慢性肾衰竭PPT课件.ppt

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1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭一、“世界肾脏日世界肾脏日”是怎么提出是怎么提出的的 20062006年年2 2月国际肾脏病学会（月国际肾脏病学会（ISNISN）和国际肾脏病基金联合会（和国际肾脏病基金联合会（IFKFIFKF）联合在）联合在J J Am SOC Am SOC NephrolNephrol（2006,Feb 12006,Feb 1）发表特别宣）发表特别宣言，倡议把每年言，倡议把每年3 3月份第二个星期四定为月份第二个星期四定为“世世界肾脏日界肾脏日”，这个决定，这个决定 突显肾脏疾病对人类突显肾脏疾病对人类的危害极大，也显示了全世界对肾脏疾病认的危害极大，也显示了全世界对肾脏疾病认识在提高

2、识在提高。20112011世界肾脏病日世界肾脏病日世界肾脏病日世界肾脏病日 保护肾脏，挽救心脏保护肾脏，挽救心脏保护肾脏，挽救心脏保护肾脏，挽救心脏 肾脏的结构肾脏的结构n外形外形:两个、蚕豆状、拳头两个、蚕豆状、拳头大大 小小n位置位置：腹膜后脊柱两侧：腹膜后脊柱两侧 左高右低左高右低n结构：结构：肾皮质肾皮质肾髓质肾髓质肾盂肾盂输尿管输尿管肾动脉肾动脉肾静脉肾静脉肾脏的结构肾脏的结构肾脏的功能肾脏的功能n通过排泄尿液，清除通过排泄尿液，清除(蛋白质蛋白质)代谢废物和进入人体的有害代谢废物和进入人体的有害物质物质n调节体内水，电解质和酸碱调节体内水，电解质和酸碱平衡平衡n具有内分泌功能，产

3、生和分具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、解某些激素（肾素、促红素、维生素维生素D3D3等）等）一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！健康肾脏健康肾脏 每天滤过每天滤过200200升血液，形成升血液，形成2 2升左右的尿液，排出升左右的尿液，排出毒素，废物和水；毒素，废物和水；调节体内水的平衡调节体内水的平衡 ；参与血压调节，通过调控水的平衡和分泌参与参与血压调节，通过调控水的平衡和分泌参与血管收缩的激素血管收缩的激素 ；肾脏是维生素肾脏是维生素D D活动的场所，因此肾脏对于骨骼活动的场所，因此肾脏对于骨骼的健康很重要；的健康很重要；产生促红细胞生成素，从而促进

4、骨髓造血；产生促红细胞生成素，从而促进骨髓造血；健康肾脏健康肾脏 维持血液中矿物质的平衡；维持血液中矿物质的平衡；维持电解质的平衡；维持电解质的平衡；维持体内酸碱平衡维持体内酸碱平衡 ；清除血中的药物；清除血中的药物；对一些重要的营养物质重吸收对一些重要的营养物质重吸收。衡量肾功能的主要指标衡量肾功能的主要指标肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR)GFR)：提示肾脏还有多少功能，提示肾脏还有多少功能，血肌酐的水平计算出来。血肌酐的水平计算出来。尿尿蛋蛋白白检检测测：持持续续性性蛋蛋白白尿尿是是慢慢性性肾肾脏脏病病的的早早期期标标志志血清肌酐血清肌酐(ScrScr)：正常值正常值0.40.41.1

5、mg/dL1.1mg/dL肌肌酐酐清清除除率率(CcrCcr)：正正常常值值8080120ml/min120ml/min，随随年年龄龄变化而变化，每长变化而变化，每长1010岁下降岁下降4ml/min4ml/min。血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）：正常值正常值8.18.122mg/dL22mg/dL，慢性肾脏疾病定义慢性肾脏疾病定义标准标准标准标准1 1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）/=3/=3个月个月,可以有或无可以有或无GFRGFR下降下降,可表现为下面任何一条可表现为下面任何一条:肾脏病理学检查异常肾脏病理学检查异常肾脏病理学检查异常肾脏病理学检查异

6、常 肾脏损伤的指标：包括血、尿成分异常或肾脏损伤的指标：包括血、尿成分异常或肾脏损伤的指标：包括血、尿成分异常或肾脏损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像影像影像影像 学检查异常学检查异常学检查异常学检查异常2 2、GFR60 ml/min/1.73mGFR/=3/=3个月个月,有或无肾有或无肾脏损伤证据脏损伤证据造成慢性肾脏疾病的原因造成慢性肾脏疾病的原因肾肾脏脏病病变变：各各种种慢慢性性肾肾小小球球肾肾炎炎、慢慢性性间间质质性性肾肾炎炎 、肾结石、多囊肾等。、肾结石、多囊肾等。尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。全全身身性性疾疾病病与与中中毒毒：高高血

7、血压压、心心力力衰衰竭竭、糖糖尿尿病病、系统性红斑狼疮及重金属系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等铅、镉等)中毒等。中毒等。在我国在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为:肾炎肾炎 高血压肾损害高血压肾损害 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压病高血压病糖尿病糖尿病原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 慢性肾脏疾病的发病概况慢性肾脏疾病的发病概况肾移植肾移植腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析终末期肾病终末期肾病肾小球肾间质纤维化肾小球肾间质纤维化蛋白尿蛋白尿间质性肾炎间质性肾炎心血管疾病心血管疾病高血压高血压慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病肾脏的生理功能丧失肾脏的生理功能丧失无法清除代谢

8、废物无法清除代谢废物无法调节体内的水和盐分无法调节体内的水和盐分无法产生和分解某些激素无法产生和分解某些激素由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素蓄积时，表示肾功能已丢失蓄积时，表示肾功能已丢失50%以上以上如果肾单位如果肾单位(肾小球肾小球)破坏，则肾功能一般不破坏，则肾功能一般不 再能恢复；而且会进行性恶化，不可逆转再能恢复；而且会进行性恶化，不可逆转分期分期GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2)1 1期期正常正常9090肾的健康部分仍能完成清除肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的垃圾的”工作，工作，医生需细

9、致检查才能测定肾的损害程度，医生需细致检查才能测定肾的损害程度，2 2期期轻度下降轻度下降60-8960-893 3期期中度下降中度下降30-5930-59肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾垃圾”，病人感觉，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。不到明显不适，但肾功能已有损害。4 4期期GFRGFR严重下降严重下降15-2915-29肾脏清除垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，肾脏清除垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等失眠等5 5期期GFR1

10、5GFR50 9 178 失代失代偿期期 2550 920 178445 (氮质血症期)肾衰竭期肾衰竭期 25 2028 451707 尿毒症期尿毒症期 28.6 707 BCr=blood level of creatinine 失代偿期代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic%of normal clearance rate of CrClinical无症状无症状 CCr GFR BUN BCr (%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)30 50 9 178代代偿期期(1)失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical

11、 manifestation Asymptomatic%of normal clearance rate of CrClinical乏力、轻度贫血、夜尿多乏力、轻度贫血、夜尿多 CCr GFR BUN BCr (%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)2530 2550 920 178445 失代失代偿期期(2)失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic%of normal clearance rate of CrClinical少尿、等渗尿、代谢性酸中毒少尿、等渗尿、代谢性酸中毒 CCr GFR BUN BCr (%)(m

12、l/min)(mmol/L)(umol/L)2025 25 2028 451707 肾衰竭期肾衰竭期(3)失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic%of normal clearance rate of CrClinical各种尿毒症症状各种尿毒症症状 CCr GFR BUN BCr (%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)20 28.6 707 尿毒症期尿毒症期(4)病因及发病机制原发性肾疾病继发性肾疾病慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎多囊肾多囊肾肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒高血压肾小动脉硬化高

13、血压肾小动脉硬化糖尿病肾病糖尿病肾病风湿性疾病风湿性疾病过敏性紫癜过敏性紫癜痛风等痛风等临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍脱水与水肿脱水与水肿低钠与高钠低钠与高钠低钾与高钾低钾与高钾低钙与高磷低钙与高磷代谢性酸中毒代谢性酸中毒临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍胃肠道表现胃肠道表现精神、神经系统表现精神、神经系统表现造血系统表现造血系统表现心血管系统表现心血管系统表现呼吸系统表现呼吸系统表现临床表现水、

14、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍体温不升、葡萄糖耐量试验降低、体温不升、葡萄糖耐量试验降低、空腹血胰岛素升高、甲状腺、性腺空腹血胰岛素升高、甲状腺、性腺功能低下等功能低下等。实验室检查血常规检查尿液检查肾功能检查血生化检查其他检查血红蛋白降低，血小板正常或偏低血红蛋白降低，血小板正常或偏低蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多见慢性肾衰竭分期见慢性肾衰竭分期血浆蛋白血浆蛋白60g/L60g/L，清蛋白，清蛋白30g/L30g/L，血钙血钙2mmol/L2mmol/LX X线尿路摄片、线尿路摄片、B B超、超、CTCT等等治疗1.饮食

15、治疗 1 1）限制蛋白饮食）限制蛋白饮食 GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用约20g优质蛋白 2 2）高热量摄入）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcalkg，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖治疗 3 3）GFRGFR其他饮食指导其他饮食指导 钠的摄入：钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入钾的摄入:尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食，低磷饮食，每日不超过600mg 饮饮水水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入治疗 2.必需氨基酸的应用 EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营

16、养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平治疗 3.控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯氯沙沙坦坦，losartanlosartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血血肌肌酐酐350350molmol者者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎慎用用治疗 4.其他 高脂血症治疗高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高高尿尿酸酸血血症症通通常常不不需需治治疗疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇 5.中医并发症的治疗1.1.水、电解质及酸碱平衡水、电解质及酸碱平衡（1 1）钠、水平衡失调）钠、水平衡失调 水肿者应限

17、制盐和水的摄入 速尿mg，每日三次 已透析者加强超滤和限制钠水摄入并发症的治疗（2 2）高钾血症的处理）高钾血症的处理 高钾血症6.5mmol6.5mmolL L l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完）50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 透析并发症的治疗（3 3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L并发症的治疗（4 4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷

18、饮食 口服肠道磷结合药 骨化三醇并发症的治疗 .心血管和肺并发症心血管和肺并发症（1）高血压（多为容量依赖性多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析并发症的治疗 3.3.血液系统并发症血液系统并发症 小量多次输新鲜血（HB60g/LHB60g/L）红细胞生成素 EP0的副作用 高血压 头痛 癫痫发作（偶发）并发症的治疗.感染感染应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整.神经精神和肌肉系统症状神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状并发症的治疗.其他

19、其他（1 1）糖尿病肾衰竭：）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2 2）皮皮肤肤搔搔痒痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析替代治疗血液透析腹膜透析肾移植 如何治疗肾功能衰竭？什么是肾移植？通过一个手术把一个健通过一个手术把一个健通过一个手术把一个健通过一个手术把一个健康的肾脏植入胯骨附近康的肾脏植入胯骨附近康的肾脏植入胯骨附近康的肾脏植入胯骨附近的腹内的腹内的腹内的腹内（右下腹的髂窝内右下腹的髂窝内右下腹的髂窝内右下腹的髂窝内）什么是腹膜透析？它利用你腹部内部的一个空腔它利用你腹部内部的一个空腔它利用你腹部内部的一个空腔它利用你腹部内部的一个空腔腹腔来进行透析治疗腹腔来进行透析治疗腹

20、腔来进行透析治疗腹腔来进行透析治疗1.1.CAPDCAPDCAPDCAPD -连续性不卧床腹膜透析连续性不卧床腹膜透析连续性不卧床腹膜透析连续性不卧床腹膜透析2.2.APDAPDAPDAPD -自动化腹膜透析自动化腹膜透析自动化腹膜透析自动化腹膜透析 腹膜透析有两种什么是血液透析?利用血透机来净化血液，利用血透机来净化血液，利用血透机来净化血液，利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，机器上有一个特殊的滤器，机器上有一个特殊的滤器，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于叫做透析器，它就相当于叫做透析器，它就相当于叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除身体一个人工肾脏，清除身体一

21、个人工肾脏，清除身体一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分。里的废物和多余的水分。里的废物和多余的水分。里的废物和多余的水分。三种治疗手段并非一成不变！概念：尿毒症一体化治疗概念：尿毒症一体化治疗所谓尿毒症的所谓尿毒症的“一体化治疗一体化治疗”指的是在尿指的是在尿毒症病程的不同阶段，根据患者的特点合毒症病程的不同阶段，根据患者的特点合理安排不同的肾脏替代治疗方式（包括腹理安排不同的肾脏替代治疗方式（包括腹膜透析、血液透析和肾脏移植），以提供膜透析、血液透析和肾脏移植），以提供给患者最佳的治疗效果、最好的生活质量给患者最佳的治疗效果、最好的生活质量和最优的生存期。和最优的生存期。慢性肾衰竭一

22、体化治疗的初步结论 Van Biesen WE,et al,Perit Dial Int,1998;18(Suppl.1):S56 “一体化治疗的策略是提倡肾脏移植、一体化治疗的策略是提倡肾脏移植、HDHD和和PDPD同等使用，可改善同等使用，可改善ESRDESRD患者的生存率患者的生存率”“对肾内科医生来说，最大的挑战在对肾内科医生来说，最大的挑战在于如何尽可能地发挥每一种治疗方式的优势，于如何尽可能地发挥每一种治疗方式的优势，从而最大限度地提高诊疗质量和延长从而最大限度地提高诊疗质量和延长RRTRRT的时的时间间”Coles JA,Williams JD,Kidney Int,1998;5

23、4:2234-40腹膜透析对残余肾功能的保护残余肾功能定义基本定义：基本定义：24小时尿量小时尿量100ml，临床上，临床上定义为无尿，这是可以评价为残余肾定义为无尿，这是可以评价为残余肾功能丧失。功能丧失。其他指标：其他指标：残肾肌酐清除率残肾肌酐清除率1GFR 3-5残肾肌酐清除率和残肾肌酐清除率和GFR，都是在有尿的基，都是在有尿的基础上测定础上测定,常用于比较残余肾功能减退的常用于比较残余肾功能减退的速度。速度。1,3-5 1.Lysaght MJ,et al.ASAIO Trans,1991,37(4):598-604.3.Jansen MA,et al.Kidney Int,200

24、2,62(3):1046-53.4.Lang SM,et al.Perit Dial Int,2001,21(1):52-7.5.Misra M,et al.Kidney Int,2001,59(2):754-63.Moist JASN 11:556-565,2000新透析病人残余肾功能减退的危险因素 透析方式的选择是使残余肾功能减退透析方式的选择是使残余肾功能减退的主要危险因素的主要危险因素腹透延缓残余肾功能减退的机理利用自身的、天然性半透膜腹膜利用自身的、天然性半透膜腹膜1-31-3避免因透析器膜刺激而产生的炎症介质避免因透析器膜刺激而产生的炎症介质所导致的肾毒性所导致的肾毒性持续的生理性

25、透析持续的生理性透析1,31,3避免间歇性血透造成肾缺血，导致进一避免间歇性血透造成肾缺血，导致进一步因透析引起的肾功能损伤步因透析引起的肾功能损伤1.Lysaght et al.ASAIO Trans 37(4):598-604,19912.Horinek,et al.Adv Perit Dial,2004,20:137-40.3.Tsutomu K,et al,Blood Purif 2004;22(suppl 2)：67-71优选腹透延缓尿量减少Cancarini G,et al.Perit Dial Bull 6,1986残余肾功能的作用降低降低死亡率死亡率促进总体溶质清除促进总体溶质

26、清除 (1 ml/min CrCl=10 liter CrCl/week)利于利于体液控制体液控制允许更自由的允许更自由的进食与饮水进食与饮水内分泌功能内分泌功能内分泌功能内分泌功能产生促红细胞生成素 Ca+,磷与维生素 D 有利于有利于 2 2-微球蛋白和中微球蛋白和中分子物质的清除分子物质的清除改善改善营养状态营养状态提高提高生活质量生活质量直接影响直接影响 与与与与HDHDHDHD相比相比相比相比PDPDPDPD有更好的残余肾功能保护作用有更好的残余肾功能保护作用有更好的残余肾功能保护作用有更好的残余肾功能保护作用 与与与与HDHDHDHD相比生存率相当，但对于年轻的非糖尿病患者相比生存

27、率相当，但对于年轻的非糖尿病患者相比生存率相当，但对于年轻的非糖尿病患者相比生存率相当，但对于年轻的非糖尿病患者和早期透析患者有更好的生存率和早期透析患者有更好的生存率和早期透析患者有更好的生存率和早期透析患者有更好的生存率 提供持续超滤，有利于血压控制与液体平衡提供持续超滤，有利于血压控制与液体平衡提供持续超滤，有利于血压控制与液体平衡提供持续超滤，有利于血压控制与液体平衡中分子物质清除好，少发生透析失衡综合征中分子物质清除好，少发生透析失衡综合征 患者更好的生存质量、更独立，利于就业患者更好的生存质量、更独立，利于就业患者更好的生存质量、更独立，利于就业患者更好的生存质量、更独立，利于就业 间接影响间接影响 减少与丙型肝炎和其它病毒接触感染的机会减少与丙型肝炎和其它病毒接触感染的机会 延缓血管通路的使用延缓血管通路的使用 延缓透析相关性淀粉样变的发生延缓透析相关性淀粉样变的发生PD作为一体化治疗初始优选的好处对新发尿毒症患者的推荐治疗方案对新发尿毒症患者的推荐治疗方案Coles GA,William JD,Kidney Int.1998较早将患者转到肾科中心 病人宣教PDHD移植移植做好替代治疗前的准备 祝您健康祝您健康 谢谢！谢谢！