腔镜下腹股沟区的解剖.ppt

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1、1李健文李健文 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科上海市微创外科临床医学中心上海市微创外科临床医学中心腔镜视野下腹股沟区的腔镜视野下腹股沟区的解剖结构解剖结构2Anterior groin Anterior groin anatomy anatomy 3Laparoscopic groin anatomy Laparoscopic groin anatomy Anatomy before Anatomy before peritoneal incisionperitoneal incisionAnatomy after Anatomy after peri

2、toneal incisionperitoneal incision4脐韧带脐韧带(Umbilical folds)脐中韧带（脐中韧带（脐中韧带（脐中韧带（Fold umbilical medianFold umbilical medianFold umbilical medianFold umbilical median）：正中线，膀胱底部）：正中线，膀胱底部）：正中线，膀胱底部）：正中线，膀胱底部 到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹。到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹。到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹。到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹。脐内侧韧带

3、脐内侧韧带（脐内侧韧带（脐内侧韧带（Fold umbilical medialFold umbilical medialFold umbilical medialFold umbilical medial）：脐动脉表面的腹）：脐动脉表面的腹）：脐动脉表面的腹）：脐动脉表面的腹 膜皱折，位于脐正中韧带的两侧。膜皱折，位于脐正中韧带的两侧。膜皱折，位于脐正中韧带的两侧。膜皱折，位于脐正中韧带的两侧。脐外侧韧带（脐外侧韧带（脐外侧韧带（脐外侧韧带（Fold umbilical lateralFold umbilical lateralFold umbilical lateralFold umbil

4、ical lateral）：腹壁下动脉表）：腹壁下动脉表）：腹壁下动脉表）：腹壁下动脉表 面的腹膜皱折，位于脐内侧韧带的外侧。面的腹膜皱折，位于脐内侧韧带的外侧。面的腹膜皱折，位于脐内侧韧带的外侧。面的腹膜皱折，位于脐内侧韧带的外侧。5 膀胱上窝：位于两条脐内侧韧带之间，是膀胱的位置，前方膀胱上窝：位于两条脐内侧韧带之间，是膀胱的位置，前方膀胱上窝：位于两条脐内侧韧带之间，是膀胱的位置，前方膀胱上窝：位于两条脐内侧韧带之间，是膀胱的位置，前方 有腹直肌保护。不能打开此处的腹膜。有腹直肌保护。不能打开此处的腹膜。有腹直肌保护。不能打开此处的腹膜。有腹直肌保护。不能打开此处的腹膜。内侧陷窝：位于脐

5、内侧韧带与脐外侧韧带之间，是腹股沟内侧陷窝：位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间，是腹股沟内侧陷窝：位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间，是腹股沟内侧陷窝：位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间，是腹股沟 直疝突出的部位。直疝突出的部位。直疝突出的部位。直疝突出的部位。外侧陷窝：位于脐外侧韧带的外侧，是腹股沟斜疝突出的外侧陷窝：位于脐外侧韧带的外侧，是腹股沟斜疝突出的外侧陷窝：位于脐外侧韧带的外侧，是腹股沟斜疝突出的外侧陷窝：位于脐外侧韧带的外侧，是腹股沟斜疝突出的 部位。部位。部位。部位。陷窝陷窝(Fosse)67腹横筋膜分后两层：腹横筋膜分后两层：腹横筋膜分后两层：腹横筋膜分后两层：前层（浅层）：紧贴腹横肌及

6、其腱膜的深面，是真正意前层（浅层）：紧贴腹横肌及其腱膜的深面，是真正意前层（浅层）：紧贴腹横肌及其腱膜的深面，是真正意前层（浅层）：紧贴腹横肌及其腱膜的深面，是真正意 义上的腹横筋膜，所有的操作都在该层后方进行。义上的腹横筋膜，所有的操作都在该层后方进行。义上的腹横筋膜，所有的操作都在该层后方进行。义上的腹横筋膜，所有的操作都在该层后方进行。后层（深层）：由不规则增厚的纤维组织组成，易于和后层（深层）：由不规则增厚的纤维组织组成，易于和后层（深层）：由不规则增厚的纤维组织组成，易于和后层（深层）：由不规则增厚的纤维组织组成，易于和 腹膜分离，又称为腹膜前筋膜，术中需要进行一定的分离。腹膜分离，

7、又称为腹膜前筋膜，术中需要进行一定的分离。腹膜分离，又称为腹膜前筋膜，术中需要进行一定的分离。腹膜分离，又称为腹膜前筋膜，术中需要进行一定的分离。腹横筋膜腹横筋膜Transversalis fascia Transversalis fascia 8腹横筋膜（腹横筋膜（Transversalis fascia）后层（后层（后层（后层（Posterior Posterior lamina of transversalis lamina of transversalis fasciafascia）9腹膜前间隙腹膜前间隙Preperitoneal space Retzius Retzius Retzi

8、us Retzius间隙：耻骨膀胱间隙。上至脐平面，下至盆底肌，间隙：耻骨膀胱间隙。上至脐平面，下至盆底肌，间隙：耻骨膀胱间隙。上至脐平面，下至盆底肌，间隙：耻骨膀胱间隙。上至脐平面，下至盆底肌，外至腹壁下动脉。为疏松的脂肪结缔组织、无血管区域。外至腹壁下动脉。为疏松的脂肪结缔组织、无血管区域。外至腹壁下动脉。为疏松的脂肪结缔组织、无血管区域。外至腹壁下动脉。为疏松的脂肪结缔组织、无血管区域。Bogros Bogros Bogros Bogros间隙：位于腹壁下动脉的外侧。间隙：位于腹壁下动脉的外侧。间隙：位于腹壁下动脉的外侧。间隙：位于腹壁下动脉的外侧。腹横筋膜与腹膜之间的间隙，分为：腹横筋

9、膜与腹膜之间的间隙，分为：腹横筋膜与腹膜之间的间隙，分为：腹横筋膜与腹膜之间的间隙，分为：10腹膜前间隙腹膜前间隙Preperitoneal spaceTAPPTAPP11腹膜前间隙腹膜前间隙Preperitoneal spaceTEPTEP12髂耻束（髂耻束（Ilopubic tract）腹横筋膜增厚的部分腹横筋膜增厚的部分腹横筋膜增厚的部分腹横筋膜增厚的部分 起于髂前上棘，止于耻骨上支起于髂前上棘，止于耻骨上支起于髂前上棘，止于耻骨上支起于髂前上棘，止于耻骨上支 全程伴行于腹股沟韧带的深面全程伴行于腹股沟韧带的深面全程伴行于腹股沟韧带的深面全程伴行于腹股沟韧带的深面 开放式手术中较难看到开

10、放式手术中较难看到开放式手术中较难看到开放式手术中较难看到 后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，直疝更为明显后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，直疝更为明显后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，直疝更为明显后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，直疝更为明显13髂耻束（髂耻束（Ilopubic tract）14 覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构 由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真由骨膜、髂耻束反折的

11、纤维和腹股沟韧带组成，并不是真 正意义上的韧带。正意义上的韧带。正意义上的韧带。正意义上的韧带。是用于固定补片的主要结构。是用于固定补片的主要结构。是用于固定补片的主要结构。是用于固定补片的主要结构。耻骨梳韧带耻骨梳韧带（Coopers Ligment)Coopers Ligment)15 腹横筋膜上的卵圆形裂隙腹横筋膜上的卵圆形裂隙腹横筋膜上的卵圆形裂隙腹横筋膜上的卵圆形裂隙 位于腹壁下动脉的外侧位于腹壁下动脉的外侧位于腹壁下动脉的外侧位于腹壁下动脉的外侧 精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔 内环附近的部分

12、腹横筋膜延伸为精索内筋膜内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜 精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓 状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的 提睾肌纤维）从内环穿过。提睾肌纤维）从内环穿过。提睾肌纤

13、维）从内环穿过。提睾肌纤维）从内环穿过。内环（内环（Deep ring)16外侧：腹壁下动脉外侧：腹壁下动脉外侧：腹壁下动脉外侧：腹壁下动脉内侧：腹直肌外侧缘内侧：腹直肌外侧缘内侧：腹直肌外侧缘内侧：腹直肌外侧缘下界：髂耻束下界：髂耻束下界：髂耻束下界：髂耻束直疝三角（直疝三角（Hasselbach triangle)17股鞘：由腹横筋膜衍生而来的，是腹横筋膜纤维向下延伸而股鞘：由腹横筋膜衍生而来的，是腹横筋膜纤维向下延伸而股鞘：由腹横筋膜衍生而来的，是腹横筋膜纤维向下延伸而股鞘：由腹横筋膜衍生而来的，是腹横筋膜纤维向下延伸而 成的管状通道。成的管状通道。成的管状通道。成的管状通道。股环：股环

14、股环：股环：前界：髂耻束前界：髂耻束前界：髂耻束前界：髂耻束 后界：后界：后界：后界：CooperCooperCooperCoopers s s s韧带韧带韧带韧带 内界：陷窝韧带（既髂耻束的反折纤维）内界：陷窝韧带（既髂耻束的反折纤维）内界：陷窝韧带（既髂耻束的反折纤维）内界：陷窝韧带（既髂耻束的反折纤维）外侧：股静脉外侧：股静脉外侧：股静脉外侧：股静脉 股环（股环（Femoral ring)18腹股沟管（腹股沟管（Inguinal canal）19肌耻骨孔肌耻骨孔(Myopectineal Orifice)由由由由FruchaudFruchaudFruchaudFruchaud提出：提出

15、提出：提出：内界：腹直肌的外缘内界：腹直肌的外缘内界：腹直肌的外缘内界：腹直肌的外缘 外界：髂腰肌外界：髂腰肌外界：髂腰肌外界：髂腰肌 上界：腹横筋膜和腹内斜肌上界：腹横筋膜和腹内斜肌上界：腹横筋膜和腹内斜肌上界：腹横筋膜和腹内斜肌 下界：骨盆的骨性边缘。下界：骨盆的骨性边缘。下界：骨盆的骨性边缘。下界：骨盆的骨性边缘。此间隙被腹股沟韧带和髂耻束分成前后两个部分。直疝和斜此间隙被腹股沟韧带和髂耻束分成前后两个部分。直疝和斜此间隙被腹股沟韧带和髂耻束分成前后两个部分。直疝和斜此间隙被腹股沟韧带和髂耻束分成前后两个部分。直疝和斜疝穿过前面的部分，而股疝穿过后面的部分。疝穿过前面的部分，而股疝穿过

16、后面的部分。疝穿过前面的部分，而股疝穿过后面的部分。疝穿过前面的部分，而股疝穿过后面的部分。2021直疝疝囊直疝疝囊,假性疝囊假性疝囊(Pseudo sac)22斜疝疝囊（斜疝疝囊（Indirect hernia sac）23腹膜前间隙的血管腹膜前间隙的血管 腹壁下动脉腹壁下动脉腹壁下动脉腹壁下动脉 死亡冠死亡冠死亡冠死亡冠 （Corona MortisCorona MortisCorona MortisCorona Mortis）或（）或（）或（）或（Circle of DeathCircle of DeathCircle of DeathCircle of Death）危险三角危险三角危险

17、三角危险三角 （Doom triangleDoom triangleDoom triangleDoom triangle）24腹壁下动脉腹壁下动脉(Inferior epigastric artery）进入腹膜前间隙的进入腹膜前间隙的进入腹膜前间隙的进入腹膜前间隙的 重要标志重要标志重要标志重要标志 兰色纵行结构，有兰色纵行结构，有兰色纵行结构，有兰色纵行结构，有 搏动搏动搏动搏动 直疝和斜疝的定位直疝和斜疝的定位直疝和斜疝的定位直疝和斜疝的定位25死亡冠死亡冠（Corona Mortis）(Circle of death)为异常的闭孔动脉为异常的闭孔动脉为异常的闭孔动脉为异常的闭孔动脉 跨过

18、耻骨梳韧带跨过耻骨梳韧带跨过耻骨梳韧带跨过耻骨梳韧带 与腹壁下动脉和闭孔动与腹壁下动脉和闭孔动与腹壁下动脉和闭孔动与腹壁下动脉和闭孔动 脉相连脉相连脉相连脉相连26死亡冠死亡冠（Corona Mortis）(Circle of death)TAPPTAPP27TEPTEP死亡冠死亡冠（Corona Mortis）(Circle of death)28危险三角区（危险三角区（Triangle of Doom）1991 1991 1991 1991年由年由年由年由SpawSpawSpawSpaw提出，又称提出，又称提出，又称提出，又称DoomDoomDoomDoom三角。三角。三角。三角。位于输精

19、管和精索血管之间。位于输精管和精索血管之间。位于输精管和精索血管之间。位于输精管和精索血管之间。髂外动静、脉通过。髂外动静、脉通过。髂外动静、脉通过。髂外动静、脉通过。29危险三角区（危险三角区（Triangle of Doom）输精管，精索血管输精管，精索血管30腹膜前间隙的神经腹膜前间隙的神经 生殖股神经：生殖股神经：生殖股神经：生殖股神经：来自腰丛（来自腰丛（来自腰丛（来自腰丛（L1-3L1-3L1-3L1-3神经）神经）神经）神经）进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支 股支：进入股鞘，支

20、配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引 起股三角区的感觉过敏。起股三角区的感觉过敏。起股三角区的感觉过敏。起股三角区的感觉过敏。生殖支：穿过腹股沟管，提供提睾肌、阴囊和大腿内侧感觉生殖支：穿过腹股沟管，提供提睾肌、阴囊和大腿内侧感觉生殖支：穿过腹股沟管，提供提睾肌、阴囊和大腿内侧感觉生殖支：穿过腹股沟管，提供提睾肌、阴囊和大腿内侧感觉 的神经支配。损伤会引起射精障碍、射精疼痛感。的神经支配。损伤会引起射精障碍、射精疼痛感。的神经支配。损伤会引起

21、射精障碍、射精疼痛感。的神经支配。损伤会引起射精障碍、射精疼痛感。31腹膜前间隙的神经腹膜前间隙的神经 股外侧皮神经：股外侧皮神经：股外侧皮神经：股外侧皮神经：来自腰丛来自腰丛来自腰丛来自腰丛 在髂耻束的下方通过髂肌的前面在髂耻束的下方通过髂肌的前面在髂耻束的下方通过髂肌的前面在髂耻束的下方通过髂肌的前面 提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配 位置较表浅，较其他神经相比最容易损伤。位置较表浅，较其他神经相比最容易损伤。位置较表浅，较其他神经相比最容易损伤。位置较表浅，较其他神经相比最容易损伤。32腹膜前间隙的神

22、经腹膜前间隙的神经 股神经：股神经：股神经：股神经：腰丛最大的分支腰丛最大的分支腰丛最大的分支腰丛最大的分支 主要支配大腿前方皮肤和伸肌。主要支配大腿前方皮肤和伸肌。主要支配大腿前方皮肤和伸肌。主要支配大腿前方皮肤和伸肌。位于比较深的平面，通常不易损伤。位于比较深的平面，通常不易损伤。位于比较深的平面，通常不易损伤。位于比较深的平面，通常不易损伤。33腹膜前间隙的神经腹膜前间隙的神经 髂腹股沟神经、髂腹下神经：髂腹股沟神经、髂腹下神经：髂腹股沟神经、髂腹下神经：髂腹股沟神经、髂腹下神经：位于腹膜前间隙的浅层位于腹膜前间隙的浅层位于腹膜前间隙的浅层位于腹膜前间隙的浅层 在腹腔镜疝修补术中很少伤及

23、在腹腔镜疝修补术中很少伤及在腹腔镜疝修补术中很少伤及在腹腔镜疝修补术中很少伤及 损伤时主要表现为腹股沟区和下腹部的疼痛。损伤时主要表现为腹股沟区和下腹部的疼痛。损伤时主要表现为腹股沟区和下腹部的疼痛。损伤时主要表现为腹股沟区和下腹部的疼痛。34疼痛三角（疼痛三角（Triangle of pain）疼痛三角：疼痛三角：疼痛三角：疼痛三角：位于精索血管的外侧、髂耻束的下方位于精索血管的外侧、髂耻束的下方位于精索血管的外侧、髂耻束的下方位于精索血管的外侧、髂耻束的下方 有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支

24、和股支、股神有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神 经、股外侧皮神经）穿过经、股外侧皮神经）穿过经、股外侧皮神经）穿过经、股外侧皮神经）穿过 比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支 不能在该区域内钉合补片。不能在该区域内钉合补片。不能在该区域内钉合补片。不能在该区域内钉合补片。35疼痛三角疼痛三角（Triangle of pain）AB36腹腔镜与开放式手术相比：腹腔镜与开放式手术相比：腹腔镜与开放式手术相比：腹腔镜与开放式手术相比：解剖结构是一样的解剖结构是一样的解剖结构是一样的解剖结构是一样的 但由于视野角度不同，因此我们所看到的结构是不一样的但由于视野角度不同，因此我们所看到的结构是不一样的但由于视野角度不同，因此我们所看到的结构是不一样的但由于视野角度不同，因此我们所看到的结构是不一样的 手术效果取决于外科医师对腔镜视野下解剖的了解手术效果取决于外科医师对腔镜视野下解剖的了解手术效果取决于外科医师对腔镜视野下解剖的了解手术效果取决于外科医师对腔镜视野下解剖的了解腔镜视野下腹股沟区的解剖结构腔镜视野下腹股沟区的解剖结构37