多发伤PPT课件.ppt

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1、多发伤多发伤多发伤多发伤概念概念1概念概念多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤称为多发伤。严重多发伤的特点是伤情变化快，各部分损伤互相影响。有严重多发伤的特点是伤情变化快，各部分损伤互相影响。有报道，受伤报道，受伤2 2个、个、3 3个、个、4 4个、个、5 5个部位的死亡率为个部位的死亡率为49%49%、60%60%、68%68%和和71%71%，因此在急诊科进行抢救工作是拯救严重多发伤患，因此在急诊科进行抢救工作是拯救严重多发伤患者生命的关键所在，而积极有效的护理对抢救工作的成功与者生命的关键所在，而积极有效的护理对抢救工作的成功与否直观重要

2、否直观重要。概念概念多处伤多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破为多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。裂或小肠多处破裂与穿孔。复合伤复合伤两种以上的致伤因素，同时或相继作用于两种以上的致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。人体所造成的损伤。联合伤联合伤创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤，又称胸腹联合伤。伤，又称胸腹联合伤。多发伤多发伤概念概念1病因病因2病因病因直直接接暴暴力力多发伤多发伤病因病因间间接接暴暴力力多发伤多发伤概念概念1病因病因2诊断标

3、准诊断标准3诊断标准诊断标准颅脑伤颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折面部伤开放性骨折伴大出血颈部伤颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤胸部伤多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等骨盆伤由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等软组织伤广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤多发伤多发伤概念概念1病因病因2诊断标准诊断标准3临床表现临床表现4临床表现临床表现致伤致伤因素因素常由交通常由

4、交通事故（道事故（道路、铁路、路、铁路、航空、航航空、航海）、坠海）、坠落伤、塌落伤、塌方、爆炸方、爆炸等等我国车祸年死亡人数居高不下我国车祸年死亡人数居高不下据世界卫生组织统计，全世界每年因车祸死亡者约为126万人，受伤者1500万人，即每2秒钟有一人受伤，每50秒钟有一人致死。我国每年因车祸死亡6万8万人。2002年，我国道路交通伤害死亡11万人，居世界之首。交通事故是人类死亡的第五大要因，仅次于心脏病、癌症、突发病（卒中）和肺炎。交通事故占各种死亡总数的比重最大，约为50%。道路交通事故比航空交通事故等严重得多。从交通事故总死亡人数来看，道路交通事故占93%，铁路占2%，航空占2%，水运

5、占3%。按万车死亡人数计算，1994年我国为24.26人，日本为1.6人，韩国为13.6人，法国为3.6人，意大利为1.8人。我国万车死亡率是一些国家的几倍甚至十几倍。临床表现临床表现致伤致伤因素因素死亡死亡率高率高常由交通常由交通事故（道事故（道路、铁路、路、铁路、航空、航航空、航海）、坠海）、坠落伤、塌落伤、塌方、爆炸方、爆炸等等胸、头和胸、头和腹腹84.4%胸、头、胸、头、腹、四肢腹、四肢87%颅脑外伤颅脑外伤合伴休克合伴休克90%3个死亡高峰个死亡高峰第一死亡高峰 出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。3个死

6、亡高峰个死亡高峰第二死亡高峰 出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类别人是抢救的主要对象。3个死亡高峰个死亡高峰第三死亡高峰 出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。临床表现临床表现致命致命因素因素死亡死亡率高率高休克休克发生发生率高率高常由交通常由交通

7、事故（道事故（道路、铁路、路、铁路、航空、航航空、航海）、坠海）、坠落伤、塌落伤、塌方、爆炸方、爆炸等等胸、头和胸、头和腹腹84.4%胸、头、胸、头、腹、四肢腹、四肢87%颅脑外伤颅脑外伤合伴休克合伴休克90%发生率为发生率为50%，多，多为创伤性、为创伤性、失血性休失血性休克克休克后休克后8h救治死亡救治死亡率率75%休克是创伤致死的主要原因休克是创伤致死的主要原因严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%腹外伤伴肝脾破裂80%严重骨盆骨折35%严重四肢骨折25%多发伤50%70%休克的临床表现休克的临床表现低血容量休克:失血、血浆外渗心源性休克:张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗、冠心A气栓正常血

8、液占体重比率:男7.6 女7.2（7%）轻度休克:失血为血容量10-20%中度休克:失血为血容量20-40%，尿量下降，小于1ml/kg.h重度休克:失血为血容量40%，烦躁，昏迷收缩压:桡A80mmHg,腹A70mmHg,颈A 60mmHg休克的临床表现休克的临床表现休克指数：脉率次/分/收缩压mmHg=0.54休克指数1血容量损失1/4休克指数1血容量损失1/41/3休克指数1血容量损失1/3血压脉率差收缩压（mmHg）脉率（次/分）4050低于正常值有发生休克的倾向0休克临界点负值愈大，休克愈重临床表现临床表现致命致命因素因素死亡死亡率高率高休克休克发生发生率高率高容易容易漏诊漏诊常由交

9、通常由交通事故（道事故（道路、铁路、路、铁路、航空、航航空、航海）、坠海）、坠落伤、塌落伤、塌方、爆炸方、爆炸等等胸、头和胸、头和腹腹84.4%胸、头、胸、头、腹、四肢腹、四肢87%颅脑外伤颅脑外伤合伴休克合伴休克90%发生率为发生率为50%，多，多为创伤性、为创伤性、失血性休失血性休克克休克后休克后8h救治死亡救治死亡率率75%部位：部位：胸、腹、胸、腹、腹膜后腹膜后大出血大出血及腹腔及腹腔肠道损肠道损伤伤漏诊的原因漏诊的原因损伤部位多明显、隐蔽同在开放、闭合并存伤员不能如实诉述伤情检查者思维定势，检查不细多发伤多发伤概念概念1病因病因2诊断标准诊断标准3临床表现临床表现4紧急救护原则紧急救

10、护原则5紧急救护原则紧急救护原则先处理后诊断，边处理边诊断可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理1 1、通气阻碍、通气阻碍2 2、循环阻碍、循环阻碍3 3、出血不止、出血不止多发伤多发伤概念概念1病因病因2诊断标准诊断标准3临床表现临床表现4紧急救护原则紧急救护原则5急救措施急救措施6多发伤（复合伤）抢救程序多发伤（复合伤）抢救程序多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等病史采集：受伤时

11、间、方式、病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷过、上止血带时间，有否昏迷史史体格检查：按体格检查：按“CRASHPLAN”原原则指导体检（心脏则指导体检（心脏-呼吸呼吸-腹部腹部-脊柱脊柱-头部头部-骨盆骨盆-四肢四肢-动脉神经）动脉神经）实实验验室室检检查查：查查血血型型、交交叉叉配配血血，作作血血气气电电解解质质、了了解解酸酸碱碱离离子子失失衡衡、查查生生化化、评评价价肝肝肾肾功功能能，查查血血常常规规，反反复复多多次次，评评估估出出血血情情况况特殊检查：特殊检查：X线、超线、超声、腹腔镜、声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿

12、刺、腹腔穿刺V.通气通气l给氧给氧l清除气道异物清除气道异物l纠正舌后坠纠正舌后坠l经鼻或口气管插管经鼻或口气管插管l环甲膜切开环甲膜切开l气管切开插管气管切开插管I.输液抗休克输液抗休克l建建立立静静脉脉通通道道13条条l液体复苏液体复苏l血管活性药物血管活性药物l小剂量碱性药物小剂量碱性药物P.心肺脑复苏心肺脑复苏l呼呼吸吸心心搏搏骤骤停停，立即行立即行CPRl必必要要时时开开胸胸行行胸胸内心脏按压内心脏按压C.控制出血控制出血l一一压压二二捏捏三三上上钳钳四吻合（修补）四吻合（修补）l二二捏捏后后快快速速输输血血补补液液抗抗休休克克，再再行进一步治疗行进一步治疗O.确定性手术治疗确定性手

13、术治疗胸部损伤胸部损伤l连连枷枷胸胸，反反常常呼呼吸吸者者：棉棉垫垫加加压压固固定定；呼呼吸吸机机正正压压通通气气行行气气道道内内固固定定；肋肋骨骨牵牵引外固定；引外固定；l血血气气胸胸：行行胸胸腔腔闭闭式式引引流流，一一次次性性引引出出10001500ml以以上上血血量量或或引引流流3h内内，引引流速度在流速度在200ml/h以上者以上者剖胸探查剖胸探查l心脏损伤：及时修补心脏损伤：及时修补腹部损伤腹部损伤l诊诊 断断 明明确确，及及时时 行行 剖剖腹探查腹探查l动动 态态 观观察察，做做两两 手手 准准备备四肢、骨盆、脊柱损伤四肢、骨盆、脊柱损伤l四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，四肢开

14、放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术一期切复内固定术l闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理一步处理l骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗治疗l脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术减压、脊髓探查、内固定术其它损伤其它损伤l对症处理对症处理颅脑损伤颅脑损伤l开开放放性性颅颅脑脑损损伤伤，颅颅骨骨凹凹陷陷性性骨骨折折，

15、颅颅内内血血肿肿，脑脑疝疝等等明明确确需需要要手手术术治治疗疗的的，应应积积极极术术前前准准备，尽早手术备，尽早手术l不不需需要要或或不不适适应应手手术术治治疗疗的的，行行保保守守治疗治疗初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估各部位伤的确定性治疗各部位伤的确定性治疗初期抢救初期抢救VIPCO程程序序心搏呼吸骤停者行心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征体征心搏呼吸骤停者行心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征体征排除呼吸道梗阻、休克、

16、大出血等致命现象排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象伤员伤员抢救现场、急诊室抢救现场、急诊室进行快速、全面的初步评估进行快速、全面的初步评估急救措施急救措施根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行第一步骤1 1、把握生命特征：检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。、把握生命特征：检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。2 2、脱去衣服，迅速估计伤情。、脱去衣服，迅速估计伤情。急救措施急救措施根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行第二步骤1 1、心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。、心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。2 2、迅速开放两条以上静脉，同时配血。、迅速开放两条以上静脉，

17、同时配血。3 3、有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。、有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。4 4、心电监护（监测生命体征）。、心电监护（监测生命体征）。急救措施急救措施根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行第三步骤1 1、详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或护送人员、详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或护送人员、事故目击者（病史询问很重要），了解受伤机制，可以帮助事故目击者（病史询问很重要），了解受伤机制，可以帮助发现一些隐蔽部位的创伤，如腹部、脊柱、骨盆损伤。发现一些隐蔽部位的创伤，如腹部、脊柱、骨盆损伤。2 2、仔细体格检查。、仔细体格检查。体格检

18、查体格检查肢体活动:肌力主动运动，常见偏瘫 0级级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 可见肌肉轻微可见肌肉轻微收缩收缩级级 可以带动关节水平活动，但不能对抗可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力地心引力,肢体能在肢体能在床上平行移动床上平行移动 级级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面可以克服地心吸收力，能抬离床面 级级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱能对抗较大的阻力，但比正常者弱 肢

19、体能做对抗外界阻肢体能做对抗外界阻力的运动力的运动 级级 正常肌力正常肌力 肌力正常，运动自如肌力正常，运动自如 体格检查体格检查肢体活动:肌张力被动运动肌张力增高，反射亢进锥体束受累肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张脑干损伤急救措施急救措施根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行第四步骤1 1、施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。、施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。2 2、各项辅助检查，如、各项辅助检查，如X X线、线、B B超、超、CTCT、各项化验（一定要有、各项化验（一定要有专人护送，注意患者安全）。专人护送，注意患者安全）。急救措施急救措施根据抢救原则先

20、抢救生命后治疗，可按以下步骤进行第五步骤 施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等牵引及石膏固定等确定性治疗确定性治疗 外固定外固定骨折复位固定骨折复位固定 髓内钉固定髓内钉固定 内固定内固定 钢板固定钢板固定介入治疗介入治疗动脉内栓塞动脉内栓塞手术探查手术探查腹、胸部腹、胸部 多发伤多发伤概念概念1病因病因2诊断标准诊断标准3临床表现临床表现4紧急救护原则紧急救护原则5急救措施急救措施6急救护理要点急救护理要点7急救护理要点急救护理要点对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰

21、当的救护是抢救成功的基础。1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性供血、包扎、止血及镇痛5、解除气胸所致的呼吸困难6、伤口处理7、保持后离肢体8、安全转运和途中监护9、重视多发伤员急救心理护理脱离危险环境脱离危险环境抢救人员到达现场后，应使伤员迅速、安全的脱离危险环境，排除可以继续造成伤害的原因。如将伤员从倒塌的建筑物或火中抢救出来。应转移到通风、安全、保暖的地方进行抢救。呼吸道管理呼吸道管理畅通气道仰头抬颏法开放气道清除口内呕吐物和气道异物放置咽通气道，鼻导管给氧颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流机械通气建立有效

22、的静脉通路及抗休克治疗建立有效的静脉通路及抗休克治疗防止休克的发生或恶化防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则：扩容抗休克的原则：“快快”、“足足”快快 迅速建立2-3条，输液通道，腹部以下损伤上肢V 观察CVP与血压CVP与补液的关系与补液的关系CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给予强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验:取等渗盐水250ml,于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足;如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa

23、3-5cmH2O)则提示心功能不全。建立有效的静脉通路及抗休克治疗建立有效的静脉通路及抗休克治疗足输液总量估计失液量 失血 严重 微循环瘀滞 血液中液体成份第三间隙 创伤 含Na细胞外流细胞内转移补液总量失液量23倍 休克愈深，持续时间愈长，输液更多10000150000ml/24h（150ml/kg.d）限制性液体复苏 *未控制性出血出血、死亡率 *大量补液、稀释凝血因子 *脉压加大，破坏血凝块处理活动性供血、包扎、止血及镇痛处理活动性供血、包扎、止血及镇痛立即控制明显的外出血局部加压包扎止血临时指压止血填塞止血抬高肢体止血强屈关节止血带休克裤处理活动性供血、包扎、止血及镇痛处理活动性供血

24、包扎、止血及镇痛输血输血拯救生命淤滞性乏氧或DIC输血有害失休单纯输血生存率40%失休平衡液+血85%输血指征：失血量30%HCT30%输注全血或RBC失血量血容量的30%，晶胶=4 1解除气胸所致的呼吸困难解除气胸所致的呼吸困难 对开放性气胸，应迅速用厚层无菌材料、纱布等严密封闭伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸。伴有多根多处肋骨骨折所致的反常呼吸时，可用棉垫加压包扎，使胸壁固定有张力。气胸、呼吸困难、气管明显移位者，应紧急于患侧胸壁第二肋间插入枕头排气减压。闭合性气胸量较大者，置胸腔引流管。伤口处理伤口处理 伤口用无菌材料覆盖，或用洁净的布类物品代替外用绷带或布条包扎。创面中外露的骨折湍、

25、肌肉、内脏、脑组织都禁忌回纳入伤口内，以免加重损伤和增加污染。伤口内异物或血凝块不要随意去除，以免再度大出血。保持后离断肢体保持后离断肢体 伤员离断的肢体应用无菌包或干净布包好，外套塑料袋，周围置冰块或低温保持以减慢组织的变性和防止细菌生在繁殖，冷藏时防止冰水侵入断离面或血管腔内。安全转运和途中监护安全转运和途中监护1、转运前：遵医嘱转运，做好转运前的充分准备。2、转运中：严格保障病人的转运安全，严密观察患者的病情变化，同时保证患者各条管道畅通，以保障病人的转运安全。3、转运后：检查各管路是否通畅，评估病人的病情。重视多发伤急救心理护理重视多发伤急救心理护理1、多发伤患者及其家属因病情重、复杂、变化快，随时都有生命危险，或已面临着肢体伤残、外貌毁损和经济困难等问题，处于心理应激状态下。2、急诊护士应及时了解患者及家属的心理状态，具有高度的责任心和同情心，运用非语言交流的手段，以从容镇定的态度，熟练的技术，稳重的姿态，给患者及家属增加信任感和安全感，要以适当的方式有效进行医患沟通，以减轻患者及家属的心理负担，保证抢救工作顺利进行。同时尽量满足患者及家属的合理要求，鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合我们抢救，重视多发伤急救心理护理不仅有利于各种抢救操作的顺利实施，提高抢救成功率，也是当今生物社会心理医学模式下人性化医疗服务的生动体现。