病态肥胖患者围手术期的的气道管理长海麻醉周倪文.ppt

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1、病态肥胖患者围手术期气道管理第二军医大学长海医院倪文发病低龄化中国儿童8.1%发病率显著升高中国超重率肥胖率2002年30.0%12.3%较1992年39%97%预期寿命缩短正常预期寿命的机会只有1/7并发症显著增加冠心病高血压高血脂糖尿病胆囊疾病骨关节退行性变阻塞性睡眠呼吸暂停社会心理疾病寿命缩短BMI分级分级WHO亚洲中国度302525度353030度403735伴严重合并症3532322000年WHO为亚太地区修订2007年中国肥胖病外科治疗指南BMI与合并症风险2530低危组3040高危组40极高危组亚洲易发生代谢紊乱综合征单纯性肥胖：PaCO2正常者肥胖性低通气综合征（OHS）伴有低

2、通气量或高碳酸血症者腰围肋骨下缘最低点与髂嵴最高点连线的中点，平静呼气时的腰围反映向心性肥胖最简单、实用的指标WHO建议：男性94cm女性80cm亚太地区：男性90cm女性80cm中国：女性84cm代谢综合征2005年国际糖尿病联盟中心性肥胖为基本条件（腰围），合并以下4项中指标中任意2项：TG升高：1.7mmol/L，或已接受相应治疗；HDL-C降低：男性0.9，女性1.1，或已接受治疗；血压升高：SBP130或DBP85，或已接受相应治疗；空腹血糖升高：空腹血糖5.6mmol/L，或已接受治疗或此前已诊断型糖尿病。若空腹血糖5.6mmol/L，需做口服葡萄糖耐量试验。代谢综合征病因学新观念

3、既往胰岛素抵抗/血糖中心论MS发病：胰岛素抵抗导致的糖代谢异常现在脂肪代谢紊乱中心论MS发病：脂肪分布异常和过度堆积是胰岛素抵抗的主要病因脂肪代谢异常是糖代谢异常的驱动因素控制肥胖及其并发症将有益于MS的防治麻醉需考虑的特殊问题过高的体重相关的病理生理变化术中气腹和特殊体位的影响术后镇痛的特殊性术后并发症的预防和处理围手术期死亡率增加3-12倍病态肥胖患者的病理生理改变呼吸系统的改变心血管系统的改变消化和代谢的改变肥胖与OSAS呼吸系统呼吸系统主要变化呼吸储备功能相对低下肺顺应性下降，肺泡通气量降低呼吸功增加，效率降低患者常取较低的潮气量呼吸补呼气量（ERV）、FRC降低主要变化呼吸系统呼吸系

4、统ERV可能是肺功能检测最敏感的指标腹腔内容物增加使膈肌上抬、腹式呼吸受限胸壁脂肪使呼吸系统顺应性下降长时间肌肉负荷增加加上呼吸功增加，致呼吸肌肌力下降 膈肌过度伸展（尤其是仰卧位）加重了呼吸的机械性负担 重度肥胖患者的呼吸肌发生脂肪浸润 氧合异常呼吸系统呼吸系统年龄和体位对PaO2的影响非肥胖者立位PaO2(mmHg)=107-0.43年龄肥胖者立位PaO2(mmHg)=105.1-0.9年龄肥胖者坐位PaO2(mmHg)=83.7-0.29年龄体位变化对肺容量的影响显著肥胖者体位对肺功能的结果影响巨大氧合异常呼吸系统呼吸系统肥胖与PaCO2的改变35mmHg多为轻度肥胖，低氧过度通气所致4

5、0mmHgOHS多见于老年或病态肥胖患者肺泡通气量下降所致白天正常夜间升高者多见于OSAS患者高碳酸血症往往是通气失代偿的表现，与围手术期安全密切相关主要改变心血管系统心血管系统血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常仰卧位使前负荷和呼吸功增加患者对仰卧位的耐受性极差肥胖仰卧位死亡综合征主要改变心血管系统心血管系统血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常绝对量增加，体液量减少血容量可以低至45ml/kg高体重使代谢需求增加心排出量（CO）增加主要靠每搏量（SV）增加实现心脏储备功能下降，失血耐受性差左室扩张和肥厚主要改变心血管系统心血管系统血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常多数合并有高血压50

6、60%患者为重度高血压病因多种：内分泌、肾性、血流动力学性、低氧、OSAS单纯肥胖减肥可到达控制血压的目的主要改变心血管系统心血管系统血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常肥胖是缺血性心脏病独立风险因素合并的高血压、糖尿病、高血脂等使病情加重术中密切监护手术床轻度左倾，避免压迫下腔V主要改变心血管系统心血管系统血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常慢性低氧血症/高碳酸血症/肺血增加可致慢性肺动脉高压甚至右心衰耗氧量增加，降低了心脏储备能力限制患者对运动的耐力心律失常发生率增加消化和代谢的改变消化和代谢的改变仰卧位时，腹内压升高，加上患者胃容量的扩大，围手术期返流误吸的风险增加（近期有争议）肥

7、胖与脂肪肝关系最密切ALT升高常见，但多不致影响肝脏清除功能肥胖与肥胖与OSASOSAS肥胖是OSAS最常见致病因素美国中年男性和女性OSAS的发病率高达4%和2%其中60%90%为肥胖者80%的OSAS患者麻醉前未能诊断肥胖与肥胖与OSASOSAS临床诊断要点睡眠时打鼾和周期性呼吸暂停明显的睡眠中觉醒白天嗜睡和疲劳确诊多导睡眠记录仪（NPSG）肥胖与肥胖与OSASOSASOSAS定义包括OSA和OSH阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者睡眠中在有吸气努力的情况下，呼吸气流停止超过10s，且每小时发作5次以上，并伴有动脉氧饱和度（SaO2）下降超过4%阻塞性睡眠呼吸浅慢（OSH）睡眠中呼吸气流下降

8、50%以上，持续超过10s，且每小时发作15次以上，通常伴有打鼾，也可伴有SaO2下降超过4%OSAS分级肥胖与肥胖与OSASOSAS据AHI分级：轻度520中度2040重度40去氧饱和指数（ODI）：SpO2下降4%去氧饱和事件心率的极端变化值最佳CPAP的滴定肥胖与肥胖与OSASOSAS咽部改变咽部脂肪组织堆积咽侧壁是脂肪组织堆积最明显的部位，使咽部在呼吸时的开放度下降松弛组织在吸气时更易产生软腭和会厌 之间柔软的口咽壁塌陷，致梗阻咽部气道受压颈部和下颌部脂肪组织肥厚，使口咽部和喉咽部的腔外压增加，气道受压颈围与OSAS的发生率最相关肥胖与肥胖与OSASOSAS全身影响肥胖与肥胖与OSAS

9、OSAS麻醉的影响所有具中枢抑制性的药物，均可抑制咽部扩张肌群的运动患者发生咽部塌陷的可能性增加阿片类药物还可抑制机体对低氧和高碳酸血症的通气反射麻醉后一周仍存在长时间呼吸抑制的风险前三天快速动眼相（REM）受抑制，对镇痛药的需求增加以后三天REM反弹性延长，自然深睡眠引起致命性呼吸暂停的风险增加OSA的严重程度创伤性（A/S）OSA风险度中度（2）中度（2）风险度增加=4重度（3）轻度（1）轻度（1）重度（3）中度（2）重度（3）风险度显著增加=5重度（3）中度（2）肥胖与肥胖与OSASOSAS围术期风险术前准备和用药术前评估术前评估术前评估对降低手术麻醉风险具有举足轻重的作用评估重点肺功能

10、的变化血压和肺动脉压是否具有左/右心室功能不全表现是否有缺血性心脏病的表现术前评估术前评估参考步骤插管困难的评估如头颈活动度、枕寰关节活动度、舌体大小、张口度、颈围等打鼾、呼吸暂停、睡眠中觉醒、日间嗜睡麻醉医生常常是诊断OSAS的最后防线必要时暂缓手术，做进一步检查和会诊肺功能、血气和屏气试验判断患者肺功能及储备功能（必要时平卧位）术前血气有助于指导患者术中和术后通气治疗有无高血压、肺动脉高压和心肌缺血入院前6个月的用药史减肥药物及措施等术前评估术前评估参考步骤有无高血压、肺动脉高压和心肌缺血ECG对心肌缺血的漏诊率在60%以上必要时行Holter及心脏彩超检查肺动脉高压表现：呼吸困难、乏力、

11、晕厥彩超发现三尖瓣返流是诊断肺动脉高压最有价值的的指标胸片排除可能的肺疾患入院前6个月的用药史减肥药物及措施等部分新型减肥药具有拟交感和/或儿茶酚胺耗竭作用，使围术期循环变化难以预料推荐使用苯肾等受体作用单纯而明确的药物必要时暂缓手术，进一步检查和治疗术前用药和监测术前用药和监测术前用药镇静镇痛药建议入室后静滴小剂量咪达唑仑阿片类药物尽量避免使用术前用口服药除胰岛素和低糖饮食外，建议服至术日晨术后感染发生率增加，预防用抗生素术前用药和监测术前用药和监测术前用药预防吸入性肺炎诱导期间误吸发生率约1.7%术前23h口服雷尼替丁150mg术前晚口服150mg，次日晨加用150mg预防深静脉血栓术后早

12、期猝死的独立风险因素和主因美国胃减容常用方法：肝素皮下注射5000IU，1/812h下肢充气加压袋包扎术前用药和监测术前用药和监测监测开放静脉宜选用上肢必要时深静脉置管，确保流量血压监测袖套过小，血压偏高腕部或踝部血压与ABP相关良好有单位将有创测压列为常规麻醉与苏醒麻醉处理麻醉处理麻醉诱导基本原则插管困难难以预计，做好困难气道准备预计通气及插管困难者，宜清醒插管体位影响成功率和通气头高斜坡位利于通气和插管尽量缩短插管时间，确认导管位置通气储备查，耐受力低。个人经验最危险的情况CannotintubateCannotventilate发生率：0.012.0/10000死亡率50%75%插管操作

13、不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%麻醉处理麻醉处理麻醉诱导面罩通气困难年龄55岁BMI26缺齿蓄胡须打鼾推荐插管型喉罩面罩通气率：100%插管成功率：96%插管型喉罩LMA-Fastrach麻醉处理麻醉处理麻醉诱导插管插管失败率524%，清醒插管率8%升高210100倍以上颈围Mallampati分级3级40cm=5%60cm=35%麻醉者经验是决定插管方式的主要因素麻醉处理麻醉处理麻醉诱导体位头颈背垫高，外耳道至胸骨切迹呈水平线此体位插管成功率9597%插管时限麻醉处理麻醉处理麻醉诱导纯氧去氮后SpO23min，PaO2升高82mmHg诱导前10cmH2O的CPAP5m

14、in；面罩通气时PEEP10cmH2OPaO2升高140mmHg插管时限延长1min以上困难气道的常用方法置入喉罩通气紧急环甲膜或气管切开经气管喷射通气置入气管食管联合导管纤支镜引导插管逆行引导插管麻醉处理麻醉处理围术期肺不张例患者男性，22岁，BMI41，术前SpO298%插管机械通气后，迅速降至88%90%增加通气+10cmH2OPEEP均无效术后如ICU3h后拔管，渐恢复一个常被忽视的问题切面：右侧膈肌上1cm下垂部位通常以靠近膈肌上方的部位最明显老年、肥胖、COPD患者：麻醉后CC、FRCCC甚至可以大于麻醉前的FRC体位与FRC肥胖出现更早、面积更大、时间更长可能的不良后果诱导期低氧

15、血症术中低氧血症苏醒期低氧血症术后肺部并发症最紧急肥胖多见最常见与肺炎最相关麻醉处理麻醉处理围术期肺不张正常人全麻后85%90%发生肺不张病态肥胖者术前已存在一定面积的肺不张插管后不张面积迅速扩大，引起显著的肺内分流术后24h不张面积仍无明显缩小术后早期活动利于肺复张麻醉处理麻醉处理围术期肺不张无有效措施可以预防加用PEEP中可能有改善，但停用后立刻再发生间断肺膨胀有利于改善氧合降低氧浓度有助于减缓发生及面积围术期肺不张麻醉处理麻醉处理麻醉处理麻醉处理气腹的影响人工气腹CO2吸收特殊体位与非肥胖者相比，并无明显特殊多数耐受性良好体位和IAP是对呼吸循环影响的主要因素屈氏位可能耐受性极差麻醉处理

16、麻醉处理用药的个体化高脂溶性药物表观分布容积明显增加部分药物不符合规律：瑞芬、地戈辛应按理想体重（IBW）计算中及低脂溶性药物可根据IBW计算按瘦体体重（LBW）计算更精确按水溶性药物IBW计算20%也可吸入麻醉药不同药物的麻醉维持无显著差异采用逐步减低浓度深度监测方法苏醒不同药物的苏醒时间无明显差异建议采用吸入维持，静脉苏醒麻醉处理麻醉处理用药的个体化肌松剂老的肌松剂的作用时间难以预计泮库溴铵维库溴铵苏醒前必须完全拮抗肌松作用按实际体重给药，延长一倍以上伴差异推荐：IBW25%肌松监测输液维持输液量应较大，以防急性肾小管病变诱导期输液1015ml/kgIBW2h手术晶体液量约34L第三小时输

17、液量相同，以后200ml/h通气管理麻醉处理麻醉处理Paw可达4050cmH2O，气压伤不多见过大的TV只能增加Paw，对改善氧合无效适当的PEEP间断肺膨胀，可能有助于氧合按IBW，1015ml/kg的TV多已可满足通气需要（6001000ml）术后拔管麻醉处理麻醉处理苏醒期风险明显高于平稳的麻醉维持期ICU或PACU拔管及监护应列为常规手术的结束绝不意味着麻醉作用的终止0.1MAC吸入药肌松剂睡眠影响发生严重呼吸暂停的风险可持续至术后一周术后拔管麻醉处理麻醉处理术后呼吸支持的时间取决于：面罩通气的难度和插管条件、手术时间及创伤、BMI、是否伴有OSAS完全清醒并排除肌松时拔管做好双人面罩通气和再插管的准备无把握时，靠考虑采用交换导管或纤支镜拔管N-CPAP或N-BiPAP过夜可减少术后肺部并发症术后镇痛麻醉处理麻醉处理尽量避免使用阿片类药物，使用时应在严格监护下使用多不建议采用持续背景剂量的输注一些辅助用药可减少阿片药的用量右旋美托咪啶：-2受体激动剂，类似可乐定多作为阿片药的辅助用药加巴喷丁：早期是一种神经性疼痛的镇痛药与脊髓伤害感受神经元突触前电压门控钙离子通道结合减少疼痛传导通路上兴奋性递质的释放谢谢大家