妊娠滋养细胞疾病课件.ppt

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1、妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病(Gestational trophoblastic disease,GTD)妇产科陈庭惠概念概念这是一组与妊娠有关的，来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。良性滋养细胞疾病恶性滋养细胞疾病葡萄胎完全性部分性侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病葡萄胎葡萄胎(Hydatidiform mole,HM)一、概念：葡萄胎来自胚胎滋养细胞，是一种滋养细胞疾病，特点是绒毛间质水肿变性，形成大小不等的水泡，大至cm直径，小的似米粒，水泡间有细蒂成串，形状似葡萄故名，又称良性葡萄胎良性葡萄胎。完全性完全性整个宫腔充满水泡状组织，见不到胎儿、胎盘及附属物，只见滋养细胞增

2、生。部分性部分性部分胎盘绒毛变成水泡状，能见到胚胎或死亡后的胎儿组织，能见到滋养细胞增生。分类：二、发病率二、发病率欧美国家少见东南亚一带（日本、菲律宾等）较多见，我国各省均有发生，真正发病率少见报道，原因为统计时以住院分娩数作统计。三、病因三、病因真正发病原因不清楚近年研究发现葡萄胎发生与染色体变异有关完全性葡萄胎染色体通常为46,XX，少数为46,XY，两部分均来自父体，其原因是卵子核染色体因某种原因失去活性丢失双精子受精，少数为单倍体精子复制而来空卵受精23,X23,Y空空 卵卵 自身复制46,XX23,X空空 卵卵 46,XY部分性葡萄胎染色体通常是三倍体，69,XXX/69,XXY，

3、是一个正常卵子和双精子受精所致或一个正常卵子受精一个减数分裂错误的精子。23,X23,X23,X69,XXX46,XY69,XXY23,X三、病因三、病因四、病理（大体观）四、病理（大体观）特点：病变局限于宫腔内，不侵入子宫肌层，见有绒毛结构，不发生转移。完全性葡萄胎：见大小不等的水泡。水泡壁薄，含清亮液体，水泡间充满凝血块、血液，卵巢发生黄素化囊肿。部分性葡萄胎：除水泡外，能见到一些正常胎盘组织，或死亡胎儿。四、病理（镜下观）四、病理（镜下观）完全性葡萄胎：、滋养细胞不同程度增生，增生明显者容易恶变。、绒毛间质水肿呈水泡样，间质消失。、绒毛中血管消失部分性葡萄胎：能见到部分正常的绒毛，病变绒

4、毛同葡萄胎，间质能见到毛细血管，滋养细胞增生较轻。以上特征中，以滋养细胞增生最重要，与恶变有关。四、病理四、病理卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿：卵巢受大量HCG刺激，发生囊性变当葡萄胎被清除后，黄素囊肿可自行消失五、临床表现五、临床表现1、停经后阴道流血：患者均有停经史4-37W不等，多数在停经8-14W出现阴道流血，出血多少不定，时出时止，反复发作，连绵不断，伴有贫血，可有大量流血。如见到水泡状物排出对诊断有帮助。、子宫异常增大、变软，多大于停经月份其原因：绒毛水肿变性、宫腔积血少数患者子宫大小与停经月份相符或仅小于停经月份。、卵巢黄素化囊肿：双侧卵巢可发生囊性增大，大的如拳头，小的镜下可见，

5、囊内含澄清液体。原因可能是大量的HCG刺激卵巢，使卵泡过度黄素化、囊性变。一般无症状，偶因急性扭转发生急腹症。、孕吐、妊高征：早孕反应发生早、重，少数病人可在24W前发生蛋白尿、水肿、高血压症状，正常妊娠很少在孕20W前出现妊高征。、甲亢：少数病人发生心慌、气短。研究发现滋养细胞细胞可产生绒毛促甲状腺素(HCT)，葡萄胎清除后症状即消失。6、贫血与感染：由于反复出血，可造成贫血，抵抗力低下。宫口开大易有上行感染，可发生低热、低血红蛋白，WBC升高。六、诊断六、诊断1、症状、体征：停经、阴道流血、早孕反应、贫血、子宫大于停经月份、黄素囊肿、平脐（孕5月）大小子宫无胎动，摸不到胎体，无胎心2、血、

6、尿HCG测定：葡萄胎时，由于滋养细胞大量增生，分泌大量HCG，比正常妊娠相同月份高，且是过度增高，持续时间长。3、B超：宫腔内见到“落雪状”图像，无胎儿图像，无心管搏动。4、超声多普勒探测胎心：正常妊娠孕6周可听到原始心管搏动，孕12周100%能探及心音。七、鉴别诊断七、鉴别诊断葡萄胎流产双胎羊水过多HCG孕12W后不B超落雪状阴影见孕囊见双孕囊胎儿与子宫壁间距离增大7cm1、流产：相同点停经、阴道流血、HCG（）。B超检查葡萄胎无孕囊，子宫大于停经月份。2、双胎：相同点子宫大于相应孕周，HCG升高，单纱上能够泰无阴道流血八、处理八、处理1、吸宫术：葡萄胎一经确诊，应尽快清除宫腔内容物。术前应

7、被削、输液，术中注意扩张宫颈至8号，防止子宫穿孔。取贴近子宫壁组织送病检，能反映滋养细胞增生情况。2、全子宫切除术：适应症：（1）年龄40岁。（随年龄增加，恶变机会增大4-6倍。（2）HCG相当高者 （)无生育要求或随访困难者 （)以小葡萄胎为主者，恶变率高，提示滋养细胞增生活跃。根据北京协和医院资料，切除子宫，恶变机会并不减少，原因为子宫虽已切除，但进入血液循环或其它器官的滋养细胞仍可恶变八、处理八、处理3、黄素囊肿的处理：刮宫后3个月内可自行消退。如发生扭转，时间短时可在腹腔镜下抽吸囊液后自行复位，坏死者，可切除一侧附件。4、预防性化疗问题：约10-20%葡萄胎发生恶变高危因素：（1）年龄

8、岁，恶变几率大倍。（2）滋养细胞高度增生，HCG异常高者 （3）刮宫前子宫异常增大 （4）刮宫后不规则阴道流血持续存在（排除残留）（5）无条件随访者九、随访九、随访清宫术后血HCG次W转阴后 1次/月6次以后 1次/半年2年避孕2年，最好用避孕套，IUD不宜，避孕药不宜侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎Invasive mole绒毛膜癌绒毛膜癌Choriocarcinoma一、概念：一、概念：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫外，具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，由葡萄胎发展而来。约10-25%葡萄胎发展为侵葡。是一种高度恶性的肿瘤，发展快，早期就可通过血道转移至全身，造成组织器官破坏，引起出血坏死，对

9、妇女生命威胁很大。继发于葡萄胎、流产、足月妊娠后，少数发生在异位妊娠后，死亡率很高。自70年代以来，由于HCG检测技术提高和找到了有效的化疗药物，死亡率大大降低。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎Invasive mole绒毛膜癌绒毛膜癌Choriocarcinoma二、病理特点：二、病理特点：病变不仅局限于子宫腔内，已有基层侵润或转移。（这是与良性葡萄胎的鉴别要点）增生的滋养细胞失去原来绒毛或葡萄胎样组织结构大片地、散在地侵犯子宫肌层及血管，并伴有远处转移。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎Invasive mole绒毛膜癌绒毛膜癌Choriocarcinoma肉眼观：肉眼观：侵蚀子宫肌层达浆膜层时可见到子宫表

10、面有多个紫兰色结节。剖视建基层内有缺损，可见到葡萄胎组织及凝血块。子宫不规则增大、软，表面见一个或多个紫蓝色结节，子宫壁可有一个或多个肿瘤结节，2-10cm不等，可突出于宫腔。剖视，病灶呈深红色、紫红和棕褐色，伴有出血、坏死、感染，没有间质，故质软且脆。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎Invasive mole绒毛膜癌绒毛膜癌Choriocarcinoma镜下观：镜下观：能见到完整的绒毛结构，根据侵入肌层的葡萄胎组织的滋养细胞增生程度分三型：I型：肌层内见到大量水泡，很少出血坏死。II型：中等量水泡组织、出血坏死，滋养细胞中度增生。III型：很少见到水泡组织，能见到肿大的绒毛，滋养细胞高度增生并分化不

11、良，形态上极似绒癌。转移灶中，任何部位病变中见到绒毛结构，应诊断为侵葡。典型病变为：1、增生与分化不良的滋养细胞排列成片状，侵入内膜和肌层。2、伴有大量出血坏死。3、见不到绒毛结构。4、滋养细胞肿瘤较正常绒毛滋养细胞大23倍，没有间质，没有血管。与侵葡的区别：侵葡能见到完整的绒毛结构或葡萄样组织，而绒癌失去绒毛结构。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎Invasive mole绒毛膜癌绒毛膜癌Choriocarcinoma三、临床表现：三、临床表现：1、不规则阴道出血，葡萄胎刮宫后症状持续存在（半年内发病）。2、侵蚀肌层，可穿破子宫，出现内出血症状，休克，腹痛，穿入阔韧带内形成宫旁血肿，妇检时可发现盆腔包

12、块。3、体征：子宫复旧不佳，增大、软，增大程度与肌层病变大小有关，子宫表面结节不平，有压痛，约20侵葡合并黄素囊肿。4、转移灶症状。1、阴道流血：在产后、流产后、葡萄胎刮宫后不规则阴道流血（少数原发灶消失，无阴道流血症状，可有闭经，易与流产混淆）。2、盆腔包块：子宫增大、软，形态不规则，有黄素囊肿，但不如葡萄胎常见。宫旁转移者形成阔韧带血肿。3、腰痛：癌肿侵犯子宫壁，穿破子宫，宫腔积血，内脏转移，引起疼痛，甚至内出血、休克。4、转移灶症状。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎Invasive mole绒毛膜癌绒毛膜癌Choriocarcinoma诊断：诊断：1、葡萄胎刮宫病史8W，HCG持续高水平，或一度

13、下降又上升，一度转阴又转阳者。4、彩超发现肌层内葡萄胎影象，且病灶周围血供丰富。RI0.45、远处转移灶。6、病理：任何病变的部位中见到绒毛结构。1、临床诊断：葡萄胎刮宫年，流产、分娩后不规则阴道出血，分泌物臭。50%发生于葡萄胎后，30%流产，异位妊娠，20%足月产。2、血、尿HCG测定：正常产后血HCG1-3W，人流3W，个别4-8W，葡萄胎刮宫后6-8W，最迟12-15W。3、彩超可发现宫内异常回声侵犯肌层，有丰富的血流。4、X线：胸片见到转移灶多在双肺下叶5、CT、MRI对颅内转移灶、盆腔肿块诊断价值高。6、DSA:血管造影可用于了解盆腔转移灶，又可进行介入治疗，了解阴道结节破溃大出血

14、行髂内动脉栓塞，化疗止血7、病理诊断：见到大片出血。五、鉴别诊断五、鉴别诊断侵葡绒癌病理肉眼、镜下见绒毛结构失去绒毛结构先行妊娠继发于葡萄胎后继发于葡萄胎、流产、足月妊娠、异位妊娠、死胎后葡萄胎排出时间6个月以内恶变者1年以上恶变者肺转移在两肺野外带边缘清楚半透明圆形阴影在双肺下叶见棉球样，边缘模糊圆形影脑转移少见 多见预后较好较差六、临床分期六、临床分期n国内分期：I期：局限于子宫 II期：转移至宫旁、阴道 III期：转移至肺 IV期：远处转移七、治疗七、治疗n恶性滋养细胞肿瘤(GTT)是唯一用化疗能治愈的妇科肿瘤，侵葡可达98治愈，绒癌可达80n原则：以化疗为主，手术为辅的综合治疗。n1、化疗：5-FU+KSM,EMA-CO 治愈标准：HCG转阴连续3次病灶消失后巩固23疗程。随访5年无复发为治愈。2、手术治疗：次广泛子宫切除术，可缩短疗程。宜待病情控制、子宫缩小，HCG接近正常，肺转移灶吸收。在化疗疗程中，用药3天后手术，以避免术中促使瘤细胞扩散。八、随访八、随访n第一年内每月随访一次n一年后每三个月随访一次,持续至3年n再每年一次至5年n此后每两年一次n随访内容重点同葡萄胎胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）