微生物药物敏性试验的意义.ppt

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1、 细菌的耐药性及药细菌的耐药性及药 敏试验的临床意义敏试验的临床意义 细菌室细菌室 主 题一一.药敏试验在感染性疾病防治中的意义药敏试验在感染性疾病防治中的意义 二二.培养培养+药敏的目的药敏的目的三、什么情况下需要做培养加药敏三、什么情况下需要做培养加药敏四、自动化仪器与手工法的比较四、自动化仪器与手工法的比较 五、如何理解五、如何理解MICMIC值及药敏结果？值及药敏结果？六、当前细菌感染的特点及对策六、当前细菌感染的特点及对策 七、常规药敏试验的选用原则七、常规药敏试验的选用原则 八、细菌的耐药机制八、细菌的耐药机制九、关于药敏试验的补充说明九、关于药敏试验的补充说明十、一些特殊细菌的药

2、敏十、一些特殊细菌的药敏 十一、长期使用抗生素的病人应该怎样做药敏试验？十一、长期使用抗生素的病人应该怎样做药敏试验？一、药敏试验在感染性疾病防治中的意义 近年来，由于各种抗菌药物的广泛应用，导致耐药菌株的迅速增多。尤其是广谱广谱及超超广谱抗生素广谱抗生素的普遍使用，造成耐药菌株大量出现，给临床治疗带来极大的困难。同时，由于不合理的使用抗生素，治疗的失败率及不良反应均有增加。因此，药敏试验在感染性疾病的防治方面具有日益重要的实际意义。二.培养+药敏的目的 1、确定导致感染的病原菌的种类，对于不同的病原菌（G-杆菌或G+球菌，条件致病菌或急性传染病病原菌）需要采取不同的治疗措施。2、确定病原菌对

3、各种抗生素的敏感性，指导临床根据病人情况合理用药。由于细菌耐药性的快速增长，单纯依赖经验选用药物经常无效，在更多的时候需要参考药敏实验的结果。3、用于流行病学调查及院内感染的监控，减少耐药菌株的流行。三、什么情况下需要做培养+药敏？o感染原因无法确定。o病原菌的耐药性无法确定，经验用药可能失败（尤其是免疫力低下患者、长期使用抗生素者、ICU病房、院内感染患者、接受导管插入或其他创伤性治疗患者。）o病人对可用药物过敏，需要检测其他药物的耐药性。o病人个体情况要求对某些药物精确用药，需要测定其最低抑菌浓度（MIC）。四、自动化仪器与手工法的比较 1.1.结果分析智能化：结果分析智能化：仪器能够将具

4、有特殊耐药机制的细菌报告，而这类细菌用药方案与常规不同。如ESBL、MRSA等等。此外，体外药敏结果可能与体内效果不一致时，对该结果提出预警。2.药敏组合更为合理、全面：药敏组合更为合理、全面：仪器做药敏时，按照不同类别细菌将抗生素合理组合，避免将不适用的抗生素报告给临床。如：红霉素用于报告对阳性球菌的药敏，但不能报告对阴性杆菌的药敏。同样，头孢哌酮用于报告对阴性杆菌特别是铜绿假单胞菌的药敏，但一般不报告对阳性球菌的药敏。3.药敏结果实现定量：药敏结果实现定量：同时报告MIC值以及由此得出的定性结论（敏感。中介、耐药）。五、如何理解MIC值及药敏结果？每种药物均提供定性和定量两种结果。定性：敏

5、敏感感（S S）表示该药物对该细菌有抑制或杀灭作用。使用常规剂量可以达到有效的治疗效果。中中介介（中中度度敏敏感感，I I）表示细菌对该药物治疗的敏感性低于敏感菌株，必须加大剂量以达到更高的血药浓度才能在特定的生理部位获得有效的临床效力；对于使用剂量有严格限制的药物则必须重复测试以确定敏感还是耐药。耐耐药药（R R）表示药物常规剂量所达到的药物浓度不能抑制或杀死细菌，即使加大剂量也不能达到治疗效果或者超过了人体的正常耐受水平。定量：MICMIC（最低抑菌浓度）（最低抑菌浓度）表示在体外达到抑制细菌生长所需要的最低的药物浓度。临床治疗要求的血药浓度一般为MIC值（g/ml）的4-8倍。对于不同部

6、位的不同药物，其浓度可能更高或更低。应具体情况具体分析，不可一概而论。六、当前细菌感染的特点及对策 o1、条条件件致致病病菌菌引起的感染增多，感染的病原菌难以事先预料。o2、由于耐药性的普遍增加，细菌对抗生素的敏感性往往无法预知，经验用药经验用药经常无效。o3、多多重重耐耐药药菌菌株株增多。特别是院内感染病人，ICU病房、免疫力低下的病人所发生的感染。具有特特殊殊耐耐药药机机制制的菌株不断增多，给临床治疗带来难题，对于部分细菌甚至出现没有合适的抗生素可以使用。4、细菌对抗生素的抵抗力在增加，并且速度也在加快。很多细菌对各种药物的MIC值在不断提高，表现出细菌对抗生素的敏感性在不断降低。对于G+

7、球菌，青霉素的剂量已经从最初的2万单位上升到几百万单位，仍然有耐药菌株出现。临床出现的葡萄球菌几乎全部对青霉素耐药。很多菌株（特别是G-杆菌），在使用抗生素治疗4天后，就可以通过各种途径获得对某敏感药物的耐药性。万古霉素是用于阳性球菌所致严重感染时的首选用药，在应用的3年后就已经发现耐万古霉素的肠球菌菌株。虽然目前还没有发现耐万古霉素的葡萄球菌，但如果无目的使用，对其耐药的葡萄球菌菌株将会很快出现。2025/7/1010抗菌药物分类抗菌药物分类o青霉素类青霉素类o头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺类内酰胺类o其他其他内酰胺类内酰胺类o氨基糖甙类氨基糖甙类o大环内酯类大环内酯类o喹诺酮类喹诺酮类o林

8、可霉素类和克林霉素林可霉素类和克林霉素o糖肽类糖肽类o四环素四环素o氯霉素氯霉素o利福霉素利福霉素类类o其他抗菌药物（其他抗菌药物（硝基呋喃类、磺胺药及甲氧苄啶）2025/7/1011内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类第一四代头孢菌素第一四代头孢菌素口服头孢菌素口服头孢菌素天然青霉素天然青霉素抗葡萄球菌青霉素抗葡萄球菌青霉素氨基青霉素氨基青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素2025/7/1012内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂单环类单环类碳青霉烯类碳青霉烯类非典型类非典型类2025/7/1013青霉素类青霉素类o天然青霉素：包括青霉素天然青霉素：包括青

9、霉素G、青霉素、青霉素V；主；主要作用于革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌、要作用于革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌、和某些革兰氏阴性杆菌如嗜血杆菌属。和某些革兰氏阴性杆菌如嗜血杆菌属。o氨基青霉素类：包括氨苄西林、阿莫西林、氨基青霉素类：包括氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林、匹氨西林等；主要用于对青霉素巴氨西林、匹氨西林等；主要用于对青霉素敏感的革兰氏阳性菌以及部分革兰氏阴性杆敏感的革兰氏阳性菌以及部分革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属和流感杆菌等。志贺菌属和流感杆菌等。o抗葡萄球菌青霉素类：包括双氯西林、苯唑抗葡萄球菌青霉素类：包括双氯西林、

10、苯唑西林、甲氧西林等；对产西林、甲氧西林等；对产内酰胺酶葡萄球内酰胺酶葡萄球菌属亦有良好作用。菌属亦有良好作用。o抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄西林、美洛抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林等；对西林、哌拉西林、替卡西林等；对G+菌的菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素为差，但对作用较天然青霉素或氨基青霉素为差，但对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌某些革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性。活性。2025/7/1014氨基青霉素氨基青霉素o氨苄氨苄阿莫阿莫o金葡、链球、大肠金葡、链球、大肠 相似相似相似相似o流感杆菌、厌氧菌流感杆菌、厌氧菌 稍强稍强o肠球、沙门肠球、

11、沙门强强2倍倍o杀菌作用杀菌作用稍强、快稍强、快o峰浓度峰浓度(0.5)510o生物利用度生物利用度高高o皮疹等皮疹等(%)102052025/7/1015头孢菌素分类头孢菌素分类o一代：对青霉素酶稳定，但被一代：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水内酰胺酶水解，主要用于敏感解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大肠、菌（金葡、大肠、肺克）肺克）o二代：对二代：对内酰胺酶内酰胺酶稳定，绿脓耐药稳定，绿脓耐药o三代：对三代：对内酰胺酶内酰胺酶稳定，组织分布好，稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药加强，但不动杆菌常耐药o四代：对四

12、代：对内酰胺酶，尤其是内酰胺酶，尤其是AmpC酶酶稳定，稳定，对细菌细胞膜穿透力增强对细菌细胞膜穿透力增强2025/7/1016第一代头孢菌素第一代头孢菌素o主要作用于主要作用于MRSA和除肠球菌外的需氧革兰和除肠球菌外的需氧革兰阳性球菌阳性球菌(包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌各组链球菌)。对部分大肠埃希菌、肺炎克。对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较雷伯菌、痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；对口腔厌氧菌具抗菌活性。强抗菌作用；对口腔厌氧菌具抗菌活性。o对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴

13、性菌产生的产生的内酰胺酶所水解；内酰胺酶所水解；o血清半衰期多较短，大多为血清半衰期多较短，大多为0.51.5小时；小时；不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障o某些注射用品种对肾脏有一定毒性。某些注射用品种对肾脏有一定毒性。2025/7/1017第一代头孢菌素第一代头孢菌素oGG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他o结合率o头孢、噻吩+中中中单低体内代谢o头孢、噻啶+不耐高低明显入CSFo头孢、氨苄 +耐低低低o头孢、唑啉+耐高高单低o头孢、拉定+耐高低低无钠、口服o+注射2025/7/1018第二代头孢菌素第二代头孢菌素o头孢呋辛头孢呋辛Cefuroximeo头孢克洛头孢克洛Cefaclor o头孢孟多头孢

14、孟多Cefamandoleo头孢美唑头孢美唑o头孢西丁头孢西丁o头孢替安头孢替安Cefotiano头孢尼西头孢尼西o对革兰阳性菌的作用与第对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相仿或略差一代头孢菌素相仿或略差;o对革兰阴性菌的作用则强对革兰阴性菌的作用则强于第一代者，但较第三代于第一代者，但较第三代差，对某些肠杆菌科细菌差，对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱。性杆菌的抗菌活性仍弱。o除头孢孟多外第二代头孢除头孢孟多外第二代头孢菌素对多数菌素对多数内酰胺酶稳内酰胺酶稳定定;o肾毒性较小肾毒性较小2025/7/1019第三代头孢菌素第三代头孢菌素头孢噻肟

15、头孢噻肟头孢他啶头孢他啶头孢克肟头孢克肟头孢唑肟头孢唑肟头孢匹胺头孢匹胺头孢特仑头孢特仑头孢地嗪头孢地嗪拉氧头孢拉氧头孢头孢布烯头孢布烯头孢甲肟头孢甲肟头孢泊肟头孢泊肟头孢地尼头孢地尼头孢哌酮头孢哌酮头孢他美头孢他美对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性对多数对多数内酰胺酶稳定，血清半衰期内酰胺酶稳定，血清半衰期明显延长，基本无肾毒性明显延长，基本无肾毒性 2025/7/1020第三代头孢菌素第三代头孢菌素肠杆菌科肠杆菌科绿脓绿脓耐酶耐酶排泄排泄其他其他噻肟噻肟+耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢哌酮哌酮+不耐不耐肝胆肝胆出血倾向出血倾向曲松曲松+耐耐肝胆肝胆半衰期长，半衰期长，入入C

16、SFCSF多多他定他定+耐耐肾肾免疫缺陷免疫缺陷者感染者感染2025/7/1021第四代头孢菌素第四代头孢菌素o广谱，四代，对绿脓有效o对广谱-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透o对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用oT1/2b 2h，蛋白结合率5%o每日24g，分2次o主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染2025/7/1022第四代头孢菌素第四代头孢菌素o头孢吡肟头孢吡肟cefepimeo头孢匹罗头孢匹罗Cefpiromeo头孢克定头孢克定CefclidinoCefozopranoCefquinomeoCefluprenamoBO-1236oCefoselisoFK-518oYM-4

17、0220o对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，包括对铜绿假单胞菌具良好用，包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用；对第三代头孢菌素呈抗菌作用；对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌可呈现敏现耐药的肠杆菌属细菌可呈现敏感。对革兰阳性球菌作用强于第感。对革兰阳性球菌作用强于第三代头孢菌素三代头孢菌素o对对Bush IBush I组染色体介导的组染色体介导的内酰内酰胺酶稳定性高于第三代头孢菌素，胺酶稳定性高于第三代头孢菌素，对细菌外膜通透性增加对细菌外膜通透性增加o血半衰期血半衰期2h2h，主要自肾排出，主要自肾排出2025/7/1023革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阴性杆菌革兰阴性

18、杆菌厌氧菌厌氧菌第一代第一代+3+3+1+1-第二代第二代+2+2+2+2 第三代第三代+1+1+3+3 第四代第四代+2+2+4+4+1+1G+：四代：四代一一代代二代三代二代三代G-：一代二代三代一代二代三代四代四代2025/7/1024第三、四代头孢菌素抗菌活性第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素头孢菌素药物药物铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌肺炎链球菌第三代第三代头孢曲松头孢曲松-+头孢噻肟头孢噻肟-+头孢哌酮头孢哌酮+-头孢他啶头孢他啶+-第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟+头孢匹罗头孢匹罗+2025/7/1025 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴

19、坦+克拉维酸+舒巴坦+2025/7/1026其他其他-内酰胺类内酰胺类o头霉素：二代头孢头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产厌氧菌，对产ESBLs菌菌有效有效o氧头孢烯类：三代头孢氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌厌氧菌o单环单环-内酰胺类：内酰胺类：氨曲南，窄谱，对氨曲南，窄谱，对G-菌菌强大的活性强大的活性o-内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂o 氨苄西林氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新舒巴坦：优立新、舒氨新o 阿莫西林阿莫西林-克拉维酸：安美汀克拉维酸：安美汀o 替卡西林替卡西林-克拉维酸：特美汀克拉维酸：特美汀o 头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦：舒普深舒巴坦：舒普深o 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦：特治星

20、他唑巴坦：特治星o碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药菌天然耐药2025/7/1027 氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦o 优力新优力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星o肠杆菌科肠杆菌科 +o绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +o不动杆菌不动杆菌 （不动杆菌对舒巴坦敏感）（不动杆菌对舒巴坦敏感）o肠球菌肠球菌 +o嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食 +o中枢感染中枢感染 +o目前对于泛耐目前对于泛耐/全耐鲍曼不动

21、杆菌主张喹酮类全耐鲍曼不动杆菌主张喹酮类+舒巴坦舒巴坦+碳青霉稀类药碳青霉稀类药物联合物联合2025/7/1028碳青霉烯类碳青霉烯类o特广谱特广谱 G、G、需氧与厌氧菌、需氧与厌氧菌o多重耐药菌与产酶菌所致严重的多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、菌感染、o混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染o中枢毒性反应中枢毒性反应o剂量不超过剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴慢滴o老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者痫史者2025/7/1029碳青霉烯类碳青霉烯类o已在国内上市者已在国内上市者o亚胺培南亚胺培南/西司他

22、丁西司他丁 Imipenem/cilastatin,o 商品名：泰能商品名：泰能 Tienam o帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆 Panipenem/betamipron,o 商品名：克倍宁商品名：克倍宁 Carbenino美罗培南美罗培南 Meropenem,o 商品名：美平商品名：美平 Mepem2025/7/1030碳青霉烯类碳青霉烯类o美罗培南美罗培南(Meropenem，美平，美平)n对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂n无明显的中枢毒性反应无明显的中枢毒性反应o帕尼培南帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁克倍宁)n倍他米

23、隆减少帕尼培南的肾毒性倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性n无明显中枢毒性无明显中枢毒性2025/7/1031碳青霉烯类药物对不同细菌碳青霉烯类药物对不同细菌的抗菌活性比较的抗菌活性比较o抗葡萄球菌、肠球菌等活性：抗葡萄球菌、肠球菌等活性：o 帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南o抗肠科杆菌活性抗肠科杆菌活性o 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 o抗铜绿假单胞菌活性抗铜绿假单胞菌活性o 美罗培南美罗培南 亚胺培南亚胺培南=帕尼培南帕尼培南2025/7/1032氨基糖甙类氨基糖甙类o水溶性好、水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强o口服不吸收，血清

24、半衰期口服不吸收，血清半衰期2-3小时小时o不良反应：耳不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、神经肌肉阻滞o属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效核和分枝杆菌有效o对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强o体外活性要客观评价体外活性要客观评价2025/7/1033氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素主要适应证q革兰阴性杆菌感染l严重病例联合用药q革兰阳性杆菌严重感染l肠球菌属、草绿色链球菌感染l金葡菌、表葡菌感染q结核、非典型分支杆菌感染q大观霉素淋病q巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染2025/7/1034

25、不适用于治疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎 组织组织浓度不高，分泌物穿透性差浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对奈替米星价格昂贵，仅对G+G+活性略强活性略强可一天一次给药可一天一次给药2025/7/1035大环内酯类大环内酯类o 不同品种之间具交叉耐药性不同品种之间具交叉耐药性o对需氧对需氧G G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌、支原体、

26、衣原体、军团菌o组织浓度高于血浓度组织浓度高于血浓度o不透过血脑屏障不透过血脑屏障o毒性低、变态反应少毒性低、变态反应少1414环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素1515环：阿齐霉素环：阿齐霉素1616环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素2025/7/1036大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素红霉素红霉素交沙霉素交沙霉素 麦迪霉素麦迪霉素螺旋霉素螺旋霉素 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素阿齐霉素阿齐霉素 克拉霉素克拉霉素罗红霉素罗红霉素乙酰麦迪霉素乙酰麦迪霉素地红霉素地红霉素罗他霉素罗他霉素 氟红霉素氟红霉素2025/7/1037大环内酯类抗生素大环

27、内酯类抗生素阿齐霉素阿齐霉素o由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的需要支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的需要首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。o由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、人型支原体引起的需由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、人型支原体引起的需要首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎。要首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎。性传播疾病微生物：梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、杜性传播疾病微生物：梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、杜克嗜血杆菌。克嗜血杆菌。o下列革兰阴性菌通常是耐药的：变形杆菌属、沙雷下列革

28、兰阴性菌通常是耐药的：变形杆菌属、沙雷菌属、摩根杆菌、假单胞杆菌。菌属、摩根杆菌、假单胞杆菌。2025/7/1038大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素阿齐霉素阿齐霉素o社区获得性肺炎：成人一次社区获得性肺炎：成人一次0.5g，一日，一日1次，至少次，至少连续用药连续用药2日，继之换用阿奇霉素口服制剂一日日，继之换用阿奇霉素口服制剂一日0.5g，710日为一个疗程。日为一个疗程。o盆腔炎：成人一次盆腔炎：成人一次0.5g，一日，一日1次，用药次，用药1日或日或2日后，改用阿奇霉素口服制剂一日日后，改用阿奇霉素口服制剂一日0.25g，7日为日为一个疗程。一个疗程。o每次滴注时间不得少于每次滴注时间不

29、得少于60分钟，滴注液浓度不得分钟，滴注液浓度不得高于高于2.0mg/ml。o由于肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径，肝功能由于肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径，肝功能不全者慎用，严重肝病患者不应使用。不全者慎用，严重肝病患者不应使用。2025/7/1039氟喹诺酮类氟喹诺酮类q广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等q杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)q口服生物利用度较高，分布广q胞内穿透力强q作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药2025/7/1040新氟喹诺酮类药物新氟喹诺酮类药物品种品种：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星

30、吉米沙星吉米沙星优点突出：优点突出：抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖G-G-、G+G+、厌氧菌及不典型病原体、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应应 一些品种可一天一次给药一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物国外列为社区肺炎一线药物 2025/7/1041林可霉素类林可霉素类u 对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性 包括革兰阳性球菌：包括革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌(磷链球菌除外磷链球菌除外)、肺炎链球、肺炎链球菌、微球菌属等；菌、微

31、球菌属等；u 对厌氧菌有良好的抗菌作用对厌氧菌有良好的抗菌作用 包括破伤风杆菌、白喉棒状包括破伤风杆菌、白喉棒状杆菌和产气荚膜杆菌等。杆菌和产气荚膜杆菌等。u 与大环内酯类有部分交叉耐药与大环内酯类有部分交叉耐药u 可引起伪膜性肠炎可引起伪膜性肠炎，肝功能损害，血栓性静脉炎，肝功能损害，血栓性静脉炎 林可霉素、克林霉素：林可霉素、克林霉素：抗菌谱相同抗菌谱相同,但克林霉素抗菌作用更强但克林霉素抗菌作用更强,口口服吸收好服吸收好,且毒性较低且毒性较低 2025/7/1042林可霉素类林可霉素类克林霉素克林霉素 适用范围：适用范围：(1)(1)扁桃体炎、化脓性中耳炎、鼻窦炎等。扁桃体炎、化脓性中耳

32、炎、鼻窦炎等。(2)(2)支气管炎、肺炎、肺脓肿、脓胸、支气管扩张合并感染等。支气管炎、肺炎、肺脓肿、脓胸、支气管扩张合并感染等。(3)(3)皮肤和软组织感染：疖、痈、脓肿、蜂窝组织炎、创伤、烧伤和手术后皮肤和软组织感染：疖、痈、脓肿、蜂窝组织炎、创伤、烧伤和手术后感染等。感染等。(4)(4)泌尿系统感染：急性尿道炎、急性肾盂肾炎、前列腺炎等。泌尿系统感染：急性尿道炎、急性肾盂肾炎、前列腺炎等。（5 5）腹内感染：腹膜炎、腹腔内脓肿。）腹内感染：腹膜炎、腹腔内脓肿。（6 6）女性盆腔及生殖器感染。）女性盆腔及生殖器感染。（7 7）其它：骨髓炎、败血症和口腔感染等。）其它：骨髓炎、败血症和口腔感

33、染等。用法用量：用法用量：静脉滴注：浓度小于静脉滴注：浓度小于6mg/ml6mg/ml，每分钟不超过，每分钟不超过20mg20mg 轻中度感染：成人一日轻中度感染：成人一日0.60.61.2g1.2g，分，分2 24 4次给药次给药 重度感染：成人一日重度感染：成人一日1.21.22.7g2.7g，分，分2 24 4次给药次给药2025/7/1043糖肽类抗生素糖肽类抗生素q对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优q繁殖期杀菌剂，适应于严重感染q对难辨梭菌作用突出q组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度q不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药

34、浓度监测q对敏感菌所致严重感染疗效确切q细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌2025/7/1044o万古霉素万古霉素(Vanoomycin):(Vanoomycin):主要用于葡萄球菌（包括耐主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。炎等。o去甲万古霉素去甲万古霉素(Norvancomycin)(Norvancomycin)：对多数革兰阳性对多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用菌均有良好抗菌作用，为目前治疗耐甲西林金

35、葡菌的，为目前治疗耐甲西林金葡菌的首选药物。首选药物。o替考拉宁替考拉宁(Teicoplanin)：耐青霉素、头孢菌素菌耐青霉素、头孢菌素菌及青霉素过敏的革兰阳性菌感染及青霉素过敏的革兰阳性菌感染。2025/7/1045甲硝唑甲硝唑o抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染o对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势o可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗o联合治疗幽门螺杆菌联合治疗幽门螺杆菌2025/7/1046o化学合成类药物l对耐药菌有效l与其他抗生素协同作

36、用l组织分布好：蛋白结合率低，入CSFq谱广，对常见致病菌具良好作用o毒性低o肝肾功能不全者安全使用o价廉磷霉素磷霉素2025/7/1047抗菌药物特点抗菌药物特点药物药物组织浓度组织浓度半衰期半衰期药代药代/药效模式药效模式内酰胺类内酰胺类低，可大剂量低，可大剂量 短短时间依赖时间依赖氨基糖苷类氨基糖苷类低低2-3h浓度依赖浓度依赖大环类酯类大环类酯类高高新品长新品长时间依赖时间依赖氟喹诺酮类氟喹诺酮类高高3-7h浓度依赖浓度依赖林可酰胺类林可酰胺类高高4-5h浓度依赖浓度依赖2025/7/1048组织分布浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内

37、酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠2025/7/1049o二性霉素二性霉素Bo 氟康唑氟康唑 o伊曲康唑伊曲康唑 o伏立康唑伏立康唑 o氟胞嘧啶氟胞嘧啶o卡泊芬净卡泊芬净 抗真菌药物抗真菌药物2025/7/1050抗真菌药物抗真菌药物二性霉素二性霉素Bo多烯类抗真菌剂多烯类抗真菌剂o抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准o用法与用量：静脉给药用法与用量：静脉给药,0.51 mg/kg。开始先以。开始先以15 mg(或或0.020.10 mg/kg)给药给药,视耐受情况每日或隔日增视耐受情况每日或隔日增加加5 mg。避光、

38、缓慢静滴（。避光、缓慢静滴（46h以上）以上）o严重的肾脏毒性严重的肾脏毒性 o注意输液中的反应注意输液中的反应,可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素中加用小量糖皮质激素 2025/7/1051o三唑类抗真菌剂三唑类抗真菌剂o抗真菌谱：包括念珠菌属抗真菌谱：包括念珠菌属(主要为白念珠菌主要为白念珠菌,对光对光滑念珠菌的活性逐步降低滑念珠菌的活性逐步降低,对克柔念珠菌几乎无活对克柔念珠菌几乎无活性性)和隐球菌属和隐球菌属,对曲霉感染无效。对曲霉感染无效。o用法与用量用法与用量:侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病:200400 mg/d（氟康唑

39、治疗（氟康唑治疗5d后后,患者仍不能退热患者仍不能退热,或出或出现其他症状现其他症状,则应换用伊曲康唑等其他药物）。则应换用伊曲康唑等其他药物）。念念珠菌病的预防珠菌病的预防:50400 mg/d,疗程不宜超过疗程不宜超过3周。周。o注意事项注意事项:胃肠道反应胃肠道反应,长期治疗者需监测肝功能。长期治疗者需监测肝功能。抗真菌药物抗真菌药物氟康唑氟康唑2025/7/1052葡萄球菌感染的药物选择葡萄球菌感染的药物选择首选首选 可选可选不产酶不产酶青青G红、林可、青红、林可、青V产酶产酶耐酶青耐酶青红、一代头孢、万古红、一代头孢、万古耐甲氧西林耐甲氧西林万古万古阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米

40、星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷、磷利福平利福平(合用合用)氟喹诺酮氟喹诺酮2025/7/1053链球菌、肠球菌感染链球菌、肠球菌感染溶血链青G红、林可、SMZTMP草绿链青G庆万古肺球青G氨青、红、一代头孢肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮 首选 可选2025/7/1054G球菌感染淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD 首选 可选2025/7/1055脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.732025/7/1056G杆菌感染李斯德菌氨苄红、SM

41、ZTMP炭疽杆菌青红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌 首选 可选2025/7/1057 病原微生物病原微生物 首选药物首选药物 可选药物可选药物 流感杆菌流感杆菌 氨苄西林、氯霉素氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林哌拉西林+氨基糖甙类、氟喹诺酮类氨基糖甙类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄诺氟沙星、头孢氨苄 复方复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类、其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟喹诺三代头孢菌素、氟喹诺变形杆菌属变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林氨基糖甙类

42、哌拉西林 三代头孢菌素、氟喹诺酮类三代头孢菌素、氟喹诺酮类革兰阴性细菌抗菌药物的适应症革兰阴性细菌抗菌药物的适应症2025/7/1058革兰阴性细菌抗菌药物的适应症 病原微生物病原微生物 首选药物首选药物 可选药物可选药物 绿脓杆菌绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素头孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林、头孢哌酮、哌拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺培南、氨曲南、亚胺培南、其他假单胞菌属其他假单胞菌属 哌拉西林哌拉西林 其他氨基糖甙类其他氨基糖甙类 不动杆菌属不动杆菌属 氨基糖甙类氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类 粪产碱菌类粪产碱菌

43、类 哌拉西林哌拉西林 三代头孢菌素三代头孢菌素2025/7/1059其他致病菌感染其他致病菌感染脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌两性B同上 首选 可选七、常规药敏试验的选药原则七、常规药敏试验的选药原则选择原则应考虑到药物临床疗效、耐药菌株选择原则应考虑到药物临床疗效、耐药菌株流行情况、预防耐药菌株产生和经济的综合流行情况、预防耐药菌株产生和经济的综合因素，最终目的是达到控制感染因素，最终目的是达到控制感染o选择抗菌药物进行常规药敏试验时应考选择抗菌药物进行常规药敏试验时应考虑：虑：n所选药物应包含于本

44、单位的处方手册中的所选药物应包含于本单位的处方手册中的药物药物n结合所在医疗机构的类型、规模及病人的结合所在医疗机构的类型、规模及病人的构成的情况进行分类组合构成的情况进行分类组合n针对具有不同耐药机制的菌种的最适抗菌针对具有不同耐药机制的菌种的最适抗菌药物也不同药物也不同恰当限制常规药敏试验中药物恰当限制常规药敏试验中药物的数目的数目o目前应用于临床的抗生素的数目不断增多，目前应用于临床的抗生素的数目不断增多，大多数实验室不可能将所有的药物均同时大多数实验室不可能将所有的药物均同时进行药敏试验进行药敏试验o抗生素的不合理应用导致新的耐药机制不抗生素的不合理应用导致新的耐药机制不断被发现，使药

45、物选择更加困难断被发现，使药物选择更加困难预测药物预测药物o同一类药物中，有很多具有相同一类药物中，有很多具有相同或相似的体外活性，其差别同或相似的体外活性，其差别主要在药代动力学、毒性等方主要在药代动力学、毒性等方面，因此很多情况下一种抗菌面，因此很多情况下一种抗菌药可作为其它一种或几种密切药可作为其它一种或几种密切相关的药物的代表进行常规药相关的药物的代表进行常规药敏试验敏试验常用实验药物及其代表的药物常用实验药物及其代表的药物试验药物试验药物可被推测的药物可被推测的药物苯唑西林苯唑西林所有青霉素、头孢菌素、所有青霉素、头孢菌素、-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类剂复合药、碳青

46、霉烯类四环素四环素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素红霉素红霉素罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素素克林霉素克林霉素林可霉素林可霉素根据抗生素的作用特点选择抗生素根据抗生素的作用特点选择抗生素o青霉素类青霉素类分类分类代表药物代表药物主要抗菌谱主要抗菌谱不不耐耐青青霉霉素素酶酶类类青霉素青霉素G不产不产-内酰胺酶的革兰阳性菌内酰胺酶的革兰阳性菌（作用最强）、某些营养要求高（作用最强）、某些营养要求高的革兰阴性菌的革兰阴性菌氨基类氨基类氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林还可对部分肠杆菌科细菌还可对部分肠杆菌科细菌羧基类羧

47、基类羧苄西林、替卡西林羧苄西林、替卡西林还可对铜绿假单胞菌还可对铜绿假单胞菌酰脲基类酰脲基类美洛西林、哌拉西林美洛西林、哌拉西林还可对铜绿假单胞菌还可对铜绿假单胞菌耐青霉素酶类耐青霉素酶类甲氧西林、苯唑西林、甲氧西林、苯唑西林、邻氯西林、奈夫西林邻氯西林、奈夫西林革兰阳性菌，如产青霉素酶的葡革兰阳性菌，如产青霉素酶的葡萄球菌萄球菌根据抗生素的作用特点选择抗生素根据抗生素的作用特点选择抗生素o头孢菌素头孢菌素分类分类代表药物代表药物抗菌谱评价抗菌谱评价第一代第一代头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定、头孢氨苄等定、头孢氨苄等对革兰阳性菌作用强，对革兰阴对革兰阳性菌作用强，对革兰

48、阴性菌较差性菌较差第二代第二代头孢呋辛、头孢克罗、头孢孟头孢呋辛、头孢克罗、头孢孟多等多等对革兰阳性菌作用较第一代弱或对革兰阳性菌作用较第一代弱或相似，对革兰阴性菌作用较优相似，对革兰阴性菌作用较优第三代第三代头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克肟等孢克肟等对革兰阳性菌作用弱于第一代和对革兰阳性菌作用弱于第一代和第二代，对革兰阴性菌显著超过第二代，对革兰阴性菌显著超过第一代和第二代第一代和第二代第四代第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定等定等对某些耐第三代药物的革兰阴性对某些耐第三代药物的革兰阴性菌

49、仍有效，头孢吡肟对革兰阳性菌仍有效，头孢吡肟对革兰阳性菌也有高效菌也有高效某些特殊菌株引起的感染在选药时某些特殊菌株引起的感染在选药时 有特殊的要求有特殊的要求例如：例如：n沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉素沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉素和一种第三代头孢菌素的敏感性和一种第三代头孢菌素的敏感性n对与肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类、复对与肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类、复方新诺明和克林霉素在体外可能有活性，但在方新诺明和克林霉素在体外可能有活性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物敏感临床上耐药，所以不能报告对这些药物敏感常见耐药菌的筛选药物常见耐药菌的筛选药物耐药菌耐药菌

50、筛选药物筛选药物耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌苯唑西林苯唑西林超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）筛选：头孢泊肟或头孢他啶或氨曲南筛选：头孢泊肟或头孢他啶或氨曲南或头孢噻肟或头孢三嗪或头孢噻肟或头孢三嗪确证：头孢他啶、头孢他啶确证：头孢他啶、头孢他啶/棒酸棒酸头孢噻肟、头孢噻肟头孢噻肟、头孢噻肟/棒酸棒酸氨基糖甙类呈耐药性的肠球菌氨基糖甙类呈耐药性的肠球菌（HLAR）高水平庆大霉素、链霉素高水平庆大霉素、链霉素对青霉素耐药的肺炎链球菌对青霉素耐药的肺炎链球菌（PRP）筛选：苯唑西林；确证：青霉素筛选：苯唑西林；确证：青霉素MIC耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐