抗菌药在儿童中的合理应用.ppt

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1、抗菌药在儿童中的合理应用儿童中规范应用抗菌药更多难处儿科感染发热的鉴别诊断的范围虽小，但从各阳性结果作诊断的难度较大。规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。国内缺少小儿致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合理选药。某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否使用或具体用药方案，发现不良反应较难。病家对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力小儿常见（G-）菌及其药敏革兰阴性菌的比例约60肠杆菌科细菌超过三分之二(G)大肠杆菌三分之二对氨苄呈耐药，对一、二代和某些三代头孢（噻肟）耐药率可超过40%，对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，但对环丙的耐药率很低 小儿常见（G-）菌及其

2、药敏克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对抗菌药的敏感率一般比成人为高大便培养以志贺菌属最多见，以往鼠伤寒杆菌比例增多的状态已改变，志贺菌属对氨苄、一代头孢、庆大、磺胺等耐药明显，对部分三代头孢、氨曲菌等的耐药率也见增长（12.550%）,对头孢他定、阿米卡星等仍很敏感肠杆菌科细菌耐药产生超广谱内酰胺酶（ESBLS）是重要原因，其中以克雷伯菌属、大肠杆菌属产酶率为突出，产酶率可达40以上，这与药敏结果相符，即对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类等呈高度敏感，对头孢高度耐药小儿常见小儿常见（G-）菌及其药敏菌及其药敏l嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅约（嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅约（G-）十分之一，）十分之一

3、比实际比例为低比实际比例为低l流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，对氨苄耐药率近流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，对氨苄耐药率近30%。其产酶率比十年前增高（近。其产酶率比十年前增高（近30%）,对二代对二代头孢的敏感率见下降，尤其头孢的敏感率见下降，尤其1020对头孢克罗对头孢克罗耐药。对氯霉素敏感，而对三代头孢、阿奇霉素、耐药。对氯霉素敏感，而对三代头孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感美罗培南等碳青霉烯类极为敏感l绝大多数卡他莫拉菌产酶，对二、三代头孢、阿莫绝大多数卡他莫拉菌产酶，对二、三代头孢、阿莫西林西林/克拉维酸、大环内酯类、克拉维酸、大环内酯类、SMZ-TMP等敏感等敏感小儿非发酵

4、菌铜绿假单胞菌在儿童中明显为少，在阑尾炎脓液标本中常可分离到对头孢他定、四代头孢、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素等极敏感不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌小儿革兰阳性菌 革兰阳性菌的比例稍比成人高（约革兰阳性菌的比例稍比成人高（约40%）葡萄球菌中以凝固酶（）为多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶葡萄球菌中以凝固酶（）为多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶（）（）（MRCNS）为高（约）为高（约70），这与成人不同），这与成人不同,耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（约）的比例（约15）明显低于成人）明显低于成人（6080%）MRSA和和MRC

5、NS对万古霉素、替考拉宁、全部对万古霉素、替考拉宁、全部敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多MRSA对对SMZ-TMP敏感，但敏感，但MRCNS大多对大多对SMZTMP耐药耐药大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢、氨基糖大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢、氨基糖苷类、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、苷类、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP等敏感等敏感 肠球菌属 肠球菌属多来自尿路 以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感 屎肠球菌较耐药。肠球菌对庆大霉素的耐药率见增长 肺炎球菌

6、耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前仅10，但不敏感菌株（PISP）的比例高，不少城市已超过5060%PRSP对三、四代头孢、万古、碳青霉烯类、利福平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌株 PSSP对青霉素、头孢等均敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高 其他链球菌属其他链球菌属绝大多数为A组溶血性链球菌，对青、头孢、酶抑制剂复合剂、林可类很敏感，但常对大环内酯类耐药对于儿科厌氧菌、支原体、衣原体、真菌的临床分离资料缺乏指导原则的基本内容抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科）针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种

7、科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊（生理、病理状态）人群的用药落实药事管理措施1.指导原则强调抗菌药应用指征治 疗 性 应 用细菌性感染细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染立克次体、原虫感染 内科预防用药适应证一或二种特定菌引起的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培养同时经验治疗预防用药风湿热复发 流脑结核病新生儿淋菌、衣原体眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生儿B溶血链 疟疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母婴传播HIV接触者

8、外科预防用药一般不用药特定情况一般不用药特定情况一般不用药特定情况一般不用药特定情况可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）清洁清洁污染手术污染手术 污染手术污染手术清洁手术针对切口感染清洁手术针对切口感染 针对性规范用药针对性规范用药 手术部位感染手术部位感染或术后全身感或术后全身感染染 一.常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素甲硝

9、唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟;甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素;环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;甲

10、硝唑注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。抗菌抗菌药在手在手术时的的预防防应用用预防对象、手术预防方案备注心血管手术心脏手术假体或异物置入术腹主动脉重建术缺血性下肢截肢术经腹股沟切口的下肢手术安装永久性心脏起搏器头孢唑啉术前1g 1g iviv，继1g 1g q8hq8h1 12d2d，或头孢呋辛1.5g1.5g单剂，或1.5g1.5g，q12h q12h iviv4 4次，在甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）检出率高的医院也可用万古霉素1g1g

11、单剂静滴，但手术切口如涉及腹股沟者，需加用头孢唑啉头和颈部手术手术经口、咽部粘膜者头孢唑啉术前2g 2g iviv单剂或克林霉素600mg600mg900mg900mg单剂，静滴 +庆大霉素1.5mg/kg1.5mg/kg单剂，静滴头和颈部手术不经口咽部粘膜，无污染者不需预防用药胃、十二指肠手术包括经皮内镜胃造瘘术（限高危患者，见备注）胆道手术包括经腹腔镜胆囊切除（限高危患者，见备注）术前头孢唑啉1g1g静滴或头孢呋辛1.5g1.5g或头孢噻肟1g1g静滴胃、十二指肠手术高危患者：肥胖、梗阻、胃酸减少、胃肠动力减缓胆道手术高危患者：7070岁、急性胆囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄疸或胆总管结石结肠

12、直肠、阑尾手术术前成人头孢唑啉1g 1g iv+iv+甲硝唑0.50.51g 1g iviv；内酰胺类类过敏者克林素 霉 600mg600mg 900mg 900mg iv+iv+庆 大 霉 素1.5mg/kg1.5mg/kg静滴择期手术者 成人新霉素1g(1g(或庆大霉素80mg80mg120mg)+120mg)+甲硝唑0.5g0.5g1g1g术前19h19h、18h18h、9h9h口服或新霉素1 12g(2g(或庆大霉素120mg120mg160mg)+160mg)+甲硝唑2g2g术前13h13h、9h9h口服也可选择第二代或第三代头孢菌素加甲硝唑 抗菌药在手术时的预防应用抗菌药在手术时

13、的预防应用抗菌药在手术时的预防应用妇产科手术经阴道或经腹腔子宫切除术术前30min30min头孢唑啉1 12g2g或头孢呋辛1.5g1.5g或头孢西丁1 12g2g静滴,手术时间长者手术过程中q4q48h8h重复给药 羊膜早破或产程异常的剖宫产术夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉1 12g2g静滴 人工流产妊娠初3 3个月仅高危患者青霉素G200G200万U U iviv或多西环素300mg 300mg po,po,妊娠4-64-6月头孢唑啉1g,iv1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多个性伴侣者骨关节手术髋或膝关节成形术术前头孢唑啉1 12g2g静滴或头孢呋辛1.5g1.5g静滴，对

14、内酰胺类抗生素过敏者术前万古霉素1.0g1.0g或去甲万古0.8g0.8g静滴或术前克林霉素600mg600mg900mg900mg静滴,术后不再用药,或重复以上剂量,在术后24h24h内停止预防用药，闭合性骨折内固定开放复位 头孢曲松2.0g2.0g静脉给药或肌注(单剂)神经外科手术 清洁手术无植入物,如开颅手术术前头孢唑啉1.0g1.0g静滴 清洁污染手术(经窦、鼻、口咽部手术)MRSAMRSA发生率高的场所术前万古霉素1.0g1.0g或去甲万古霉素0.8g0.8g静滴成人术前克林霉素900mg900mg静滴或成人术前头孢呋辛1.5g1.5g甲硝唑0.5g0.5g静滴泌尿外科手术 术前有菌

15、尿症者头孢唑啉1g 1g iviv，q8hq8h3 3次，围手术期继以呋喃妥因口服，直至拔除导尿管，或10d10d抗菌药选用可参照细菌药敏结果加以更改 经直肠前列腺活检术前12h12h环丙沙星500mg500mg口服,第一剂量后 12h12h重复一次，在低危患者术前o.5o.51h1h也可给予左氧氟沙星500mg500mg抗菌药在手术时的预防应用抗菌药在手术时的预防应用2.强调尽早查明致病原针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价 根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药基本思路l中、重度细菌感染尽力明确病原菌l病原不明者，按经验疗法给药l发挥每个品种最突出的药理特点菌药血培养 畏寒、寒颤时，

16、或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色 痰培养 清 洁 漱 口 后 取 清 晨 深 部 痰 以 清 洁 无 菌 器 皿 收 痰 涂片见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养 取 支 气 管 冲 洗 液、洗 刷 液、环 甲 膜 穿 刺 液 作 培 养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌 直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑

17、脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 人体不同部位的主要正常菌群 部位 主要微生物皮肤 葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、非致病性抗酸杆菌 口腔 表皮葡萄球菌、溶血链球菌、奈瑟球菌属、乳酸杆 菌、类白喉杆菌、厌氧球菌、白念珠菌等 鼻咽腔 葡萄球菌属、型溶血链球菌、肺炎球菌、奈瑟球 菌等菌等 眼 结 膜 葡 萄 球 菌、结 膜 干 燥 杆 菌 等 外 耳 道 葡 萄 球 菌、类 白 喉 杆 菌 等 肠道 大肠杆菌、产气杆菌、变性杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、脆弱类杆菌等 前尿道 表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等 阴道 乳酸杆菌、类白喉杆菌、

18、大肠杆菌等 依据临床特点判断制病原绿色脓液带荧光 绿脓杆菌织坏死明显恶臭 厌氧菌迁移性脓肿 金葡菌、消化链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检 产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少 非入侵性肠炎革兰阳性菌感染的临床外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：WBC增高，中性*特殊性表现外毒素的特殊表现白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素 肌肉麻痹肠毒素（葡）呕吐、腹泻红疹毒素（链）红斑炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮“理想”品种抗菌作用独特在感染部位药物浓度

19、足够高对患者安全抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺、奎奴普汀/达福普汀 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高安全组织浓度组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF中浓度难测中浓度难测 CSF

20、CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 （0.8/d）伊曲康唑伊曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 两性两性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 培氟培氟 利奈唑胺 阿米卡星阿米卡星 万古万古 经验疗法感染特点感染特点

21、 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药皮肤软组织创伤、皮肤软组织创伤、葡，金葡葡，金葡 耐酶青，一代头孢耐酶青，一代头孢 林可红、环林可红、环感感染染、疖疖肿肿挤挤压压 单单用用或或联联合合氨氨基基苷苷 丙丙等等、万万古古 大面积烧伤大面积烧伤 葡、绿脓葡、绿脓 哌拉或三代头孢哌拉或三代头孢 环丙等环丙等氨基苷氨基苷 肠杆菌科肠杆菌科 氨基苷氨基苷 不动杆菌不动杆菌 真菌真菌气管切开、气管切开、肠杆菌科肠杆菌科人工呼吸机人工呼吸机 绿脓、不动绿脓、不动 同上同上 同上同上慢性肺疾慢性肺疾 金葡金葡吸吸入入肺肺炎炎 口口腔腔厌厌氧氧菌菌 青青（大大量量）氨氨基基青青酶酶抑抑 （院院外

22、外）制制剂剂、克克林林吸入肺炎吸入肺炎 肠杆菌科肠杆菌科 哌拉甲硝唑哌拉甲硝唑 庆大克林庆大克林 （院内）（院内）厌氧菌厌氧菌保留导尿保留导尿 肠杆菌科肠杆菌科 氨基青酶抑制剂氨基青酶抑制剂 三代头孢三代头孢尿路手术尿路手术 绿脓绿脓 氨基苷氨基苷 氨基苷氨基苷前列腺肥大前列腺肥大 肠球菌球菌妇妇产产科科手手术术 大大肠肠、B链链 酶酶抑抑制制剂剂复复合合剂剂 二二代代、三三代代头头孢孢流流产产分分娩娩后后 肠肠球球 甲甲硝硝或或克克林林 脆弱类杆菌脆弱类杆菌胆胆道道肠肠道道手手术术 肠肠杆杆菌菌科科 酶酶抑抑制制剂剂复复合合剂剂 二二代代、三三代代头头孢孢 脆脆弱弱类类杆杆菌菌 甲甲硝硝唑唑

23、或或克林克林留置静脉留置静脉导管管 葡葡人人工工替替代代物物 肠杆杆菌菌科科 耐耐酶酶青青氨氨基基苷苷 万万古古或或三三代代头孢 念珠菌念珠菌 氨基苷氨基苷 绿脓 药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种主要抗G+菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（-）对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 少少 少少

24、少少 少少T1/2T1/2（h h）6 6 47 146 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部疼痛低、局部疼痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene

25、m G+肠杆菌科 +绿脓杆菌 +厌氧菌 +对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性 +厄他培南与亚胺培南的比较厄他培南与亚胺培南的比较亚胺培南Imipenem 厄他培南 Ertapenem抗G、肠杆菌科抗非发酵G杆菌抗脆弱类杆菌T，h对去氢肽酶中枢毒性 1不稳定1.5%4.34.6 稳定 0.5%制剂制剂制剂制剂两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B（AmBAmBAmBAmB）胶质分散体胶质分散体胶质分散体胶质分散体（ABCDABCDABCDABCD）胶质复合体胶质复合体胶质复合体胶质复合体（ABLCABLCABLCABLC）脂质体脂质体脂质体脂质体（L-AmBL-AmBL-AmB

26、L-AmB）用药时的反应显著较高相仿较低肾毒性显著较低较低较低血峰浓度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容积（L）111553228625.9清除40.228.421122.2剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量需要需要 不需不需表表表表4 4 4 4 两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B不同制剂的比较不同制剂的比较不同制剂的比较不同制剂的比较吡咯类抗真菌药氟康唑伊曲康唑 伏立康唑抗真菌谱非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要适应证不良反应 广耐药增多耐药90除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染胃肠道为主，一过性肝损 不广差异大有一定作用 55 芽

27、生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等胃肠道为主肝损等 广 较强 强 96 曲菌病、足放线菌、镰孢菌严重感染视力障碍，肝损、全身反应等卡伯芬净Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T 9-11h肾损、轻肝损者正常剂量 70mg50mg/d3.强调给药方案科学合理剂量途径次数疗程 联合用药时间依赖性抗菌药（PAE短）-内酰胺类大环内酯类（除阿奇）克林SMZTMP利奈唑胺Linezolid时间依赖性抗菌药（PAE短）PAE 不明显C5MIC 杀菌速率不变TMIC 杀菌活性TMIC应分次给药时间依赖性抗菌药（PAE短）TMIC

28、 疗效给药间期0.40.5 有效率 85%给药间期0.60.7 细菌根治率高浓度依赖性抗菌药氨基苷类 氟喹诺酮类两性B 甲硝唑浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药C 杀菌活性PAE 明显浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药 药物 细菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹诺酮类氨基苷类G杆肺炎球菌G杆1001252563 810 810联合用药病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染单药不能控制的混合感染，病原菌2种单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染具有协同作用的联合用药方案强调有效的行政管理非限制使用、限制非限制使用、限制非限制使用、限制非

29、限制使用、限制使用、特殊使用使用、特殊使用使用、特殊使用使用、特殊使用 微生物检测微生物检测 二级、三级医院二级、三级医院二级、三级医院二级、三级医院不同要求不同要求不同要求不同要求 发挥药事委员会职能发挥药事委员会职能 制定制定制定制定实施细则实施细则实施细则实施细则 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 分级管理非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低青、普青 林可、克林苯唑、氯唑 磷阿莫、氨苄 SMZ-TMP哌拉 甲硝唑头孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮一代、二代口服 黄连素呋辛、替安 制霉菌素红乙酰螺旋、麦迪、交沙 共35种 限制使用类鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高美洛、阿

30、洛西林 氟喹诺酮酶抑制剂复合剂 替哨唑、奥硝唑注射头霉素类（西丁、美唑）抗结核药三代头孢注射、口服 两性B氨基苷类（除依替米星）5FC四 半合成四 氟康唑氯 伊曲康唑口服罗红、阿齐、克拉 特比奈芬磷霉素氨丁三醇 共74种特殊使用类碳青霉烯类 伊曲康唑注射剂头孢米诺 卡泊芬净拉氧头孢 伏立康唑依替米星多粘菌素万古、去甲万古、替考拉宁夫西地酸 共15种新生儿抗菌药的药理特点新生儿抗菌药的药理特点o酶系统不成熟，影响药物代谢灭活酶系统不成熟，影响药物代谢灭活o肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除减缓减缓o血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药血浆白蛋白与药物结合能力低，游

31、离药物浓度高物浓度高o胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清除半减期延长。除半减期延长。o这些因素大多使血药浓度增高，毒性反应这些因素大多使血药浓度增高，毒性反应增多增多小儿小儿抗菌治疗原则抗菌治疗原则o 宜选用安全有效的杀菌剂如青、头孢等宜选用安全有效的杀菌剂如青、头孢等o剂量应按体重计算。新生儿的药动学过程随日龄剂量应按体重计算。新生儿的药动学过程随日龄而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案o避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯、多避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯、多粘、万古、呋喃类、四环素类、磺胺药等。必须应粘、万古

32、呋喃类、四环素类、磺胺药等。必须应用时，应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用用时，应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用o避免肌注给药避免肌注给药儿科感染的经验治疗（1）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案败血症、中毒性休克新生儿（11周）B B组链球菌、大肠杆菌、克雷伯菌属、金葡菌、李斯特菌 氨苄西林+头孢噻肟氨苄西林APAGAPAG、氨苄西林头孢曲松新生儿（1 14 4周）以上致病菌及流感杆菌、表葡菌氨苄西林头孢噻肟、氨苄西林头孢曲松氨苄西林APAGAPAG加万古霉素（MRSAMRSA，MSSAMSSA）儿童，无中性粒细胞减少症肺炎球菌、脑膜炎球菌、金葡菌、流感杆菌（少）头孢噻肟或头孢

33、曲松、+万古霉素氨曲南+利奈唑胺中 性 粒 细 胞500/mm22月表葡菌、草绿色链球菌、肠球菌、金葡菌同上疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案儿科感染的经验治疗（4）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑膜炎新生儿(1(1月)B B组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌属等氨苄西林头孢噻肟氨苄西林庆大1 13 3月肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌氨苄西林头孢噻肟或头孢曲松地塞米松万古头孢噻肟或头孢曲松地塞米松3 3月5050岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌头孢噻肟或头孢曲松地塞米松万古MERMER地塞米松万古细胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林头孢他啶伤后、术后肺炎球菌(脑脊液漏)、

34、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌万 古(明 确 为MRSA)MRSA)头孢他啶MERMER脑室脑膜炎（脑室腹膜腔分流术感染）表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、少见白喉杆菌、痤疮丙酸杆菌儿童：万古头孢噻肟或头孢曲松成人：万古利福平CSF CSF 阳性球菌染 阴性球菌色 阳性杆菌 阴性杆菌肺炎球菌脑膜炎球菌单核细胞增多性李斯特菌流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌万古（头孢噻肟或头孢曲松）地塞米松青、氯（青霉素过敏者）氨苄西林庆大头孢他啶庆大儿科感染的经验治疗（5）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑 脓肿原发或邻近器官感染链球菌属、类杆菌属、肠杆菌科、金葡菌、少数奴卡菌属三代头孢（头孢噻肟或头孢曲松）甲硝唑青甲

35、硝唑术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科苯唑三代头孢万古三代头孢慢 性脑 膜炎CSFCSF培 养 阳性症状CSFCSF中淋巴细胞增多4W肺炎球菌结核杆菌、隐球菌、肿瘤、致病菌不明（3434）青依病原菌而定，不急于行经验治疗儿科感染的经验治疗（6）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案会 厌炎流感杆菌、化脓性链球菌、肺炎球菌、金葡菌头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松AM/SBAM/SB、SMZ-SMZ-TMPTMP咽炎渗出性A A、C C、G G组链球菌、病毒、传染性单核细胞增多症、白喉杆菌、溶血不动杆菌、肺炎支原体青、苄星青霉素、青V V、红霉素、口服二代头孢、阿齐霉素、克拉霉素克林、AM/CLAM/CL

36、膜性白喉杆菌、奋森咽峡炎（厌氧菌、螺旋体）抗毒素红霉素（白喉杆菌）奋森咽峡炎：首选青，次选克林儿科感染的经验治疗（7）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案外 耳炎假单胞菌属、肠杆菌科、变形杆菌属、真菌（少）急性感染：金葡菌滴耳液：氧氟沙星、多粘菌素B+B+新霉素+氢化考的松环丙沙星+氢化考的松急性：双氯西林口服慢 性外 耳炎皮脂溢滴耳液：多粘菌素B+B+新霉素+氢化考的松+硫化硒中 耳炎急性渗出性肺炎球菌、流感杆菌、卡他摩拉菌、A A组链球菌、金葡菌、肠杆菌科、病毒阿 莫 西 林、AM/CLAM/CL、口 服头孢、头孢曲松（单剂）等三代头孢TMP-SMZTMP-SMZ、克拉霉素、阿齐霉素慢

37、性中耳炎反复发作同上AM/CLAM/CL、头 孢呋辛酯口服二代头孢经鼻气管内插 管 48h48h后急性中耳炎假单胞菌属、克雷伯菌、肠杆菌三代头孢、头孢吡肟、IMPIMP、MERMER、TC/CLTC/CL、环丙沙星儿科感染的经验治疗（8）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案乳 突炎急性肺炎球菌、链球菌、金葡菌、流感杆菌、绿脓杆菌同急性中耳炎。金葡菌所致者选用PRSPPRSP或万古慢性多种细菌：厌氧菌、金葡菌、绿脓杆菌IMPIMP、TC/CLTC/CL、PIP/TZPIP/TZ外科处理急 性鼻 窦炎肺炎球菌、流感杆菌、卡他摩拉菌、A A组链球菌、厌氧菌、病毒、金葡菌AM/CLAM/CL、头

38、孢呋 辛 酯、TMP/SMZTMP/SMZ、头孢克罗青霉素严重过敏：克拉霉素慢 性鼻 窦炎厌氧菌（类杆菌、消化链球菌、梭杆菌属）抗菌药常无效，急性发作同上儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（9）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案支 气管炎婴儿或儿童（55岁）病毒多不用抗菌药青少年及成人急性支气管炎病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌一般用药方案不定，除非存在肺炎，用抗菌药吸入性肺炎伴/不伴肺脓肿脆弱类杆菌、消化链球菌、梭杆菌属克林，AM/CLAM/CL，AM/SBAM/SB头霉素类、TC/CLTC/CL、PIP/TZPIP/TZ、青儿科感染的经验治疗(10)疾病名相关情况常见致病

39、菌首选方案替代方案肺炎新生儿病毒、B B组链球菌、李斯特菌、大肠杆菌、金葡菌、绿脓杆菌、沙眼衣原体、梅毒螺旋体氨苄西林或PRSPPRSP庆大或头孢噻肟，MRSAMRSA：万古或利奈唑胺，衣原体：红霉素1 1 3 3月(通常不发热)沙眼衣原体、病毒、包特菌属红霉素、阿奇霉素发热者加头孢噻肟4 4月5 5岁呼吸道病毒、肺炎球菌、流感杆菌、支原体、金葡菌、结核杆菌氨苄西林、阿莫西林、ICUICU：头孢噻肟、头孢曲松5 5岁1515岁支原体、肺炎球菌、肺炎衣原体、结核杆菌、病毒阿莫西林+克拉霉素或阿奇霉素阿莫西林+红霉素或多西环素儿科感染的经验治疗（儿科感染的经验治疗（11）疾病名相关情况常见致病菌首

40、选方案替代方案急 性单 纯性 尿路 感染肠杆菌科（大肠杆菌）、腐生葡萄球菌、肠球菌TMP/SMZ-DSTMP/SMZ-DS口服头孢、呋喃妥因、TMPTMP、AM/SBAM/SB、磷霉素STDSTD危 险 因素沙眼衣原体多西环素阿齐霉素复发（每年3 3次）所有以上两项致病菌复发时TMP/SMZTMP/SMZ长期口服复 杂性 尿路 感染导管、梗阻、反流、氮质血症、移植后 肠杆菌科、绿脓杆菌、肠球菌氨苄西林庆大、PIP/TZPIP/TZ、IMPIMP、MERMER万古（阳性珠菌、青霉素过敏者）儿科感染的经验治疗（12）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案胃 肠炎未成年人及婴儿坏死性小肠结肠炎大肠

41、杆菌、表葡菌、绿脓杆菌、产气荚膜杆菌替卡西林APAGAPAG、三代头孢万古APAGAPAG克林、氨苄西林+APAG+APAG+甲硝唑婴儿致病性大肠杆菌TMP/SMZTMP/SMZ多粘菌素、新霉素轻 度 腹 泻（3 3次/日、症状轻微）杆菌、病毒、寄生虫流质中 度 腹 泻（3 3次/日、有系统症状）同上抗动力药+补液重 度 腹 泻（6 6次/日、发热、里急后重、脓血、粪便脓细胞）志贺菌、沙门菌、空肠弯 曲 菌、大 肠 杆 菌0157:H70157:H7、艰难梭菌、溶组织阿米巴FQFQTMP/SMZTMP/SMZDSDS若近期使用抗菌药，可能为难辨梭菌性肠炎，加：首选甲硝唑、次选万古儿科感染的经验

42、治疗（13）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案腹 膜炎原发性肠杆菌科、肺炎球菌、肠球菌、厌氧菌头 孢 噻 肟、TC/CLTC/CL、PIP/TZPIP/TZ、AM/SBAM/SB、厄他培南头孢曲松、继发性（肠穿孔等）肠杆菌科、肠球菌、类杆菌属、绿脓杆菌阴性厌氧杆菌：克林、甲硝唑，阴性需氧杆菌：APAGAPAG、二、三、四代头孢、APpenAPpen、氨曲南、兼顾两者：头霉素类、TC/CLTC/CL、PIP/TZPIP/TZ、AM/SBAM/SB、IMPIMP、MERMER儿科感染的经验治疗（14）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案蜂 窝织炎、丹毒肢端A A组链球菌、金葡菌PRSPP

43、RSP或头孢唑啉红霉素、头孢唑 啉、AM/CLAM/CL、阿齐霉素或克拉霉素面部同上PRSPPRSP或同上一代头孢、万古、AM/CLAM/CL儿科感染的经验治疗（15）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案外 伤感染无热多重菌：金葡菌、A A组链球菌、厌氧链球菌、肠杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、（若暴露于水中：绿脓杆菌、气单孢菌属）AM/CLAM/CL、一代口服头孢红霉素、克拉霉素阿齐霉素、克林发热（败血症）AM/SBAM/SB、TC/CLTC/CL、PIP/TZPIP/TZ、IMPIMP、MERMERPRSPPRSP、环 丙克林伤 口、术 后感染无败血症金葡菌、A A组链球菌、大肠杆菌口

44、服一代头孢、AM/CLAM/CL苯唑FQFQ败血症同上TC/CLTC/CL、PIP/TZPIP/TZ、AM/SBAM/SB一、二、三代头孢消化道或女性生殖道以上致病菌类杆菌属、厌氧菌、肠球菌、B B、C C组链球菌头霉素类、TC/CLTC/CL、PIP/TZPIP/TZ、AM/SBAM/SB、二、三代头孢甲硝唑、IMPIMP、MERMER儿科感染的经验治疗儿科感染的经验治疗(16)疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脓 毒性 关节炎34(4岁),),病灶常近长骨骨骺金葡菌、A A组链球菌、少见大肠杆菌PRSPPRSP万古、克林或加三代头孢局 部骨 髓炎骨折后复位及内固定大肠杆菌、金葡菌、绿

45、脓杆菌PRSPPRSP环丙、左氟沙星万古或利奈唑胺三代头孢关节修复术或胸骨切开术金葡菌、表葡菌万古利福平鞋钉刺伤绿脓杆菌头孢他啶、头孢吡肟环丙、左氟沙星慢 性骨 髓炎金葡菌、肠杆菌科、绿脓杆菌无经验治疗，需做细菌培养和药敏，急性发作同血源性骨髓炎 各药名缩写APAG：抗绿脓杆菌氨基糖苷类APpen：抗绿脓杆菌青霉素FQ：氟喹酮诺类IMP：亚胺培南西司他丁MER：美洛培南MRSA：耐甲氧西林金葡菌MRSE：耐甲氧西林表葡菌PIP/TZ：哌拉西林-他唑巴坦TC/CL：替卡西林-克拉维酸PRSP：耐酶青霉素TMP/SMZ-DS：双剂量TMP/SMZAM/SB：氨苄西林-舒巴坦AM/CL：阿莫西林-克拉维酸儿科感染治疗的注意点注重致病菌的流行病学动态改变注意病原菌培养与早期病源诊断制定小儿“上感”、“手术预防用药”等抗菌药规范使用细则，为临床提供医疗服务的良好条件临床药师、临床药师与临床微生物工作者齐心协力，贯彻落实好指导原则