贵州省产科建设标准试行.doc

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1、附件贵州省产科建设标准（试行）为了提高各级医疗保健机构产科质量,保障母亲和婴儿的健康，提高出生人口素质，根据母婴保健法第二条：“国家发展母婴保健事业，提供必要条件和物质帮助，使母亲和婴儿获得医疗保健服务”和第二十一条：“医师和助产人员应当严格遵守有关操作规程，提高助产技术和服务质量，预防和减少产伤”的规定，结合我省现况，特制定本标准，望认真执行。一、建筑规模： 妇产科床位占综合医院总床位的1315 ，其中产科床位不得少于妇产科床位的50 省 市 县 乡 1.每床建筑面积不少于 60 45 45 2.每床净使用面积不少于 6 5 5 5母婴同室每床不少于 7 6 6 3.分娩室面积不少于 80

2、60 50 15-30 4.隔离分娩室 有 有 有 有（仅中心乡作此要求）注：1.分娩区独立设置，亦可集中在病区一端，应有缓冲区、清洁区、无菌区。 2.产房包括准备间、洗手间、待产室、分娩室。 3.分娩室墙壁瓷砖或油漆到顶，地面为瓷砖或水磨石，要有地漏。 4.省一栏包括省级医院、市级专科医院。二、人员配备标准(一)人员编制标准省 市 县 乡 1.床位与卫生技术人员比 1:1.51.7 1:1.51.7 1：1.31.52.床位与护理人员之比 1：0.4 1：0.4 1：0.43.医生与护理人员之比 1：23 1：23 1：23 4.正高:副高:主治:住院 1：3：5：7 副主任医师 副主任医师

3、 主治医生（或不少于2名 不少于1名 3年以上住院医生）不少于1名5.护师占护理人员比例 30 30 20 6.产房必须配有资质的助产人员 7.地（市）级以上产科须配儿科医师1名，参与产房、母婴同室对新生儿的诊治管理，县级及以下产科应有儿科医生参与产科新生儿管理。 (二)人员素质标准1.必须是国家认定资格的卫生技术人员，医德医风良好。2.必须取得母婴保健技术考核合格证书。三、产科设置标准： 省 市 级 县 级 乡 级 1.科室 产科、MICU、 产科 妇产科新生儿科、NICU 新生儿病室2.门诊 预防保健科、候诊室、 同省市级 宣教室、诊断室 早孕门诊、生理产科、 候诊室高危产科、宣教室 3.

4、产科病区 生理产科病房 生理产科病房 产科床位(母婴同室)高危产科病房、待产室、 高危产科病房、待产室 待产室、分娩室 、 分娩室、隔离分娩室 分娩室、隔离分娩室 隔离分娩室（仅中心危重症抢救室 乡作此要求） 四、设备标准【省市级】（一）产科门诊产科检查床，截石位检查床，听诊器，血压计，体温计、体重磅秤，胎心听诊器，骨盆测量器，腹围软尺、胎儿监护仪，多普勒胎心诊断仪及产科急救设施；负压吸引器、手术床、终止妊娠手术包若干、器械台、器械敷料柜、无痛人流设施、急救设施等。宣教室应有座椅（数量根据人数而定），电视，VCD播放机，娃娃模型，固定宣教模具，宣传板和展柜，宣传资料（母乳喂养、孕期教育、优生优

5、育、计划生育等书刊及光碟）等。有条件的配备电脑。（二）产房（含高危监护和抢救室）1.基本装备：待产床、产床、婴儿床、开放式新生儿抢救台、照明灯、鹅颈灯、应急灯、敷料柜、器械台、推车（担架）、抢救药品车（内放急救设备药品）、调温控湿设备、通讯设备、冰箱等。2.消毒设备：空气消毒净化设备等、刷手设备（非手触式水龙头）、常规消毒设备、器械初步清洗消毒处理设备、污物回收设备、利器盒、污物桶。3.诊断测量用具类：体重计、听诊器、血压计、体温计、婴儿磅秤、软尺、婴儿身长测量器、骨盆测量器、多普勒胎心仪、胎心监护仪、血压脉搏血氧饱和度监测仪、集血器、时钟、消毒手套及口罩等。4.治疗器械类1）助产：会阴冲洗设

6、备、产包、导尿包、侧切缝合包、刮宫包、注射器、电动吸引器、胎头吸引器、各式产钳、胎膜穿刺针、各类缝合针、线等；2）抢救孕产妇：静脉切开包、供氧设备、输液泵（各种制式微量泵）、输液架、沙袋、上下叶拉钩、宫颈钳、卵圆钳、刮匙、开口器、舌垫（压舌板）、宫纱等；各类型号穿刺针、保留输液针、输液控制器、三通管、气管插管设备、眼罩（墨镜）、蓄电池手电、吸痰管、胃肠减压管、各类引流袋等；3）抢救新生儿：新生儿气管导管、气管内吸痰管、新生儿复苏气囊、氧源和空氧混合装置、给氧面罩、新生儿喉镜、新生儿低压吸引器、新生儿转运车等。（三）手术室配备能开展产科手术及新生儿复苏的基本设施和设备。【县级】（一）产科门诊产科

7、检查床，截石位检查床，听诊器，血压计，体重磅秤，多普勒胎心诊断仪，胎心听诊器，骨盆测量器，腹围软尺、胎儿监护仪等。宣教室应有座椅（数量根据人数而定），电视，VCD播放机，娃娃模型，固定宣教模具，宣传板和展柜，宣传资料（母乳喂养、孕期教育、优生优育、计划生育等书刊及光碟）等。（二）产房（含高危监护和抢救室）血压计，听诊器，胎儿监护仪、多普勒胎心诊断仪、血压脉搏血氧饱和度监测仪、待产床，产床、婴儿床、记时钟、体温计、冷暖设备、供氧设备、婴儿磅秤、婴儿身长测量器、集血器、沙袋、抢救药品车、外阴冲洗用品及消毒剂、消毒的液体石蜡油、导尿包、移动式照明灯、吸痰管、腹围软尺、骨盆测量器、器械台、敷料柜、注射

8、器、输血输液设备、急救手推车、开口器、舌垫（压舌板）、墨镜、产包、电动吸引器，胎头吸引器，会阴切开缝合器械，各式产钳、胎膜穿刺针、刮宫包、静脉切开包、阴道拉钩，无齿和有齿环状钳，开放式新生儿抢救台、新生儿复苏设备（复苏囊、气管插管、喉镜）、低压吸引器、空气净化装置等。【乡级】（一）产科门诊产科检查床，听诊器，血压计，体重磅秤，胎心听诊器，骨盆测量器，腹围软尺等。宣教室应有坐椅，数量根据人数而定，配有电视，VCD播放机，宣传画和展柜，宣传内容有母乳喂养、孕期教育、优生优育、计划生育等资料。（二）产房（含高危监护或监护室）待产床、血压计、听诊器、产床、记时钟、冷暖设备、供氧设备、婴儿磅秤、婴儿身长

9、测量器、集血器、沙袋、应急灯、抢救药品车、外阴冲洗用品及消毒剂、消毒的液体石蜡油、导尿包、移动式照明灯、吸痰管、腹围软尺、骨盆测量器、器械台、注射器及输液设备、开口器、舌垫（压舌板）、墨镜、常规消毒设备（禁用紫外线灯）、产包、刮宫包、电动吸引器、开放式新生儿抢救台、新生儿复苏囊、低压吸引器；中心乡还应配备多普勒胎心诊断仪、新生儿喉镜及气管插管、急救手推车、会阴切开缝合器械等设备。 五、产科药品标准【省市级】宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、卡孕栓或米索前列醇心血管系统药物：西地兰、罂粟碱、肾上腺素、阿托品、硝普钠、东莨菪碱、654-2降压药：硫酸镁、心痛定、酚妥拉明升压药：阿拉明、多巴胺 镇静药：安定

10、杜冷丁、冬眠灵、非那根、鲁米那利尿剂：甘露醇、速尿抗过敏药：非那根、异丙嗪止血剂：止血敏、立止血、止血芳酸、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、维生素K1扩容剂：生理盐水、林格氏液、低分子右旋糖酐、5%、10%葡萄糖注射液纠酸药：5%碳酸氢钠麻醉药：普鲁卡因、利多卡因、 的卡因其它：氨茶碱、纳络酮、地塞米松、肝素、鱼精蛋白、维生素C、10%葡萄糖酸钙、可拉明、眼药水等要求以上药品：在有效期内、规范摆放、随时可得、正确使用。血库按输血法规定设置，须建立通畅、有效获得血源的途径。【县级】催产素、止血敏、维生素C、维生素K1、止血芳酸、肝素、25%硫酸镁、10%葡萄糖酸钙、地西泮针剂、鲁米那、非那根、复方

11、冬眠灵针剂、哌替啶、硝苯地平（心痛定）、麻黄素、阿拉明、多巴胺、肾上腺素、前列腺素类制剂、地塞米松、西地兰、氨茶碱、阿托品、速尿、纳洛酮、酚妥拉明、鱼精蛋白、甘露醇、碳酸氢钠、晶体液、胶体液、库存血、654-2、东莨菪碱、硝普钠、生理盐水、可拉明、眼药水、纤维蛋白原、罂粟碱等。要求以上药品：在有效期内、规范摆放、随时可得、正确使用。血库按输血法规定设置，须建立通畅、有效获得血源的途径。【乡级】催产素、维生素C、维生素K1、25%硫酸镁、10%葡萄糖酸钙、地西泮针剂、多巴胺、肾上腺素、前列腺素类制剂、地塞米松、西地兰、阿托品、速尿、硝苯地平、酚妥拉明、碳酸氢钠、林格氏液、低分子右旋糖苷、生理盐水

12、眼药水、阿拉明、654-2、氨茶碱、止血敏、止血芳酸、5%、10%葡萄糖、甘露醇、可拉明等。 要求以上药品：在有效期内、规范摆放、随时可得、正确使用。中心乡须按输血法规定，建立通畅、有效获得血源的途径。六、技术标准【省级】在县市级基础上尚需掌握以下技术： 1.基本技术1)孕产期、围产期保健及产后康复技术2)高危妊娠监测与处理(MICU)3)产前诊断技术，遗传病诊断技术（地级及以下不作要求）4)胎儿疾病诊断及监测技术5)胎儿镜应用技术6)产科感染、产道损伤处理及复杂子官全切除术7)新生儿疾病筛查技术8)新生儿重症监护技术(NICU)9)新生儿窒息的复苏及合并症抢救10)新生儿临床监护及人工呼吸

13、机的应用11)新生儿溶血症、病理性黄疸、寒冷损伤的防治技术12)新生儿感染性疾病的诊疗技术13)静脉高营养疗法14)早产、低体重儿的处理15)DIC诊断及处理16)催、引产技术 2、危、重症抢救技术1) 心、脑、肺复苏2) 体克抢救3) 肾衰早期诊治4) 昏迷抢救5) 产科出血抢救6) 子痫抢救7) 水、电解质的酸碱平衡紊乱的早期诊治【市(地)级】与省级技术标准相同【县级】1.基本技术1) 妊娠高血压疾病处理技术、高危妊娠筛查、监护处理技术2) 胎位难产处理技术、无菌操作技术3) 产科出血及产科损伤防治技术4) 新生儿复苏抢救技术5) 产科感染处理技术6) 病理性黄疸及寒冷损伤防治技术7) 早

14、产、低体重儿处理技术8) 新生儿肺炎处理技术9) 新生儿复温技术10) 妊娠图及产程图应用技术11) DIC诊断抢救技术12) 催产素应用2.产科手术1) 人工剥离胎盘术2) 胎盘残留刮宫术3) 阴道或宫颈裂伤修补术4) 异位妊娠手术5) 胎头吸引术6) 产钳助产术7) 臀位助产术8) 穿颅术9) 剖宫产术10) 人工破膜术11) 横位内倒转术12) 静脉切开术13）会阴侧切术3.麻醉1) 局麻2) 腰麻、硬膜外麻3) 静脉复合麻4) 气管插管全麻4.输液、输血技术【乡(镇)】1.新法接生技术2.新生儿窒息复苏技术3.人工剥离胎盘术4.胎盘残留刮宫术5.阴道或宫颈裂伤修补术6.胎头吸引术7.臀

15、位助产术8.人工破膜术9.缩宫素应用技术10.静脉切开术11.输液、输血技术12.会阴侧切术13.产后出血防治技术14.妊娠高血压疾病处理技术15.局麻、硬膜外麻醉及全麻技术16.识别高危，及时转诊七、工作制度1.岗位责任制2.首诊医师负责制3.三级医师负责制(包括病历修改、查房、诊疗等)4.病历书写制度5.病例讨论制度(包括疑难、危重及死亡病例)6.孕产妇、围产儿死亡及围产保健质量评审制度7.孕产妇保健手册运转管理制度8.手术分级负责制度9.转诊转院制度10.孕期检查制度11.疑难危重病人会诊制度12.产后家庭访视及母乳喂养指导制度13.产科入院病人管理制度14.高危妊娠管理制度八、诊疗常规

16、见附件6）1.妊娠期高血压疾病诊治2.前置胎盘3.胎盘早期剥离4.妊娠合并心脏病5.妊娠合并肝脏病6.妊娠合并贫血7.妊娠合并糖尿病8.妊娠合并慢性肾炎9.妊娠合并急性肾盂肾炎10.子宫破裂11.羊水栓塞12.子宫翻出13.产后出血14.晚期产后出血15.产科失血性休克16.播散性血管内凝血17.产褥感染18.引产、催产19.胎儿宫内窘迫20.新生儿窒息与复苏 九、必备登记本1.产科出入院登记2.住院分娩登记3.死亡讨论登记本4.孕产妇系统管理登记本5.出生医学证明打印凭证6.领发出生医学证明登记本7.剖宫产手术登记本8.引产手术登记本9.高危孕产妇登记本10.高危孕产妇抢救登记本11.疑难

17、病例讨论登记本12.孕产妇死亡报告卡及医疗保健机构孕产妇死亡调查附卷13.围产儿死亡登记本14.新生儿出生缺陷登记本15.死亡讨论登记本16.接诊、出诊、会诊、转诊、反馈登记本 十、产科病历要求 1.病历书写规范（见附件1） 2.产科表格病历模版（见附件2） 十一、其他相关内容1.各种医患沟通告知书（见附件3） 2.剖宫产技术基本要求（见附件4） 3.宫缩素使用规范（见附件5）十二、产科服务质量标准【省市级】1.危重孕产妇抢救成功率95%2.院内子痫发生率为零（指入院24小时以后发生的子痫）3.院内滞产发生率为零4.产后出血发生率3%5.子宫破裂发生率为零6.会阴撕裂发生率为零7.新生儿重度窒

18、息发生率2% 8.院内纯母乳喂养率90%9.剖宫产率40%10.入院诊断与出院诊断符合率90%11.手术前后诊断符合率90%12.无菌手术切口甲级愈合诊断符合率97%13.新生儿死亡率514.围产儿死亡率1015.院内感染率10%16.医疗事故发生率为零 17.孕产妇可避免死亡率为零（转入时已处于不可逆休克晚期者例外）18.新生儿疾病筛查率80%【县级】1.危重孕产妇抢救成功率85%2.院内子痫发生率（入院后8小时）0.2%3.院内滞产发生率为0.5%4.产后出血发生率3% 5.子宫破裂发生率为零6.会阴撕裂发生率为零7.新生儿重度窒息发生率5%8.院内纯母乳喂养率90%9.剖宫产率30%10

19、入院诊断与出院诊断符合率90%11.手术前后诊断符合率90%12.新生儿死亡率513.围产儿死亡率1014.手术切口甲级愈合率97%15.院内感染率10%16.医疗事故发生率为零17.孕产妇可避免死亡率为零；（转入时已处于不可逆休克晚期者例外）18.新生儿疾病筛查率50%【乡级】1.危重孕产妇转诊率95%2.院内滞产发生率为0.5%3.产后出血发生率4% 4.子宫破裂发生率为零5.会阴撕裂发生率为零6.新生儿重度窒息发生率5%7.院内纯母乳喂养率90%8.中心乡卫生院剖宫产率25%9.入院诊断与出院诊断符合率90%10.新生儿死亡率811.手术切口甲级愈合率97%12.医疗事故发生率为零13

20、孕产妇可避免死亡率为零（转入时已处于不可逆休克晚期者例外） 附件：1. 病历书写基本规范 2. 电子病历基本规范（试行） 3. 产科相关系列医疗文书4. 产前缩宫素使用规范5. 剖宫产技术基本要求6. 产科医疗告知书7. 诊 疗 常 规8. 手术安全核查制度9. 住院分娩登记本附件1病历书写基本规范（卫医政发201011号）第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

21、第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的

22、内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，

23、由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病

24、史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页

25、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性

26、别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状

27、与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条

28、件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作

29、的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内

30、入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重

31、要事项等。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由

32、经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗

33、情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接

34、班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入

35、诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操

36、作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊

37、记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论

38、日期、记录者的签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特

39、殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记

40、录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复

41、情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经

42、过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名

43、等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患