慢性心力衰竭的诊断与治疗.ppt

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1、慢性心力衰竭的诊断与治疗慢性心力衰竭的诊断与治疗 指南-临床实际中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病医院阜外心血管病医院心力衰竭诊治中心心力衰竭诊治中心张张 健健心力衰竭的流行病学概况心力衰竭的流行病学概况-1-1国外的研究资料国外的研究资料 人群中HF的患病率约为1.5%-2.0%，而65岁以上的人群患病率可高达10%。美国已有近500万HF患者，且每年新诊断约50万HF患者。(2005;AHA)1990-1999十年间，HF作为主要诊断从240万增加到360万。2001年全美HF作为主要因素有5.3万人死亡。2005年美国

2、用于HF诊治的费用约279亿美圆，药费约29亿美圆。CAMS&PUMC心力衰竭的流行病学概况心力衰竭的流行病学概况-2-2国内的研究资料国内的研究资料 国人HF的患病率为0.9%，(男0.7%，女1.0%)，2000年成年人中患病率约400万。HF预后不良，据我国50家医院住院病例调查，CHF住院率只占同期心血管病的20，但病死率却占40。CAMS&PUMC时间时间/病因病因冠心病高血压瓣膜病2000年55.7%13.9%8.9%1980年36.8%8.0%46.8%心力衰竭的治疗指南心力衰竭的治疗指南慢性心力衰竭的治疗指南慢性心力衰竭的治疗指南ACC/AHA：1995，2001，2005ES

3、C：1995，1997，2001，2005我国：我国：2002，2005急性心力衰竭的治疗指南急性心力衰竭的治疗指南ESC：2005指南均采纳了当前最新的循证医学的成果指南均采纳了当前最新的循证医学的成果指南中的慢性心力衰竭定义指南中的慢性心力衰竭定义ESC定义定义(2005)：I：心力衰竭的症状：心力衰竭的症状(休息或运动时休息或运动时)II：心功能异常：心功能异常(收缩收缩/舒张舒张)的客观依据的客观依据(UCG/X片片)III：针对心力衰竭的治疗反应：针对心力衰竭的治疗反应ACC/AHA定义定义(2005)：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈心力衰竭是由于心脏器质性或功能性

4、疾病损害心室充盈或射血能力而引起的一组临床综合征，主要表现为有引起运或射血能力而引起的一组临床综合征，主要表现为有引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺充血和肢体水肿动耐量受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。它们都可损害患者的功能状态和生活质量，但的液体潴留。它们都可损害患者的功能状态和生活质量，但不一定同时均有明显的临床表现。有些主要表现为液体潴留，不一定同时均有明显的临床表现。有些主要表现为液体潴留，另外一些主要表现为运动受限，两者可同时存在或单独存在。另外一些主要表现为运动受限，两者可同时存在或单独存在。故建议不再使用充血性心力衰竭的术语。故建议不再使用充血性

5、心力衰竭的术语。心力衰竭的认识与临床发展过程心力衰竭的认识与临床发展过程第一阶段（解剖学阶段）：第一阶段（解剖学阶段）：20 20世纪世纪7070年代以前年代以前 认识形成心衰的疾病认识形成心衰的疾病 心衰是心肌收缩功能不足所致心衰是心肌收缩功能不足所致 治疗：强心药（洋地黄）和利尿治疗：强心药（洋地黄）和利尿第二阶段（血液动力学阶段）：第二阶段（血液动力学阶段）：20 20世纪世纪7070年代至年代至9090年代年代 认识心衰的血液动力学机制认识心衰的血液动力学机制 心衰中前后负荷的作用心衰中前后负荷的作用 治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物第三阶段

6、神经体液阶段）第三阶段（神经体液阶段）20世纪世纪90年代以后年代以后 认识交感、副交感、认识交感、副交感、RAS系统的作用系统的作用 认识许多新的内分泌因子认识许多新的内分泌因子(IL-6、TNF等等)认识到神经内分泌的过度代偿和持续存在成为认识到神经内分泌的过度代偿和持续存在成为 预后的不利因素预后的不利因素 治疗：治疗：ACEI、-阻滞剂等神经内分泌拮抗剂阻滞剂等神经内分泌拮抗剂第四阶段（生物学阶段）第四阶段（生物学阶段）心肌重塑：大体、组织和细胞、分子水平心肌重塑：大体、组织和细胞、分子水平 阻止心肌重塑、逆转生物学特性阻止心肌重塑、逆转生物学特性心力衰竭的认识与临床发展过程心力衰竭

7、的认识与临床发展过程心力衰竭的定义心力衰竭的定义-1血液动力学变化：血液动力学变化：各种原因造成的心脏收缩和/或舒张功能失常，心脏泵血不能或仅在提高充盈压后才能满足组织、器官的需求，从而导致的复杂病生理过程和临床征候群。CAMS&PUMC心力衰竭的定义心力衰竭的定义-2神经内分泌改变：神经内分泌改变：产生的各种神经体液、自分泌和旁分泌调节障碍，如：交感神经激活，循环去甲肾上腺素升高，心脏去甲肾上腺素耗竭；肾上腺素能受体密度、对激动剂的反应均减弱；肾素血管紧张素醛固酮系统的激活；利钠肽类，如：BNP；内皮素、细胞因子变化等等。CAMS&PUMC心力衰竭的定义心力衰竭的定义-3心脏的生物学改变：心

8、脏的生物学改变：长期慢性心衰引发了一系列复杂的分子和细胞机制的变化，导致心肌从结构、功能和表型的改变，既心肌重塑：1.大体形态学重塑:心肌质量、容量增加，心脏球样变形。2.组织形态学重塑:心肌细胞肥大、凋亡，间质增生。3.基因和蛋白质改变:胚胎基因和胚胎蛋白质的再表达。CAMS&PUMC心力衰竭的病因学心力衰竭的病因学 心力衰竭的病因心力衰竭的病因冠心病最常见冠心病最常见高血压高血压特发性扩张型心肌病特发性扩张型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病危险因素危险因素左心室肥厚独立于高血压左心室肥厚独立于高血压吸烟吸烟高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病心力衰竭病因心力衰竭病因29200

9、0人群中的统计 (UK)冠心病 52%特发性心肌病 13%瓣膜疾病 10%酒精性 4%高血压 4%心房颤动 3%其它 7%不能肯定 10%(Eur.Heart J 2000)心力衰竭的最初和连续临床评估心力衰竭的最初和连续临床评估1.识别患者：运动耐力下降/体液潴留/无症状有证据(ECGX片异常，HT、DM、MI、PE、心大等)2.发现器质性和功能性异常：完整病史、仔细体检、UCG-结构、EF、表现-结构关系。MRI/MDCT3.心力衰竭原因的评估：病史、实验室检查、评估冠心病/心肌病可能4.进一步评估：1)确定功能状态-6分钟步行试验、测量氧耗峰值；2)确定容量状态；3)实验室评估，如：BN

10、P、LVEF、PCWP等5.确定预后：预后模型分析-EF降低、NYHA分级低、肾功能损害、不能耐受常规治疗等 ACC/AHA 2005有怀疑左心室功能异常的体征有怀疑心力衰竭的体征ECG、X片或BNP评价有无基础心脏病检查结果正常无HF或LV异常检查结果异常UCG/核素/MRI评价病因、程度、加剧因素、类型其他诊断检查 MDCT/CAG选择治疗检查结果异常心力衰竭或左心室功能异常的诊断程序心力衰竭或左心室功能异常的诊断程序 ESC-2005充血性充血性HF的传统诊断方法：的传统诊断方法：Framingham诊断标准诊断标准主要标准：主要标准：阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难或端坐

11、呼吸颈静脉怒张颈静脉怒张肺部啰音肺部啰音心脏扩大心脏扩大急性肺水肿急性肺水肿S3期奔马律期奔马律静脉压增高静脉压增高0.399KPa(16cmH20)循环时间循环时间25秒秒肝颈返流征阳性肝颈返流征阳性次要标准次要标准:踝部水肿踝部水肿夜间咳嗽夜间咳嗽劳力时呼吸困难劳力时呼吸困难肝脏肿大肝脏肿大胸膜腔积液胸膜腔积液肺活量减至最大的肺活量减至最大的1/3心动过速心动过速(心率心率120次次/分分)主要或次要标准主要或次要标准:对治疗的反应，对治疗的反应，5天内体重下降天内体重下降4.5kg心力衰竭患者X线胸片超声心动图超声心动图最最有有价价值值的的单单项项检检查查：二二维维超超声声心心动动图图多

12、多普普勒勒血流检查。血流检查。明确原发疾病：心包、心肌或瓣膜明确原发疾病：心包、心肌或瓣膜判断是收缩性还是舒张性功能不全判断是收缩性还是舒张性功能不全LVEF40%LVEF100 100 pg/mlpg/ml可可作作为为心心室室功功能能异常或症状性心力衰竭的诊断依据异常或症状性心力衰竭的诊断依据 ACC/AHA心力衰竭指南（心力衰竭指南（2001）脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭与慢性阻塞性肺病的鉴别脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭严重程度脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-是否急症住院治疗脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-BNP与PCWP的关系NYHA 分级

13、2001/2005 ACC/AHA2001/2005 ACC/AHA分期分期Class I有心衰症状，无明显活动受限Stage AStage BStage C有心衰危险有心衰危险+无症状无症状+无心脏无心脏结构改变、结构改变、A+无症状无症状+心脏结构改变心脏结构改变A+B+既往或当前有症状Class II一般体力活动出现心衰症状Stage DA+B+C+需特殊治疗Class III轻微活动即出现心衰症状Class IV静息时仍有心衰症状慢性心力衰竭的分期与分级慢性心力衰竭的分期与分级对症状的理解失代偿性心力衰竭是否都需要有肺部罗音？例1、男性、64岁，冠心病、不稳定性AP，LVEF 40%。

14、入院第三天突然出现胸痛、胸闷，ST V1-6 压低，呼吸困难，端坐位，双肺呼吸音清晰，但变低，没有干湿性罗音。当时考虑AP、HF，给予吗啡、利尿、扩血管等治疗，30分钟后患者可平卧，当时查胸片：严重肺淤血，次日片示肺淤血较前明显减轻。一例严重缺血导致的急性心力衰竭。平卧、咳嗽、出汗、干罗音、肺淤血 心力衰竭 对对NYHANYHA分级的理解分级的理解 例2、男性，46岁，扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，频发室性早搏，心功能IV级。通常患者能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜间可平卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水肿，LV 85mm，LA 50 mm，LVEF 18%。患者仅在感冒，加重劳力或急

15、性加重后出现失代偿的症状。NYHA分级-UCG LVEF 临床表现 A期患者的治疗期患者的治疗 发生心力衰竭的高危患者发生心力衰竭的高危患者控制危险性 治疗高血压 治疗糖尿病 代谢综合征的处理 动脉粥样硬化性疾病的处理 控制可导致心脏损伤的情况 其他措施 早期发现器质性异常B B期患者的治疗期患者的治疗 无症状有心脏结构改变的患者无症状有心脏结构改变的患者预防心血管事件 急性心肌梗死的患者 有OMI但左心功能正常的患者 高血压和左心室肥厚的患者 慢性LVEF下降，但无症状的患者 严重心脏瓣膜病，但无症状的患者 早期发现心力衰竭 C期期左心室射血分数降低的患者左心室射血分数降低的患者 D期期难治

16、性终末期心力衰竭的患者难治性终末期心力衰竭的患者 患者的治疗患者的治疗 C期期左心室射血分数降低的患者左心室射血分数降低的患者Class I 1.给有水潴留患者使用利尿剂给有水潴留患者使用利尿剂(A)2.给无禁忌症患者使用给无禁忌症患者使用ACEI(A)3.给无禁忌症的稳定心绞痛患者使用给无禁忌症的稳定心绞痛患者使用阻滞阻滞剂剂。患者应无水钠潴留，近期不需要静脉使用正。患者应无水钠潴留，近期不需要静脉使用正性肌力药物性肌力药物(A)4.给无禁忌症患者使用洋地黄治疗心衰症状给无禁忌症患者使用洋地黄治疗心衰症状(A)5.停用不利于患者治疗的药物停用不利于患者治疗的药物(如非甾体抗炎如非甾体抗炎药，

17、多数抗心律失常药，多数钙拮抗剂药，多数抗心律失常药，多数钙拮抗剂(B)6.A期和期和B期所列的期所列的I类适应症类适应症(A,B或或 C)C期期左心室射血分数降低的患者左心室射血分数降低的患者Class IIa1.若肾功能和血钾正常，给新近或现在有IV级心功能症状者用螺内酯(B)2.在可活动的患者进行运动训练辅助改善临床状况(A)3.患者已经使用洋地黄，利尿剂和阻滞剂但因咳嗽或血管性水肿不能使用ACEI者，使用ARB(A)4.患者已经使用洋地黄，利尿剂和阻滞剂但因低血压或肾功能不全不能使用ACEI，联合使用肼屈嗪和硝酸酯(B)Class IIb1.在ACEI的基础上加用ARB(B)2.患者已经

18、使用洋地黄，利尿剂和阻滞剂，在ACEI的基础上加用硝酸酯（单独或与肼屈嗪合用）(B)C期期左心室射血分数降低的患者左心室射血分数降低的患者Class III1.长期间断使用静脉正性肌力药(C)2.给没有用过或能够耐受ACEI者使用ARB(B)3.已使用ACEI的心衰患者，在阻滞剂之前使用ARB(A)4.用钙拮抗剂作为心衰的治疗(B)5.常规使用营养补充剂或激素治疗心衰（C)D期期难治性终末期心力衰竭的患者难治性终末期心力衰竭的患者Class I1.十分仔细地鉴别和控制水钠潴留十分仔细地鉴别和控制水钠潴留(B)2.有适应症的患者行心脏移植有适应症的患者行心脏移植(B)3.由心衰治疗专家指导进入顽

19、固心衰的治疗计由心衰治疗专家指导进入顽固心衰的治疗计划划(A)4.A,B,C期所列的期所列的I类适应症类适应症(A,B或或 C)D期期难治性终末期心力衰竭的患者难治性终末期心力衰竭的患者Class IIb1.有持续严重症状的患者置入肺动脉导管以指导治疗(C)2.严重继发二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣修补或置换术(C)3.持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状（C)Class III1.部分左室切除(C)2.常规间断输注正性肌力药物（B)体位和吸氧体位和吸氧在急性心力衰竭发生或慢性心力衰竭急性加重时，合适的体位，及时的氧供对于缓解患者的症状有着重要的作用。体位：半坐位-坐位，双腿下垂，物理减少回心 血量

20、 吸氧：鼻导管吸氧 开放面罩吸氧 无创通气供氧：麻醉机、CPAP、BiPAP 有创呼吸机供氧 50%酒精、二氧化硅消泡剂 无创通气的临床应用无创通气的临床应用例3、女性，48岁，慢性风湿性心脏瓣膜病，主动脉瓣、二尖瓣置换术后（12年），心脏扩大，心律失常-心房颤动，心功能IV级，肺部感染。患者慢性心衰急性加重，端坐位，严重呼吸困难，咳多量白色泡沫痰，恶液质。PO245mmHg，PCO270mmHg，PH7.35，PSaO2 69%。给予鼻导管、面罩吸氧等缺氧不能改善，随改用BiPAP，患者PSaO2 91%，30分钟后血气分析改善PO278mmHg，PCO2 50 mmHg镇静和制动镇静和制动

21、吗啡：首选，3-5mg/次，可重复；严重 呼吸道疾患者、昏迷者不用。度冷丁：安定：其他：一、利尿剂治疗一、利尿剂治疗-1适应症和注意事项：适应症和注意事项：应用于现在或曾经有液体潴留的心衰患者应用于现在或曾经有液体潴留的心衰患者 能有效和迅速地缓解症状，但没有长期试验能有效和迅速地缓解症状，但没有长期试验考核其对死亡率和发病率的作用考核其对死亡率和发病率的作用 既不应利尿不足，也要防治利尿过度既不应利尿不足，也要防治利尿过度 建议应与建议应与ACEI和和阻滞剂合用阻滞剂合用 平稳后应根据病情调整剂量，维持治疗以预平稳后应根据病情调整剂量，维持治疗以预防新的水潴留防新的水潴留 1、Na+-K+-

22、2Cl-转运抑制剂(襻或高效力尿剂)包括呋喃苯胺酸(速尿)、丁苯氧酸(丁尿胺)、托拉噻咪。作用于亨利氏襻升支厚段的上皮细胞面对管腔的细胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-转运，引起水和Na+、Cl-的排出明显增加(20%-25%)，间接引起Ca2+和Mg2+的排出增加。一、利尿剂治疗一、利尿剂治疗-2 用途：用于严重水钠潴留的充血性心力衰竭的患者。注意：用量依据患者的尿量决定。Na+-K+-2Cl-转运抑制剂对心内压和全身血流动力学也有几个特征性的作用。例如：在急性心肌梗死后有充血性心力衰竭症状的患者或者瓣膜性心脏病患者中已证实，一次性注射速尿(0.5-1.0mg/kg)几分钟后可见静脉

23、容量增加和肺毛细血管压下降。一、利尿剂治疗一、利尿剂治疗-3 2、Na+-Cl-转运抑制剂(噻嗪类利尿剂)噻嗪类利尿剂的作用部位明确为远曲小管的Na+-Cl-转运器。通过阻断远曲小管中溶质的摄取，此类药物可防止尿的最大稀释。噻嗪类利尿剂增加肾单位远端Ca2+重吸收，偶尔会引起血清Ca2+浓度的轻微增加。相反，Mg2+重吸收减少，使用时间较长可发生低镁血症。NaCl和液体输送到集合管增加，直接加强这一段肾单位分泌K+和H+，从而可能导致临床上出现明显的低钾血症。一、利尿剂治疗一、利尿剂治疗-4用法：口服氢氯噻嗪用量：初始 25 mg/天，可增加至100 mg/天。氢氯噻嗪100 mg/天已经达到

24、其最大利尿效应，量-效曲线，已达平台期，再加量不能增加利尿作用，而副作用增加。对于有严重水钠潴留或者肾功能不全的患者，以及有严重代谢紊乱的患者不宜选用噻嗪类利尿剂。一、利尿剂治疗一、利尿剂治疗-5 1、上皮钠通道抑制剂(保钾利尿剂)I型盐皮质激素/糖皮质激素受体抑制剂：安体舒通结合到胞浆内类固醇受体蛋白超家族的细胞受体上，可与特异性的DNA序列结合，调节许多基因产物，包括管腔膜Na+通道、H+-K+-ATP酶等的转录和合成。安体舒通-受体复合物可减少这部分肾单位K+和H+分泌，尤其对于高血浆醛固酮的患者，有明确的拮抗醛固酮的作用，有益于心力衰竭时的内分泌失调。用量：20-60 mg/天。指南外

25、的利尿药物指南外的利尿药物-1 2、加压素拮抗剂 在晚期心力衰竭患者，循环精氨酸加压素水平增高可引起全身血管阻力增加以及溶质和水的正平衡。口服具有生物活性的V2选择性受体拮抗剂，在人能够引起游离水清除的明显增加，以及Na+、Cl+和尿素的清除轻度增加，但不改变K+的分泌。指南外的利尿药物指南外的利尿药物-2 BNP 后负荷后负荷 利尿利尿 醛固酮醛固酮 PCWPPCWP 利钠利钠 前负荷前负荷 呼吸困难呼吸困难 内皮素内皮素指南外的利尿药物指南外的利尿药物-3Pharmacokineticsof Nesiritide IR-hBNP(nmol/L)05101520253035020406080

26、100120140160180Time(min)IntravenousSubcutaneousClemens LE,et al.J Pharmacol Exp Ther 1998;287:67-71Adverse Cardiovascular EventsAdverse Cardiovascular EventsPercent of PatientsStandardTherapy(n=102)Nesiritide0.015 g/kg/min(n=103)Nesiritide0.030 g/kg/min(n=103)P valueHypotension Symptomatic Asymptoma

27、tic47111217240.0080.002Ventricular extrasystole432.85Ventricular tachycardia Sustained Nonsustained1801001.660.02Cardiac arrest100.66Bradycardia054.07*p values are for comparisons among all three groupsColucci WS.et al.Colucci WS.et al.N Engl J MedN Engl J Med 2000:343:246-53 2000:343:246-53Effect o

28、f Nesiritide on PCWPEffect of Nesiritide on PCWP-9.62.0-6.0-12-10-8-6-4-2024Change in Pulmonary CapillaryWedge Pressure(mmHg)Nesiritide0.015 g/kg/min(n=43)Nesiritide0.030 g/kg/min(n=42)Placebo(n=42)P0.001Colucci WS.for the Nesiritide Study Group Colucci WS.for the Nesiritide Study Group N Engl J Med

29、N Engl J Med 2000;343:246-53 2000;343:246-536 HoursAdded to standard therapy*P0.05 pooled nesiritide compared to nitroglycerinVMAC:PCWP Through 48 HoursYoung JB et al.Young JB et al.AHA Meeting 2000 Late Breaking Trials SessionAHA Meeting 2000 Late Breaking Trials Session-11-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10Tim

30、e*NTGNesiritide*p 0.05 versus NTG*应用3个剂量组的重组-BNP治疗失代偿性慢性充血性心力衰竭16例参加研究的患者，临床症状和体征都有所改善，如呼吸困难减轻。患者的肺动脉楔压显著降低。没有发生低血压等不良反应。阜外医院应用阜外医院应用 rh-BNPrh-BNP治疗治疗 慢性心力衰竭的临床预研究慢性心力衰竭的临床预研究RH应用应用BNP治疗后治疗后PCWP的改善情况的改善情况 在治疗过程中，不同剂量组的患者肺动脉楔压均有显著的下降，患者的病情明显好转。ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）用于所有用于所有L

31、VEF降低（降低（40-45%）的患者，以改善存活、症状、）的患者，以改善存活、症状、减少住院次数（减少住院次数（1A）对没有液体潴留的患者，可以作为起始用药，对液体潴留患对没有液体潴留的患者，可以作为起始用药，对液体潴留患者，者，ACEI应与利尿剂合用（应与利尿剂合用（1A）对对AMI后心衰患者，应使用后心衰患者，应使用ACEI以改善存活率、降低再梗和以改善存活率、降低再梗和心力衰竭住院（心力衰竭住院（1A）采用采用ACEI有效剂量治疗（有效剂量治疗（1A），不能根据症状改善与否确定），不能根据症状改善与否确定用药剂量用药剂量 外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩外周血管扩张外周

32、血管扩张外周血管扩张外周血管扩张 激肽原激肽原激肽原激肽原舒血管素舒血管素舒血管素舒血管素无活性片段无活性片段无活性片段无活性片段血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II肾素肾素肾素肾素激肽酶激肽酶激肽酶激肽酶 II IIACEIACEI促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经促进血管加压素促进血管加压素促进血管加压素促进血管加压素促进前列腺素释放促进前列腺素释放促进前列腺素释放促进前列腺素释放tPAtPA血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II缓激肽缓激肽缓激肽缓

33、激肽ACEIACEIACEIACEI的作用机制的作用机制的作用机制的作用机制A.C.E.A.C.E.临床应用的指征：临床应用的指征：所有左室收缩功能不全（所有左室收缩功能不全（EF入量（每日多时间段统计）入量（每日多时间段统计）体重体重 晨起体重的测量更为准确的反映了患者昨日全晨起体重的测量更为准确的反映了患者昨日全天的出入量情况。天的出入量情况。血压和心率血压和心率 心率心率55次次/min，血压，血压90/60mmHg(特别注特别注意较基础血压和心率下降的程度意较基础血压和心率下降的程度)二、三度房室传导阻滞二、三度房室传导阻滞 应将应将-受体阻滞剂减量或停用受体阻滞剂减量或停用恰当掌握恰

34、当掌握受体阻滞剂受体阻滞剂 心衰加重心衰加重 心衰减轻心衰减轻受体阻滞剂加重心衰受体阻滞剂加重心衰静脉血管活性药物静脉血管活性药物利尿剂利尿剂ACEI五、正性肌力药物五、正性肌力药物-1 1、洋地黄类正性肌力药物：强心苷类药物，增加心肌收缩力，从而增加心搏出量，促进利尿作用，降低衰竭心室的充盈压，降低肺充血和中心静脉压。同时，研究表明，地高辛能够降低心衰患者的血浆去甲肾上腺素浓度，延缓症状的恶化，改善了患者的生存质量。临床试验推荐的治疗浓度为：0.7-2.0 ng/天。五、正性肌力药物五、正性肌力药物-2洋地黄类药物使用注意事项：1、电解质和酸碱紊乱：血清钾浓度的影响-酸碱平衡紊乱、低钾 血清

35、镁浓度的影响-长期利尿、高醛固酮2、基础心脏病类型和严重性：冠心病-洋地黄-心肌耗氧量增加 肾功能衰竭-肾小球滤过率下降-地高辛浓度增加 肺疾病-患者对洋地黄敏感性增加 甲状腺疾病-洋地黄分布改变-地高辛浓度“降低”洋地黄中毒 五、正性肌力药物五、正性肌力药物-3静脉应用的拟交感胺药物1、多巴胺：阜外医院在心力衰竭的治疗中，长期使 用多巴胺，取得了良好的疗效，该药有良好的正 性肌力作用、利尿作用。2-5 ug/kg.min维持。2、多巴酚丁胺：2-3 ug/kg.min开始，一般不用负荷 量。在严重心力衰竭的患者，用量可增加到10 ug/kg.min。可间断使用该药，能够减少药物耐 受性。产生

36、了耐受性的患者，可用米力农几天，然后再用此药。五、正性肌力药物五、正性肌力药物-4磷酸二酯酶抑制剂：米力农：PROMISE试验表明，接受米力农治疗的NYHA IV级的患者，死亡率增加了53%，故临床不作为常规使用。静脉使用：50 ug/kg.min负荷后，0.25-1.0 ug/kg.min持续静脉输注。可增加心肌收缩力，降低体循环阻力，作用比安力农强10倍，相关的血小板减少危险也小。维纳啉酮：口服60-120 mg/天，可改善心衰患者的症状，大剂量增加死亡率。正在研究中。Levosimendan(左西孟坦）作用：心肌收缩蛋白钙增敏剂，正性肌力作用；平滑肌钾通道开放，血管扩张；可能有磷酸二酯酶

37、抑制作用 可用于使用阻滞剂的病人 CO，SV上升，PAWP，SVR，PVR下降 半衰期80小时，停药后作用可持续48小时 大剂量可有心动过速和低血压。心律失常的发生率并未增加 用于收缩功能不全造成的有症状的低心排，伴有严重低血压（IIa,B)负荷量1224g/kg，iv10分钟；维持量0.050.2g/kg/min五、正性肌力药物五、正性肌力药物-5I II III IV心脏移植心脏移植,辅助装置辅助装置多巴酚丁胺多巴酚丁胺,血管扩张剂血管扩张剂利尿剂利尿剂地高辛地高辛-受体阻滞剂受体阻滞剂ACEICopernicusCapricorn心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗（NYHA）美国美国300万心

38、衰患者，死亡率万心衰患者，死亡率20万万/年，其中年，其中40%为为猝死猝死心功能不全时复杂室性心律失常的发生率很高心功能不全时复杂室性心律失常的发生率很高 复杂心律失常是心衰患者的独立死亡预告因子复杂心律失常是心衰患者的独立死亡预告因子六、心功能不全与心律失常六、心功能不全与心律失常胺碘酮的临床应用：胺碘酮的临床应用：7070年代初作为抗心绞痛药物问世年代初作为抗心绞痛药物问世 7070年代中期发现其抗心律失常作用年代中期发现其抗心律失常作用 7070年代末在欧洲上市年代末在欧洲上市 8080年代初美国发现大剂量应用的不可接受的年代初美国发现大剂量应用的不可接受的副作用，包括肺间质纤维化副作

39、用，包括肺间质纤维化 8080年代中期，胺碘酮跌入谷底年代中期，胺碘酮跌入谷底 CASTCAST试验后，对其进行了重新评价，开始大试验后，对其进行了重新评价，开始大规模应用规模应用 20002000年国际心肺复苏指南，确立了本药的地年国际心肺复苏指南，确立了本药的地位：在心衰时作为心律失常的首选药位：在心衰时作为心律失常的首选药六、心功能不全与心律失常六、心功能不全与心律失常七、血管扩张剂的使用七、血管扩张剂的使用-1 1、硝普钠：对以心排量减低、左心室充盈压和体血管阻力增高为特征的晚期心力衰竭病人尤为有效。推荐剂量：开始：0.3ug/kg.min，然后根据血液动力学反应，缓慢向上调整剂量，长

40、期、大量（1.5ug/kg.min）使用有可能导致氰化物和/或硫氰酸盐过多蓄积。剂量 疗效 安全性 中毒 低血压七、血管扩张剂的使用七、血管扩张剂的使用-2 2、硝酸甘油：推荐剂量：开始：10 ug/min，然后根据血液动力学反应，缓慢向上调整剂量。主要副作用：血管搏动性头痛、头晕、皮肤潮红，大量使用可引起高铁血红蛋白血症。七、血管扩张剂的使用七、血管扩张剂的使用-3其他静脉用血管扩张剂 1、乌拉地尔：作用于a1受体，扩张血管，降低外周阻力，具有外周和中枢双重降压作用。推荐剂量：12.5 mg/次缓慢静脉推注，然后按 2-4 ug/min的速度持续静脉点滴。2、酚妥拉明：a1受体阻滞剂，反射性

41、增加心率，加重心肌耗氧量七、血管扩张剂的使用七、血管扩张剂的使用-4口服血管扩张剂：1、二硝酸异山梨酯 120-160 mg/天。2、肼苯哒秦 200-300 mg/天（尚无最佳推荐剂量）3、ACEI：卡托普利 Hy-C研究比较肼苯哒秦与卡托普利对晚期心力衰竭死亡率的影响，结果表明后者对病人有更好的成活率优势，8个月时卡托普利组的死亡率23%，肼苯哒秦组为43%。肼苯哒秦与二硝酸异山梨酯 合用，可能有更好的血液动力学效应，有益于患者的成活率，但没有见到比ACEI更大的优势其他药物其他药物血管肽酶抑制剂：血管肽酶抑制剂：Omapatrilat Omapatrilat 在在4848例心衰患者例心衰

42、患者中证实可改善心功能状态，中证实可改善心功能状态，EFEF，血压，血压，ANPANP，BNPBNP。细胞因子调节：细胞因子调节：TNFTNF拮抗剂拮抗剂etanerceptetanercept可改善内皮可改善内皮功能，明显降低功能，明显降低TNFTNF水平，短期试验可提高运动耐水平，短期试验可提高运动耐量和生活质量。量和生活质量。细胞因子调节：细胞因子调节：TNFTNF拮抗剂拮抗剂pentoxifylline pentoxifylline 经小经小规模试验（规模试验（2828例）示心功能分级改善，例）示心功能分级改善，EFEF，随，随访访6 6个月时个月时TNFTNF水平明显下降。但对远期预

43、后的作水平明显下降。但对远期预后的作用尚需证实用尚需证实抗栓药物用于心力衰竭抗栓药物用于心力衰竭尚无大规模临床证据显示抗凝治疗可以降低心力衰竭患者死亡的危险性对因心力衰竭恶化反复住院的患者，应避免使用阿司匹林，因为可能使出血的危险性增加ESC Guidelines.Eur Heart J 2005;26:1115-1140九、去除诱因九、去除诱因生活管理、合理锻炼控制水盐摄入控制感染保持水电解质平衡保持酸碱平衡器械治疗器械治疗双心室起搏细胞移植辅助循环心脏移植ICD用于心力衰竭用于心力衰竭ICD+CRT可以考虑用于药物治疗后NYHA III IV的患者、EF 120ms（IIa/B）ICD用于

44、心脏骤停复苏后的患者（I A）心肌梗死后40天，EF30%、已经接受理想的药物治疗ESC Guidelines.Eur Heart J 2005;26:1115-1140其他治疗进展其他治疗进展双心室起搏（再同步化治疗）：双心室起搏（再同步化治疗）：现已完成的临床试验共现已完成的临床试验共5项，均证实可减少心衰症项，均证实可减少心衰症状，减少因心衰住院状，减少因心衰住院 最大的临床试验最大的临床试验COMPANION入选入选1520例病人，例病人，证实植入具有复律功能和双心腔起博功能者具有较好证实植入具有复律功能和双心腔起博功能者具有较好的预后，死亡率下降的预后，死亡率下降40。但单纯双心腔起博对总死。但单纯双心腔起博对总死亡率的下降没有达到统计学意义亡率的下降没有达到统计学意义 最近的荟萃分析认为（共荟萃最近的荟萃分析认为（共荟萃2559例病人）总死例病人）总死亡率可下降亡率可下降26 Thank you!Thank you!