医疗机构病历书写与管理制度385.docx

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1、医疗机构病历书写与管理制度文件名称：中医药大学附属医院医务科工作制度编制部门：医务科文件编号：015制定日期：2018年04月22日修订日期：2020年08月10日修订摘要：【内容】定义：指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。一、病历书写的一般要求：（一）病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当客观、真实、准确、及时、完整。（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

2、中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）度量衡均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（Hl）、厘米（CnI）、升（L）、毫升（ml）、千克（Kg）,克（g）、毫克（mg）等书写。（五）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（六）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（七）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（八）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（

3、如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用、高值耗材的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（九）按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。二、门诊病历书写要求（

4、一）门诊病人一律建立门诊电子病历。（二）患者门诊诊疗结束后，接诊医师应打印出患者门诊病历并签字，交患者保管。（三）病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整。（四）初诊病历书写要求：认真逐项书写首次病历，不可漏项；有就诊日期；有患者主诉、病史、查体;有检查、初步诊断、处置；有医师签名。（五）复诊病历书写要求：有就诊日期；有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；有处置、复诊时间；有医师签名。（六）有药物过敏史者，应在门诊病历中注明过敏药物名称。（七）病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。（八）开具诊断证

5、明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。（九）诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求：（一）书写时间和审阅要求：1、新入院患者由住院医师或值班医师在24小时内完成住院

6、病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按病历书写基本规范（试行）的规定。2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完成。3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时

7、书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过25天的患者管理制度要求完成相关表格填写。7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班

8、医师及时完成接班记录。8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。（二）病程记录书写要求：1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次。3、日常病程记录内容包括：（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治

9、措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或

10、检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊

11、危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。5、上级医师查房后12天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。6、住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。7、患者入院时间大于3天未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求

12、书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。（三）专项记录书写要求：1、手术患者的

13、病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。6、病历

14、首页应按卫生部关于修订下发住院病历首页的通知的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部病种质量评定标准填写，危重患者抢救成功标准按照急症抢救标准和抢救成功标准填写。（四）中医、病历应包括中医、诊断和治疗内容。（五）医患合同书写要求：1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时,应当由其法定代理人签字。2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。3、各种医患合

15、同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。（六）检验和检查报告单书写要求：1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。5、各种报告单文字要清楚，字句通顺，无涂改。6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。【制定依据】1、十八项核心制度2、三级医院评审标准实施细则（2017年版）