美容皮肤科手册.doc

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1、 美容皮肤科手册美容皮肤科手册目录一、 岗位职责二、 应急预案1 灾害事故应急预案2 突发事件应急救治工作指引三、 管理制度1. 首诊负责制2. 三级医师查房制度3. 会诊制度4. 处方制度5. 麻醉、精神药品处方管理规定6. 处方点评管理制度7. 病历书写制度8. 医师值班、交接班制度9. 病例讨论制度10. 病情告知与知情同意制度11. 医嘱制度12. 查对制度13. 责任追究制度14. 医务人员准入制度15. 抢救工作制度16. 危重病人抢救报告制度17. 紧急情况及重大医疗事件报告制度18. 药品不良反应检测工作制度19. 抗菌药物分级管理制度20. 医疗用毒性药品管理制度21. 传染

2、病报告制度22. 病房工作制度23. 出、入院工作制度24. 转院、转科制度25. 术前讨论制度26. 手术管理制度27. 手术安全核查制度28. 手术前辅助检查规定29. 顾客自备药品制度30. 病历保管制度31. 病历复印制度32. 病历借阅制度33. 门诊工作制度34. 门诊疑难病例会诊制度一、岗位职责标题：美容皮肤科岗位职责编号：制作部门：人力资源部版本：页码：美容皮肤科主任岗位职责1、业务层面1. 负责科内医疗、教学、科研发展规划，并组织实施；2. 拟定科室经营计划和业务计划，并组织督导实施；3. 主持或指导本部门各类医疗或服务的实施；4. 督促科内人员认真执行各项规章制度和技术操作

3、规范、服务规范，严防并及时处理差错事故；5. 主持解决疑难病例诊断治疗上的问题，解决复杂、疑难技术问题；6. 协助运营管理部对产品或经营项目的整体规划；7. 协助运营管理部对经营信息、市场信息、产品价格的管理；8. 负责处理客户投诉、紧急、突发事件；9. 负责医疗纠纷（事故）进行前期处理；10. 协助医务科处理医疗纠纷；11. 组织学术交流、人员的业务培训和技术考核；12. 参与科内新项目、设备、技术引进评审、筹备、开展；13. 协助医务科建立健全医疗工作制度、医疗技术操作规范、疾病医疗常规、医疗质量考核标准等各项医疗制度；14. 指导咨询师以提高业务技能；15. 完成上级领导临时交办的其它工

4、作。2、管理层面（1) 负责对本部门各类资源的调配及成本管理；（2) 部门日常人事行政管理；（3) 负责医院和相关部门管理制度及活动在本部门的贯彻执行；（4) 承担本部门人才培养和学科梯队建设任务；（5) 做好预算管理和成本控制；（6) 对下属的工作进行指导、监督和检查，解决工作中出现的争议；（7) 对下属的工作进行考核、奖惩，并有责任帮助其不断提高工作能力；（8) 按照授权体系，聘任或解聘本部门相关岗位人员；（9) 对本部门管辖内的资产的安全性和使用的合理性、合规性、合法性负责；（10) 建立本部门内的知识管理和知识共享系统； （11) 组织实施本部门内各种资料和信息的保密和管理工作；（12

5、) 协调本部门与其它部门的工作关系。编制 审核 批准日期 日期 日期标题：美容皮肤科岗位职责编号：制作部门：人力资源部版本：页码：美容皮肤科医师岗位职责1. 协助科主任进行医疗、教学、科研发展规划；2. 负责中医项目治疗或服务，包括治疗方案与计划制定、治疗实施、随访；3. 把控医疗质量及服务质量；4. 负责顾客病历、档案建立及管理；5. 参与一些重大、疑难、紧急皮肤问题的会诊及技术研究；6. 协助科主任对中医新项目、技术、设备的评审、引进及推广；7. 协助科主任收集或整理相关的客户信息、产品信息、价格信息等经营信息；8. 客户发生医疗事故或其他重要问题时，负责及时处理，并向科主任汇报；9. 负

6、责处理本医疗组的紧急、突发事件；10. 协助科主任处理本医疗组的医疗投诉；11. 依据医院要求承担部分业务教学、培训、技术创新及学术交流工作；12. 负责中医设备、仪器、设施的维护与保养；13. 就中医工作进行内外部沟通与协调；14. 认真执行各项规章制度、中医操作常规和服务规范，确保医疗安全，提高医疗质量，严防差错事故；15. 指导咨询师以提高业务技能，主动配合其它部门工作。16. 完成上级领导临时交办的其它工作；编制 审核 批准日期 日期 日期标题：美容皮肤科岗位职责编号：制作部门：人力资源部版本：页码：生活美容主管岗位职责1、业务层面（1) 制定生活美容工作计划，并组织实施； （2) 负

7、责前台顾客的接待安排；（3) 组织对顾客的术前准备和术后护理；（4) 负责把控护理组的护理质量及服务质量；（5) 完成定额定量的产品销售推广，充分利用专业知识引导顾客正确的消费导向；（6) 负责安排专人管理各自的美容房间及美容仪器；（7) 做好皮肤项目的深度开发，与咨询师延伸营销，深度开发客户消费潜力；（8) 督导护理师护理和服务工作的开展；（9) 负责其他相关的业务工作；（10) 制订生活美容新技术、新产品培训计划，并组织实施；（11) 组织实习生、进修生的带教，完成教学计划，并进行考核和评价；（12) 完成领导交给的各项临时性工作。2、管理层面（1) 建立健全护理工作制度、流程、服务规范、

8、作业标准，并监督执行；（2) 负责护理师的岗位培训，提高护理质量、服务水平、营销技能；（3) 督导护理师对护理设备、仪器、设施的维护与保养；（4) 负责护理服务区域的卫生管理；（5) 就护理工作进行内外部沟通与协调；（6) 负责生活美容成本管理；（7) 对下属的工作进行考核，并有责任帮助其不断提高工作能力；（8) 对管辖范围内的资产的安全性和使用的合理性、合规性、合法性负责；（9) 组织实施管辖范围内各种资料和信息的保密和管理工作；编制 审核 批准日期 日期 日期标题：美容皮肤科岗位职责编号：制作部门：人力资源部版本：页码：生活美容师岗位职责1. 负责本部门前台接待工作，包括：礼貌迎接顾客，候

9、诊接待，就诊安排，其他参观客人、院内其他人员的接待与指引；2. 根据安排对顾客进行术前准备和术后护理，保证护理质量；3. 做好客户维护工作，及时跟踪回访顾客治疗，提醒保养注意事项、禁忌事项、饮食注意事项；4. 负责及时提醒顾客下次治疗时间，做好预约安排及回访登记；5. 负责与顾客治疗、护理期间的沟通，及时解答顾客疑问，如遇紧急、重大问题和不良反应及时向医生汇报，并积极配合医生进行处理；6. 负责护理卡登记与管理；7. 收集、记录来访客户资料信息，根据医院规定交由医务部统一归档管理，尊重客户的隐私权，做好客户信息资料的保密；8. 负责护理区及治疗区的卫生整理和环境管理；9. 负责护理用品的管理，

10、护理设备及设施是日常检查、维护及保养；10. 护理物品的检查及准备：如工作床，工作平台车及其上的用品，各治疗仪的摆放添加等；11. 负责护理区床上用品和其他护理用品进行检查、更换及管理；12. 完成定额定量的产品销售推广，充分利用专业知识引导顾客正确的消费导向；13. 做好皮肤项目的深度开发，与咨询师延伸营销，深度开发客户消费潜力；14. 执行上级交办的临时性工作。编制 审核 批准日期 日期 日期标题：美容皮肤科岗位职责编号：制作部门：人力资源部版本：页码：纹绣师岗位职责1. 负责纹绣的全程服务，包括设计方案与计划制定、纹绣实施、随访；2. 把控纹绣质量及服务质量；3. 负责顾客档案建立及管理

11、4. 协助科主任对纹绣新项目、技术、设备的评审、引进及推广；5. 协助科主任收集或整理相关的客户信息、产品信息、价格信息等经营信息；6. 客户发生重要问题时，负责及时处理，并向中心主任汇报；7. 协助科主任处理纹绣的投诉；8. 依据医院要求承担部分业务教学、培训、技术创新及学术交流工作；9. 负责纹绣设备、仪器、设施的维护与保养；10. 就纹绣工作进行内外部沟通与协调；11. 上级交办之工作和其他临时性工作。编制 审核 批准日期 日期 日期二、应急预案1.灾害事故应急预案标题：灾害事故应急预案编号：制作部门：医务部版本：页码：1.目的：为了确保顾客及员工人身、财产和公共财产安全，提高灾害事故

12、应急处置技能，在紧急情况下，能快速处置初期灾害事故，及时、有效、迅速疏散人员，减少灾害造成的财产损失，保障人员安全，依据卫生部医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见制定本预案。2.适用范围：适用于院内发生的所有灾害事故。3. 组织机构及实施细则：一、组织机构：（一）应急指挥部总指挥：总经理副总指挥：院长、总经理助理、副院长成员：行政部主任、医务部主任、护理部主任、财务科长、客服部主任、运营总监职责：指挥协调各职能小组开展工作。迅速引导人员疏散。及时组织救灾和抢险救援工作。协调配合专业救援队伍的救援行动。 （二）指挥部下设职能小组1、灭火组：组长：保安队长组员：保安员职责：组成义务消防队，并

13、做好平时的学习教育、培训演练等具体工作。负责灭火器材和工具保管使用和管理。开展火灾初始阶段现场灭火。抢救被困人员。2、通信联络组：组长：电话咨询主管组员：电话咨询员职责：保障通讯联络畅通。及时传达应急指挥部的各项指令。及时将灾害信息通知各小组成员。及时向应急指挥部反馈现场进展情况。保障现场与外界的信息畅通和寻求外援的联络工作。3、疏散引导组：组长：病区护士长、导医主管组员：护士、导医职责：引导所辖区域人员疏散自救，确保人员安全快速疏散。在安全出口以及容易走错的地点安排专人值守。其余人员分片搜索未及时疏散的人员，并将其疏散至安全区域。 人员疏散完毕，条件允许则引导疏散现场物质。4、安全防护组：组

14、长：行政部主任组员：行政助理、物保专员、保安职责：控制车辆和无关人员进入医院，清理灾害区周围停放的车辆开出。到路口引导消防车和消防队员快速进入灾害现场。火灾扑灭后，要全面检查现场，消灭遗留火种。保护好灾害现场，等待公安消防部门的监督检查，协助对灾害进行现场调查。5、救护组：组长： 业务副院长组员：护理部主任、医务部主任、护士长、医务助理职责：平时准备好抢救器械、药品、救护车等。灾害发生时，现场实施伤员救护。根据伤员人数及伤势情况，必要时拨打“120”救护转送伤员。二、报警程序和接警处置程序1、无论任何部门（人员）发现灾害应立即向医院办公室报警。2、办公室接到报警后，应立即采取以下措施：（1）立

15、即通知应急指挥部总指挥及联络通讯组（2）如遇火灾组织义务消防队赶赴现场，并及时通知事故发生部位的人员或电工切断着火部位的电源；（3）通知相关人员迅速集结，按本预案的程序和措施组织疏散和扑救。（4）门卫值班人员在火灾事故期间，严格控制出入车辆和人员。（5）根据总指挥指示报警。3、报警时要沉着冷静，应向消防队“110”接警人员讲清楚以下几个内容：（1）报警人的姓名、住址、工作单位、联系电话。（2）灾害的准确地理位置。（3）能够了解灾害的情况，如发生时间、特征、大小、有无被困人员、有无重要物品、周围有何重要建筑、行车路线、消防车和消防队员如何方便地进入或接近灾害现场等等。（4）耐心回答“110”接警

16、人员的询问。（5）打完电话，应组织人员到各个路口等待消防车的到来，以便引导消防车和消防队员快速进入灾害现场。三、应急疏散组织程序和措施1、疏散引导组在发生灾害时，组织所在区域的患者和现场人员疏散和转移，引导其沿安全通道撤离。2、组织能够自主行动的患者与在他人协助下能够行动的患者互助转移；不能自主行动或者由于病情严重不能移动的患者在环境允许时，组织人员及使用允许的工具转移；转移中采取必要的防护、救护措施。3、引导进行灾害现场周围的物资疏散，同时要注意疏散人员自己的安全，4、在疏散时，要先疏散容易起火物资和贵重物资。5、疏散后的物资要放在不影响消防车通道和利于现场救援的安全地点，物资的放置点要留有

17、1至2名人员看守，防止疏散后有物资形成新的损失。6、消防队到达现场后，应听从公安消防人员的指挥进行疏散工作。四、扑救初期火灾的程序和措施1、灭火组在接到火警后，应迅速赶往失火地点，听从总指挥的统一指挥实施灭火。根据火灾类型就近利用消防水源和灭火器材迅速扑救火灾，防止火势蔓延（此时各科室的消防器材统一调用，事后由医院补充）；2、灭火组人员到达火灾现场时，如发现有人员被火势周围，应先救人，后救火，如发现有易燃易爆危险物品受到火势威胁时，应迅速组织人员将易燃易爆危险物品转移到安全地点。3、如起火物为化学药品或易燃易爆危险物品时，应在确定无爆炸危险的情况下，用干粉灭火器、沙子等物品进行扑救，用水将周围

18、的可燃物品淋湿，但严禁用水扑救化学药品或易燃易爆危险物品火灾。4、如不能确定有无爆炸危险的，应在安全地点做好准备，等待消防部门的指挥人员的调令和火灾现场总指挥、副总指挥的命令。5、在公安消防队到达火场后，应听从公安消防部门指挥人员的指挥，配合灭火工作。五、通信联络、安全防护、救护的程序和措施1、通信联络组（1）通信联络组接到报警后，立即通知医院领导及各小组成员到达灾害现场；（2）根据总指挥的指令，将破拆、停电、供水、车辆调配等指令传达到灾害现场的各小组；（3）将现场的进展情况及时反馈，保障灾害现场与外界的信息畅通和寻求相邻单位支援的联络工作。2、安全防护组（1）安全防护组接到报警后，应首先控制

19、车辆和无关人员进入医院，同时迅速通知有关人员清理灾区周围停放的车辆开出。（2）派一名人员到路口引导消防车和消防队员快速进入灾害现场。（3）灾后，要全面检查现场，注意余灾，必要时并派人保护好灾害现场，等待公安消防等部门的监督检查，协助进行现场调查。3、救护组（1）救护组接到通知后，要迅速组织医护人员准备好抢救器械、药品、救护车等，迅速赶赴火灾现场，一旦有人受伤紧急实施抢救；（2）如有人受伤或中毒，应根据受伤人数及伤势情况处理，必要时拨打“120”救护。（3）按照国际通行的伤病员检伤分类方案，对在事故中受伤的人员以及转移出的患者进行检伤分类处置。即按轻、重、危重、死亡分类，分别以“蓝、黄、红、黑”

20、的伤病卡（以cm的不干胶材料做成）作出标志，置于伤病员的左胸部或其它明显部位，便于医疗救护人员辨认并采取相应的急救措施。（4）如我院因灾害丧失医疗能力，或病情危重我院不具备救治条件的伤员，则应及时转往其他医院救治。并提前通知拟转往的医院，同时做好途中救治准备，到达后办理好交接手续。编制 审核 批准日期 日期 日期1.2突发事件应急救治工作指引标题：突发事件应急救治工作指引编号： 制作部门：医务部版本：页码：1.目的：为了有效防范和应对突发应急事件，规范医护人员的应急工作程序，确保患者的医疗护理安全，把发生突发应急事件后的影响程度降至最低。2.适用范围：本单位全体医疗护理人员。3.管理职责：4.

21、细则：4.1根据突发公共卫生事件应急处理条例、中华人民共和国传染病防治法、医疗废物处理条例、消毒技术规范、医院感染管理规范、广东省医院护理工作管理规范、护理常规制定本工作指引。4.2健全抢救工作小组，分工周密，做到能随时投入抢救工作，执行抢救程序；4.3参加抢救的医护人员要及时到位，工作严肃认真、争分夺秒、紧张有序，各级医护人员应听从指挥，明确分工，密切协作；4.4护理人员密切配合医生，执行口头医嘱要求及时准确、清楚，并及时记录；4.5凡经抢救的患者应有详细护理记录；4.6抢救中所用急救药物的安瓿、输液空瓶、输血袋等要求集中存放，以便统计与核对；4.7病人抢救后，如病情稳定或允许移动时，应迅速

22、送回病房或监护室、手术室继续治疗；病情不允许搬动者，应留在原地抢救；4.8抢救物品使用后，应及时归还原处，清理补充，并保持清洁整齐。4.9报告程序： 当值医护人员及时电话或书面报告：科主任、护士长 医务部、护理部、院总值当值院领导 院长 卫生局。4.10报告内容：灾害事故、特殊事件的发生原因、地点、伤亡人数，伤亡人员的姓名、性别、年龄、诊断、致伤（死亡）的原因、病情、采取的抢救措施等；特殊病例患者姓名、年龄、职业、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。编制 审核 批准日期 日期 日期2管理制度标题：首诊负责制度编号： 制作部门：医务部版本：页码：首诊负责制1.目的：加强首诊医师对患者的关注，及

23、时对患者病情进行诊疗，使患者得到及时有效的治疗。2.适用范围：全体医护人员3.管理职责：医务部负责对全院医师首诊负责情况进行监督，定期对患者进行访谈了解首诊负责情况，对医师执行情况进行奖励及惩处。4.细则：4.1首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。4.2首诊医师除按要求进行病史、查体、辅助检查的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。4.3诊断明确需住院治疗的急、危重病员，必须及时收入院，如因本院条件

24、有限，确需转院的，按转院制度执行。4.4如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。4.5已接诊的病员，需会诊及转诊的，首诊医师应完成病历和应做的检查后再转到有关科室会诊治疗。编制 审核 批准日期 日期 日期标题：三级医师查房制度编号： 制作部门：医务部版本：页码：三级医师查房制度1.目的：落实院内三级医师查房，使上级医师能及时掌握患者情况，及时制定符合患者情况的诊疗方案，尽快让患者早日康复出院。2.适用范围：全院医务人员3.管理职责：医务部负责监督落实三级医师查房，了解患者对三级医师查房的反应情况，对未按规定执行科室及部门及时进

25、行整改。4.细则：4.1根据医院具体情况，由医院指定“责任住院医师”、“责任主治医师”及科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房，依据相关职责开展工作。4.2主任、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主任医师每周查房1-2次，责任主治医师每日查房，对每个病人每天至少查一次。住院医师每日至少查房二次。4.3对危重病员，住院医师应随时观察病员病情变化，发现异常情况应及时处理，必要时可请示上级医师。4.4医护人员要做好查房前的准备工作。上级医师查房时严格要求，住院医师要报告简述病历，当前病情及所用过的药物，提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况作必要的检

26、查和病情分析，作出肯定性的指示。4.5查房内容（1）主任医师查房：要求解决疑难病例，审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划。决定邀请院外会诊；审查医嘱、病历及考核“三基”知识。分析病历，讲解重点疾病。听取医师、护士对诊疗、护理的意见。（2）主治医师查房：对所管病人系统查房，对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查。听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解病员的病情变化，检查医嘱执行及治疗效果，决定出、转院问题。（3）住院医师查房：要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员用药及治疗后的病情变化，整理分析辅助检查材料，提出

27、进一步检查或治疗意见，检查当次医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱，了解病员的饮食爱好与疾病的关系，主动征求病员对医疗、护理、生活起居等方面的意见。对上级医师的指示要认真执行，有疑难问题及病情突然恶化者，随时向上级医师报告。4.6科主任应在工作记录中记录查房内容，发现的问题及解决方案，以往问题整改情况等。编制 审核 批准日期 日期 日期标题：会诊制度编号： 制作部门：医务部版本：页码：会诊制度1.目的：规范会诊秩序及流程，及时做出诊断，尽早对疑难危重病症制定诊疗方案，提高我院医疗水平。2.适用范围：全院各科室及院外会诊行为3.管理职责：医务部负责对院内、外会诊情况进行监督，

28、检查会诊记录情况，及时处理院内会诊存在的不足。4.细则：4.1 凡遇病情复杂等疑难重危病症，应及时申请会诊。4.2 会诊到位时限要求：普通会诊8小时内到位，紧急会诊30分钟内到位，抢救顾客会诊15分钟内到位（到位时间界定：普通会诊从书面会诊通知起至会诊医师到达提出会诊的科室止，紧急会诊和抢救会诊从收到书面会诊通知或电话会诊通知起至会诊医师到达提出会诊的顾客身边止，时间均以书面记录为准并精确到分钟）。4.3 急诊会诊经治医师提出上级医师同意，会诊单注明“急”字样，也可电话通知后补会诊单。4.4 科内会诊由诊治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关人员参加，经治医师做好详细会诊记录。4.5 科

29、室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀科室应指派主治医师以上人员前往。4.6 院内会诊由科主任提出并主持，重大会诊需经医务部同意，邀请有关人员参加。会诊时，医务部要有人参加。4.7 需院外会诊的疑难病症，首先请院内相应科室或专家会诊，如院内诊治确有困难，需院外会诊的疑难病症，由科主任提出，经医务部同意，并与有关医院联系，办理规定相关手续。应邀医院应派副主任医师以上人员前来会诊。会诊由科主任主持。4.8无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医师及主治医师，应准备好病历摘要及有关材料。会诊中要充分讨论，做好记录，最后由主持人进行总结。4.9 医务部对会诊制度每季度检查一次。编

30、制 审核 批准日期 日期 日期标题：处方制度编号： 制作部门：医务部版本：页码：处方制度1.目的：规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。2.适用范围：院内需开具处方的各科室3.管理职责：医务部负责对全院处方进行监督管理，定期组织对各科室处方进行点评，通报点评情况，按规定对点评情况进行奖惩。4.细则：4.1严格执行处方管理办法4.2临床各级医师的处方权，须经院医务部批准。医师的签字或印模要留样于药剂科，各调剂室凭此配发药品。4.3药剂人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方时，要退回医师修改、签字后才能调配。4.4麻醉药品、精神药品的处方，遵照国家特殊药品管

31、理办法及医院管理规定执行。4.5处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长4.6处方当日有效，超过期限需经医师更改日期、重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。4.7处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、顾客姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用量、用法、医师签字、配方人及核对人签字、药价，不得缺项、漏项。4.8处方用钢笔书写，字迹要清楚。医师如修改处方，必须在修改处签字。4.9药品及制剂的名称、使用剂量，应以药品国家标准、地方标准以及医院制剂规范的标准为准。如医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重新签名方可调配。4.1

32、0处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（i。u）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。4.11一般处方保存一年，精神药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年备查。4.12药剂师（士）有权监督、审核处方，指导医师合理用药。编制 审核 批准日期 日期 日期标题：麻醉、精神药品处方管理规定编号： 制作部门：医务部版本：页码：麻醉、精神药品处方管理规定 1.目的：规范院内麻醉、精神药品的使用，防止麻醉、精神药品乱用、滥用、流入非法渠道。2.适用范围：全院使用麻醉、精神药品各科室。3.管理职责：药剂科严格查对麻

33、醉、精神药品处方，医务部负责监督检查，定期检查麻醉、精神药品处方，及时处理存在的问题。4.细则：4.1为加强麻醉药品、精神药品处方开具、使用、保存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根据麻醉药品和精神药品管理条例和处方管理办法，制定本制度。4.2医院按照有关规定，对本院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本院开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品

34、调剂资格后，方可在本院调剂麻醉药品和第一类精神药品。4.3开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成： （1）前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。 （2）正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。 （3）后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。 4.4麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注

35、精二”。 4.5麻醉药品、精神药品处方由医院按照规定的样式统一印制。 4.6具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署知情同意书（附后）。病历由保管。 4.7麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。 4.8医师应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。 4.9麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方： （1）二级以上医院开具的诊断证明； （2）患者户籍簿、身份证或者

36、其他相关身份证明； （3）代办人员身份证明。 医疗机构应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。 4.10麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。 4.11第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 4.12为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。 4.13对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医院内

37、使用。 4.14药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。医院药剂科应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。4.15麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。附：麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 麻醉药品和精神药品管理条例于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容： 一、患者所拥有的权利： （一）有

38、在医师、药师指导下获得药品的权利； （二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利； （三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利； （四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。 受理投诉卫生行政主管部门： 电话： 二、患者及其亲属或者监护人的义务： （一）遵守相关法律、法规及有关规定； （二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史； （三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院； （四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。 三、重要提示： （一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行

39、为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。 （二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。 以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。 医疗机构（章）： 患者（家属）签名： 经办人签名： 年 月 日 年 月 日编制 审核 批准日期 日期 日期标题：处方点评制度编号： 制作部门：医务部版本：页码：处方点评管理制度1.目的：规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。2.适用范围：院内需开具处方的各科室3.管理职责：医务部负责定期组织对各科室开具的处方进行点评，通报点评情况，按规定对点评情况进行奖惩。4.细则：4.1根据

40、药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法等有关法律、法规、规章，制定本制度4.2处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应征、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。4.3处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。4.4医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。4.5医院建立由医院药学、临床医学、临床微生物学

41、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。4.6医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。4.7医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。并按照处方点评工作表（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。4.8处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面

42、记录，并通报临床科室和当事人。4.9处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。4.10处方点评结果分为合理处方和不合理处方。4.11不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。4.12有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成

43、药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（11）单张门急诊处方超过五种药品的；（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（14）医师未按照抗菌药物临床

44、应用管理规定开具抗菌药物处方的;（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。4.13 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）无正当理由不首选国家基本药物的；（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适宜情况的。4.14有下列情况之一的，应当判定为超常处方：无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。4.15医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向