病历书写基本规范试题答案.doc

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1、病历书写基本规范试题答案一、 选择题：1、 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写？（ D ）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可2、 书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（ C ）A、1 B、2 C、3 D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（ B ）A、24 B、48 C、36 D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（ B ）A、5 B、6 C、7 D、85、新的病历书写基

2、本规范自2010年 月 日起施行。（ C ）A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ A ）A、1 B、2 C、3 D、4二、 是非题：1、 急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（ ）2、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（ ）3、 门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ ）4、 入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（ ）5、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ ）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（ ）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（ ）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ ）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（ ）10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小

4、时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ ）11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（ ）12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（ ）三、 填空题：1、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。3、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。4、手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方

5、核对、确认并签字。5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。四、 抢答问答题：1、 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点内容是什么？答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括哪些？答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。