医疗质量安全18项核心制度（精神专科医院）.docx

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1、医疗质量安全18项核心制度（精神专科医院）1 .首诊负责制度：指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。其他科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。患者在诊疗过程不同阶段的活动中承担相应诊疗义务和法律责任的医师、科室等确保患者在各个诊疗服务流程连贯、清晰。诊疗活动的连续性具体体现但不限于以下几点：（1）对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同（含监护）或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员。（2）对于普通患者，应当有医疗记录来体现所有的医疗行为是连续的，患者或其法定代理人自主放弃的除外。首位接诊医师是指：（1）患者完成门急

2、诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室（专科）不符的情况。（2）急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履行告知义务，并及时完成医疗记录。如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。对急危重症需抢救的患者应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。如果就诊患者

3、借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态，医师须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。2 .三级医师查房制度：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。实行科主任领导下的三级医师查房制度。遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。三级医师中最低级别的医师工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。医师查房时应尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。科室主任是科室医疗质量安全的第一责任人，

4、所有本科室的诊疗活动应是在科主任领导下完成，实行分级分层管理。科主任根据科室/病区床位、工作量、医师的专业资质层次和能力等要素可组建若干个医疗团队（或称主诊医师制、医疗组长制、主任医师制等），指定医疗团队的负责人（含医疗组长、主诊医师和带组的主任医师等），中间级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力等因素选拔和认定，报医务科审核和相关委员会批准并定期调整。医疗团队的负责人应对本组经治患者的诊疗活动承担责任；为确保医疗质量与安全，医务科应对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。医务科应重视对各级医师医疗决策和实施权限的评价与授予工作，并开展定期及不定期的评估，根据评估结果进行动态调整。患者

5、住院期间，限于病情的个体性和诊疗措施的落实，不可避免地出现病情的变化甚至恶化,定期或根据病情不定期查房是随时、及时了解患者病情变化的基本措施，同时，医师的个人专业知识及行为倾向也难以避免存在病情观察遗漏或片面等情况，多人、多次查房是尽量避免这类情况发生的重要手段。（1）上级医师查房一般有下级医师陪同。（2）查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果。（3）首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。（4）医师要仪容端正、衣着整齐。（5）查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。尊重患者包括但不限于以下几项内容：（1）尊重患者的知情权和隐私权。（2）尊重患者的诊疗选择权，主动提供替代方

6、案并陈述优缺点供患者或其法定代理人选择时参考。（3）不得有侮辱、歧视性语言。（4）在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活动，以保护患者的尊严。根据医院条件积极推动护士、医师或/和药师等人员联合查房，便于促进团队沟通和体现集体合作精神。3 .会诊制度：会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本医院以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。医院内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程

7、中记录。前往或邀请医院外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。普通会诊应由主治及以上技术职称医师或三级查房医师中的中级及以上交叉感染。（2）办理入院手续时严格检查危险品，贵重物品当面交家属带回。患者日用品、衣物均应写好姓名（上衣写在下衣襟内侧,裤子写在裤腰内侧，毛衣用布条写好缝上）按件登记、妥善保管，零用钱要专人登记管理并有家属签名。（3）新入院患者每日2次测量体温、脉搏、呼吸，连续3天，无异常后每日测量1次，画在体温单上。半年以上的长期住院患者若无特殊病情需要，可使用专用体温记录单。住院第1天测血压、体重并记录。有发热、低体温或病情需要的遵医嘱测量。（4）协助新入院患者做好卫生处理，包括沐浴、

8、更衣、剪指甲等。观察全身皮肤情况，如有伤痕、压疮、头虱、体虱等异常情况应及时处理并记录。（5）向患者介绍病房情况，包括负责医生、责任护士、病室环境、作息制度等内容（意识不清、不合作者可暂缓），注意态度要平和、耐心。（6）入院当日作入院评估及三班病情记录，以后根据病情需要作护理记录。一级护理每周记录2次,二级护理每周记录1次，住院二个月以上、病情已趋稳定或已遵医嘱改为三级护理的，每月记录1次。病情有变化应随时记录。（7）巡视病房观察病情，严防自杀、自伤、他伤、毁物、潜逃等以外发生。了解患者的意识、言语、行为、睡眠、饮食、服药依从性、排泄、女患者月经等情况，不要时作记录。观察并记录夜间睡眠时间，有

9、睡眠障碍及时通知医师处理。（8）住院患者无医嘱不能单独外出，外出活动时应有专人组织带领，出、入病室均须有第二人清点人数并在提示板上注明。（9）鼓励患者按时作息、学习自我料理、参加集体活动，防止终日卧床、孤独离群等精神衰退现象。（IO）患者体温在38以上或35以下，脉搏在130次/分以上或55次/分以下等病情变化，及时通知医师处理。（11）建立并落实禁忌品管理制度。针线、剪刀、火柴等禁忌品须在看护下使用，用毕立即收回。（12）患者的书信须经医师或护师审阅后才能交给患者或寄出，患者的书写物（未寄出的）应放入病历保存。（13）发口服药应严格执行“看服”制度，确保药物全剂量服下。（14）根据医嘱安排饮

10、食和护理级别。及时留取检验标本送检。（15）观察了解患者的心理活动和情绪变化，适时进行心理疏导。出院前做好出院指导工作。（16）交接班应清点患者总数，接班者要看到每个患者。有疑问应及时落实清楚，人数清点交接无误后交班者方能离开。精神科分级护理常规（一）特殊护理护理对象（1）因各种原因导致意识障碍或呼吸、循环衰竭的患者。（2）严重药物副反应，如急性粒细胞减少、恶性综合征等危及生命的患者。（3）各种严重外伤后如复合伤、切割伤大量出血，自缢后复苏不全尚处于危险期者。（4）伴有严重心、肺、脑、肝、肾等器官衰竭的患者。（5）有严重冲动行为、严重抑郁状态以及木僵状态等可能导致衰竭、危及生命者。护理要点（1

11、专人看护，根据病情需要定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔等生命体征以及行为变化，记录于特别护理记录单上。（2）按时执行各种抢救、治疗、护理措施并有记录。24小时内完成护理计划，随时记录病情变化，做好三交班（书面、口头、床边）。（3）保持各种导管畅通有效。（4）保持床铺整洁干燥，根据病情需要安排口腔、皮肤、黏、粘膜及预防压疮护理。对意识障碍、躁动不安的患者有保护措施，防止衰竭、坠床等意外发生。（5）保证营养、水分和药物的供给,不能进食者给予流质鼻饲饮食,遵医嘱记录出入量。（6）其余同一级护理，昏迷者按昏迷护理常规。（二）一级护理护理对象（1）兴奋躁动、自伤、伤人等冲动行为或抑郁状态，生

12、活不能自理。（2）伴有躯体疾患，或处于木僵、亚木僵状态的患者。（3）特殊治疗或手术后需要严格卧床休息的患者。（4）严重的症状性、器质性精神病患者。护理要点（1）卧床休息，遵医嘱定时观测生命体征，给予防压疮护理。（2）有冲动行为视病情给保护性约束以防衰竭，协助解决生活需求。（3）进行晨、晚间生活护理，包括清洁口腔、洗脸、洗脚、清洁会阴、沐浴、修剪指甲等。（4）拒绝或饮食不能自理者应给予喂食或流质鼻饲饮食。（5）伴有各种躯体疾患，按相应的护理常规护理。（三）二级护理护理对象（1）表现懒散、孤僻、淡漠、兴奋多动或思想、行为怪异等自理能力较差的患者。（2）病情尚不稳定、只有部分自理能力者。（3）经治疗

13、症状缓解但仍需密切观察病情变化的患者。护理要点（1）白天除接受治疗、午休等时间外，应安排离床活动，若离开病室应有人陪伴。（2）自我料理，患者不能自理则应协助或指导其完成。（3）根据病情需要安排饮食，观察三餐进食情况。（4）经常巡回观察病情，了解患者的心理活动，适时进行心理疏导和健康指导。（四）三级护理护理对象（1）经治疗病情好转并基本稳定、存在自理能力的恢复期患者。（2）慢性精神病或确诊为神经症等意识清楚，有生活自理能力者。护理要点（1）注意了解患者的心理状况，鼓励其积极配合精神康复、树立回归社会的信息和积极的生活态度。适时做好出院指导。（2）根据患者的能力安排参加休养员委员会的工作，协助组织

14、病友活动，如开展读报、文娱、体育等以利患者社会能力的恢复。（3）鼓励患者参加病区内力所能及的劳动，为回归社会做准备。（4）观察病情变化，有异常及时通知医师。（五）分级护理标记特殊护理：大红色一级护理：粉红色二级护理：蓝色三级护理：绿色。精神疾病监护（一）监护对象有消极意念或行为的患者。（2）有自伤、伤人倾向或行为者。（3）有外走意念或行为者。（4）兴奋躁动、严重抑郁、木僵状态、吞食异物等严重行为紊乱者。（5）存在幻觉、妄想等精神病性症状者。（6）不配合治疗、服药依从性低，可能发生存药、弃药行为者。执行特殊治疗期间的患者。需要进行司法鉴定的患者。（二）监护要点密切观察病情，主动接触患者，了解患者

15、的内心体验，及时发现相关精神症状的变化。（2）遵医嘱对患者进行精神病性症状评估（每日3次），按要求逐项记录评估结果，及时填写症状监护评估表。（3）对幻觉、妄想、淡漠、欣快、诡异、木僵、易激惹、言语行为怪异、突发性冲动、强烈消极意念等精神症状的表现，须在护理记录中作具体描述，必要时通知医师及时处理。（4）加强危险品的检查管理，患者外出时须由工作人员陪同并按规定登记。（5）严格交接班，防止意外事件发生。（6）不同精神症状按相应的护理常规执行。特殊精神症状护理（一）精神科保护性约束患者护理常规（1）约束保护患者须经医师下达医嘱方可施行，特殊情况下采取紧急保护性约束后，由当班医师及时补开医嘱。（2）被

16、约束病人应安置在一级病室内或隔离间，加强观察巡视患者的病情、约束带的松紧、肢体的血液循环等，防止被保护者被其他患者伤害。（3）约束时多人齐心协力，用力均衡保持肢体功能位置，约束松紧适度，不能强拉患者肢体，以防脱臼。（4）做好病人的生活护理、皮肤护理，保证水和营养的摄入。（5）护理人员必须完整、正确地填写约束保护登记单，并按要求书写护理记录及巡视记录单。（6）约束保护患者情绪稳定后，应与医师联系，及时解除约束，并做好记录。（7）做好约束患者的床边交接班工作，包括患者的病情、约束带数、松紧、皮肤以及床单位清洁情况等。（二）精神科自杀、自伤患者护理常规（1）严格执行护理安全工作制度，加强危险品及环境

17、安全管理，定期做好安全检查。（2）住重症监护室，执行精神分级护理常规。（3）加强巡视，密切观察病人的语言、表情、行为、动作及精神症状，详细记录病情，重点交接班。（4）做好自杀风险评估，做到心中有数，尤其在就餐、午睡及清晨等时间，要密切观察病人动态，防精力得到应有的宣泄，转移分散其冲动意图。（4）加强病房的巡视工作，对有冲动倾向的病人，其动态表现应在工作人员视线范围内，力争将冲动行为控制在萌芽状态。（5）对情绪不稳、激惹性增高的病人应及时与医生联系处理，有效控制精神症状。（6）一旦发现病人冲动，当班护士应立即呼叫其他人员协助，同时稳定病人情绪，疏散围观病人。如果病人手中有危险品，应与其他人员协助

18、巧妙夺取。（7）遵医嘱隔离约束病人，并用药物控制病人情绪，做好约束病人的基础护理和心理护理。（8）正确及时书写护理记录及交班。（五）精神科木僵患者护理常规（1）科室的温度、湿度适宜，环境安全，注意患者的病情变化。（2）护理患者时要耐心、细致、周到、态度和蔼，动作要轻，避免引起不良的刺激。（3）做好晨、晚间护理、口腔护理，观察患者大、小便情况，对膀胱充盈及3天无大便者，要及时报告医师处理。（4）保持皮肤干燥，定时翻身、按摩、擦背、更换衣服，保持床单的整洁，防止压疮发生，并注意保暖。（5）拒食时，按拒食护理常规护理。（6）根据病情，做好心理疏导。（7）防止病情突变发生冲动、伤人、毁物等或因无防卫能

19、力而被其他患者伤害。（六）精神科无抽搐电休克治疗护理常规治疗前护理：（1）向病人做好解释工作，减少和消除病人恐惧，配合治疗。（2）病人安置在单独的隔间，温湿度适宜。（3）治疗前禁食、禁水8小时。（4）治疗前1小时测体温、脉搏、呼吸、血压，有异常及时报告医师。（5）治疗前排空大小便，清除呼吸道及口腔咽部食物后仍无缓解，应立即将患者拦腰抱住，头朝下并拍背。或将患者腹部俯于凳子上，让其上半身悬空，猛压其腰腹部迫使膈肌突然上移，压迫肺部，使肺部气体外冲，气流将气管内的食物冲出。重复5-6次无效，应立即用一粗针头在环状软骨上沿正中部位插入气管或行紧急气管切开，暂时恢复通气。经上述处理后，呼吸困难可暂时缓

20、解，如果食物仍滞留在气管内，可请五官科医师会诊，采用气管镜、气管托管、气管切开取出食物。当取出食物后应及时采取护理措施防止吸入性肺炎的发生。如心跳停搏，立即进行胸外心脏按压。在心肺复苏的同时，应注意尽早进行脑复苏。详细做好护理记录，并密切观察病情变化。（八）精神科拒食患者护理常规（1）有被害妄想、疑心饭中有毒的病人，可让其任意挑选饭菜，或由他人先尝试，或与他人交换食物。适当满足要求，以解除疑虑,促使其进食。（2）有罪恶妄想的病人，自认低人一等，不愿进食，可将饭菜拌杂，使其认为是他人的残羹剩饭而促使其进食。（3）有疑病妄想、牵连观念的病人，消极自杀、否认有病而不肯进食，应耐心劝导、解释、鼓励、亦

21、可邀请其他病人协同劝说，往往能促使病人进食。（4）对被幻听吸引而不肯进食的病人，可在其耳旁以较大的声音劝导提醒，以干扰幻听而促其进食。（5）对阵发性行为紊乱、躁动不安而不肯进食的病人，应视具体情况，不受进餐时间的限制,待其病情发作过后较合作时，劝食或喂食。（6）木僵，紧张综合症的拒食病人，试予喂食，或将饭菜置于床旁，有时病人会自行进食,（1）遵医嘱执行治疗，注射前嘱咐患者排大、小便并卧床休息。（2）治疗前测脉搏、血压均正常方可注射药物。若血压低于90/6OmmHg、脉搏大于130次/每分钟，应通知医师处理。（3）治疗中注意听取患者的主诉，观察其面色及肢端皮肤的颜色变化、如有异常立即停止治疗并通

22、知医师处理。（4）注射后嘱咐患者卧床休息，起床活动时应有人看护，防止跌倒。（5）若执行注射时患者已入睡，应将此情况通知医师并遵医嘱停止或减少注射次数、剂量。精神康复护理精神康复护理，是指通过对恢复期精神病患者进行生活、职业、学习等方面技能的训练，达到尽量减轻疾病对患者精神功能的损害、提高其生活及社会适应能力之目的，帮助患者重新回归社会的护理方法。（一）护理对象：各类型精神疾病的恢复期；慢性精神病患者；儿童精神病；老年精神病；精神衰退状态等。（二）护理要点日常生活行为技能训练：根据病情制定训练计划，着重训练个人卫生、饮食、着装等方面的行为能力，安排专人每周定时组织训练，可采取奖励性强化措施以巩固

23、疗效。学习行为训练：目的是帮助患者掌握处理和应付各种实际问题的行为技能。可采用类似课堂教学的形式，也可采用对话、宣传册或以表演心理剧、情景剧等形式进行。（1）药物治疗的自我管理：帮助其了解药物治疗对预防病情复发的重要性,学习关于精神药物的常识从而接受药物治疗。学习服药的自我管理方法，掌握安全用药技巧和出现不良反应时能立即报告的能力。（2）求助技能训练：在个体有需要时能向医务人员正确提出问题和要求，正确描述自己存在的问题和症状，及时向家庭成员和社会求助的能力。(3)学习和一般技能训练：定时安排各类型的教育活动，如学习时事、卫生常识、科技知识等以提高常识水平。学习掌握洗衣服、简单家务、园艺操作、社

24、会礼节、公共设施及交通工具的使用方法等相关技能，改善其社会适应能力。就业技能训练：在专业人员指导下结合患者的实际情况开展不同的技能训练。如简单的作业能力、工艺制作、职业性劳动能力训练等。始动性功能训练:包括自我照顾、健康教育、社会交往、适应技巧、沟通技巧、求职技巧、理财技巧等能力训练。每周定时安排示范讲解活动并采取相互检查、评比奖励等措施予以强化，逐步达到预期目标。5 .值班和交接班制度：建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。实行医院总值班制度，总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。值班表在全院公开，值班表涵盖与患者诊疗相

25、关的所有岗位和时间。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。接班人员未按时到岗，交班人员不得离岗，直到接班人员到岗完成交接班后方可离开。各级值班人员应当确保通讯畅通。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。6 .疑难病例讨论制度：指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。疑难病例包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。疑难病例均应由科室或医务科组织开展讨论。

26、讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。疑难病例讨论记录文本应包括但不限于患者基本信息，讨论时间、地点、参加人（其他科室人员应注明学科、职称）、主持人、记录人,讨论过程中各发言人发言要点，讨论结论（主要是指后续诊疗方案），主持人审核签字。讨论结论记入病历。科主任是本科室医疗质量管理的第一责任人，有责任对科室疑难病例的诊疗工作进行协调与把关,因此疑难病例讨论理应由科主任主持。在科主任公差期间，应向医务科备案，指定科室负责人

27、承担疑难病例讨论主持职责。对患者病情复杂、症状体征超出本科常见症状体征范围、需要多学科共同参与的,或有机构外人员参加的，应由医务科人员主持。7 .急危重患者抢救制度：指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：（1）患者急性起病，诊断未明，根据其症状的诊疗流程，必须立即处置，否则可能导致重要脏器功能损害或危及生命。（2）患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范，必须立即处置，否则可能延误最佳治疗时机或危及生命，如有明确治疗时间窗的疾病。（3）患者生命体征不稳定并有恶化倾向。（4）出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患

28、者。（5）患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处置的病情。危重症患者应及时向患方告病危，记录与患方沟通的说明。医院建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。8,死亡病例讨论制度：指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。死

29、亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医务科和相关科室参加。死亡病例讨论情况按照我院统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。死亡讨论由科主任主持，若科主任在患者死亡后1周内因故均不在岗，则由其向医务科申请指定并经同意后，由本科室副主任主持。接受了多学科诊治的死亡患者，需要进行多学科讨论，则由医务科负责人主持。9 .查对制度：指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。每项医疗行为都必须查对患者身份。应当

30、至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。药剂师调剂处方时的查对包括“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。10 .新技术和新项目准入制度：指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。所谓“新技术和新项目”是指在本医疗机构范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术。主要包括但不限

31、于以下几点：（1）临床上新的诊疗技术方法或手段（包括新诊疗设备的临床应用，使用新试剂的诊断项目）。（2）常规开展的诊疗技术的新应用。（3）其他可能对人体健康产生影响的新的侵入性的诊断和治疗等。遵守医疗技术临床应用论证和评估制度。所有新技术和新项目必须经过我院相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。11 .危急值报告制度：指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。医技检查、检验部门工作人员发现

32、危急值的管理流程，包括但不限于以下环节。（1）核实：按照本部门操作规范、流程及相关质量控制标准，对检查、检验的各个环节进行核查。如无异常，通知临床科室。（2）通知：检查、检验者将核实后的危急值以及最快的通信方式，如电话，立即通知临床科室，并可同时通过医院信息系统在医师或护士工作站界面进行提醒告知。电话通知时要求接听人复述结果，以免发生差错。（3）记录：检查、检验者通知临床科室后，报告人应将危急值患者姓名、科室、住院号、收样时间、检查结果、检验结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间等信息记录在危急值报告记录本上。临床科室在获取危急值后,应在危急值接获登记本上登记危急值

33、相关信息，内容参照上述报告记录本。（4）报告：当临床科室护士接获危险值时，应以最快的速度报告经治医师或值班医师，并在危急值接获登记本记录报告信息和报告时间。（5）复查：若临床科室发现危急值与患者病情不相符时，医技科室应与临床科室共同查找原因，必要时可以重新进行检查、检验。危急值报告遵循首查负责制：即谁通知、报告，谁记录。若通过电话向临床科室报告危急值，电话5分钟内无人接听和应答,应迅速向医疗管理部门（夜间或节假日为医院总值班/医疗总值班）报告。危急值通知、报告人应以最快、有效的途径通知相关科室和医师。以信息化手段报送危急值后，若接收方不响应时，应有补救报告措施，如短信发出无回复时，应采取电话提

34、醒等补救措施，必要时直接派员将结果送达患者所在科室,避免遗漏执行。危急值报告实行“谁报告谁记录，谁接收谁记录”原则，采取“双方”记录形式，即报告人与接收人及时、准确、完整记录规定信息，确保危急值报告的患者信息、时间、内容和接获人员等关键要素记录精确、完整。临床科室接到危急值报告后的处理流程包括但不限于以下几项：（1）核实信息：临床科室接听人核实危急值报告结果，核对患者基本信息，予以确认。（2）记录信息：接听人及时将危急值患者的姓名、住院号、危急值项目及结果、接听人及时间（至分钟）等信息记录在危急值接获记录本上。（3）报告医师：接听人核对后，应立即报告病房值班医师或经治医师。（4）患者处理：接报

35、医师应立即诊察患者，遵循急危重患者抢救流程，迅速采取相应的临床措施，及时书写病程记录，密切观察病情变化，做好交接班。对于经过经治医师、值班医师诊察评估患者后不需立即处置的危急值，应在当日记录该信息，允许当日多个未处置的危急值信息合并记录。若单项危急值与输入的某种药物有直接关系，该药物目前仍在输注中，允许护士立即停止输注该药物。（5）再次复查：患者处理后应适时复查危急值；若是临床科室发现危急值与患者病情不相符时，接报医师应与医技科室检查、检验报告人共同查找原因，必要时可以重新进行检查、检验。12 .病历管理制度：指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质

36、量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。自2014年1月1日开始施行的医疗机构病历管理规定（国卫医发201331号）中规定，门、急诊病历若是由医疗机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。“严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定”主要包括但不限于中华人民共和国民法通则中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国刑法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国电子签名法医疗事故处理条例以及医疗机构管理条例实施细则医疗机构病历管理规定病历书写基本规范住院病案首页数据填写质量规范（暂行）住院病案首页数据质量管理与控

37、制指标（2016版）电子病历应用管理规范（试行）（2017版）和电子病历系统功能规范（试行）2010版等对医疗文书书写的相关要求。病历书写基本规范与医疗质量安全核心制度要点不一致的，以要点为准。严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。临床各科室应指定专人负责病历书与质量控制。医务科联合护理部定期抽查，根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病历等级评估，并将检查结果通报，与考核管理挂钩，并提出具体整改意见，做好监督和定期反馈。门、急诊病历：由医院门诊部保管的，应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。住院病历：在患者住院期间，由所在病区统一保管，因工作需要需将住

38、院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经医务科批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）。对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延

39、缓归档，如有更改出院诊断等重要信息，应及时书面告知患者或家属。按照病历管理相关规定,在患者门、急诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态,无纸化保存。或因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。打印的电子病历纸质版本字迹应清楚易认、内容完整，符合病历保存期限和复印的要求。电子病历保存期限同纸质病历。电子病历与纸质病历具有同等法律效力。13 .抗菌药物分级管理制度：指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。为进一步加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物临床应用管理，根据原卫生部抗菌药物临床应用管理办法（2012年4月

40、24日中华人民共和国卫生部令第84号发布），根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。非限制使用级：经过长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少,不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进

41、一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。根据抗菌药物临床应用管理办法（中华人民共和国卫生部令第84号）第二十四条的规定，“具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师、最低级别医师，在乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格”。上述授权均需经医院培训并考核合格后方可授予。授权后要进行动态评估，不适应的要进行调整。医院定期（按年度）对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识

42、和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核应当包括但不限于以下内容：（1）药品管理法执业医师法抗菌药物临床应用管理办法处方管理办法医疗机构药事管理规定抗菌药物临床应用指导原则国家基本药物处方集国家处方集和医疗机构处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件。（2）抗菌药物临床应用分级管理制度。（3）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项。（4）常见细菌的耐药趋势与控制方法。（5）抗菌药物不良反应的防治。14 .转院制度：为了加强医疗质量及安全的管理，防范医疗纠纷发生，特制定本制度。D患者入院后，出现非本科疾病，限

43、于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请分管院长或院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2）病人转院，主管医师及科主任应正确评估患者转送途中存在的风险，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院；或告知患者的所有情况后，家属仍然坚决要求转院者可在签字后办理相关手续。危重病人转院时应派医护人员护送。3）经治医师必须在转院前，完成相关资料，并签署转院知情同意书。病人转院时，主管医师应向患者或家属书面提供该病人住院期间的出院记录或病历摘要。所有转院均办理出院手续。15 .精神病人风险评估制度（一）风险评估内容

44、D一般情况。入院方式：是自行步入或是强制入院，是无行为能力或限制行为能力，是儿童、成人或老年人，仪表是整洁或不修边幅，面部表情是正常、淡漠、焦虑或忧愁。2）病史情况。是否有过自杀、冲动或噎食等意外风险经历，是否有糖尿病、高血压等躯体疾病。3）精神检查。意识是否清晰，感知觉是否有异常，有无幻觉或妄想，情绪是稳定或激惹，自知力是否存在，对住院是否安心。4）体格检查。生命体征测量是否正常，皮肤是否完整，有无自杀自残痕迹，辅助检查是否有异常。5）心理社会情况。性格特征：是否敏感、多疑，生长经历、家庭结构、社会关系等。（二）精神病人入院风险评估的种类与相关因素D自杀的风险评估。抑郁症患者的自责、自罪，精

45、神分裂症的猜疑、幻觉妄想，近期经历重大生活事件，支持系统欠缺，长期疾病困扰都是导致自杀的原因。2）跌倒/坠床的评估。年老体弱、步态不稳、躯体疾病如高血压服用降压药，服用抗精神病药引起的低血压头晕，服用降糖药引起的低血糖反应都是导致跌倒/坠床的相关因素。3）噎食的风险评估。精神患者由于精神症状的影响，进食过快、过急，抗精神病药引起的椎体外系反应，吞咽困难易导致噎食。4）逃跑的风险评估。精神患者在急性发作期，往往缺乏自知力，不安心住院，感觉失去自由，容易产生出走的冲动，伺机外逃。5）冲动的风险评估。精神分裂症、双相情感障碍的患者躁狂发作时、癫痫性精神病患者、物质依赖患者、意识障碍患者、病态人格者易

46、出现突然冲动伤人毁物行为。6）压疮的风险评估。年老体弱、长期卧床、大小便失禁、营养不良、木僵状态的患者容易发生褥疮。（三）精神病患者风险管理对策及护理措施1）强化风险意识，加强护理安全管理。定期组织护理人员学习相关的法律、法规知识，在一切护理过程中严格遵守各项规章制度，做到学法、知法、懂法、用法、依法施护，这样既保护了患者的利益，反过来也是对护士的自我保护。对有风险倾向的患者要有风险标示，认真交接班，在晨会上告知全科医务人员哪些患者有那方面的风险迹象，做到人人心中有数。2）尊重患者的权力，实行风险告知制。护士在为患者进行治疗护理操作前，特别是一些特殊治疗，如无抽搐电休克治疗、导尿、鼻饲饮食等治

47、疗时，正确的向患者及家属告知其治疗作用、不良反应及可能发生的并发症，并要耐心解答患者及家属的各种问题，避免侵犯患者的合法权益，而引起纠纷。对患者住院期间可能存在的风险均告知家属并让家属签字。3）制定风险应急预案，并经常开展学习，熟练掌握风险应急预案的处置流程。4）加强重点患者、重点时段、重点环节的管理。每1530分钟巡视或者不间断巡视，对有可能造成患者危险的物品一律不准带入病房，如：水果刀、火机、绳线条等。5）有自杀风险的患者护理。护理人员要密切观察患者的思想动态，情绪变化，做好心理护理，及时给予安慰、鼓励、支持，做好安全检查，确保环境安全。患者的活动都在护理人员的视线之内。对有陪护的要告知家

48、属，得到家属的配合。6）冲动风险的患者护理。注意接触的方式，态度和蔼，尊重患者，满足患者的合理要求，避免激惹患者，无法自控时实施保护性约束，确保安全。7）噎食患者的护理。密切观察患者的吞咽功能，观察用药后引起的椎体外系反应，患者的进食情况，鼓励患者慢嚼慢咽。8）出走患者的护理。密切观察患者的行动，关好病区大门，外出检查时要有护理人员陪同。做好患者的心理护理，疾病宣教，使患者安心住院。9）压疮风险患者的护理。对长期卧床患者要做到定时翻身，大小便失禁的患者确保床单清洁干燥，严重营养不良的患者加强营养的供给，木僵状态、痴呆患者做好生活护理。16 .医患沟通制度：为了保障患者知情权和选择权，促进和支持

49、患者本人、法定监护人及授权委托人参与医疗过程，避免医患之间由于沟通不充分而产生医疗纠纷，提高医疗服务质量，保障医疗安全,制定此制度。沟通对象：患方，包括患者本人、法定监护人及授权委托人。（一）沟通类型D病情告知：如实告知患者所患疾病的已确定诊断、现状、程度、发展趋势及可能发生的危害健康的后果等。2）治疗告知：如实告知患者所患疾病、计划采取的治疗方案和治疗措施，以及为避免危险所采取的预防措施。3）知情同意：如实告知需要签署书面同意书的检查、治疗以及相应的流程，详见知情同意制度及流程。4）风险告知：如实告知治疗措施的治疗结果，包括疗效、可预料的和不可预料的危险，或因患者体质特异可能发生的过敏、排异、恶化和并发症等其他损害后果。5）费用告知：如实告知患者治疗疾病所需承担的费用及其计费依据。6）诊疗基本情况告知：采取一定形式，将医院的基本情况、医务人员基本情况、医疗设备配备、医疗技术特长、医院规章制度、患者及家