SOAP模式书写OT康复治疗病例.docx

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1、SOAP模式书写OT康复治疗病例一、基本信息患者姓名：XX性别：女年龄：54岁职业：农民民族：汉族利手：右利手临床诊断：急性丘脑梗死发病时间；2021.1.9接诊时间：2021.1.13家庭角色：母亲、外婆主要照顾者：女儿二、S（主观资料）陈述人：患者本人1.主诉：右侧肢体活动不灵伴言语不清5天2 .现病史：发病时间：2021.1.9,开始康复治疗时间:2021.1.14康复治疗项目：OT治疗效果：有所改善3 .既往史：曾患过的疾病：既往患者尿酸高四年余，时有小关节疼痛;高血压病史5月余（最高达175/100mmHG,有规律服药（非洛他平缓释片）；2017年行肺癌手术；否认糖尿病史；否认肝炎、

2、结核、疟疾等传染病史；否认心脏病史；否认精神病史；否认外伤史及其他手术史；无输血史；否认食物、药物过敏史。是否安装心脏起搏器：否，既往健康状态:良好有无预防接种、外伤、手术史：2017年行肺癌手术，否认外伤及其他手术史，预防接种史不详移动能力：可在无辅助器具下独立步行AD1.功能：AD1.有条件独立或极轻度依赖认知能力：MMSE评分24分，精神状况:可其他：4 .个人史：吸烟：否认，喝酒:否认，作息时间:规律职业：农民，业余爱好:串门聊天5 .社会史：居住情况：小区房有无电梯：有厕所（蹲厕/坐厕）：蹲厕，浴室（淋浴/浴缸）：落6 .情感或态度（个人和家属）：积极配合J有时配合不配合易怒否抑郁否

3、7 .患者的康复目标：能自如地进行各种日常生活活动三、0（客观资料）1.生命体征心率：88次/分血压175/1IOmmIIg呼吸频率20次/分体温：36.6。C2 .肢体围度：未查肿胀/萎缩：无3 .认知（MMSE）MMSE评分24/30分（定向扣1分、计算扣4分、临摹图形扣1分）4 .感觉浅感觉：右上肢远端浅感觉减退（轻触觉）深感觉：正常复合感觉：正常5 .偏瘫上肢功能七级评估（71.eve1.）右侧上肢手功能级别：六级（有肩胛、手肘及手腕的个别控制；肩关节、手肘、手腕及手指有完全外展能力；）5磅手部抓握；超过3磅侧面捏握；但协调动作比较差）6.平衡:站位：无一级二级（J）三级坐位：无一级二

4、级三级（J）7 .协调:对指试睑（3/5）、指鼻试验（3/5）、轮替试脸（3/5）8 .FIM:105/126分，AD1.有条件独立或极轻度依赖四、（评估）1 .作业治疗诊断：右侧偏瘫导致AD1.板轻度依赖2 .目前存在的主要问题：（1）右上肢手功能级别六级2 2）F1.M105/126分，AD1.极轻度依赖（3）协调中度障碍（4）右侧上肢远端浅感觉减退3 .长期目标（与功能活动相关）：两个月内患者能独立安全的为家人做饭4 .短期目标(可以是损伤平面，也可以是功能活动):两周内患者能用右手操控筷子进食五、P(计划)1.上肢功能训练：(1)关节活动度的维持训练：在治疗师的指导及辅助下，让患者做主

5、动的肩关节、肘关节、腕关节及各指间关节全范围的关节活动度训练，10分钟/次，3次/天(2)增强肌力训练：利用弹力带，使患者做上肢各关节在各方向上的抗阻练习；利用哑铃，使患者做肩、肘、腕各方向上的负重练习；利用指网进行患手伸指肌群的练习。10分钟/次，3次/天(3)手部精细功能训练：捡豆子训练，剪纸训练，编制训练，拧螺丝训练等。15分钟/次，3次/天2.AD1.训练:(1)穿脱衣物训练：治疗师教患者规范的穿脱衣物顺序，使其逐渐掌技巧，5次/天(2)进食训练：令患者使用筷子进行夹取不同大小、形状、质地的物品，10分钟/天(3)转移训练：对患者进行坐站、站坐、床椅等各向转移训练，IO分钟/天3 .协调能力训练：对患者进行指鼻训练、对指训练、轮替训练、抓握-释放训练等，10分钟/天4 .家庭康复训练及宣教(1)让患者在感觉减退处利用毛巾等布料摩擦、利用不同质地的刷子进行刷擦、将手脚直接放在水龙头下冲洗等。20分钟/天，以增加感觉。(2)利用备忘录、日历或家人反复告知患者时间、日期、地点，以提高患者的定向力。(3)让患者每天做算数，以提高患者的计算能力。(4)环境改造：在卫生间安放防?条件允许可在浴室增设浴池等。以提高安全治疗师签名：XXX0期：XXX