医嘱查对流程PPT课件.ppt

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1、医嘱查对流程医嘱查对流程医嘱准确及时的执行，直接关系到病人的治疗效果和生命安全，查对医嘱是最重要、最根本的护理工作之一，是临床工作必不可少的重要步骤。为保障病人安全,规避护理风险,应认真执行医嘱查对流程。1.查对医嘱环境安全、安静,尽量避免干扰。查对医嘱者必须思想集中,态度严肃认真,一丝不苟.2.查对医嘱者必须有护士执照，需由相对有经验的护士口诵医嘱内容，如总管班、责任组长或护士长，能及时发现不规范医嘱，检查各项医嘱是否落实到位。口诵医嘱者不能只是机械地复述，要审核医嘱内容，如糖尿病饮食者不能输注葡萄糖，术后病人不能用活血药物，鼻饲管者应有口腔护理等。3.每日必须总查对医嘱一次，核对时必须由2

2、人以上进行,文字或电子医嘱都必须查对，包括电脑医嘱、各类执行卡，各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），核对完医嘱需到床边核对相应标识牌。4.护士应严格执行医嘱，但对有疑问的医嘱，应核对清楚，无误方可执行。如果发生争议，必须报告主任和护士长，主任和护士长认定后执行。5.各科设有医嘱查对登记本，每次查对后应在登记本及时记录日期、时间、姓名和查对结果。医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单是否准确、一致，有无遗漏执行或签名。未签名的医嘱应查明是否执行，如执行督促执行者及时签字。6.护士应立即纠正查出的问题，并及时登记、反馈给护士长。7.护士长每周至少主持一次医嘱查对工作。8.护士长或总管班应及时就医嘱中出

3、现的问题与相应的护士医生沟通解决，避免下次出现，对出现的失误及时补救。查对医嘱工作至关重要，不能只是走过场，流于形式。医嘱查对制度医嘱查对制度1.医生开出医嘱后，护士应及时、准确输入电脑医嘱系统或转抄在执行单上。2.每天查对医嘱2次,由1人口诵医嘱内容,1-2人核对,并有记录，核对者签名。3.执行医嘱应严格“三查七对”(治疗前、治疗中、治疗后查；核对床号,姓名,药品,浓度,剂量,方法,时间),查对无误,方可执行.发现问题及时补救.4.下一班护士负责查对上一班新入院,转入,转床,术后病人医嘱的处理情况.5.转抄或重整医嘱时,须经2人核对无误后,方可执行.6.护士执行临时医嘱时,应由执行者在医嘱单

4、上认真填写执行时间并签名.7.在一般情况下护士不执行口头医嘱,如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时,需口诵医嘱2次,并保留安瓿至抢救结束,做好记录.抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字医嘱内容及顺序1、长期医嘱：第一项护理常规，如内科护理，儿科护理第二项护理级别，如一级护理，二级护理第三项饮食，如普食，半流食，糖尿病饮食第四项病重病危，如一般疾病不用写第五项写各种特殊卧位，如半卧位，绝对卧床第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，记出入量、雾化吸入第七项各种药物，如静脉、肌肉、口服顺序书药。2、临时医嘱：按处理的时间顺序书写。医嘱单书写要求1.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人

5、制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。3.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。4.同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用

6、直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。医嘱单书写要求5.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。6.临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。7.备用医嘱又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，12小时内有效，过

7、期尚未执行则失效。8.药名用英文、中文、不许用化学分子式；可用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写，并标明剂型。液体必须写浓度，合剂不用写浓度，液体必须写浓度，合剂不用写浓度。.液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。医嘱单书写要求9.药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。10.静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。11.凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果结果，用红色号记录在“（）”中，表示过敏不过敏。两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。12.取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记取消字样。13.手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”、，在日期时间栏内写明当天日期时间。14.长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。