/出院时间：:未住院住过院（住院次数：一次）一至，原因：,医院名称：一至，原因：，医院名称：近一年内急诊情况：未去过口去过急诊（去急诊次数：就诊时间：,原因：,医院名称：次）药品名称剂量频次时间用法用药情况不适症状（近一个月内情况）=I无症状头痛头晕心悸胸闷胸痛慢性咳嗽口咳痰口呼吸困难口多饮多尿体重下降乏力关节肿痛

35、视力模糊口眼花口耳鸣尿急尿痛便秘口腹泻恶心呕吐食欲减退乳房胀痛体位性低血压其他：手脚麻木口过敏史药物过敏：无口有：食物过敏：无有：环境过敏：无口有：老年综合征（近三月内情况）跌倒：无有：记忆下降：无体重下降：无小便失禁：无睡眠障碍：无疼痛：口无有:次数、地点 有具体表现 有：下降重量（kg） 有：次数 有：睡眠增多睡眠减少异常行为疼痛部位视力异常：无有：老视近视远视，度数（左、右眼）听力下降：口无有：具体表现精神状况（近三月内情况）无D有：游走日夜颠倒口语言攻击行为肢体攻击行为对物品的攻击行为妄想幻觉焦虑/恐惧自伤/自杀重复行为其他状况：语言表达=I流利含糊口体语失语其他：外出管理口不具备独自

36、外出能力，需限制外出服务管理。口具备独自外出能力，不需限制外出服务管理。其他特别说明事项:本人声明上述各项内容均属实。如有变化，及时通知贵院。乙方（签名）：乙方监护人（签名或盖章）：丙方（签名或盖章）：注：1.本表应当如实填写。2.在选中的“打”V表示确认，不选的在打“x体检报告项目说明根据合同要求，乙方或丙方应当向甲方提供乙方在本合同签署前30日内在本地二级甲等以上级别医院进行体检的体检报告。体检报告应包含以下内容：1.科室检查（1）一般检查；（2）内科检查；（3）外科检查；（4）视力、色觉检查；（5）耳鼻喉科检查；6 6）口腔科检查；（7）骨密度检查；（8）其他：o7 .实验室检查（1）血

37、常规检查：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等；（2）尿常规检查：尿比重、尿白细胞、尿蛋白质、尿糖等；（3）肝功检查：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、1谷氨酰胺转移酶等；（4）空腹血糖：空腹血葡萄糖；（5）血脂检查：甘油三酯、总胆固醇等；（6）感染检查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷病毒HIV1+2型抗体、梅毒螺旋体抗体等。8 .医技检查（1）腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾;（2）心电图；（3）胸部正位X线。老年人能力综合评估结果设备设施清单（参考样表）乙方姓名：入住时间：房间号及床号：项目名称单位单价数量备注

38、房间内固定设备空调台共用电视机台共用暖气组共用衣柜组床头柜个电视柜组共用洗漱台个共用坐便器个共用房间内可移动设备椅子个暖壶个水杯个垃圾桶个空调遥控器个共用电视遥控器个共用床及床上用口口床单个床垫个床褥个被罩个被芯个枕套个枕芯个水电表数值水表Il屯数值电表度：数值甲方（签名或盖章）：乙方0%丙方（签名回Z盖章）:日期：年月日首次服务项目确认表（参考样表）时间：年月曰乙方姓名性别房间号/床号评估日期照料护理等级代理人姓名紧急联系人姓名基础服务服务项目服务内容备注咨询服务入住咨询法律咨询心理咨询医疗咨询护理咨询康复咨询教育咨询服务咨询口其他咨询：膳食服务食谱定制营养配餐食品加工与制作其他膳食服务：送

39、餐服务定期订餐按时送餐其他送餐服务：医疗服务 疾病诊治健康指导口预防保健、体检 药事管理口医疗相关风险管理及告知 转诊转院其他医疗服务：慢病管理：口慢病监测健康咨询用药指导其他慢病管理服务：陪同就医服务口陪同指定医院就医协助挂号口协助完成各项检查协助取药其他陪同就医服务：心理/精神支持服务口情绪疏导心理支持危机干预口老年人家属心理支持服务其他心理/精神支持服务：安全保护服务安全风险评估安全教育口提供安全设备设置口其他安全保护服务：休闲娱乐服务文体活动棋牌娱乐健身活动游艺活动影视观看服务口参观游览其他娱乐休闲服务：教育服务读书口讲座口老年大学其他教育服务：委托服务代读、代写书信口代领物品代缴费用

40、其他委托服务：环境卫生服务口机构公共区域清洁频次：老年人居室清洁频次：其他环境卫生服务：洗涤服务 老年人衣物洗涤频次： 老年人居室布草洗涤频次： 其他洗涤服务：购物服务代购日常生活物品陪同外出购物协助老年人使用网络购物其他购物服务：维修服务公共设施设备维修老年人居室设备维修其他维修服务：通信服务提供电话设备提供互联网上网服务其他通信服务：交通服务口提供交通工具运送老年人口联系交通工具运送老年人口其他交通服务：基础设施服务提供居室内基本用电用水服务提供有线电视收视服务提供空调服务提供冬季取暖服务提供生活饮用水服务呼叫应答服务其他基础设施服务：等级护理照料服务生活照料服务个人清洁卫生服务：洗脸洗手

41、洗头口洗脚口按摩拍背协助整理个人物品清洁整理床铺更换床单位其他个人清洁卫生服务：穿衣服务：更换上衣、裤子协助穿衣整理衣物其他穿衣服务：修饰服务：梳头剃须剪指/趾甲化妆其他修饰服务：饮食照料服务：口经口喂食或水口鼻胃管喂食或水口协助用膳其他饮食服务：如厕照料服务： 定时提醒如厕使用便盆使用尿壶 协助入厕排便、排尿 其他如厕服务：口腔清洁服务：刷牙漱口清洁义齿口口腔擦拭其他口腔清洁服务：皮肤清洁服务：淋浴床上擦浴清洗会阴其他皮肤清洁服务：体位转移服务：口进行床上体位转换床与轮椅转移口床与平车转移其他体位转移服务：便溺照料服务：口协助进行床上排便人工排便口药物及辅助用品肛注排便口床上排尿更换一次口性

42、护理垫口更换一次性尿裤其他便溺服务：皮肤护理服务：口卧床老年人预防压疮口老年人皮肤观察 定时更换体位清洁皮肤 使用预防压疮的器具 其他皮肤护理服务：其他生活照料服务：老年护理服务口老年人综合评估慢病管理服务： 老年人慢性非传染性疾病情况制定护理计划 实施维持性治疗观察老年人症状变化、定期检测口生活方式干预健康教育 其他慢病管理服务：病症护理服务：口常见病症进行观察口按照医嘱针对护理其他病症护理服务：护理技术操作服务： 清洁与舒适管理口营养与排泄护理 常见症状护理皮肤、伤口、造口护理口气道护理引流护理生命体征监测口急救技术常用标本采集给药治疗与护理 其他护理服务：健康指导药品管理服务其他老年护理

43、服务：协助医疗护理服务老年人日常生活观察口协助或指导老年人使用辅助器具口化验标本的收集送检口其他协助医疗护理服务：康复服务康复评定和制定计划物理治疗口作业治疗口言语治疗口中医康复治疗其他康复服务：安宁服务口疼痛及其他症状护理服务口舒适照护其他安宁服务：其他约定服务乙方（签名）：_丙方（签名或盖章）：一年_月一日注：1.根据乙方的照料护理等级确定相应服务内容。2.服务内容一栏在确认内容后的“内打，未选的在“内打x。变更事项确认表乙方：乙方入住时经评估能力等级为一,甲方提供的照料护理等级为O甲方于一对乙方重新进行了评估，重新评估的能力等级为。根据乙方能力等级变化,需要对乙方的照料护理等级和相关的服务内容进行变更,经双方协商一致，同意变更下列事项，具体变更内容如下：一、照料护理等级变更乙方变更后的照料护理等级为O二、服务内容变更1.甲方为乙方新增下列服务内容2.甲方不再为乙方提供下列服务三、费用变更养老服务总费用为一元/月