围术期处理ppt课件.ppt

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1、 围术期处理围术期处理 Management of Perioperative Period切口与愈合等级（掌握）切口与愈合等级（掌握）切口与愈合等级（掌握）切口与愈合等级（掌握）（考点）（考点）（考点）（考点）术后处理术后处理术后处理术后处理（重点）（重点）（重点）（重点）术后并发症的防治（重点）术后并发症的防治（重点）术后并发症的防治（重点）术后并发症的防治（重点）术前各项准备（掌握）术前各项准备（掌握）术前各项准备（掌握）术前各项准备（掌握）教学大纲教学大纲切口拆线时间切口拆线时间切口拆线时间切口拆线时间（考点）（考点）（考点）（考点）围术期围术期（perioperative perio

2、d）指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。中、手术后三个阶段。围术期处理围术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。疗效果有重要意义。3术前准备术前准备术中保障术中保障术后处理术后处理体质与精神的准备体质与精神的准备手术方案的选择

3、手术方案的选择特殊情况的处理特殊情况的处理术中的监护术中的监护术后并发症的预防与处理术后并发症的预防与处理4第一节第一节 术前准备术前准备（Preoperative preparation）术前准备：术前准备：指针对患者的术前全面检查结果及预期施行指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。目的：目的：目的：目的：.尽可能准确地预测患者能否耐受手术及手术的效果尽可能准确地预测患者能否耐受手术及手术的效果.尽可能使患者的

4、基本生命体征达到或趋于稳定尽可能使患者的基本生命体征达到或趋于稳定.满足组织代谢需要，降低手术创伤对各器官功能的损害满足组织代谢需要，降低手术创伤对各器官功能的损害6内容：内容：了解患者的生命体征和各器官功能状态。了解患者的生命体征和各器官功能状态。外科原发疾病对于病变器官及全身的影响。外科原发疾病对于病变器官及全身的影响。既往疾病史及其对全身状态的影响。既往疾病史及其对全身状态的影响。外科疾病与既往疾病间的关系。外科疾病与既往疾病间的关系。手术治疗所致机体解剖和功能的改变等。手术治疗所致机体解剖和功能的改变等。耐受力良好：耐受力良好：无须特殊准备无须特殊准备原发病影响小原发病影响小全身状况良

5、好全身状况良好耐受力不良：耐受力不良：需要特殊准备需要特殊准备原发病影响大原发病影响大全身状况欠佳全身状况欠佳急症手术急症手术（emergency operation）最短时间，最短时间，尽快！尽快！肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术。限期手术限期手术（confine operation）不宜延迟，不宜延迟，尽早！尽早！恶性肿瘤，甲亢手术。恶性肿瘤，甲亢手术。择期手术择期手术（selective operation）充分准备，尽善充分准备，尽善!良性肿瘤切除、腹股沟疝修补术等。疝修补术等。手术种类手术种类急急症症手手术术限限期期手手术术择期手术择期手术 心理准备心

6、理准备 外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良 心心 理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏导。术理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏导。术前履行书面知情同意手续，如为挽救生命需紧急手术，前履行书面知情同意手续，如为挽救生命需紧急手术，且直系亲属未到，需在病史中记录清楚并上报主管部门且直系亲属未到，需在病史中记录清楚并上报主管部门。13一般准备一般准备生理准备生理准备适应性锻炼：适应性锻炼：适应性锻炼：适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术体位，术前2周停止吸烟。输血和补液：输血和补液：输血和补液：输血和补液：手术前配血、纠正

7、水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100gL）预防感染预防感染预防感染预防感染：p 采取措施、提高患者的体质；p 及时处理已发现的感染灶；p 禁止罹患感染者与患者接触；p 手术中严格遵循无菌技术原则；一般准备一般准备预防感染：符合以下条件时，预防性应用抗生素：涉及感染病灶或接近感染区域的手术胃肠道手术操作时间长、创面大的手术开放性创伤难以彻底清创癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术器官移植术给药方法：给药方法：术前术前0.5-20.5-2小时或麻醉开始时给药小时或麻醉开始时给药 手术时间手术时间3 3小时或失血量小时或失血量1500ml1500ml 总时间总时间2424

8、小时以内，特殊情况小时以内，特殊情况4848小时小时16一般准备一般准备胃肠道准备胃肠道准备：p成人术前12小时禁食，4小时禁饮；p以下情况，术前应放置胃管：胃肠道手术对胃肠道干扰较大的腹部手术特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）p幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天p结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：术前3天进流食、口服肠道制菌药物，术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。17一般准备一般准备其他：其他：手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜应用镇定剂保证患者睡眠；手术前夜应用镇定剂保证患者睡眠；出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮出现与疾

9、病无关的体温升高或妇女月经来潮-延期手术；延期手术；估计手术时间长或直肠盆腔手术估计手术时间长或直肠盆腔手术-需置导尿管；需置导尿管；活动性义齿、首饰应予取下，避免误吸误咽。活动性义齿、首饰应予取下，避免误吸误咽。18一般准备一般准备特殊准备特殊准备 1 1、营养不良、营养不良常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。体与组织的抗感染能力。ALBALB30g/L30g/L或或TRFTRF0.15g/L0.15g/L时，术前需肠内肠外营养时，

10、术前需肠内肠外营养择期手术者，最好能在术前一周补充营养。择期手术者，最好能在术前一周补充营养。术前贫血的适度纠正术前贫血的适度纠正Hb 70g/L,Hb 100g/LHb100g/L可不输血可不输血19特殊准备特殊准备2 2、高血压、高血压注意有无注意有无重要重要器官损害及冠心病，排除继发性高血器官损害及冠心病，排除继发性高血压压。血压在血压在160/100mmHg160/100mmHg以下，可不作特殊准备。以下，可不作特殊准备。血压过高者，术前控制血压，但并不要求降至正常。血压过高者，术前控制血压，但并不要求降至正常。原有高血压原有高血压患者患者，进入手术室血压急骤升高，应与麻醉，进入手术室

11、血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期师共同抉择，必要时手术延期。3 3、脑血管病、脑血管病 近期有脑卒中患者，择期手术推迟近期有脑卒中患者，择期手术推迟 2 2周，最好周，最好6 6周周20特殊准备特殊准备4 4、心脏病、心脏病大多数手术耐受力良好。大多数手术耐受力良好。以下情况以下情况成为非心脏手术的禁忌证成为非心脏手术的禁忌证：6月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿；严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。不同心脏病类型，患者手术耐受力不同不同心脏病类型，患者手术耐受力不同：耐受力良好耐受力良好耐受力良好耐受力良好：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病耐受

12、力较差耐受力较差耐受力较差耐受力较差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞耐受力很差耐受力很差耐受力很差耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭注意纠正水、电解质失调。注意纠正水、电解质失调。心率失常区别对待。心率失常区别对待。急性心梗发病后急性心梗发病后6 6个月内不作择期手术，持续稳定个月内不作择期手术，持续稳定6 6个个月以上，良好的监护下手术。月以上，良好的监护下手术。心力衰竭控制心力衰竭控制3 34 4周后，再施行手术。周后，再施行手术。21特殊准备特殊准备病人术前有充血性心衰体征：奔马律、颈静脉怒张（11分）6个月内发生过心肌梗死（10分）室性早搏5次分（7分）Goldman评

13、分特殊准备特殊准备非窦性心律或房性早搏（7分）年龄70岁（5分）急症手术（4分）Goldman评分特殊准备特殊准备主动脉瓣显著狭窄（3分）胸腹腔或主动脉手术（3分）全身情况差（3分）Goldman评分特殊准备特殊准备1级0-5分 重要并发症1%，心血管并发症风险0.2%2级6-12分 重要并发症7%左右，心血管并发症风险2%左右3级13-25分 重要并发症14%左右，心血管并发症风险5%左右4级26分 重要并发症78%，心血管并发症风险56%总分53分，根据分值可分为四级Goldman评分特殊准备特殊准备5 5、肺功能障碍、肺功能障碍有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检有肺功能不全的

14、患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部查、胸部X X线片、心电图等。线片、心电图等。吸烟者，需停止吸烟吸烟者，需停止吸烟2 2周。周。针对肺部原发病改善肺功能。针对肺部原发病改善肺功能。麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后手术。合并感染者，控制感染后手术。急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后1 12 2周；周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。26特殊准备特殊准备6 6、肝疾病、肝疾病常规肝功能检查，初步评价肝脏功能。常规肝功能检查，初步评价肝脏功能。吲哚菁绿吲

15、哚菁绿1515分钟血浆滞留率（分钟血浆滞留率（ICGR15ICGR15）评估肝储备）评估肝储备功能（功能（ICGRICGR151540%40%，手术耐受力显著削弱），手术耐受力显著削弱）肝功能损害严重者，除急症抢救外多不宜手术；经肝功能损害严重者，除急症抢救外多不宜手术；经过较长时间准备，肝功好转后方可手术。过较长时间准备，肝功好转后方可手术。积极保肝、支持治疗。积极保肝、支持治疗。27特殊准备特殊准备ABCBIL30ALB35303530腹水无易控难控神经症状无轻重营养状况佳可差Child-pugh分级分级7 7、肾疾病、肾疾病常规化验了解患者的术前肾功能状况。常规化验了解患者的术前肾功能状

16、况。据据2424小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。害分为轻、中、重三类。轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术；地耐受手术；重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。29特殊准备特殊准备8 8、糖尿病、糖尿病控制血糖控制血糖,纠正水纠正水.电解质和酸碱平衡失调电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。改善营养状况。有污染的手术，术前使用抗生素

17、有污染的手术，术前使用抗生素。大手术患者大手术患者，血糖血糖最好最好控制在轻度升高状态控制在轻度升高状态(5.6(5.611.2mmol/L)11.2mmol/L),尿糖尿糖+。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。酮症酸中毒。手术中根据血糖水平静脉应用胰岛素控制血糖手术中根据血糖水平静脉应用胰岛素控制血糖30特殊准备特殊准备处理：处理：饮食控制无特殊准备饮食控制无特殊准备口服降糖药物至术前口服降糖药物至术前1 1晚，口服长效降糖药于术前晚，口服长效降糖药于术前2-32-3天停药。天停药。应用胰岛素，术前继续，术晨停药

18、应用胰岛素，术前继续，术晨停药。合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等，则应首先纠正代合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖谢紊乱，至血糖14 mmol14 mmolL L、酮体消失、渗透压和、酮体消失、渗透压和pHpH值恢复正常后方可手术值恢复正常后方可手术 血糖控制不佳、病程长、合并并发症的糖尿病患者，血糖控制不佳、病程长、合并并发症的糖尿病患者，均需于术前均需于术前3 3日改为胰岛素，急诊手术需同时监测日改为胰岛素，急诊手术需同时监测血糖血糖和和酮体酮体水平水平 9、凝血功能障碍、凝血功能障碍 凝血酶原时间凝血酶原时间 （prothrombin time,PT）大于正常值

19、大于正常值3s3s，活动度小于，活动度小于60%60%部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）大于正常值）大于正常值10s查体与病史（尤其服药史）查体与病史（尤其服药史）术前术前7天停用天停用阿司匹林，阿司匹林，2-3天停用天停用非甾体抗炎药非甾体抗炎药术前术前10天停用抗血小板药物天停用抗血小板药物氯吡格雷、噻氯匹定氯吡格雷、噻氯匹定特殊准备特殊准备1010、下肢深静脉血栓形成的预防、下肢深静脉血栓形成的预防后果严重，应予重视后果严重，应予重视后果严重，应予重视后果严重，应予重视：早期可引起急性肺栓塞早期可引起

20、急性肺栓塞，后期后期可并发下肢深静脉功能不全。可并发下肢深静脉功能不全。发病原因发病原因发病原因发病原因：静脉壁损伤、血流缓慢和血液凝固性增高。静脉壁损伤、血流缓慢和血液凝固性增高。高危人群：高危人群：高危人群：高危人群：高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药、髋关高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药、髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张等。节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张等。33特殊准备特殊准备临床表现临床表现：起初多为小腿深起初多为小腿深V V 血栓形成，表现为腓肠肌部位疼痛血栓形成，表现为腓肠肌部位疼痛及压痛，及压痛，随随后部分患者可向上蔓延累及髂股后部分患者可向上蔓延累及髂股V V，表现为下肢肿

21、胀、，表现为下肢肿胀、皮肤发白，伴有浅皮肤发白，伴有浅V V 曲张、胭窝或股管部位有压痛。曲张、胭窝或股管部位有压痛。严重者下肢深、浅严重者下肢深、浅V V广泛受累，表现为股青肿。广泛受累，表现为股青肿。如并发感染，可出现畏寒、发热、心率加快和白细胞如并发感染，可出现畏寒、发热、心率加快和白细胞计数升高。计数升高。预防预防术中用电流刺激腓肠肌收缩、用充气袖带或气靴外部挤术中用电流刺激腓肠肌收缩、用充气袖带或气靴外部挤压腓肠肌；压腓肠肌；术后补充足够的水分减轻血液浓缩、降低血液粘度，抬术后补充足够的水分减轻血液浓缩、降低血液粘度，抬高下肢、高下肢、积极的下肢运动、穿弹力袜促进下肢静脉回流等，积极

22、的下肢运动、穿弹力袜促进下肢静脉回流等，必要时对高危人群必要时对高危人群可可作预防性抗凝治疗。作预防性抗凝治疗。351111、肾上腺皮质功能不全、肾上腺皮质功能不全除慢性肾上腺皮质功能不全除慢性肾上腺皮质功能不全者者外，正用激素治疗或近外，正用激素治疗或近期内曾用激素治疗期内曾用激素治疗1 12 2周者，肾上腺皮质功能可能周者，肾上腺皮质功能可能会会有不同程度的抑制。有不同程度的抑制。术前术前2 2日开始用氢化考的松，每日日开始用氢化考的松，每日100mg100mg。第第3 3日即手术当天，给日即手术当天，给300mg300mg。术中、术后根据应激反应术中、术后根据应激反应(低血压低血压)情况

23、决定激素用情况，决定激素用量及停药时间。量及停药时间。361212、免疫功能缺陷、免疫功能缺陷许多情况会引起许多情况会引起免疫功能缺陷免疫功能缺陷：各种感染各种感染.营养不良营养不良.恶性肿恶性肿瘤瘤.结缔组织病结缔组织病.衰老衰老.内分泌系统疾病内分泌系统疾病.长期使用肾上腺皮质长期使用肾上腺皮质激素激素.某些抗生素某些抗生素.抗肿瘤药物抗肿瘤药物.放疗以及外科手术等放疗以及外科手术等术前应进行必要的治疗术前应进行必要的治疗：加强营养，纠正贫血，预防性应用加强营养，纠正贫血，预防性应用抗生素，免疫补偿治疗。抗生素，免疫补偿治疗。371313、老年患者、老年患者由于脏器衰老、伴随病增多，由于

24、脏器衰老、伴随病增多，术前准备应更加广泛术前准备应更加广泛细细致，尤其是心、肺、肝、肾等主要脏器功能。致，尤其是心、肺、肝、肾等主要脏器功能。合合理应用抗生素；理应用抗生素；围术期用药要考虑到老年特点。围术期用药要考虑到老年特点。营养不良及水和电解质平衡失常营养不良及水和电解质平衡失常的的补充补充量尽可能计算量尽可能计算精确，注意静脉输液不要过量。精确，注意静脉输液不要过量。381414、妊娠患者、妊娠患者应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。应密切注意并采取积极措施防治可能会应密切注意并采取积极措施防治可能会出现的出现的流产或早产。流产或早产。如允许

25、手术时机选择，妊娠中期相对安稳。如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。如如情况情况允许允许，术前查体尽可能全面术前查体尽可能全面（特别是心特别是心.肾肾.肺肺和肝等和肝等）。）。需要禁食需要禁食者者从静脉补充营养，尤其是糖类和氨基酸，以保证胎儿从静脉补充营养，尤其是糖类和氨基酸，以保证胎儿的正常发育。的正常发育。确有必要时允许作放射诊断，辐射量尽确有必要时允许作放射诊断，辐射量尽可能小可能小.加强保护。加强保护。必须用药时，必须用药时，尽量避免尽量避免使用使用对孕妇对孕妇.胎儿影响胎儿影响较大的药物。较大的药物。总则：总则：总则：总则：母体为主母体为主，兼顾胎儿兼顾胎儿，争取母胎均平安，争取母

26、胎均平安。如如不能兼顾，对胎儿的考虑居次要地位。不能兼顾，对胎儿的考虑居次要地位。39会诊会诊会诊是术前准备的一个重要环节会诊是术前准备的一个重要环节存在以下情况下时有必要进行术前会诊：存在以下情况下时有必要进行术前会诊：有医学法律的重要性时治疗意见有分歧手术危险性极大患者存在其他专科疾病或异常术前的常规麻醉科会诊患者及其家属的要求 40 术前小结术前小结(应包括以下内容应包括以下内容)术前诊断术前诊断,诊断依据诊断依据(包括鉴别诊断)手术指征手术指征拟行手术拟行手术术前准备术前准备术中注意事项术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等)术后可能出现的并发症及其预防处理术后可能出现的并发症及

27、其预防处理麻醉选择麻醉选择手术日期手术日期手术者手术者41第二节第二节 术后处理术后处理（postoperative management）（一）常规处理（一）常规处理1、术后医嘱、术后医嘱 包括：诊断，施行的手术，监测方法，治疗措施包括：诊断，施行的手术，监测方法，治疗措施包括：诊断，施行的手术，监测方法，治疗措施包括：诊断，施行的手术，监测方法，治疗措施例如抗生素应用，伤口护理，静脉输液，各种管路引流例如抗生素应用，伤口护理，静脉输液，各种管路引流例如抗生素应用，伤口护理，静脉输液，各种管路引流例如抗生素应用，伤口护理，静脉输液，各种管路引流吸氧等吸氧等吸氧等吸氧等 例：例：胃癌根治术后医

28、嘱胃癌根治术后医嘱普外科胃癌根治术后护理常规普外科胃癌根治术后护理常规I I级护理级护理禁食水禁食水心电监护心电监护吸氧吸氧3L/min3L/min去枕平卧去枕平卧6 6小时后改半卧位小时后改半卧位持续胃肠减压记引流量持续胃肠减压记引流量持续导尿记尿量持续导尿记尿量中心静脉置管护理中心静脉置管护理腹腔引流管接无菌引流袋腹腔引流管接无菌引流袋2 2、监测、监测生命体征监护：间隔生命体征监护：间隔30min30min一次；中心静脉压测量：正常值一次；中心静脉压测量：正常值510cmH510cmH2 2O O体液平衡：记录出入量、尿量等；止血和凝血体液平衡：记录出入量、尿量等；止血和凝血手术后数小时

29、内手术后数小时内手术后数小时内手术后数小时内，患者患者应由专门训练人员在有特殊设备的苏应由专门训练人员在有特殊设备的苏醒室内，按特定程序进行系统监护醒室内，按特定程序进行系统监护.严密观察严密观察；心血管、肺、心血管、肺、神经系统功能恢复正常时神经系统功能恢复正常时(一般需一般需1 13 3小时小时)，患者可离开患者可离开苏醒室苏醒室。需要继续心肺支持、持续介入性监护，或其他情况需要持需要继续心肺支持、持续介入性监护，或其他情况需要持续监护的患者，均续监护的患者，均须转入重症监护治疗病房须转入重症监护治疗病房(ICU)(ICU)。3 3、静脉输液、静脉输液 术后补液量取决于手术的大小，病人器官

30、功能状态术后补液量取决于手术的大小，病人器官功能状态和疾病的严重状态。和疾病的严重状态。术后补液过多可引起充血性心力衰竭，最佳的方法术后补液过多可引起充血性心力衰竭，最佳的方法是监测是监测中心静脉压和尿量中心静脉压和尿量，调整补液量和速度，调整补液量和速度4 4、引流、引流常用的常用的常用的常用的引流物引流物引流物引流物包括包括包括包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及管引流、双套管引流及T T管引流、胃肠减压管引流、管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等导尿管引流等具体选择具体选择具体选择具体选择根据手术部位、病情及目的而定。根据手术部位、病情及目的而定

31、经常检查经常检查经常检查经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可引流液粘稠，可采取采取负压吸引负压吸引。及时换药并应观察及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。记录引流量和颜色的变化。引流物的拔除引流物的拔除引流物的拔除引流物的拔除：根据具体情况决定：根据具体情况决定48（二）卧位（二）卧位蛛网膜下腔阻滞术后去枕平卧或头低位蛛网膜下腔阻滞术后去枕平卧或头低位蛛网膜下腔阻滞术后去枕平卧或头低位蛛网膜下腔阻滞术后去枕平卧或头低位12h12h12h12h全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。全麻未清醒的

32、病人，取平卧位，头转向一侧。全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同的体位。全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同的体位。全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同的体位。全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同的体位。颅脑手术后颅脑手术后颅脑手术后颅脑手术后15-3015-3015-3015-30头高脚低位头高脚低位头高脚低位头高脚低位 颈胸手术后高半坐位卧式颈胸手术后高半坐位卧式颈胸手术后高半坐位卧式颈胸手术后高半坐位卧式 腹部手术后低半坐位卧式，腹膜炎术后坐位腹部手术后低半坐位卧式，腹膜炎术后坐位腹部手术后低半坐位卧式，腹膜炎术后坐位腹部手术后低半

33、坐位卧式，腹膜炎术后坐位 脊柱、臀部手术俯卧位或仰卧位。脊柱、臀部手术俯卧位或仰卧位。脊柱、臀部手术俯卧位或仰卧位。脊柱、臀部手术俯卧位或仰卧位。休克体位：下肢抬高休克体位：下肢抬高休克体位：下肢抬高休克体位：下肢抬高15-2015-2015-2015-20，头和躯干抬高，头和躯干抬高，头和躯干抬高，头和躯干抬高20-3020-3020-3020-30（三）、各种不适的处理（三）、各种不适的处理1 1、疼痛、疼痛24h内最剧烈，2-3天逐渐缓解持续疼痛，或缓解后加剧处理原则合适的体位、活动口服、肌注止痛药缓释止痛泵的应用2 2、呃逆、呃逆麻醉反应，颅内压增高膈下积液或膈下感染急性胃扩张或肠梗阻

34、等处理原则应用镇定、镇吐药物查明原因，胃肠减压3 3、腹胀、腹胀早期腹胀早期腹胀-胃肠蠕动受抑制。胃肠蠕动受抑制。术后数日仍未排气兼有腹胀术后数日仍未排气兼有腹胀-腹膜炎或肠麻痹腹膜炎或肠麻痹处理原则：处理原则：持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等。持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等。非胃肠道手术，可应用促进肠蠕动非胃肠道手术，可应用促进肠蠕动药物药物。腹腔内感染，或机械性肠梗阻，非手术治疗腹腔内感染，或机械性肠梗阻，非手术治疗无效无效，常，常需再次手术。需再次手术。（四）胃肠道功能（四）胃肠道功能 非腹部手术非腹部手术 (视手术大小、麻醉方法和患者反应决定视手术大小、麻醉方法和

35、患者反应决定)局麻局麻、体表或肢体手术体表或肢体手术,全身反应轻全身反应轻,术后即可进食；术后即可进食；蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后术后3 36 6小时可进食；小时可进食；全麻醉者，待麻醉清醒，恶心全麻醉者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后呕吐反应消失后,方可方可进食进食。手术范围较大，全身反应手术范围较大，全身反应明显明显者者,2,24 4天后方可进食天后方可进食。55（四）胃肠道功能（四）胃肠道功能 腹部手术腹部手术尤其是胃肠道术后，一般需禁食尤其是胃肠道术后，一般需禁食24244848小时。小时。待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、待肠道蠕动恢复

36、肛门排气后，可从试饮水开始、流质饮食逐步过渡到普通饮食。流质饮食逐步过渡到普通饮食。摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电解质、维生素等电解质、维生素等持续禁食超过持续禁食超过7 7天者，需给予肠外营养支持天者，需给予肠外营养支持56（五）活动和起床（五）活动和起床患者术后，原则上应该早期活动患者术后，原则上应该早期活动(特殊情况例外特殊情况例外)。活动量据患者的耐受程度，逐步增加。活动量据患者的耐受程度，逐步增加。深呼吸深呼吸.四肢主动活动及间歇翻身四肢主动活动及间歇翻身,有有 利于促进静脉回流。利于促进静脉回流。鼓励患者鼓励患者咳嗽咳嗽

37、排痰排痰。手术后第手术后第1 13 3天，可酌情离床活动。天，可酌情离床活动。57（六）缝线拆除和切口的愈合记录（六）缝线拆除和切口的愈合记录缝线的拆除时间缝线的拆除时间 根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定：头、面、颈部头、面、颈部术后术后4 45 5天拆线，天拆线，下腹部、会阴部下腹部、会阴部6 67 7天，天，胸部、上腹部、背部、臀部胸部、上腹部、背部、臀部7 79 9天天四肢四肢10101212天天(近关节处可适当延长近关节处可适当延长)

38、减张缝线减张缝线1414天，天，青少年患者时间可适当缩短，青少年患者时间可适当缩短，年老、营养不良患者时间可延迟，年老、营养不良患者时间可延迟，可先间隔拆线，可先间隔拆线，1 12 2天后再将剩余缝线拆除天后再将剩余缝线拆除。58切口分三类切口分三类（初期完全缝合）清洁切口清洁切口清洁切口清洁切口，用，用“”表示表示 可能污染切口可能污染切口可能污染切口可能污染切口，“”表示表示 污染切口污染切口污染切口污染切口，用，用“”表示表示。愈合分三级愈合分三级 甲级愈合甲级愈合甲级愈合甲级愈合，愈合优良，愈合优良，用用 “甲甲甲甲”表示表示 乙级愈合乙级愈合乙级愈合乙级愈合，有炎症反应，有炎症反应

39、乙乙乙乙”表示表示 丙级愈合丙级愈合丙级愈合丙级愈合，切口化脓，切口化脓，用用“丙丙丙丙”表示表示 切口愈合记录切口愈合记录如甲状腺大部切除如甲状腺大部切除术后愈合优良，则术后愈合优良，则记为记为“甲甲”胃大部切除术后切胃大部切除术后切口有血肿，则记为口有血肿，则记为“乙乙”阑尾穿孔切除术后阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则切口愈合优良，则记为记为“甲甲59第第3节节术后并发症的处理术后并发症的处理术后并发症术后并发症指术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或指术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病复发等因素引起的所有病症的总称。原有疾病复发等因素引起的所有病症的总称。绝大

40、多数发生在手术后近期。绝大多数发生在手术后近期。术前对患者病情、全身情况、危险因素的确切了解及术前对患者病情、全身情况、危险因素的确切了解及相应准备有助于预防术后并发症的发生。相应准备有助于预防术后并发症的发生。61（一）术后出血（一）术后出血原因原因原因原因：术中止血不完善、原痉挛的小动脉断端舒张术中止血不完善、原痉挛的小动脉断端舒张.结结扎线脱落等扎线脱落等.诊断诊断诊断诊断 ：可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。只可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。只有通过密切的临床观察，必要时进行穿刺。有通过密切的临床观察，必要时进行穿刺。cvp5cmH2O,尿量尿量25ml/h，补液输血后休克无

41、改善，补液输血后休克无改善处理原则：处理原则：处理原则：处理原则：预防为主预防为主(术中术中严密止血，结扎血管规范牢靠，严密止血，结扎血管规范牢靠，关闭切口前仔细检查，保证没有出血点关闭切口前仔细检查，保证没有出血点)。一旦确诊，一旦确诊，保守治疗无效保守治疗无效应紧急手术止血。应紧急手术止血。62（二）术后发热与低体温（二）术后发热与低体温1 1、发热、发热术后发热不代表发生感染，非感染性发热早于感染性发热术后发热不代表发生感染，非感染性发热早于感染性发热非感染性发热：手术时间长，广泛损伤，输血、过敏非感染性发热：手术时间长，广泛损伤，输血、过敏感染性发热：体质差，高龄，营养差，糖尿病，免疫

42、抑制感染性发热：体质差，高龄，营养差，糖尿病，免疫抑制剂和存在感染灶，切口感染，肺不张，肺炎，尿路感染剂和存在感染灶，切口感染，肺不张，肺炎，尿路感染术后术后2424小时以内升高幅度在小时以内升高幅度在1.01.0左右，称为吸收热左右，称为吸收热术后术后3-63-6天的发热，警惕感染（切口、尿路、肺部）天的发热，警惕感染（切口、尿路、肺部）63 发热持续不退发热持续不退，应，应注意术后体腔内注意术后体腔内残余脓肿残余脓肿 处理原则：处理原则：非感染性发热非感染性发热 体温体温3838不处理，不处理，38.538.5对症对症 应用退热药物或物理降温应用退热药物或物理降温。感染性发热感染性发热 必

43、须处理感染灶，去除致热源必须处理感染灶，去除致热源 针对性针对性检查（检查（胸片、胸片、B B超、超、CTCT、分泌液涂片和培养、分泌液涂片和培养、血培养、尿液检查等血培养、尿液检查等），），明确诊断并作相应治疗明确诊断并作相应治疗。2、低体温、低体温 主要原因：热量丢失，输入冷夜和冰冻库血主要原因：热量丢失，输入冷夜和冰冻库血 处理：处理：1 1、加温、加温 2 2、保暖、保暖（三）呼吸系统并发症（三）呼吸系统并发症1 1、肺不张、肺不张 预防：预防：预防：预防：术前锻炼深呼吸，术前锻炼深呼吸，术后避免限制呼吸的固定或绑扎；术后避免限制呼吸的固定或绑扎；减少肺泡和支气管内的分泌减少肺泡和支气

44、管内的分泌物，物，术前术前2 2周周戒戒烟；烟；鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；防止分泌物误吸肺部。防止分泌物误吸肺部。治疗：治疗：治疗：治疗：鼓励患者深吸气、翻身鼓励患者深吸气、翻身、咳痰。痰液粘稠，可雾化咳痰。痰液粘稠，可雾化吸入吸入.痰过多不易咳出者，必要时支气管镜吸痰痰过多不易咳出者，必要时支气管镜吸痰、气管切开。气管切开。给予给予抗生素抗生素治疗治疗662 2、术后肺炎、术后肺炎 50%术后死亡原因与肺炎有关 50%术后肺炎为革兰阴性菌感染3、肺栓塞、肺栓塞 表现：突发呼吸困难，胸痛、咯血、晕厥；急性右心衰表现：突发呼吸

45、困难，胸痛、咯血、晕厥；急性右心衰 休克，休克，SPOSPO2 2,肺动脉瓣收缩期杂音和肺动脉瓣收缩期杂音和P2P2亢进亢进 处理：处理：重症监护重症监护气管插管气管插管循环支持循环支持抗凝溶栓抗凝溶栓 特点：特点：死亡率高，发生医疗纠纷多死亡率高，发生医疗纠纷多67（四）术后感染（四）术后感染1、腹腔脓肿和腹膜炎、腹腔脓肿和腹膜炎 表现表现：发热、腹痛和腹膜刺激征：发热、腹痛和腹膜刺激征 处理处理：局限可穿刺置管引流，细菌培养：局限可穿刺置管引流，细菌培养+药敏药敏 弥漫性腹膜炎需剖腹探查弥漫性腹膜炎需剖腹探查2、真菌感染、真菌感染 长期应用广谱抗生素所致长期应用广谱抗生素所致 处理处理：停

46、用抗生素，血培养：停用抗生素，血培养+药敏，抗真菌药物药敏，抗真菌药物（五）切口并发症（五）切口并发症1、切口血肿、积血、血凝块、切口血肿、积血、血凝块2 2、血清肿、血清肿 系伤口的液体积聚而非血或脓液，与切断较多淋巴管有关3 3、切口裂开、切口裂开常发生于常发生于术后术后l l周左右周左右，可分为全层裂开和部分裂开。可分为全层裂开和部分裂开。预防：预防：预防性减张缝合预防性减张缝合；应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口；应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口；及时处理腹胀；及时处理腹胀；减轻咳嗽时骤然增加的腹内压减轻咳嗽时骤然增加的腹内压,适当加压包扎。适当加压包扎。处理原则：处理原则：立刻

47、无菌敷料覆盖，送手术室重新缝合立刻无菌敷料覆盖，送手术室重新缝合；同时加用减张缝线。同时加用减张缝线。术后常有肠麻痹，应予胃肠减压。术后常有肠麻痹，应予胃肠减压。部分裂开的处理，视具体情况而定。部分裂开的处理，视具体情况而定。714 4、切口感染、切口感染 原因原因原因原因:细菌侵入，血肿细菌侵入，血肿、局部局部缺血缺血.全身抵抗力全身抵抗力下降、合并下降、合并糖尿病糖尿病等。等。临床临床临床临床表现表现表现表现 ：术后术后3 34 4天，切口疼痛加重，伴体温升高、脉天，切口疼痛加重，伴体温升高、脉率加速和白细胞率加速和白细胞升升高。局部红高。局部红、肿、热肿、热、痛痛甚至甚至波动感波动感预防

48、预防：预防：预防：术中严格遵守无菌技术、操作轻柔精细、严密止血；术中严格遵守无菌技术、操作轻柔精细、严密止血；加强手术前、后处理，增强患者抗感染能力。加强手术前、后处理，增强患者抗感染能力。治疗：治疗：治疗：治疗：早期炎症早期炎症者者，应用抗生素和局部理疗等，应用抗生素和局部理疗等，脓肿形成者，应切开引流，创面清洁时，可行二期缝合脓肿形成者，应切开引流，创面清洁时，可行二期缝合。72（六）泌尿系统并发症（六）泌尿系统并发症1 1、尿潴留、尿潴留常见原因常见原因：麻麻醉醉抑制、切口疼痛引起反射性痉挛抑制、切口疼痛引起反射性痉挛等等。术后术后6 68 8小时未排尿小时未排尿,或尿量甚少或尿量甚少

49、次数频繁，提示尿潴留。次数频繁，提示尿潴留。处理原则：处理原则：处理原则：处理原则：安定情绪安定情绪，消除顾虑，消除顾虑。如无禁忌，可协助患者坐如无禁忌，可协助患者坐起起或立起排尿。或立起排尿。下腹部热敷，轻柔按摩下腹部热敷，轻柔按摩，止痛药解除切口疼痛，促使患止痛药解除切口疼痛，促使患者自行排尿。者自行排尿。如无效，应行导尿术。如无效，应行导尿术。一次导尿量超过500ml500ml，应留置导尿管l l2 2天天。腹会阴手术导尿管应至少放置4 45 5天天。732 2、尿路感染、尿路感染原因：原因：尿潴留和经尿道的器械操作或检查尿潴留和经尿道的器械操作或检查最最常见。常见。预防预防：主要是预防和及时处理尿潴留。主要是预防和及时处理尿潴留。治疗治疗：主要是应用主要是应用有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿通畅。通畅。74