例脑梗塞患者个案护理.ppt

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1、脑梗塞患者个案护理脑梗塞患者个案护理主要内容主要内容前言前言病例介绍病例介绍护理评估护理评估护理措施和效果评价护理措施和效果评价反思及讨论反思及讨论中国每12 秒钟就有一人患上脑中风，每21秒钟就有人死于脑中风全世界脑中风患病率排名中国第一近20年的调查：我国每年死于脑中风约200万人前前 言言病病 例例 介介 绍绍基本资料基本资料潘华，女，潘华，女，8282岁岁主诉主诉因因“突发右下肢乏力突发右下肢乏力1010余天。余天。”入院入院现病史现病史患者于患者于1 10 0余天前余天前无明显诱因出现右侧肢体乏力，以下肢明显。无肢体麻木。无明显诱因出现右侧肢体乏力，以下肢明显。无肢体麻木。感头晕，呈

2、头部昏沉感，自诉视物模糊，无复视，间中头痛，无恶心呕吐，感头晕，呈头部昏沉感，自诉视物模糊，无复视，间中头痛，无恶心呕吐，言语含糊，有饮水呛咳，无吞咽困难，有大小便失禁，至外院就诊，行头言语含糊，有饮水呛咳，无吞咽困难，有大小便失禁，至外院就诊，行头颅颅MRIMRI检查，考虑检查，考虑“左额顶叶急性脑梗塞左额顶叶急性脑梗塞”，予营养神经等治疗后下肢乏予营养神经等治疗后下肢乏力较前减轻，偶有饮水呛咳力较前减轻，偶有饮水呛咳、无大便失禁，症状好转出院。、无大便失禁，症状好转出院。29/729/7月月右侧肢体仍乏力右侧肢体仍乏力，现为进一步治疗，收入神经科。，现为进一步治疗，收入神经科。既往病史既往

3、病史高血压病史高血压病史1010年，平素规律服用：年，平素规律服用：“安博维安博维”降压，血压波动于降压，血压波动于120130/6070mmHg,120130/6070mmHg,外院住院期间发现：外院住院期间发现：“凝血功能异常，癌胚抗原升高凝血功能异常，癌胚抗原升高”，曾予输注新鲜血，曾予输注新鲜血浆。浆。病病 例例 介介 绍绍诊断诊断1.1.脑梗塞恢复期脑梗塞恢复期 2.2.高血压病高血压病2 2级，极高危险级，极高危险过敏史过敏史 个人史个人史无无无烟酒嗜好，喜欢跳广场舞无烟酒嗜好，喜欢跳广场舞家族史家族史 婚育史婚育史家族有高血压病史家族有高血压病史丧偶，育有丧偶，育有1 1儿儿1

4、1女女情绪情绪/睡眠睡眠情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。社会评估社会评估离休干部，烈士家属，住电梯房，女儿前年去世，长期与儿子离休干部，烈士家属，住电梯房，女儿前年去世，长期与儿子居住，家庭和睦，儿子与媳妇工作较忙，居住，家庭和睦，儿子与媳妇工作较忙，20142014开始请保姆照顾，开始请保姆照顾，较依赖保姆，在家不需要做家务事；社交范围开始缩小较依赖保姆，在家不需要做家务事；社交范围开始缩小护护 理理 评评 估估生命体征生命体征体温体温36.36.5 5，脉搏，脉搏9090次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分，血压分，血压129129/5959mmH

5、gmmHg，体重，体重5454公斤，身高公斤，身高15150 0cmcm 神经系统神经系统神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,2.5mm,对光反射灵敏，眼震实验对光反射灵敏，眼震实验阴性，言语稍含糊，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化，口角无歪斜，阴性，言语稍含糊，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化，口角无歪斜，伸舌右偏，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜刺激征阴伸舌右偏，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜刺激征阴性，右上肢针刺觉减退，右下肢肌力性，右上肢针刺觉减退，右下肢肌力3 3级，余肌力级，余肌力5 5级，四肢肌张力正级，四肢肌张力正常常呼

6、吸系统呼吸系统呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音啰音循环系统循环系统贫血貌，贫血貌，HR84HR84次次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音,双下肢见凹双下肢见凹陷性浮肿。陷性浮肿。消化系统消化系统腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3 3次次/分。分。排泄系统排泄系统长期服用中药辅助通便，能解出成型软便，压力性尿失禁。长期服用中药辅助通便，能解出成型软便，压力性尿失禁。专科评估量表专科评估量表MMSE评分：分：16分，分，Morse评分：分：60

7、分，分，Braden压疮评分：分：13分分,Barthel:25分，分，NIHSS评分：分：7分。分。实实 验验 室室 检检 查查化验项目化验项目31/731/76/86/8化验项目化验项目31/731/7红细胞红细胞2.87x10E2.87x10E12/L12/L3.06x10E12/3.06x10E12/L LD-二聚体二聚体APTTFIB1.94ug/mL1.94ug/mL67.6sec67.6sec5.95g/L5.95g/L血红蛋白血红蛋白8181g g/L/L89g/L89g/L 尿尿 素素 氮氮9.679.67mmolmmol/L/L总总 蛋蛋 白白白蛋白白蛋白69.669.6g

8、 g/L/L3030g g/L/L 肌红蛋白肌红蛋白109.7ng/ml109.7ng/ml辅辅 助助 检检 查查头颅头颅MRI左额部顶叶皮层少量小片急性脑梗灶左额部顶叶皮层少量小片急性脑梗灶胸部胸部CT两肺炎症，以左肺下叶显著两肺炎症，以左肺下叶显著骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓增生低下骨髓增生低下尿培养尿培养阳性：革兰氏阴性杆菌感染阳性：革兰氏阴性杆菌感染用用 药药 情情 况况 药物药物作用作用不良反应不良反应安博维安博维用于治疗原发性高血压常见有头痛、眩晕、心悸多奈派齐多奈派齐用于阿尔兹海默病痴呆的用药常见有腹泻、肌肉痉挛、乏力、恶心、呕吐和失眠硫必利硫必利用于舞蹈症、抽动-秽语综合征及老年性精神

9、病。亦可用于头痛、痛性痉挛、神经肌肉痛及酒精性脑病嗜睡（发生率约为2.5%）、溢乳、闭经（停药后可恢复正常消化道反应及头晕、乏力等，个别人还可出现兴奋。护护 理理 问问 题题吞咽困难吞咽困难肢体活动障碍肢体活动障碍尿失禁尿失禁营养：贫血营养：贫血潜在跌倒的高风险潜在跌倒的高风险潜在走失的风险潜在走失的风险护理问题护理问题依据依据护理措施护理措施效果评价效果评价吞咽困难吞咽困难31/7洼田饮洼田饮水实验：水实验：2级级吞糊测吞糊测试通过：试通过：2勺勺1、教会安全进食技巧：进食时取坐位，、教会安全进食技巧：进食时取坐位，勿用吸管饮水，使用长柄勺子，勿汤勿用吸管饮水，使用长柄勺子，勿汤泡饭，进食糊

10、餐，从左侧口腔进食，泡饭，进食糊餐，从左侧口腔进食，每口之间应检查口腔，勿催促其进食，每口之间应检查口腔，勿催促其进食，进食时勿讲话进食时勿讲话2 2、教会口腔操锻炼、教会口腔操锻炼:口舌牵拉、舌力口舌牵拉、舌力量训练、唇力度训练，咀嚼训练、冰量训练、唇力度训练，咀嚼训练、冰刺激、空吞咽训练刺激、空吞咽训练,每日每日3-4次，每次次，每次5-10分钟。分钟。3 3、脑反射治疗、脑反射治疗QD8QD85/8洼田饮水实验：洼田饮水实验：1级级吞吞 咽咽 困困 难难护理问题护理问题依据依据护理措施护理措施结局评价结局评价3/8肢体活动肢体活动障碍障碍右下肢肌右下肢肌力力3 3级级1、教会拱桥运动，每

11、日、教会拱桥运动，每日3-4次，每次，每次次5-10分钟分钟2、教会陪护床边行右下肢被动运、教会陪护床边行右下肢被动运动锻炼：髋关节的内旋、外展、动锻炼：髋关节的内旋、外展、膝关节的伸展、屈曲，踝关节的膝关节的伸展、屈曲，踝关节的内旋、外旋，每日内旋、外旋，每日3-4次，每次次，每次15-20分钟分钟3、教会体位转移技巧：从床转移、教会体位转移技巧：从床转移到椅到椅4、低频神经肌肉生物电刺激、低频神经肌肉生物电刺激BID6/8督导患者锻炼督导患者锻炼能掌握锻炼方法能掌握锻炼方法7/8右下肢肌力右下肢肌力4级级能在陪护协助下能在陪护协助下床上坐起半小时。床上坐起半小时。8/8能床边站立能床边站立

12、1小时小时11/8能在陪护搀扶下能在陪护搀扶下跛行跛行5米。米。肢体活动障碍肢体活动障碍护理问题护理问题依据依据护理措施护理措施结局评价结局评价存在跌倒存在跌倒高风险高风险1、活动级、活动级别评估：别评估：4级级2、mouse评分：评分：60分分3、ADL评评分：分：25分分4、右下肢、右下肢肌力肌力4级级1、病人如厕需由护工陪同，坐坐、病人如厕需由护工陪同，坐坐便椅，旁边有扶手。便椅，旁边有扶手。2、厕所地面保持干爽，积水及时、厕所地面保持干爽，积水及时清理夜间不关灯。清理夜间不关灯。3、穿合适衣裤，穿橡胶防滑鞋。、穿合适衣裤，穿橡胶防滑鞋。4、把平时常用的生活用品放在随、把平时常用的生活用

13、品放在随手可拿处，教会使用床头铃，有手可拿处，教会使用床头铃，有需求时，及时按铃求助，上好两需求时，及时按铃求助，上好两边床栏。边床栏。5坐着洗澡、坐着穿衣裤。坐着洗澡、坐着穿衣裤。12/8患者至今未发患者至今未发生跌倒生跌倒护理问题护理问题依据依据护理措施护理措施结局评价结局评价 尿失禁尿失禁患者咳患者咳嗽时出嗽时出外流现外流现尿液尿液1、及时更换尿湿裤子，保持会阴、及时更换尿湿裤子，保持会阴部清洁干爽，夜间使用纸尿裤。部清洁干爽，夜间使用纸尿裤。2、行排尿训练，每、行排尿训练，每2小时放置便小时放置便盆接尿。盆接尿。3、教会盆底肌训练：做缩紧肛门、教会盆底肌训练：做缩紧肛门的动作，每次收紧

14、不少于的动作，每次收紧不少于10s，然，然后放松。连续做后放松。连续做1530min，每日，每日进行进行23次次4/8督导患者锻炼，督导患者锻炼，依从性好，能坚依从性好，能坚持锻炼，仍有尿持锻炼，仍有尿湿裤子湿裤子5次次/日日11/8患者白天患者白天1次尿湿次尿湿裤子，夜间仍有裤子，夜间仍有尿湿裤子尿湿裤子2次。次。尿尿 失失 禁禁存在问题存在问题成成 效效31/7洼田饮水测试洼田饮水测试2级，吞级，吞糊测试通过（糊测试通过（2勺）勺）5/8洼田饮水测试洼田饮水测试1级，可进食软食。级，可进食软食。12/8普食普食3/8右下肢肌力右下肢肌力3级，懒动，级，懒动，不肯自己翻身不肯自己翻身4/8教会床上翻身技巧教会床上翻身技巧5/8教会拱桥运动，右下肢被动教会拱桥运动，右下肢被动+主动运动主动运动7/8检查肌力检查肌力4级，教会床边坐起级，教会床边坐起8/8教会床边站立教会床边站立10/8教会步态锻炼：原地踏步教会步态锻炼：原地踏步11/8教会行走技巧教会行走技巧4/8 24小时尿失禁小时尿失禁5次次12/8 夜间尿失禁夜间尿失禁1-2次次总总 结结便秘便秘营养营养走失的风险走失的风险尿失禁：盆底肌锻炼尿失禁：盆底肌锻炼下一步护理问题下一步护理问题 讨 论1、针对这些护理问题，如何给予更好的护理干预?2、如何做好出院后的延续性护理？THANKS 谢谢您的聆听您的聆听！