心电图诊断超级经典.ppt

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1、心电图诊断基础心电图诊断基础 心电图检查心电图检查 是是临临床床诊诊断断疾疾病病的的方方法法之之一一，是是临临床床医医师必须掌握的诊断技能。师必须掌握的诊断技能。1.1.对对心律失常心律失常的诊断分析具有肯定的价值。的诊断分析具有肯定的价值。2.2.特特征征性性的的心心电电图图改改变变和和演演变变规规律律是是诊诊断断心心肌肌梗死梗死可靠而实用的方法。可靠而实用的方法。3.3.可可协协助助临临床床诊诊断断对对房房、室室肥肥大大、心心肌肌受受损损、供供血血不不足足、心心包包疾疾病病、药药物物影影响响作作用用及及电电解解质质紊乱等做出正确的诊断。紊乱等做出正确的诊断。心电图的概念：心电图的概念：心脏

2、每次机械性收缩之前心脏每次机械性收缩之前先产生电激动，心房和心室电激动可经人体先产生电激动，心房和心室电激动可经人体组织传到体表，因电流的强弱与方向不断的组织传到体表，因电流的强弱与方向不断的变动，各体表的电位也不断的变动，用心电变动，各体表的电位也不断的变动，用心电图机从体表连续图机从体表连续记录每个心动周期所产生电记录每个心动周期所产生电位曲线叫心电图。位曲线叫心电图。第一节临床心电学的基本知识第一节临床心电学的基本知识教学目的和要求教学目的和要求了解：了解：心电发生原理，心肌除极和复极的概念；心电发生原理，心肌除极和复极的概念；心电向量的概念。心电向量的概念。掌握：掌握：心电向量与心电图

3、的关系。心电向量与心电图的关系。心电图波形心电图波形正常心电图正常心电图 1.1.静息电位：静息电位：Resting member potential Resting member potential 2.2.动作电位：动作电位：Action potentialAction potential一、心肌的除极与复极一、心肌的除极与复极心肌细胞电激动的产生w w心肌静息状态下细胞膜外带正电荷，细胞膜内带负电心肌静息状态下细胞膜外带正电荷，细胞膜内带负电心肌静息状态下细胞膜外带正电荷，细胞膜内带负电心肌静息状态下细胞膜外带正电荷，细胞膜内带负电荷，使细胞内外保持平衡的极化状态荷，使细胞内外保持平衡的

4、极化状态荷，使细胞内外保持平衡的极化状态荷，使细胞内外保持平衡的极化状态极化状态。极化状态。极化状态。极化状态。w w心肌受刺激后细胞内外离子逆转细胞膜外带负电荷，心肌受刺激后细胞内外离子逆转细胞膜外带负电荷，心肌受刺激后细胞内外离子逆转细胞膜外带负电荷，心肌受刺激后细胞内外离子逆转细胞膜外带负电荷，细胞膜内带正电荷细胞膜内带正电荷细胞膜内带正电荷细胞膜内带正电荷除极状态。除极状态。除极状态。除极状态。w w除极完毕后由于心肌细胞的代谢作用心肌细胞膜内外除极完毕后由于心肌细胞的代谢作用心肌细胞膜内外除极完毕后由于心肌细胞的代谢作用心肌细胞膜内外除极完毕后由于心肌细胞的代谢作用心肌细胞膜内外恢复

5、到原来的极化状态恢复到原来的极化状态恢复到原来的极化状态恢复到原来的极化状态复极过程。复极过程。复极过程。复极过程。刺激心肌细胞使其兴奋，膜内外的电位便刺激心肌细胞使其兴奋，膜内外的电位便会突然发生转变。会突然发生转变。膜内电位由负电位膜内电位由负电位-90mv转变为正电位转变为正电位+20mv，而膜外则由正电位转变为负电位。，而膜外则由正电位转变为负电位。动作电位动作电位ActionAction心肌细胞的除极和复极过程心肌细胞的除极和复极过程 除除 极：极：心肌细胞激动后，膜通透性发生改变。膜外变心肌细胞激动后，膜通透性发生改变。膜外变为负电位，膜内为正电位为负电位，膜内为正电位 。这种极化

6、状态的消除。这种极化状态的消除称为除极。称为除极。复复 极：极：心肌细胞除极后由于细胞的代谢过程心肌细胞除极后由于细胞的代谢过程 ，重新，重新恢复到原来的极化状态即恢复到原来的极化状态即“内负外正内负外正”状态，状态，称为复极。其过程较缓慢。包括动作电位称为复极。其过程较缓慢。包括动作电位1 1、2 2、3 3位相位相。1.1.除极及复极除极及复极除除除除极极极极过过过过程程程程除除除除极极极极处处处处心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜外外外外正正正正电电电电荷荷荷荷消消消消失失失失（电电电电穴穴穴穴），其其其其前前前前面面面面未未未未除除除除极极极极心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞膜膜

7、膜膜外外外外仍仍仍仍然然然然带带带带正正正正电电电电和和和和（电电电电源源源源），形形形形成成成成一一一一对对对对电电电电偶偶偶偶（电电电电源源源源在在在在前前前前、电电电电穴穴穴穴在在在在后后后后），产产产产生生生生电电电电流流流流电电电电源源源源电穴，并一定的方向扩展到整个心肌除极完毕电穴，并一定的方向扩展到整个心肌除极完毕电穴，并一定的方向扩展到整个心肌除极完毕电穴，并一定的方向扩展到整个心肌除极完毕复复复复极极极极过过过过程程程程复复复复极极极极完完完完毕毕毕毕心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜外外外外带带带带正正正正电电电电荷荷荷荷（电电电电源源源源），其其其其前前前前面面面面

8、未未未未复复复复极极极极心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜外外外外带带带带负负负负电电电电和和和和（电电电电穴穴穴穴），形形形形成成成成一一一一对对对对电电电电偶偶偶偶（电电电电穴穴穴穴在在在在前前前前、电电电电源源源源在在在在后后后后），产产产产生生生生电电电电流流流流电电电电源源源源电穴，并缓慢向前推进使整个心肌复极完毕为止电穴，并缓慢向前推进使整个心肌复极完毕为止电穴，并缓慢向前推进使整个心肌复极完毕为止电穴，并缓慢向前推进使整个心肌复极完毕为止单个心肌细胞除极时单个心肌细胞除极时单个心肌细胞除极时单个心肌细胞除极时 探查电极对向除极方向（电源）探查电极对向除极方向（电源）探查电极

9、对向除极方向（电源）探查电极对向除极方向（电源）产生向上波产生向上波产生向上波产生向上波 探查电极背离除极方向（电源）探查电极背离除极方向（电源）探查电极背离除极方向（电源）探查电极背离除极方向（电源）产生向下波产生向下波产生向下波产生向下波 1.1.电电 偶偶:由带电量相等，距离很近的正负电荷由带电量相等，距离很近的正负电荷(电源、电穴电源、电穴)组成的一个总体。组成的一个总体。2.2.电偶学说电偶学说:电偶学说电偶学说电极方位与除极、复极波方向电极方位与除极、复极波方向 细细胞胞在在除除极极前前除除极极完完毕毕复复极极结结束束时时无无电电偶偶形形成成，检检测测电电极极仅能描记出一等电位线。

10、仅能描记出一等电位线。心心肌肌细细胞胞在在除除极极复复极极过过程程中中只只要要检检测测电电极极对对向向电电源源（正正电电荷荷）则则产产生生向向上上波波形形，对对向向电电穴穴（负负电电荷荷）则则产产生生向向下下波波形形，在细胞中部则记录出双向波。在细胞中部则记录出双向波。单单个个心心肌肌细细胞胞除除极极与与复复极极方方向向是是一一致致的的，但但除除极极过过程程产产生生的的电电偶偶是是电电源源在在前前电电穴穴在在后后，而而复复极极过过程程产产生生的的电电偶偶是是电电穴穴在前电源在后，因此记录的除极与复极波方向是相反。在前电源在后，因此记录的除极与复极波方向是相反。正正常常人人的的心心电电图图中中记

11、记录录到到的的复复极极波波方方向向与与除除极极波波的的主主波波方方向向是是一一致致的的，这这是是因因为为正正常常人人心心脏脏除除极极是是从从心心内内膜膜向向心心外外膜膜，而而复复极极是是从从心心外外膜膜向向心心内内膜膜方方向向推推进进，其其机机制制是是心心外外膜膜下下心心肌肌的的温温度度较较心心内内膜膜下下温温度度高高，心心脏脏收收缩缩时时心心外外膜膜承承受受压压力力又又比比心心内膜小，故心外膜复极过程发生较早。内膜小，故心外膜复极过程发生较早。小小 结结向量：既有大小又有方向的物理量。向量：既有大小又有方向的物理量。心电向量：既有强度，又具有方向性的电位幅度。心电向量：既有强度，又具有方向性

12、的电位幅度。心电综合向量（心电综合向量（resultant vectorresultant vector）：两条以上心肌）：两条以上心肌细胞同时激动而产生电激动时，按力学综合原则得出。细胞同时激动而产生电激动时，按力学综合原则得出。瞬间综合向量：指每一时刻心脏综合电位。瞬间综合向量：指每一时刻心脏综合电位。2.2.心电向量（心电向量（VectorVector）的概念）的概念电极电位和向量方向的关系电极电位和向量方向的关系综合向量的形成原则综合向量的形成原则3.3.心电向量环（心电向量环（looploop）（1 1）P P环：环：由心房除极产生，幅度小，总时间在由心房除极产生，幅度小，总时间在1

13、00ms,100ms,其向量从上向前下，从右向左后，其向量从上向前下，从右向左后，综合向指左下前方。综合向指左下前方。在额面上在额面上P P环最大、且图形较恒定，环最大、且图形较恒定，逆钟向运行。逆钟向运行。5.5.正常心电向量环的基本图形正常心电向量环的基本图形心房除极与心房除极与P P环示意图环示意图 （2）QRS环：环：心室肌除极产生。总时间心室肌除极产生。总时间0.080.08秒左右。秒左右。心室除极以左心室除极占优势。心室除极以左心室除极占优势。横面逆时针运行，额面、侧面多呈顺时时针横面逆时针运行，额面、侧面多呈顺时时针 运行。运行。除极过程：除极过程：室间隔除极，自左向右前（室间隔

14、除极，自左向右前（0.010.01秒）；秒）；心尖部及右室侧壁除极，指向左前下（心尖部及右室侧壁除极，指向左前下（0.020.02秒）；秒）；左心室游离壁除极指向左下（左心室游离壁除极指向左下（0.040.04秒）；秒）；左右心室基底部除极指向左后（左右心室基底部除极指向左后（0.060.06秒）。秒）。QRSQRS环的产生示意图环的产生示意图（3 3）T T 环：环：u由心室复计过程所决定；由心室复计过程所决定；u包括包括STST向量和向量和 T T向量；向量；u正常指向左前下方，正常指向左前下方，u与与QRSQRS综合量方向相同。综合量方向相同。正常正常QRSQRS及及T T环环正正常常的

15、的电电激激动动起起始始于于窦窦房房结结以以后后先先后后有有序序的的传传播播产产生生电电位位变化，使心电图上形成相应的波段。变化，使心电图上形成相应的波段。临床心电学对这些波段规定了统一的名称临床心电学对这些波段规定了统一的名称:P P波、波、P-RP-R段、段、P-RP-R间期、间期、QRSQRS波群、波群、STST段、段、QTQT间期间期二、心电图各波段组成和命名二、心电图各波段组成和命名 心心肌肌局局部部的的电电激激动动通通过过心心脏脏的的特特殊殊传传导导系系统统按按一一定定的的顺顺序序扩扩展展到到整整个个心心脏脏，产产生生除除极极、复复极极过过程程，随随着着每每个个心心动动周周期期而而产

16、产生生周周期期性性的的电电位位变变化化。因因此此心心脏脏传传导导系系统统与与每每一一心心动动周周期期出出现现的的电电位变化顺序有密切关系。位变化顺序有密切关系。传导系统包括：传导系统包括：窦窦房房结结、结结间间束束（前前、中中、后后结结间间束束）、房房间间束束、房房室室结结、希希氏氏束束、左左右束支、浦肯野纤维。右束支、浦肯野纤维。心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统除极、复极与除极、复极与ECGECG各波段的关系各波段的关系三、心电图导联体系三、心电图导联体系EinthovenEinthoven等边三角形假说：等边三角形假说：在在人人体体的的不不同同部部位位放放置置电电极极，通通

17、过过导导联联线线与与心心电电图图机机的的正正负负极极相相连连，这这种种心心电电图图的的电电路路连连接接方方法法称称为为心心电电图图导导联联。电电极极的的位位置置和和连连接接方方法法不不同同可可组组成成不不同同的的导导联联，常用导联常用导联1212个导联体系。个导联体系。（一）常规心电图导联：（一）常规心电图导联：standard leads 肢体导联肢体导联(limb leads)(limb leads)：6 6个个 双极肢体导联双极肢体导联：I I、IIII、IIIIII，反映两点间，反映两点间 的电位的电位差变化；差变化；单极加压肢体导联单极加压肢体导联(augmented leads)(

18、augmented leads)：包括：包括aVR aVR aVL aVFaVL aVF。胸前导联胸前导联(precardial leads)(precardial leads)：6 6个个 也是单极导联，也是单极导联，包括包括V1V6。必要时如怀疑后侧壁心梗时加做必要时如怀疑后侧壁心梗时加做V7V9，小儿或右心病变时加做小儿或右心病变时加做V3RV6R。（1 1）食道导联：将金属探查电极置于食管内的导联。）食道导联：将金属探查电极置于食管内的导联。（2 2）腔内导联：将顶端带有电极的导管经静脉插入心房）腔内导联：将顶端带有电极的导管经静脉插入心房或心室。或心室。（3 3）希氏束电图导联：采用

19、带多电极的心导管，经静脉）希氏束电图导联：采用带多电极的心导管，经静脉插至右心房三尖瓣附近，可记录房室束兴奋过程。插至右心房三尖瓣附近，可记录房室束兴奋过程。（4 4 4 4）监护导联：）监护导联：）监护导联：）监护导联：MCL1MCL1MCL1MCL1、MCL6MCL6MCL6MCL6；双极；双极；双极；双极CM5CM5CM5CM5、CC5CC5CC5CC5。特殊导联特殊导联导联轴导联轴某一导联正、负电极之间假想的联某一导联正、负电极之间假想的联线称导联轴。线称导联轴。肢体导联轴位于额面；肢体导联轴位于额面；胸导联轴位于横面。胸导联轴位于横面。肢体导联轴肢体导联轴胸导示意图胸导示意图常用胸导

20、联常用胸导联1-V1 2V2 3V3 4V4 5 V5 6V61-V1 2V2 3V3 4V4 5 V5 6V6胸导示意图胸导示意图肢导及胸导的导联轴肢导及胸导的导联轴v心电图就是平面向量环在该导联轴上的心电图就是平面向量环在该导联轴上的投影。投影。额面向量环投影在额面向量环投影在BailoyBailoy六轴系统产生六轴系统产生肢导肢导ECG.ECG.横面向量环投影在胸前导联产生胸导心横面向量环投影在胸前导联产生胸导心电图。电图。（二）心电向量与心电图的关系（二）心电向量与心电图的关系立体向量环在平面的投影立体向量环在平面的投影额面额面QRSQRS环与肢导的关系环与肢导的关系横面横面QRSQR

21、S环与胸导心电图的关系环与胸导心电图的关系第二节心电图的测量和正常值第二节心电图的测量和正常值教学目的和要求教学目的和要求了了 解：解：心电图各波段、波形特点，心电轴的心电图各波段、波形特点，心电轴的 概念及检测。概念及检测。掌掌 握：握：心电图正常值，心电轴的临床意义。心电图正常值，心电轴的临床意义。一、心电图的测量一、心电图的测量 心电图横坐标用以检测各波段的时程，一般采用心电图横坐标用以检测各波段的时程，一般采用25mm/sec,25mm/sec,每一横格每一横格1mm=1/25sec1mm=1/25sec，即，即0.04sec0.04sec；心电图纵坐标代表电压心电图纵坐标代表电压,1

22、mm=1/10mv,1mm=1/10mv,即即0.1mv0.1mv。心电图记录纸心电图记录纸正常心电图正常心电图 心率：指一分钟内心脏搏动次数心率：指一分钟内心脏搏动次数u心率心率=60/PP=60/PP（RRRR）间距（次）间距（次/分）。分）。u各波段振幅测量：略各波段振幅测量：略u各波段时间的测量：从波形起始部内缘测各波段时间的测量：从波形起始部内缘测 至终末部内缘。至终末部内缘。心电图的测量心电图的测量心电图的测量心电图的测量 心电图的测量心电图的测量平均心电轴的检测平均心电轴的检测u指指QRSQRS平均电轴平均电轴,是心室除极过程中各瞬间向量的综是心室除极过程中各瞬间向量的综合（平均

23、合（平均QRSQRS向量）。向量）。u正常指向左下方略向后。正常指向左下方略向后。u规定规定I I导联正侧端为导联正侧端为OO，负（右）侧端为，负（右）侧端为180180循顺循顺钟向的角度为正，逆钟向为负。钟向的角度为正，逆钟向为负。平均平均QRSQRS向量与额面最大向量的方向向量与额面最大向量的方向平均心电轴方向额面额面QRSQRS最大向量方向最大向量方向心电轴的检测方法心电轴的检测方法 1.1.目测法目测法:2.2.振幅法振幅法:3.3.查表法查表法:通常用通常用I I、IIIIII导联分别测算导联分别测算QRSQRS电压的代数和，然后用做图法、查表法电压的代数和，然后用做图法、查表法及目

24、测法测得心电轴。及目测法测得心电轴。平均心电轴简单目测法平均心电轴简单目测法做图法测心电轴做图法测心电轴正常心电轴及其偏移正常心电轴及其偏移 心电轴的临床意义心电轴的临床意义v-30 90 正常；正常；v-30 -90 左偏：见于左偏：见于LVHL、AFB；v90 110 轻度右偏：见于垂位心、轻度右偏：见于垂位心、RVH；v 110 显著右偏：见于重症显著右偏：见于重症RVH、LPFB；v-90 -180 通常称极度右偏，近来称不确定电轴。通常称极度右偏，近来称不确定电轴。心电图图形循长轴转位心电图图形循长轴转位 u自心尖方向观察，可设想心脏循长轴顺钟向或自心尖方向观察，可设想心脏循长轴顺钟

25、向或逆钟向转位。逆钟向转位。顺钟向转位顺钟向转位似右室向左移，左右心室过度似右室向左移，左右心室过度区导联区导联V3V3图形（图形（RSRS）移至）移至V5V5、V6V6上出现上出现;逆钟向转位逆钟向转位似左室向右移，似左室向右移，V3V3图形移至图形移至V1V1、V2V2，V3V3的的R/S 1R/S 1。心电图图形循长轴转位示意图心电图图形循长轴转位示意图二、正常心电图波形特点与正常值二、正常心电图波形特点与正常值 1.P波波 代表左右心房除代表左右心房除极时电位变化，其综极时电位变化，其综合向量指向左前下方。合向量指向左前下方。P P环环 uP P波形态及方向：钝圆形，有时可有轻度切迹，

26、波形态及方向：钝圆形，有时可有轻度切迹，但切迹间距但切迹间距0.030.03秒。秒。I I、V4V4V6 V6、II II avRavR；uP P波时间（宽度）波时间（宽度）0.120.12秒；秒；uP P波电压（波幅）波电压（波幅）0.25mv0.25mv,0.2mv,0.2mv（胸导）（胸导）uPtfV1|-0.02mmsec|PtfV1|-0.02mmsec|2.P-R间期间期 正常正常0.120.20秒。秒。0.22秒：见于秒：见于IAVB；0.12秒：见于秒：见于预激综合征、预激综合征、交界性心律。交界性心律。心房除极开始至心室心房除极开始至心室除极开始的时间。除极开始的时间。3.Q

27、RS 3.QRS波群波群命名：命名：时间时间：0.060.10，0.12，R峰时间峰时间:VAT（V1、V2）0.04 VAT（V5、V6）0.05。QRSQRS波群命名示意图波群命名示意图QRS波群波形特点波群波形特点v正常人正常人V1V1到到V5V5导联，导联，R R波逐渐增高，波逐渐增高，S S波逐渐减低；波逐渐减低；v、多呈、多呈rSrS型，型，R/S R/S 1 1，多，多无无Q Q波，但可呈波，但可呈QSQS形；形；V5V5、V6V6多呈多呈qRsqRs、qRqR或或R R波形，波形，R/S1R/S1；vI I、IIII、IIIIII导联一般主波向上。导联一般主波向上。正常心电图正

28、常心电图电压电压 反映左室导联的反映左室导联的R波正常值波正常值:RV52.5mv，RV5+SV1 3.5mv（F）或）或 4.0mv(M）RaVL1.2mv，RI1.5mv，RI+SIII 2.5mv；RaVF2.0mv。反映右室导联的反映右室导联的R波正常值：波正常值：RV11.0mv，V1的的R/S1,RV1+SV5 1.05mv；RaVR0.5mv。QRS波群电压波群电压u肢导低电压肢导低电压:肢导每个肢导每个QRSQRS正向波及负向波振幅相正向波及负向波振幅相 加（绝对值）加（绝对值）0.5m0.5m。u绝对低电压绝对低电压:胸导每个胸导每个QRSQRS正向波及负向波振幅相正向波及负

29、向波振幅相 加（绝对值）加（绝对值）0.8mv0.8mv。u意意 义：义：1%1%正常人正常人,肥胖、肺气肿、心包积液、胸肥胖、肺气肿、心包积液、胸腔积液、扩心病。腔积液、扩心病。QRS低电压低电压QQ波：波：波：波：除除aVR外其他导联出现外其他导联出现Q波波宽度宽度0.04；振幅振幅同一导联同一导联R波波1/4。V1一般无一般无Q波波,但可呈但可呈QS波。波。J点：点：QRS波群的终末与波群的终末与ST段起始段起始之交接点。之交接点。4.ST4.ST段段:正常在等电位线上，正常在等电位线上，亦可有轻度偏移。亦可有轻度偏移。ST段下移：段下移：所有导联均所有导联均0.05mv;ST段上抬：段

30、上抬：V1V20.3mv，V30.5mv,其其他导联他导联0.1mv。QRSQRS波群终点至波群终点至T T波起始波起始STST段上移段上移STST段下移段下移 STST段测量段测量 5.T波波方向：方向：与与QRS波群主波波群主波方向一致。方向一致。I、II、V4V6、aVR;振幅：振幅：I、II、V4V61/10R 或或0.1mv。心室快速复极时的心室快速复极时的电位改变电位改变,呈不对称呈不对称光滑波。光滑波。6.Q-T6.Q-T间期间期u正常正常0.320.44 心率快心率快Q-T短，反之越长短，反之越长u校正校正Q-T间期：间期：即即Q-Tc=Q-T/r-r,正常正常Q-Tc0.44

31、QRSQRS波波群群的的起起点点至至T T波波终终末。末。7.U波波 在在T波后波后0.020.04出现。出现。v其方向大体与其方向大体与T波一致；波一致；vV3明显；明显；vU波增高见于低血钾；波增高见于低血钾；vU波倒置见于心梗、冠心病。波倒置见于心梗、冠心病。三、小儿心电图特点三、小儿心电图特点心率较成人快，心率较成人快，10岁以后与成人相同岁以后与成人相同,P-R间期短，间期短，7岁后趋于恒定（岁后趋于恒定（0.100.17秒）；秒）；P波电压新生儿较高，以后较成人低；波电压新生儿较高，以后较成人低；婴幼儿常呈右室占优势的婴幼儿常呈右室占优势的QRS图形；图形；T波变异大，新生儿肢导

32、及右胸前导联波变异大，新生儿肢导及右胸前导联T波低平，波低平，倒置。倒置。第三节心房心室肥大第三节心房心室肥大教学目的和要求教学目的和要求了解：了解：心房、心室肥大的原理。心房、心室肥大的原理。掌握：掌握：心房、心室肥大心电图特点。心房、心室肥大心电图特点。其心电图改变与下列因素有关：其心电图改变与下列因素有关：心肌除极产生的电压增高；心肌除极产生的电压增高；心肌激动时间延长；心肌激动时间延长；心肌复极顺序发生改变。心肌复极顺序发生改变。一、心房肥大一、心房肥大(Atrial enlargement)右房激动在先（除极指向前下方），右房激动在先（除极指向前下方），左房左房激动在后（除极指向左后

33、方）；右房除极时激动在后（除极指向左后方）；右房除极时间占前间占前2/3,2/3,左房除极时间占后左房除极时间占后2/32/3。因此因此右房肥大右房肥大除极向量与正常左房除极向除极向量与正常左房除极向量时间上重叠，量时间上重叠，P P波时间并不延长而波时间并不延长而P P波振幅波振幅增高增高；左房肥大左房肥大时时P P波振幅不增高而波振幅不增高而P P波时间延长。波时间延长。正常正常P P环示意图环示意图正常正常P波示意图波示意图1.右房肥大右房肥大 除极更指向前下方除极更指向前下方,总的时间不延长。总的时间不延长。心电图特点：心电图特点：高而尖的高而尖的P波波 P波幅度波幅度0.25mv（肢

34、导）；（肢导）；V1导联导联P波直立时波直立时 0.15mv；总时间并不延长。总时间并不延长。常见于肺心病。故称肺性常见于肺心病。故称肺性P波。波。右心房肥大示意图右心房肥大示意图右心房肥大心电图右心房肥大心电图2.左房肥大左房肥大 向左后的终末除极向量增大，总除极时间延长。向左后的终末除极向量增大，总除极时间延长。心电特点：心电特点：P波时间延长。波时间延长。P波时间波时间0.12;P波常呈双峰，双峰间距波常呈双峰，双峰间距0.04，V1明显明显;V1的的Ptf超过超过-0.04mmS。多见于二尖瓣狭窄，故称二尖瓣型多见于二尖瓣狭窄，故称二尖瓣型P波。波。左心房肥大示意图左心房肥大示意图左心

35、房肥大心电图左心房肥大心电图3.3.双心房肥大双心房肥大 双心房肥大心电特点：双心房肥大心电特点：异异常常高高大大又又增增宽宽的的双双峰峰P P波波，见见于于风风心及某些先心病。心及某些先心病。二、心室肥大二、心室肥大(Ventricular Hypertrophy)正常心室除极综合向量表现左室占优势。正常心室除极综合向量表现左室占优势。1.左室肥大左室肥大 左室占优势更突出左室占优势更突出;QRS最大向量向左后方增大最大向量向左后方增大;并因心肌供血不足等引起并因心肌供血不足等引起ST-T改变。改变。左室肥大示意图左室肥大示意图正常、心电图正常、心电图左室肥大时左室肥大时、心电图心电图左室高

36、电压表现：左室高电压表现：RV5（或（或RV6）2.5mv，RV5+SV1 4.0（）3.5（）mv，RI1.5mv，Ravl1.2mv，RI+SIII2.5mv，RavF2.0mv；电轴左偏；电轴左偏；ST段改变：段改变：以以R波为主导联中波为主导联中T波低平、双向或倒波低平、双向或倒置。同时伴有置。同时伴有ST段下移段下移0.05mv。左室肥大心电图特点左室肥大心电图特点左室肥大心电图左室肥大心电图2.2.右室肥大右室肥大 u向右前向量突出增大：向右前向量突出增大：RV1（或（或V3R）R/S1 RV1+SV51.05mv(重症重症1.2mv),RavR0.5mv;u电轴右偏电轴右偏;uS

37、T-T改变：改变：右胸前导联右胸前导联T波双向倒置，波双向倒置，ST段压低段压低。右室肥大示意图右室肥大示意图正常、的正常、的QRSQRS波波特点特点右室肥大时、右室肥大时、的的QRSQRS波特点波特点双侧心室肥厚双侧心室肥厚 l.l.只出现一侧肥厚心电图改变。只出现一侧肥厚心电图改变。2.2.近似正常心电图。近似正常心电图。3.3.出现两侧心室肥厚的心电图特征出现两侧心室肥厚的心电图特征左、右室肥大心电图左、右室肥大心电图第四节第四节 心肌缺血及心肌缺血及ST-T异常改变。异常改变。Myocardial ischemia教学目的和要求教学目的和要求了解：了解：心肌缺血的基本图形及机制。心肌缺

38、血的基本图形及机制。掌握：掌握：典型心绞痛及变异性心绞痛心电图特点。典型心绞痛及变异性心绞痛心电图特点。心肌的莫一部分发生缺血时将影响心室复极心肌的莫一部分发生缺血时将影响心室复极的正常进行，从而产生的正常进行，从而产生ST-TST-T向量的改变。向量的改变。复极与传导无关，只与心肌温度、压力、复极与传导无关，只与心肌温度、压力、代谢有关代谢有关;正常心室复极心外膜完成早于心内膜，可正常心室复极心外膜完成早于心内膜，可看作是从心外膜到心内膜的顺序。看作是从心外膜到心内膜的顺序。（一）心内膜下心肌供血不足：（一）心内膜下心肌供血不足：复极较正常更推迟，因最后无与之抗衡的复极较正常更推迟，因最后无

39、与之抗衡的心电向量，故心内膜（终末部）复极十分突出，心电向量，故心内膜（终末部）复极十分突出，致致T T波幅度增加波幅度增加高大高大T T波波。一、一、心肌缺血的心电图类型心肌缺血的心电图类型（二）心外膜下心肌缺血（二）心外膜下心肌缺血(透壁性心肌缺血）透壁性心肌缺血）引起心肌复极顺序逆转，出现与正常方向引起心肌复极顺序逆转，出现与正常方向 相反的相反的T T向量，向量，出现倒置出现倒置T T波。波。心肌缺血时心肌缺血时T T波改变外还可以或同时有波改变外还可以或同时有STST段改段改变变。此与细胞内钾离子浓度异常，出现此与细胞内钾离子浓度异常，出现“过度极化过度极化”有关。有关。以上改变见于

40、以上改变见于：1.1.冠心病冠心病;2.2.心肌炎心肌炎;3.3.心肌病心肌病 ;4.4.各种器质性心脏病。各种器质性心脏病。心肌缺血示意图心肌缺血示意图（一）典型心绞痛（一）典型心绞痛v面向缺血部位的导联一时性面向缺血部位的导联一时性STST段水平下移或垂直段水平下移或垂直下移下移0.1mv0.1mv。和（或）和（或）T T波倒置；波倒置；v或持续性或持续性STST段水平下移或垂直下移段水平下移或垂直下移0.05mv0.05mv。和。和（或）（或）T T波倒置、低平、双向。波倒置、低平、双向。二、二、心绞痛心绞痛（二）变异性心绞痛（二）变异性心绞痛选择性导联出现暂时性选择性导联出现暂时性S

41、TST段斜性上升伴有高耸段斜性上升伴有高耸T T波，波，对应导联对应导联STST段下移；段下移；疼痛消失后疼痛消失后ST-TST-T恢复正常；恢复正常；疼痛无诱因且剧烈，多伴心律失常；疼痛无诱因且剧烈，多伴心律失常；若持续性若持续性STST段抬高提示为心梗。段抬高提示为心梗。慢性冠状动脉供血不足：慢性冠状动脉供血不足：1 1、STST段改变，段改变，STST段下移段下移0.05mv0.05mv；2 2、T T波改变，低平、双向、倒置；波改变，低平、双向、倒置；3 3、U U波倒置；波倒置；4 4、传导阻滞或各种心律失常；、传导阻滞或各种心律失常；5 5、左心室肥厚。、左心室肥厚。第五节第五节

42、心肌梗死心肌梗死 Myocardial infarction（MI）教学目的和要求教学目的和要求了解：了解：心肌梗死的基本图形及原理。心肌梗死的基本图形及原理。掌握：掌握：心肌梗死的心电图图形演变及定位特点。心肌梗死的心电图图形演变及定位特点。1.1.缺血性缺血性T T波改变波改变（Myocardial Myocardial ischemiaischemia）2.2.损伤性损伤性STST段改变段改变（Myocardial injuryMyocardial injury）3.3.坏死性坏死性Q Q波波（Myocardial infarctionMyocardial infarction）一、基本

43、图形及机制：一、基本图形及机制：缺血型改变缺血型改变 当缺血发生于心内膜面时，出现高而直立的当缺血发生于心内膜面时，出现高而直立的T T波，成对称性。波，成对称性。当缺血发生于心外膜时，出现对称性倒置的当缺血发生于心外膜时，出现对称性倒置的T T波波损伤性改变损伤性改变 随随着着缺缺血血时时间间延延长长，缺缺血血程程度度进进一一步步加加重重，就就会会出出现现损损伤伤型型改改变变，表表现现为为STST段段明明显显抬抬高高，并并可可呈呈单单向曲线。向曲线。坏死型改变坏死型改变 心心肌肌更更进进一一步步缺缺血血，导导致致细细胞胞变变形形、坏坏死死，心心电电图图上出现异常的上出现异常的Q Q波（宽度波

44、宽度0.040.04、深度、深度1/4R)1/4R)或者或者QSQS波。波。损伤性电流学说损伤性电流学说除极受阻学说除极受阻学说坏死性坏死性Q Q波发生机制波发生机制早期：早期：（数分（数分数小时）数小时）QRS振幅增高，振幅增高，ST段损伤面斜性段损伤面斜性 抬高，抬高，T波振幅增高；波振幅增高；急性期急性期：（数小时、数日数小时、数日数周）数周）ST段抬高呈单向曲线段抬高呈单向曲线，T波由高耸变低，波由高耸变低，异常异常Q波可有可无；波可有可无；近期：近期：（数周数周数月）数月）T波倒置，波倒置，ST段恢复正常，坏死性段恢复正常，坏死性 Q波存在；波存在；稳定期：稳定期：（数月（数月几年

45、几年）ST段及段及T波演变结束恢复正常，波演变结束恢复正常，只留下坏死性只留下坏死性Q波。波。二、心肌梗死的图形演变及分期二、心肌梗死的图形演变及分期心梗演变及分期心梗演变及分期广泛前壁心梗：广泛前壁心梗：V1V5（V2V6）；）；前间壁心梗：前间壁心梗：V1V3；前壁：前壁：V3、V4（V5）；）；局限性前壁心梗：局限性前壁心梗：V3、V4（V2）；）；前侧壁心梗：前侧壁心梗：I、aVL、V4V6；高侧壁心梗：高侧壁心梗：I、aVL；下壁心梗：下壁心梗：II、III、aVF；后壁心梗：后壁心梗：V7V9（V1、V2的的R波增高）。波增高）。三、心肌梗死的定位三、心肌梗死的定位三、心肌梗塞的

46、定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1 1 V2 2V3 3 V4 4V5 5 V6 6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）非透壁性心梗（心内膜下心梗非透壁性心梗（心内膜下心梗)鉴别诊断：鉴别诊断：单纯单纯STST段抬高：段抬高：早期复极综合征、心包炎、变易性心绞痛。早期复极综合征、心包炎、变易性心绞痛。异常异常Q Q波：波：感染、脑血管意外、心肌病、预激综合征。感染、脑血管意外、心肌病、预激综合征。四、心梗的不典型图形改变与鉴别诊断四、心梗的不典型图形改变与鉴别诊断心肌梗死三种类型改变临床意义心肌梗死三种类型改变临床意义 1.1.损损伤伤型型STST段段

47、抬抬高高，对对急急性性心心梗梗诊诊断断特特异异性性较较强强，但但一一定定要要结结合合临临床床，排排除除变变异型心绞痛。异型心绞痛。2.2.典典型型的的坏坏死死型型Q Q波波，是是诊诊断断心心肌肌梗梗死死的可靠性依据。的可靠性依据。3.3.单单纯纯缺缺血血型型T T波波改改变变较较常常见见，但但对对心心肌梗死诊断特异性差。肌梗死诊断特异性差。4.4.如如上上述述三三种种改改变变同同时时存存在在，心心肌肌梗梗死死诊断基本确立。诊断基本确立。急性期前侧壁心梗急性期前侧壁心梗第六节心律失常第六节心律失常 Arrhythmia教学目的和要求教学目的和要求了解：了解：心肌电生理特点，心律失常分类；阵发性心

48、动心肌电生理特点，心律失常分类；阵发性心动 过速，左束支分支阻滞的心电图特点。过速，左束支分支阻滞的心电图特点。掌握：掌握：窦性心律、各种早波，房颤房扑的心电图特点；窦性心律、各种早波，房颤房扑的心电图特点；房室传导阻滞的心电图特点；左、右束支传导阻房室传导阻滞的心电图特点；左、右束支传导阻 滞的心电图特点；典型预激综合征的心电图特点。滞的心电图特点；典型预激综合征的心电图特点。一一、解剖学基础及心肌电生理、解剖学基础及心肌电生理1.1.自律性：窦房结最高（自律性：窦房结最高（60100次次/分分），），房室交接区次之（房室交接区次之（4060次次/分分），），房室束以下（房室束以下（2540

49、次次/分分）。）。2.2.兴奋性：绝对不应期和有效不应期兴奋性：绝对不应期和有效不应期 ，相对不应期，超常期。相对不应期，超常期。3.3.传导性：略。传导性：略。二、心律失常的分类二、心律失常的分类传导异常：传导障碍（传导阻滞）传导异常：传导障碍（传导阻滞）生理性生理性-传导系统器质性损坏传导系统器质性损坏 病理性病理性-迷走神经张力增高或药物影响迷走神经张力增高或药物影响 传导途经异常传导途经异常 传导阻滞：按发生部位分为传导阻滞：按发生部位分为-窦房组织窦房组织 房房 内内组织组织 房房 室室传导阻滞传导阻滞 室室 内内阻滞阻滞 按发生程度按发生程度 -度度 度度 度度 按发生情况按发生情

50、况 -永久性永久性 暂暂 时时性性 交交 替替性性 渐渐 进进性性三、窦性心律及窦性心律失常三、窦性心律及窦性心律失常1.1.窦性心律与正常窦性心律窦性心律与正常窦性心律2.2.窦性心动过速窦性心动过速3.3.窦性心动过缓与窦性心律不齐窦性心动过缓与窦性心律不齐4.4.窦性停搏窦性停搏5.5.病态窦房结综合症病态窦房结综合症1.窦性心律窦性心律 Sinus rhythmi 窦性窦性P波；波；P-R间期间期0.12；频率频率40150次次/分（分（60-100）；）；P-P间差间差0.12。2.窦性窦性 过速：过速：Sinus tachycardia 符合窦性心律，频率符合窦性心律，频率100次