居民大病保险知识.ppt

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1、2015年10月城乡居民大病医疗保险政策城乡居民大病医疗保险政策2一、大病保险出台背景一、大病保险出台背景二、大病保险运行情况二、大病保险运行情况三、基本医保政策三、基本医保政策四、大病保险政策四、大病保险政策3 2014年，按照省政府的统一部署年，按照省政府的统一部署,我省我省对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全省统一、城乡医疗制度进行整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度一体的居民基本医疗保险制度,并同步实施并同步实施居民大病保险制度。从制度实施情况来看，居民大病保险制度。从制度实施情况来看，运行平稳有序，日常管理逐步

2、规范，资金运行平稳有序，日常管理逐步规范，资金运转安全高效，大病患者医疗待遇得到较运转安全高效，大病患者医疗待遇得到较好保障。好保障。大病保险出台背景大病保险出台背景4 实施居民大病保险制度，有利于切实实施居民大病保险制度，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利

3、于进一步体现互助共济，促进社会公平利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。正义。大病保险出台背景大病保险出台背景5 一、高密市大病医疗保险保障机高密市大病医疗保险保障机制运行有效，大病资金充分运用，利制运行有效，大病资金充分运用，利民惠民。民惠民。2013年我市新农合大病保险年我市新农合大病保险筹资筹资988.15万元，万元，2014年城乡居民大年城乡居民大病保险筹资病保险筹资2371.09万元万元,2015年城乡年城乡居民大病保险筹资居民大病保险筹资2102万。万。大病保险工作运行情况大病保险工作运行情况6 二、大病医疗保险的推行，整体二、大病医疗保险的推行，整体提高了城乡居民医疗费用报销

4、比例，提高了城乡居民医疗费用报销比例，进一步减轻了城乡居民的医疗负担。进一步减轻了城乡居民的医疗负担。2013年度我市共补偿大病保险年度我市共补偿大病保险7500余人次，大病保险赔付金额余人次，大病保险赔付金额1300余万余万元，超出大病基金元，超出大病基金312万余元。万余元。2014年已补偿年已补偿7000余人次，共计已赔付余人次，共计已赔付1545万余元。经过两次报销，极大减万余元。经过两次报销，极大减轻了大病家庭的经济负担。轻了大病家庭的经济负担。大病保险工作运行情况大病保险工作运行情况7 案例：案例：我市注沟一血友病患儿，12岁，2013年门诊和住院共产生医疗费25.54万元，新农合

5、报销17.23万，新农合大病保险报销4.9万，大病报销占总医疗费比为19.19%，合计补偿比达到了86.65%，家庭承担3.41万元，真正得到了大病保险的好处。大病保险工作运行情况大病保险工作运行情况8 案例：案例：我市再生障碍性贫血患者，16岁，2014年住院共产生医疗费100余万元，基本医疗报销18万元，我公司大病保险报销20万元，很大程度上减轻了患者家庭的负担。大病保险工作运行情况大病保险工作运行情况9 我市夏庄一直肠癌症患者，四次住院花去医疗费12万多元，农合报销后，我公司大病补偿5万元，患者家属拿到大病补偿款后，万分感激，真夸大病保险政策好，是政府和中国人寿帮助了他，并送来了锦旗“农

6、合解民忧，国寿保安康”。大病保险工作运行情况大病保险工作运行情况10筹资标准：2014年缴费标准为年缴费标准为80元。元。2015年缴费标准为两档：一档为年缴费标准为两档：一档为110元，元，二档二档200元。元。2014年基本医保每人每年最高报销年基本医保每人每年最高报销18万元。万元。2015年基本医保每人每年最高报销年基本医保每人每年最高报销15万元万元。基本医保相关政策11 符合条件的城镇居民持户口簿和符合条件的城镇居民持户口簿和身份证原件及复印件自身份证原件及复印件自9月月1日至日至11月月30日前到户籍所在地镇、街道人力资日前到户籍所在地镇、街道人力资源和社会保障所（或受其委托的社

7、区、源和社会保障所（或受其委托的社区、居委会）办理参保手续，续保的居民居委会）办理参保手续，续保的居民持户口簿、身份证、医保证直接到上持户口簿、身份证、医保证直接到上述地点交费。述地点交费。筹资方式及时间：新生儿参保：12 新新生生儿儿出出生生一一年年内内，在在到到公公安安机机关关办办理理落落户户手手续续前前，其其法法定定监监护护人人即即可可同同时时凭凭生生育育证证和和出出生生医医学学证证明明两两个个证证件件，随随时时到到市市民民之之家家一一楼楼大大厅厅人人社社局局15号号窗窗口口办办理理参参保保缴缴费费手手续续。自自缴缴费费之之日日起起按规定享受有关医疗保险待遇。按规定享受有关医疗保险待遇。

8、普通门诊报销政策：13 城城乡乡居居民民普普通通门门诊诊实实行行定定点点签签约约诊诊疗疗制制度度。按按照照就就近近方方便便和和自自愿愿相相结结合合的的原原则则。符符合合普普通通门门诊诊统统筹筹基基金金支支付付范范围围的的医医疗疗费费，由由普普通通门门诊诊统统筹筹基基金金报报销销50%，每每年年最最高高报报销销450元元,参参保保人人员员住住院院期期间间不不享享受受门门诊诊统统筹筹待待。住院报销政策：14一级医院起付线一级医院起付线200元元,报销比例报销比例一档一档80%、二档、二档90%二级医院起付线二级医院起付线600元，一档报元，一档报销比例销比例70%、二档、二档80%；三级医院起付线

9、三级医院起付线900元，一档报元，一档报销比例销比例60%、二档、二档70%。特殊门诊慢性病报销政策：15 2015年起特殊门诊慢性病由年起特殊门诊慢性病由2014年的年的14种增加到种增加到28种。种。特殊门诊慢性病起付线，一特殊门诊慢性病起付线，一级医院为级医院为200元；二级医院为元；二级医院为600元；三级医院为元；三级医院为900元。按一档交元。按一档交费报销比例费报销比例60%；二档交费报销；二档交费报销比例比例70%。特殊门诊慢性病报销政策：16 普通门诊和门诊特殊慢性病将实普通门诊和门诊特殊慢性病将实行定点签约诊疗制度。按就近方便和行定点签约诊疗制度。按就近方便和自愿相结合的原

10、则自愿相结合的原则,一个医疗年度内参一个医疗年度内参保人员原则上在居住地分别选择一所保人员原则上在居住地分别选择一所定点医疗机构作为本人的普通门诊和定点医疗机构作为本人的普通门诊和门诊特殊慢性病签约定点门诊特殊慢性病签约定点,一般每年签一般每年签订一次。在未签约医疗机构发生的普订一次。在未签约医疗机构发生的普通门诊和门诊特殊慢性病医疗费用通门诊和门诊特殊慢性病医疗费用,居居民基本医疗保险基金不予支付。民基本医疗保险基金不予支付。17 2015年特殊门诊慢性病病种1.恶性肿瘤门诊放化疗、恶性肿瘤门诊放化疗、2.尿毒症透析、尿毒症透析、3.器官移植的抗排异、器官移植的抗排异、4.慢性再生障碍性贫慢

11、性再生障碍性贫血治疗、血治疗、5.重症精神病人药物治疗、重症精神病人药物治疗、6.I型型糖尿病、糖尿病、7.活动性肺结核、活动性肺结核、8.系统性红斑狼系统性红斑狼疮、疮、9.多发性肌炎、多发性肌炎、10.结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、11.病毒性肝炎、病毒性肝炎、12.癫痫、癫痫、13.风湿热、风湿热、14.支支气管哮喘。气管哮喘。18 2015年特殊门诊慢性病病种15.血友病、血友病、16.高血压高血压3期、期、17.型糖尿型糖尿病、病、18.银屑病、银屑病、19、冠心病（心功能、冠心病（心功能3级）、级）、20.脑出血、脑出血、21、脑梗塞恢复期（一年内）、脑梗塞恢复期（一年内）、22.慢

12、性阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺气肿、23、重症肌无力、重症肌无力、24.慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾功能衰慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾功能衰竭）、竭）、25.垂体瘤（催乳素瘤）、垂体瘤（催乳素瘤）、26.帕金帕金森氏病、森氏病、27.肝硬化、肝硬化、28.慢性丙型病毒性慢性丙型病毒性肝炎。肝炎。转院、异地住院报销：19（1）转潍坊市内各三级定点医院，一档需）转潍坊市内各三级定点医院，一档需办理转院手续，二档不需办理转院手续。办理转院手续，二档不需办理转院手续。未办转诊的按转诊报销比例的未办转诊的按转诊报销比例的70%支付。支付。（2）转外就诊的由当地二级就诊医院出具）转外就诊的由当地二级就诊医院

13、出具转诊证明，到市民之家医保窗口办理转诊转诊证明，到市民之家医保窗口办理转诊备案。备案。参保人员因病情需要转市外非联网医疗机参保人员因病情需要转市外非联网医疗机构住院治疗的，构住院治疗的，发生的符合规定的住院医发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负疗费用，个人先自负10%。转院、异地住院报销：20（3）参保人员发生急危重病参保人员发生急危重病,在市内非定点在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的,应在住院应在住院5日内日内(须出院前须出院前)报参保地社会保报参保地社会保险经办机构备案。未备案的险经办机构备案。未备案的,发生的住院医发生的住院医疗费用

14、不予支付。疗费用不予支付。(4)参保人员发生急危重病在市内非定点参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的，医疗机构和市外医疗机构住院治疗的，发发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负负20%。转院、异地住院报销：21（5）参保人员因病情需要转市外定点医疗参保人员因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的机构住院治疗的,须由参保地最高级别定点须由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明级专科定点医疗机构出具转诊证明,并报参并报参保地社会保险经办机构审核批准。未办

15、理保地社会保险经办机构审核批准。未办理转诊手续发生的住院医疗费用不予支付。转诊手续发生的住院医疗费用不予支付。转院、异地住院报销：22（6）在市外居住1年以上的参保人员,凭临时居住证等到参保地社会保险经办机构办理异地就医手续,在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构,作为本人的住院就医医疗机构,其门诊医疗费用不予支付。参保人员患病住院后,应在住院5日内(须出院前)将住院信息报参保地社会保险经办机构备案。医疗终结后,参保人员持相关材料,到参保地社会保险经办机构按对应医疗机构级别办理报销手续。符合计划生育政策分娩：23 参保人员符合计划生育政策分娩住院参保人员符合计划生育政策分娩住院

16、医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围,实行定额结算实行定额结算,标准为标准为800元。在居民基本元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费医疗费,按定额标准的按定额标准的70%结算结算,低于定额低于定额的按实际发生额结算。的按实际发生额结算。v保障对象、筹资标准、保障范保障对象、筹资标准、保障范围和支付标准围和支付标准 （一）保障对象（一）保障对象 居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的城乡居民。居民大病保险政策居民大病保险政策（二）（二）筹资标准和筹资渠道筹资标准和筹资渠道 大病保险的资金来源，国

17、家明确规定，从城镇居民医保基金中划出一定比例，逐步完善城镇居民医保多渠道筹资机制。2015年大病保险筹资标准为每人32元，从居民基本医保基金中划拨，居民个人不缴费。居民大病保险政策居民大病保险政策v（三）保障范围（三）保障范围v 居民大病保险的保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接，对居民一个医疗年度发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险的起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。居民大病保险政策居民大病保险政策v2014年居民大病保险每人每一医疗年度最高给予20万元补偿。v2015年居

18、民大病保险每人每一医疗年度最高给予30万元补偿。居民大病保险政策居民大病保险政策v2014年补偿范围及标准年补偿范围及标准 一、一、2020种大病补偿模式种大病补偿模式 患患2020类重大疾病发生的住院医疗费用类重大疾病发生的住院医疗费用(含特定大病门诊含特定大病门诊)经基本医疗保险补偿经基本医疗保险补偿后，后，个人负担的合规医疗费用个人负担的合规医疗费用1 1万元以万元以上（含上（含1 1万元）的部分，给予万元）的部分，给予73%73%补偿，补偿，1 1万元以下的部分给予万元以下的部分给予17%17%补偿补偿。特定门。特定门诊大病补偿仅限于终末期肾病透析和血诊大病补偿仅限于终末期肾病透析和血

19、友病治疗。友病治疗。v 居民大病保险政策居民大病保险政策二、按医疗费用额度补偿模式、按医疗费用额度补偿模式 患患2020类类重重大大疾疾病病以以外外的的疾疾病病发发生生的的住住院院（含含门门诊诊慢慢性性病病）医医疗疗费费用用，经经基基本本医医疗疗保保险险补补偿偿后后，个个人人负负担担合合规规医医疗疗费费用用1 1万万元元以以下下的的部部分分不不给给予予补补偿偿，1 1万万元元以以上上、1010万万元元以以下下的的部部分分给给予予50%50%的的补补偿偿，1010万万元元以以上上的的部部分分给给予予60%60%的的补补偿偿。居民大病保险政策居民大病保险政策2015年补偿范围及标准年补偿范围及标准

20、2015年，全省居民大病保险起付标准为年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元。万元。个人负担的合规医疗费用个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部万元以下的部分不给予补偿。分不给予补偿。居民大病保险政策居民大病保险政策31 10万元以上万元以上(含含10万元万元)、20万元以下的部万元以下的部分给予分给予60%的补偿；的补偿；20万元以上（含万元以上（含20万万元）以上的部分给予元）以上的部分给予65%补偿。补偿。一个医疗年度内居民大病保险每人最一个医疗年度内居民大病保险每人最高给予高给予30万元的补偿。万元的补偿。个人负担的合规医疗费用个人负担的合规医疗费用1.2万元以上万元以上(含含1.

21、2万元万元)、10万元以下的部分给予万元以下的部分给予50%补补偿；偿；32 10万元以上万元以上(含含10万元万元)、20万元以下的部万元以下的部分给予分给予60%的补偿；的补偿；20万元以上（含万元以上（含20万万元）以上的部分给予元）以上的部分给予65%补偿。补偿。一个医疗年度内居民大病保险每人最一个医疗年度内居民大病保险每人最高给予高给予30万元的补偿。万元的补偿。33 个人承担的合规医疗费：个人承担的合规医疗费：总医疗费用总医疗费用-基本统筹支付额基本统筹支付额-全额自全额自费费=个人承担的合规费用个人承担的合规费用34 2015年报销政策案例：按医疗费用额度补偿 某胆管癌患者总医疗

22、费50000元，基本医疗报销金额28000元，全额自费2000元，大病补偿金额为多少？35 个人负担的合规医疗费用=大病合规费用-基本医疗报销金额 =50000-2000-28000=20000元 大病补偿金额=（20000-12000）*0.5=4000元。38 大病补偿需提供材料1.申请人身份证原件，如委托他人申请，申请人身份证原件，如委托他人申请，需提供代办人身份证原件；需提供代办人身份证原件；2.申请人银行卡申请人银行卡/折，领款账户可为参保人折，领款账户可为参保人本人或法定继承人本人的银行卡或存折本人或法定继承人本人的银行卡或存折（未成年人可由其法定监护人提供），开（未成年人可由其法

23、定监护人提供），开户行可为工行、农行、建行、中行、邮政户行可为工行、农行、建行、中行、邮政储蓄银行或农商银行；储蓄银行或农商银行；39 大病补偿需提供材料 3.基本医保报销凭证原件（需盖医疗机构基本医保报销凭证原件（需盖医疗机构章）；章）；4.医疗费用明细清单（需盖医疗机构章）；医疗费用明细清单（需盖医疗机构章）；5.基本医保未联网报销时提供，基本医保未联网报销时提供，医疗费用医疗费用发票、病历首页和出、入院记录；联网报发票、病历首页和出、入院记录；联网报销的只需提供病历首页、出院记录中的任销的只需提供病历首页、出院记录中的任一种；一种；40 大病补偿需提供材料6.参保人死亡的，需提供参保人所有法定参保人死亡的，需提供参保人所有法定继承人身份关系证明、参保人的死亡证明继承人身份关系证明、参保人的死亡证明（身故证明书、户口注销证明、火葬（身故证明书、户口注销证明、火葬/土葬土葬证明三者之一），权益声明；证明三者之一），权益声明；7.参保人为未成年人的，需提供相关监护参保人为未成年人的，需提供相关监护证明材料（户口簿、出生医学证明等）；证明材料（户口簿、出生医学证明等）；