房室传导阻滞教学查房.ppt

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1、心脏传导阻滞心脏传导系统n心脏传导系心脏传导系统包括：统包括：窦房结、窦房结、结间束、结间束、房室结、房室结、房室束、房室束、左右束支左右束支及其分支、及其分支、浦肯野纤浦肯野纤维。维。心脏传导阻滞n定义：指冲动在心脏传导系统的任何部位的传导均可发生减慢或阻滞。n分类：窦房阻滞（发生在窦房结与心房）房室传导阻滞（发生在心房与心室之间）房内阻滞（发生在心房内）室内阻滞（发生在心室内）度 度：莫氏型（文氏型）莫氏型 度阻滞部位 阻滞程度 病例简介19床，李大保，男，80岁，住院号：1811796患者因“反复肢体抽搐伴意识不清2小时”入院。患者于2小时前在家被家属发现反复出现肢体抽搐，伴有意识不清，

2、每次抽搐发作持续时间数秒至数十秒左右不等，可自行停止，但仍反复发作，遂急诊送入我院治疗。急诊心电图提示加速性室性自主心律，头颅CT未见明显出血，考虑“阿-斯综合征”，收入我科。T:36.4 P78次/分 R18次/分 BP146/62mmHg入院诊断：1.阿-斯综合征 2.冠心病-心绞痛-心功能级 3.心律失常：间歇性高度房室传导阻滞 4.高血压病3级 极高危病例简介n既往史：有高血压病史10余年，有冠心病病史多年，曾多次动态心电图提示高度房室传导阻滞，拒绝行起搏器植入术。有脑梗塞、肾囊肿、支气管扩张等病史。无外伤、手术、输血及药物过敏史。n抢救过程：患者于8.6 05:30入住CCU，予吸氧

3、重症、心电、血氧监护，异丙肾上腺素组液静脉维持。患者于05:45再发缓慢心律失常，予以持续心脏按压，继而发作室性心动过速，予200J直流电复律，转复逸博心律，后缓慢心率频繁发作，予心脏按压、电复律、肾上腺素静推等一系列措施抢救后恢复室性逸博心律。患者病情危重，与家属沟通建议植入临时起搏器，患者及家属表示拒绝。n治疗：予重症监护，心电、血氧监护，予抗心律失常、抗休克、冠心 病二级预防等对症支持治疗。n8.10 患者转入普通病房。n8.21 患者出院。疾病概述n房室传导阻滞概念概念病因病因分度分度诊断检查诊断检查症状体征症状体征治疗治疗概念n房室传导阻滞：又称房室阻滞。n是指房室交界区脱离了生理

4、不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞可发生在房室结，希氏束及束支等不同部位。病因以各种原因的心肌炎症最常见：如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后，房室传导阻滞消失。迷走神经兴奋：常表现为短暂性房室传导阻滞。各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。高血钾、尿毒症等。特发性的传导系统纤维化、退行性变等。外伤：心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。分度传导阻滞的阻滞的传导时间延延长，全部，全部冲冲动仍能仍能传导型：型：传导时间进行性延行性延长，直，直至一次冲至一次冲动不能不能传导;型：型：间歇出歇出现的的传导阻滞阻滞;

5、一度又称完全型房室又称完全型房室传导阻滞，此阻滞，此时全部冲全部冲动不能被不能被传导二度三度诊断检查【诊断检查】1.根据病史、症状和体征。2.依据心电图诊断心电图特征n度房室度房室传导阻滞：每个冲阻滞：每个冲动都能都能传倒至心室，但倒至心室，但P-RP-R间期超期超过0.200.20秒秒10mm/mV 25mm/秒本图为窦性心律本图为窦性心律,心率为心率为72次次/分，分，P-R间期长间期长0.24秒。秒。提示提示：度度房室传导阻滞房室传导阻滞 n度房室度房室传导阻滞：阻滞：(1)(1)度度型型传导阻滞阻滞-文氏文氏现象象 P-RP-R间期期进行性延行性延长,相相邻RRRR间期期进行性行性缩短

6、直至短，直至P P波受阻不能下穿至心室波受阻不能下穿至心室包含包含受阻受阻P P波在内的波在内的R-RR-R间期小于正常期小于正常窦性性P-PP-P间期的两倍，最常期的两倍，最常见的房室的房室传导比例比例为3:23:2或或5:4.5:4.该型很少型很少发展展为第三度房室第三度房室传导阻滞；阻滞；提示：提示：度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞n(2)(2)第二度第二度型房室型房室传导阻滞莫氏阻滞莫氏型：心房冲型：心房冲动传导突然突然阻滞，但阻滞，但P-RP-R间期恒定不期恒定不变,下下传搏搏动的的PRPR间期大多正常。当期大多正常。当QRSQRS波群增波群增宽，形，形态异常异常时，阻滞位于希氏束

7、阻滞位于希氏束-普肯也系普肯也系统；当当QRSQRS波群正常，阻滞可位于房室波群正常，阻滞可位于房室结内。本型易内。本型易转为三度房三度房室室传导阻滞。阻滞。提示：提示：II度度II型房室传导阻滞型房室传导阻滞10mm/mV 25mm/秒n度房室度房室传导阻滞：阻滞：心房与心室活心房与心室活动各自独立，各不相干。各自独立，各不相干。心房率快于心室率，心房冲心房率快于心室率，心房冲动位于位于窦房房结或异位心房或异位心房节律。律。心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率约40406060次次/分，分，QRSQRS波正

8、常，心率亦波正常，心率亦较稳定；如位于室内定；如位于室内传导系系统的的远端，心室率可在端，心室率可在4040次次/分以下，分以下，QRSQRS波群增波群增宽，心室率亦常不，心室率亦常不稳定。定。10mm/mV 25mm/秒提示：提示：III度房室传导阻滞度房室传导阻滞症状体征n一度房室阻滞患者通常无症状。n二度房室阻滞可引起心搏脱漏，可有心悸症状，也可无症状。n三度房室阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变，症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。如合并室性心律失常、患者可感到心悸不适。当第一、二度房室阻滞突然进展为完全性房室阻滞，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，

9、甚至抽搐，称为AdamsStrokes综合征，严重者可猝死。n阿-斯综合征(Adams-Stokes syndrome)即心源性晕厥，是由于心排出量急剧减少，致急性脑缺血所引起的晕厥及(或)抽搐。最初描述的阿-斯综合征是指心动过缓病人发生的晕厥和抽搐。广义上说，阿-斯综合征是指任何原因的心排出量突然锐减而引起的急性脑缺血综合征。n临床表现n短暂意识丧失、面色苍白、紫绀、血压下降、大小便失禁、抽搐等。心跳停止2-3秒可表现为头晕；4-5秒则面色苍白、神志模糊；5-10秒则可出现晕厥；15秒以上则发生抽搐和紫绀。症状的出现和严重程度与起病缓急、病人耐受情况等有关。n治疗n阿斯综合征一旦出现，即予以

10、心外按压。心动过缓者可予阿托品、654-2、异丙肾上腺素等，也可根据情况植入临时或永久起搏器；如果是由于完全性或高度房室传导阻滞、双束支阻滞、病态窦房结综合征引起，则应安装人工起搏器。心率快者可电复律。室上性或QRS宽大分不清为室性或室上性者应选用胺碘酮或普罗帕酮。室速者，除扭转性室速外，可首选利多卡因。治疗要点n一度或二度型房室传导阻滞心室率不太慢者无需特殊处理。n严重的二度II型和三度房室传导阻滞可使心室率显著减慢，伴有明显症状如晕厥、意识丧失、阿-斯综合征发作时，需要植入起搏器治疗。n阿托品可提高房室阻滞的心率，适用于阻滞位于房室结的患者。异丙肾上腺素适用于任何部位的房室传导阻滞，但应用

11、于急性心肌梗死时应十分慎重，因可能导致严重室性心律失常。以上药物使用超过数天，往往效果不佳且易发生严重的不良反应，仅适用于无心脏起搏条件的应急情况。因此，对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。起搏系统n起搏器，其实是指整个起搏系统。起搏系统由起搏器、起搏电极导线及程控仪组成。其中起搏器和起搏电极导线植入人体。n起搏器由安装在金属盒中的电路和电池组成。工作原理相关护理术前护理：术前护理：1.术前完善各项检查。2.术前宣教：介绍安置起搏器的目的、切口的部位，手术过程及术后注意事项。3.训练床上排便。4.备皮，保证左侧胸部皮肤清洁。5.测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压

12、6.嘱病人术前排空大小便，右侧肢体建立静脉通路。7.携病例送病人至介入科并记录时间。术后护理：术后护理：1.术后即刻护理：1）协助搬运病人，给予病人平卧位。2）遵医嘱予心电监护。3)测量生命体征，做十二导心电图。4）观察切口敷料情况。2.观察记录心率、呼吸及切口敷料有无渗出情况，Qh记录心率，监测记录术后血压（Q1/2h x6次），如平稳则按医嘱测量血压。3.切口处盐袋压迫8-12小时，注意观察切口渗血、渗液情况。4.观察患者排便情况，及时解除尿储留。5.活动指导：术侧肢体制动24小时，取平卧位三天，防止电极移位。术后第二天指导患者床上进行术侧肢体（肘关节一下）及其余上下肢的关节活动。无特

13、殊情况第三天予床上半卧位，第四天行床边活动。6.术后第一天换药，注意有无出血及感染征象，Tid测量体温。7.术后7-10天拆线，观察切口愈合情况。8.协助病人生活护理。9.观察术后并发症：如电极移位、心律失常、出血、囊袋感染等。健康教育1.出院后需每天自测脉搏，一般在安静时和早上醒来未起床时测定，并记录。2.保持起搏器囊袋处皮肤清洁，避免受压，衣服不可过紧，观察有无红肿破溃。3.如有心悸、头晕、心率低于起搏器设定的频率时，及时就诊。4.告知病人安装起搏器后，不能再做核磁共振检查，不能用电手术刀，不能使用强磁场的电浴盆，如强磁场对起搏器有干扰时立即离开。5.装起搏器的一侧上肢1个月内避免作幅度过大和过于用力的动作，如打网球和提重物等，防止导线和电极的脱落。6.保持良好心态，饮食上注意营养，多吃蔬菜水果，避免便秘。7.嘱病人定时随访，术后1-3个月每月随诊一次，此后每半年随诊一次。8.起搏器寿命大约在5-10年，如起搏心律低于最初安装后心率的10%，提示电池将衰竭，需到医院进行检查。提问n1.心脏传导系统包括那些？n2.心脏传导阻滞的分类？n3.房室传导阻滞的定义？n4.度房室传导阻滞的心电图特征？n5.起搏器植入术后护理？