手术部室医院感染管理督导检查表.docx

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1、手术部室医院感染管理督导检查表医院名称：项目检查者：检查时间感控要求有无存在问题1.控制感染原则1.1建筑布局应符合国家的相关标准，满足手术部污染控制的要求。L2根据手术部（室）洁净等级与感染的风险合理安排手术的区域与台次。L3建立医务人员感染控制基本知识岗前培训制度、手术人员手卫生制度、感染手术的管理制度、医护人员职业安全制度、手术部（室）清洁消毒隔离制度、手术部（室）外来器械管理制度等预防医院感染制度。2建筑与布局的要求2.1根据环境卫生清洁等级，应分为限制区、半限制区和非限制区2.2每个手术间应设1张手术台。2.3应设置外科洗手设施，洗手设施应符合WS/T313要求。2.4应具有维持围手

2、术期患者体温的基本设施。2.5墙面：应平整，应采用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料。墙面下部的踢脚应与地面成一整体，踢脚与地面交界的阴角应做成RN30mm的圆角，墙体交界处的阴角应成小圆角。地面：应平整、防水采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，做防水，不应有开放的地漏。吊顶：不应采用多缝的石膏板。门窗密闭性好，不应随意开启。2.6洁净手术间的建筑设施应符合GB50333要求。负压手术间应位于手术部（室）的一端，自成区域并设缓冲间3环境表面的清洁与消毒3.1符合WS/T5122016要求。应采取湿式清洁方法，根据不同环境污染风险区域和卫生等级管理要求，选择清洁卫生的方式、强度、频

3、率和制剂。3.2手术间：每日启用前宜用清水进行物表清洁。术中：发生血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备或疑似污染时应立即对实施污点清洁与消毒。术后：接台手术之间应对手术台及周边至少11.5米范围的高频接触物表进行清洁与消毒；全天手术结束：应对所有物体表面进行终末清洁/消毒（可除2米以上的墙面、天花板）。每周：应对手术间所有物面（包括高空处表面）、回风口、送风口进行清洁/消毒。3.3手术患者出入门口：应随时保持过道地面清洁。进入手术室的推车、医疗用品、设备等应保持清洁。3.4洗手池：有防溅设施，管道不应裸露，池壁光滑无死角，应每日清洁和消毒4清洁工具管理4.1不同区域的清洁工具应有明确标

4、识，区分使用。4.2擦拭布巾和地巾应选择不易掉纤维的织物，宜使用细纤维材布和脱卸式地巾。4.3清洁工具的配置数量、复用处置设施应与手术室规模相匹配。4.4清洁工具复用处置方式符合医疗机构消毒技术规范（WS/T367）要求。5空气5.1手术进行中手术间的门应保持关闭状态。污染控制5.2有外窗的一般手术间每天手术结束后，可采用自然通风换气，通风后进行物体表面清洁消毒，也可采用卫生主管部门批准的空气消毒装置。5.3洁净手术间各功能区域的空气净化系统应独立设置。5.4洁净手术间空气净化系统的回风口应设低阻中效或中效以上过滤设备。5.5空气净化系统的送风末端装置应有阻漏功能，实现零泄漏。不宜使用非阻隔式

5、净化装置。5.6负压手术间应采用独立空气净化系统，新风口和排风口间距离不少于10米，应采用零泄漏负压高效的排风设备。6洁净手术间空气净化系统的维护与保养要求6.1符合WS/T368医院空气净化管理规范要求，应由专业技术人员进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。6.2每天术前应记录洁净手术间的静压差、风速、温度、湿度。6.3每天首台手术前30分钟空气净化装置应当正常开启,环境参数应达到GB50333要求。6.4连台手术，按5.2.7的要求进行物体表面清洁消毒，间隔时间不少于30分钟。6.5全天手术结束并进行清洁消毒后，空气净化系统需继续运行30分钟。6.6空气净化装置应在有效期内使用，按

6、生产厂家的说明进行维护并定期更换，污染后及时更换。7人员管理7.1医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核。7.2应限制与手术无关人员的出入；进入限制区的非手术人员应按照人员流动路线要求，在限制范围内活动；在满足手术基本需要的情况下严格控制手术间人数。7.3术中避免人员频繁走动、高声喧哗，不应随意出入手术间7.4参加手术人员在实施手术前应做好个人的清洁。患有急性上呼吸道传染性疾病、皮肤疝肿、皮肤渗出性损伤等处于感染期的医务人员不得进入手术部（室）的限制区。7.5参观人员应在获得手术部（室）管理者批准后由接待人员引导进入，与术者距离应在30Cm以上，高度不应超过50cm

7、参观人数每手术间不应超过2-4人。7.6人员着装要求7.6.1应更换手术部（室）提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等。7.6.2服装面料应符合舒适、透气、阻水、薄厚适中、纤维不易脱落、不起静电的要求，每日更换，污染后及时更换。7.6.3不应佩戴不能被刷手服遮盖的首饰，不应化妆、美甲。7.6.4刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻。7.6.5专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥，每日清洁消毒，污染后及时更换。7.6.6离开手术部（室）时应将手术衣、刷手服、鞋帽、口罩脱下并置于指定位置。8医务人员职业安全防护8.1应配备防止血液、体液渗透、喷溅的手术衣、防护眼镜、面罩

8、及全遮盖式手术帽等防护用品。8.2手术人员使用的口罩，应符合YY/0469的要求，进行空气传播性疾病患者的手术，如开放性肺结核，或产生气溶胶及大量烟雾的手术时，应佩戴一次性医用防护口罩并符合GB19083的要求。8.3医务人员应定期体检及做必要的免疫接种。8.4手术中可能发生大量血液、体液暴露时应穿着防渗透的手术衣，佩戴防护眼镜或面罩等。8.5医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服，再进行下一台手术。8.6手术部（室）应提供安全的手术器械、注射器具及其它安全辅助工具。8.7医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法，遵守操作规程，防止刺伤自己或他人。9手术患者管理9.1择期手术

9、患者术前应沐浴，清洁手术部位，更换清洁患者服。9.2只有当毛发影响手术部位操作时才需要备皮。9.3备皮宜在当日临近手术开始前，选择安全的备皮器，在病房或手术部（室）限制区外（患者准备区）进行。9.4急诊或有开放伤口的患者，应先简单清洁污渍、血迹、渗出物，遮盖伤口后再进入限制区。10无菌操作10.1明确无菌区：无菌巾铺好后的器械台及手术台上方；术者手术衣前面（腰以上、肩以下、腋前线前），以及手至肘上3寸以下。手术中如怀疑无菌区域有污染应加盖无菌单。10.2无菌器械台铺设正确10.2.1铺无菌器械台前，操作者按要求着装洗手，选择宽敞、明亮的位置，确定器械车清洁干燥。10.2.2按WS310.3的要

10、求检查各种无菌包，无菌器械包能实现可追溯。对可疑污染或灭菌不合格的器械、敷料包不应使用，并标记后退回消毒供应中心。10.2.3打开无菌包不可跨越无菌区。10.2.4无菌器械台宜使用性能要求符合YY/T0506.2相关规定的单层阻菌隔水无菌单；若使用普通无菌单则应铺置4层以上。铺置时应确保无菌单四周下垂30cm以上，距地面20Cm以上，无菌单潮湿后应视为污染。10.2.5铺设无菌器械台应尽量接近手术开始时间，超过4小时未用应视为污染需重新更换。无菌物品应在最接近手术使用的时间打开。10.2.6最后一层无菌单的铺设，应由穿戴好手术衣和无菌手套的医护人员完成。10.2.7手术器械、器具与用品应一人一

11、用一灭菌，无菌持物钳及容器超过4小时应视为污染需重新更换。10.2.8麻醉及术中用药应盛放于专用治疗盘内，一人一用一灭菌。10.3操作规范10.3.1严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度。10.3.2穿无菌手术衣、戴无菌手套后，手臂应保持在胸前，高不过肩、低不过腰，双手不可交叉放于腋下。10.3.3手术区皮肤消毒以手术切口为中心向外20cm,由内向外、由上到下。10.3.4铺巾应能保证覆盖患者身体全部，长与宽都应超过手术床30Cm以上，距地面20Cm以上。铺巾顺序应以手术切口为中心，遵循先下后上、先相对污染后相对清洁、先操作者远端后近端的原则。无菌单一旦铺好不可移动，必须移动时只能由内向外

12、10.3.5器械护士传递无菌单时，应手持单角向内翻转遮住手背。10.3.6术者各项操作应面向无菌区域，需调换位置时应采取背对背方式进行。当患者体位变动时，应重新消毒、铺设无菌单。10.3.7手术过程中需更换手术衣时，应先脱手术衣再脱手套。更换手套前，应先进行手消毒。10.3.8一次性无菌物品使用前应检查外包装质量、灭菌日期，以无菌方式打开后取用，不应将物品倾倒或翻扣在无菌台上。10.3.9手术中对无菌物品的安全性有疑问时，应及时进行更换。10.3.10取无菌溶液时，严格无菌操作，打开后应一次用完。10.4器械管理正确：10.4.1传递无菌器械时应避开术野，在无菌区内传递，禁止术者自行拿取或从

13、背后传递。10.4.2术中应及时擦净器械上的血迹及粘染物，保持器械台干燥。10.4.3接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置11预防性抗菌药物使用11.1应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术；万古霉素或氟唾诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前2小时开始给药。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过150Oml,术中应追加一次。11.2如需在有静脉通路的肢体的近心端用止血带，预防用抗菌药物应在止血带充气之前输注完毕。11.3剖宫产手术的抗菌药物初始剂量应在脐带夹闭后立即给予。12仪器设备管理12

14、1应由厂家提供有效的消毒灭菌方法。12.2仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部（室），每次使用前应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒。12.3C型臂主机及显示器均应在手术间内。12.4显微镜、C型臂等术中跨越无菌区使用的设备,跨越无菌区部分应使用无菌罩，术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾。12.5直接与患者接触的设备管路及附件用后应严格按照WS310.2清洗消毒。12.6喉镜与喉罩的消毒处理应按生产厂家提供的方法达到高水平消毒。13物品管理13.1手术所用物品应由手术部（室）统一管理。13.2无菌物品应存放于限制区，存放有效期应符合WS310.2的规定。13.3灭菌物与其它物品应分开放

15、置，按照消毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用。13.4一次性使用物品应在限制区外去除外层包装，储存在限制区域。13.5应有专人检查无菌物品的有效期限，超过有效期限的灭菌物品需按WS310.2规定重新处理。13.6一次性使用的无菌物品（含植入物）应为取得卫生行政主管部门批准的产品，并一次性使用。13.7无菌物品一人一用，手术开始后，摆放到各手术台上的无菌物品不应与其他手术交叉使用。13.8重复使用的物品应根据材质、特性和不同的灭菌方法，选择适合的包装材料，按WS310.2规定清洗消毒和灭菌。13.9重复使用的布类物品，使用后应装入防渗漏的污衣袋中送洗衣部清洗消毒。14手术器械管理14.1手术器

16、械清洗、消毒、打包、灭菌应遵循WS310.2的规定。14.2外来医疗器械应由专人接收、清点，遵守WS310.2标准清洗，消毒灭菌后方可使用。使用后按WS310.2规定清洗消毒后方可送出。14.3精密手术器械和不耐热手术器械的处理应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册，并符合国家相关要求。14.4小型快速灭菌器不应作为手术器械的常规灭菌方法，器械不慎掉落且无法获得其它备用器械时可选择该方法。15消毒剂15.1应取得卫生部消毒产品卫生许可批件，并在有效期内使用。管理15.2使用范围应与卫生部消毒产品卫生许可批件的适用范围一致，使用方法应参考产品说明书，专人配置。15.3使用中的消毒剂按医疗机构消毒

17、技术规范中的要求进行有效浓度的监测并记录。15.4消毒剂应设专人管理、领取、摆放，并应与其他药品分开放置。15.5消毒剂的保存应根据生产厂家说明书要求，选择适宜的位置、环境、温湿度等。16医疗废物管理16.1应遵照医疗废物管理条例及相关规定进行分类、密闭运送及暂存，相关登记保存3年16.2医疗废物应由专用通道或其它封闭隔离方式运送。16.3病理废物应与其它医疗废物分别装入防渗透的医疗废物袋，并按要求标识。16.4具备污水集中处理系统的医院，液体废物可直接排放；无污水集中处理系统的医院，应按传染病疫源地消毒卫生标准进行处理。16.5手术间应放置无盖垃圾桶（袋）、锐器盒等，用于医疗废物和生活垃圾的

18、收集。16.6放射性药品应存放在防护容器中，用后剩余的药品必须清点后再存放在防护容器中，按放射性废物安全管理条例规定运至存放地。16.7每台手术结束后，及时清空手术间内所有垃圾，并注明手术间号及台次。16.8从患者体内取出的内植物应按医疗废物处理.16.9手术室内医疗废物暂存地应远离手术区域、无菌物品储存区域及生活区，且定期清洁消毒。16.10在进行医疗废物的收集、运送、贮存、处置等工作中，出现渗漏、遗撒等情况，应立即进行污染范围的清洁、消毒。17环境卫生学监测17.1环境日常常规监测17.L1每日晨由专人监测手术部（室）温度、相对湿度并记录。17.1.2术前由专人检查限制区内环境，包括地面、

19、台面、墙壁，应清洁有序。17.1.3每周由专人监测手术室空调装置的进风口、回风口的清洁状态并记录。17.1.4洁净手术部（室）及其他洁净场所，根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次，其监测方法及结果的判定应符合GB50333的要求。17.1.5未采用洁净技术净化空气的部门，其监测方法及结果的判定应符合GB15982要求。17.2环境专项监测17.2.1如怀疑术后患者感染与手术室环境相关，宜使用浮游菌撞击法进行手术室空气细菌菌落总数监测。17.2.2空气消毒设备与空调设备检修或更换后，应按照GB15982的要求进行手术部（室）静态空气细菌菌落总数监测。1

20、7.3洁净手术部（室）环境常规监测17.3.1在建设完工后应按照GB50333标准进行工程验收。17.3.2至少每一2年进行环境污染控制指标的综合性能评价。在综合性能检测时，应对过滤器及其安装边框的泄漏及密闭性按GB50591的要求进行检测。17.3.3空气净化器卫生学指标监测应在物体表面擦拭消毒后，室内空气消毒前进行。17.3.4每周由专人监测手术部（室）空气净化装置的回风口栅栏、网面、管道内壁的清洁度并记录。17.3.5每月对非洁净区局部空气净化装置送、回风口设备进行清洁状况的检查。18医务人员手卫生监测18.1每月应对手术医护人员进行手卫生效果的抽测，抽测人数应不少于日平均手术量医护人员总数的l10o18.2监测方法应按照WS/T313方法进行。